Χριστούγεννα

 Ο εορτασμός των Χριστουγέννων άρχισε στη Ρώμη το 335 μ.Χ. Η αρχαιότερη ομιλία για τη γιορτή των Χριστουγέννων εκφωνήθηκε στην Καππαδοκία από τον Μέγα Βασίλειο. Στην Καισάρεια της Καππαδοκίας τι 376 μ.Χ. Επί Πάπα Ιούλιου Α΄ (337-352 ) τα Χριστούγεννα σταμάτησαν να γιορτάζονται μαζί με τα Θεοφάνεια και θεσπίστηκε ως επέτειος η 25η Δεκεμβρίου. Η γέννηση του Χριστού ορίστηκε στο χειμερινό ηλιοστάσιο όπου αρχίζει η αύξηση των ημερών, Συνετέλεσε προφανώς η μεγάλη εθνική γιορτή του ανίκητου Θεού Ήλιου και ο εορτασμός των γενεθλίων του Μίθρα που ήταν διαδεδομένα σε όλη την επικράτεια της Ρωμαϊκής αυτοκρατορίας. Ήταν προσπάθεια αντικατάστασης των παγανιστικών γιορτών (Σατουρνάλια προς τιμήν του Saturnus=θεός Κρόνος, Μπρουμάλια, Κρόνια). Στη χειμερινή τροπή το Ήλιου του Ζωοδότη και Φωτοδότη οι άνθρωποι γιορτάζουν με φιλοφρονήσεις, τραγούδια και οικογενειακή θαλπωρή.

Ο Χριστιανισμός προσπάθησε να απορροφήσει και να δώσει νέα διάσταση και σημασία σε πανάρχαια λατρευτικά έθιμα αιώνων. Παρά τις απαγορεύσεις πολλές εκδηλώσεις διατηρήθηκαν κυρίως στην ύπαιθρο και μεταγενέστερα μετατέθηκαν στον εορτασμό της Πρωτοχρονιάς (ανταλλαγή δώρων, χαρτοπαίγνια κ.λ.π). Από τη Δύση πέρασε στην Ανατολή. Το 386 μ.Χ, ο άγιος Ιωάννης ο Χρυσόστομος παρότρυνε την εκκλησία της Αντιόχειας να συμφωνήσει στην 25η Δεκεμβρίου ως ημέρα εορτασμού της γέννησης. Αυτό επικράτησε σε όλο το χριστιανικό κόσμο εκτός της Αρμένικης Ορθόδοξης Εκκλησίας που εξακολουθεί να τα συνεορτάζει μαζί με τα Θεοφάνια. Το 529 μ.Χ. ο αυτοκράτορας Ιουστινιανός απαγόρευσε την εργασία και τα δημόσια έργα στη διάρκεια των Χριστουγέννων και κήρυξε την ημέρα δημόσια αργία.

Στην αρχαία Ελλάδα, στο χειμερινό ηλιοστάσιο, γιόρταζαν τη γέννηση του Διονύσου, γιού του Δία και της παρθένου Σεμέλης. Τον αποκαλούσαν θείο βρέφος και σωτήρα και καλό ποιμένα. Αυτή τη γιορτή μιμήθηκαν αργότερα οι Ρωμαίοι και καθιέρωσαν τα Σατουρνάλια γιορτή που επέζησε ως παράδοση στο Μεσαίωνα και στο Βυζάντιο.

Τα σημερινά θρησκευτικά δρώμενα ταιριάζουν και πορεύονται παράλληλα με αρχαίες τελετουργίες και μυστηριακές λατρείες που η πάροδος χιλιάδων ετών δεν στάθηκε ικανή να σβήσει

                                                                                                ΚΑΛΕΣ ΓΙΟΡΤΕΣ

Maturity onset Diabetes of the young

 MODY : είναι η πιο κοινή μορφή μονογονιδιακού διαβήτη. Είναι κληρονομικές μορφές διαβήτη που χαρακτηρίζονται από ελαττώματα σε μεμονωμένα γονίδια που ρυθμίζουν την ανάπτυξη και τη λειτουργία των β-κυττάρων. Το MODY αποτελείται από διάφορες αυτοσωμικές κυρίαρχες μορφές διαβήτη που αντιπροσωπεύουν έως και το 2% όλων των διαγνώσεων διαβήτη. Η διάγνωση του MODY απαιτεί επιβεβαιωτικό μοριακό γενετικό έλεγχο, και έτσι το MODY συχνά διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως προϋπάρχων διαβήτης ή διαβητης κύησης (ΣΔΚ) , αντιπροσωπεύοντας έως και το 5% των «περιπτώσεων» ΣΔΚ. Μια μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο ανέφερε ότι ο υποτύπος HNF-1α (MODY3) (52%) και γλυκοκινάση (GCK)-MODY (MODY2) (32%) ήταν πιο συχνοί σε ασθενείς που επιβεβαιώθηκαν με MODY, ακολουθούμενοι από HNF-4α (MODY1) και HNF- 1β (MODY5).

Οι γυναίκες με GCK-MODY συχνά παρουσιάζονται για πρώτη φορά μετά από προγεννητικό έλεγχο για ΣΔΚ, με εκτιμώμενο επιπολασμό 1% όλων των «περιπτώσεων» ΣΔΚ να είναι στην πραγματικότητα GCK-MODY . O GCK-MODY προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο της γλυκοκινάσης , όπου χρειάζεται μεγαλύτερο επίπεδο γλυκόζης (set point) για την απελευθέρωση ινσουλίνης. Κλινικά, το GCK-MODY ορίζεται από ήπια, σταθερή υπεργλυκαιμία νηστείας [γλυκόζη νηστείας 98-150 mg/dL (5,4-8,3 mmol/L)] και χαμηλά ποσοστά μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών . Θα πρέπει να υπάρχει υποψία μετά από θετική OGTT στην εγκυμοσύνη εάν η γλυκόζη νηστείας είναι ≥99  mg/dL, η αύξηση της γλυκόζης από τη νηστεία σε 2 ώρες (75-g) OGTT είναι μικρή (<83 mg/dL) και υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό ήπιας υπεργλυκαιμίας ή διαβήτη.

Επιπλέον, ένας συνδυασμός γλυκόζης νηστείας ≥ 100 mg/dL (5,6 mmol/L) και BMI < 25 kg/m2 έχει αποδειχθεί ότι έχει ευαισθησία 68% και ειδικότητα 99% για τη διαφοροποίηση του GCK-MODY από το ΣΔΚ. Είναι σημαντικό ότι η διαχείριση διαφέρει από αυτή του ΣΔΚ επειδή η ανάγκη για εντατικό μητρικό γλυκαιμικό έλεγχο εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το εάν η μετάλλαξη GCK-MODY υπάρχει και στο έμβρυο. Επομένως, η μητρική ινσουλινοθεραπεία συνιστάται μόνο με την παρουσία αυξημένης κοιλιακής ανάπτυξης του εμβρύου (>75η εκατοστιαία θέση) που μετράται σε υπερήχους από την 26η εβδομάδα κύησης, καθώς αυτό δείχνει ότι το έμβρυο δεν έχει μετάλλαξη GCK.

Παθοφυσιολογία σακχαρώδη διαβήτη κύησης (ΣΔΚ)

 Η φυσιολογική εγκυμοσύνη σχετίζεται με σημαντικές αλλαγές στη γλυκαιμική φυσιολογία .Υπάρχει μια προοδευτική αύξηση στην αντίσταση στην ινσουλίνη, κυρίως λόγω αυξημένων ορμονών του πλακούντα που κυκλοφορούν, συμπεριλαμβανομένης της αυξητικής ορμόνης, της ορμόνης απελευθέρωσης κορτικοτροφίνης, του ανθρώπινου γαλακτογόνου πλακούντα, της προλακτίνης, των οιστρογόνων και της προγεστερόνης . Η αυξημένη μητρική παχυσαρκία, ιδιαίτερα στην αρχή της εγκυμοσύνης, προάγει επίσης την αντίσταση στην ινσουλίνη. Υπάρχει αυξημένη λιπόλυση και αύξηση ελεύθερων λιπαρών οξέων (FFA) της μητέρας που επιδεινώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη, αναστέλλει την πρόσληψη γλυκόζης και επάγει την ηπατική νεογλυκογέννεση. Μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης, σε γυναίκες με φυσιολογικό ΒΜΙ μειώνεται η ευαισθησία στη γλυκόζη 40-80%. Η αυξημένη μητρική αντίσταση στην ινσουλίνη έχει ως αποτέλεσμα υψηλότερα επίπεδα μητρικής μεταγευματικής γλυκόζης και FFA και αυξημένη διάχυση μέσω πλακούντα, οδηγώντας σε μεγαλύτερη διαθεσιμότητα γλυκόζης για την ανάπτυξη του εμβρύου. Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι στο μέγιστο της στα μέσα έως τα τέλη της κύησης.

Εκτός από την αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη και την αυξημένη μεταγευματική γλυκόζη, οι προσαρμογές στη φυσιολογική εγκυμοσύνη περιλαμβάνουν αυξημένη έκκριση ινσουλίνης .Τα επίπεδα γλυκόζης της μητέρας διατηρούνται σε χαμηλότερα επίπεδα από ό,τι στις υγιείς μη έγκυες γυναίκες και η ευγλυκαιμία διατηρείται με αντίστοιχη αύξηση 200%= 250% στην έκκριση ινσουλίνης, πιο έντονη στην αρχή της εγκυμοσύνης . Το λακτογόνο του ανθρώπινου πλακούντα, εκτός από την προλακτίνη και την αυξητική ορμόνη, ρυθμίζει πρωτίστως την αυξημένη έκκριση και τον πολλαπλασιασμό της μητρικής ινσουλίνης  από τα β-κύτταρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης . Μελέτες σε τρωκτικά έχουν δείξει 3-4 φορές αύξηση της μάζας των β-κυττάρων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, μέσω υπερτροφίας, υπερπλασίας, νεογένεσης ή/και μειωμένης απόπτωσης. 

Η μητρική έκκριση ινσουλίνης δεν είναι σε θέση να αντισταθμίσει την προοδευτική αύξηση της αντίστασης στην ινσουλίνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης . Αυτό οδηγεί σε μειωμένη πρόσληψη γλυκόζης, αυξημένη ηπατική γλυκονεογένεση και μητρική υπεργλυκαιμία. Θεωρητικά προκύπτει από αποτυχία των β-κυττάρων να αυξήσουν την μάζα τους. Η υπερλιπιδαιμία, που χαρακτηρίζεται κυρίως από υψηλότερα τριγλυκερίδια ορού, μπορεί επίσης να προκαλέσει λιποτοξική βλάβη των β-κυττάρων, μειώνοντας περαιτέρω την έκκριση ινσουλίνης. Επομένως, η παθογένεση του ΣΔΚ είναι παράλληλη με εκείνη του διαβήτη τύπου 2, που χαρακτηρίζεται τόσο από αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη όσο και από σχετική ανεπάρκεια ινσουλίνης που προκύπτει από τη μείωση της λειτουργίας και της μάζας των β-κυττάρων.

Μελέτες της εκκριτικής απόκρισης ινσουλίνης σε γυναίκες που αναπτύσσουν ΣΔΚ υποδηλώνουν ότι η μη φυσιολογική εκκριτική ανταπόκριση ινσουλίνης είναι παρούσα από την προκύηση και αυξάνεται στην αρχή της εγκυμοσύνης, πριν και ανεξάρτητα από αλλαγές στην ευαισθησία στην ινσουλίνη . Αυτά τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι πολλές γυναίκες με ΣΔΚ μπορεί να έχουν χρόνια ή προϋπάρχουσα δυσλειτουργία των β-κυττάρων, πιθανώς μεσολαβούμενη από κυκλοφορούσες ορμόνες συμπεριλαμβανομένης της λεπτίνης .

Επίπτωση και επιπολασμός Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης (ΣΔΚ)

 Ο ΣΔΚ είναι μία από τις πιο συχνές ιατρικές επιπλοκές της εγκυμοσύνης ). Το 2019, η Διεθνής Ομοσπονδία Διαβήτη (IDF) εκτίμησε ότι 1 στις 6 γεννήσεις ζωντανών γεννήσεων παγκοσμίως επιπλέκονται απο ΣΔΚ. Πάνω από το 90% των περιπτώσεων υπεργλυκαιμίας στην εγκυμοσύνη συμβαίνουν σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος , όπου ο επιπολασμός και η σοβαρότητα των μητρικών και νεογνικών επιπλοκών που σχετίζονται με το διαβήτη έρχονται σε αντίθεση με τα σχεδόν φυσιολογικά αποτελέσματα εγκυμοσύνης της σύγχρονης διαχείρισης του ΣΔΚ στις ανεπτυγμένες χώρες.

Ο επιπολασμός του ΣΔΚ  ποικίλλει ευρέως, ανάλογα με τον πληθυσμό, τον συγκεκριμένο έλεγχο και τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται. Συνεχίζει να αυξάνεται παγκοσμίως λόγω αυξημένης συχνότητας παχυσαρκίας και αυξημένης αναπαραγωγικής ηλικίας της μητέρας. Η εφαρμογή αναθεωρημένων κριτηρίων αύξησε περαιτέρω τα ποσοστά ΣΔΚ

Παράγοντες κινδύνου : Προηγούμενος ΣΔΚ  (ο ισχυρότερος παράγοντας με ποσοστό επανεμφάνισης μέχρι 84% ) , Εθνότητα με υψηλά ποσοστά διαβήτη, Ηλικία της μητέρας > 35 ετών, Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ (συγγενής πρώτου βαθμού - πολύ ισχυρή σχέση) , Παχυσαρκία ΒΜΙ>30 (αύξηση πιθανότητας 3-4 φορές), Προηγούμενη μακροσωμία (βάρος γέννησης >4500 γρ), Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, Ιατρογενής (αγωγή με γλυκοκορτικοειδή ή αντιψυχωτικά)

Το τούνελ

 Από μια άποψη οι ακρίδες ήταν χειρότερες, γιατί αποτελούσαν οι ίδιες άνεμο και ζωντανή σκόνη, σκόνη φτερωτή, κάθε κόκκος με στόμα που δάγκωνε. Ο Θεός είχε δώσει ξανά με μια πνοή ζωή στον πηλό και αυτήν τη φορά είχε αποφασίσει να τον κατανείμει διαφορετικά - μέσω του ουρανού - σε ολόκληρη τη γη. Η σκόνη αλυχτούσε και σφύριζε ή αλλιώς κινούνταν με τραχιά σιγή, αλλά οι ακρίδες είχαν ένα ξερό βουητό και θρόϊσμα, ένα παιχνιδιάρικο τιτίβισμα, ένα κροτάλισμα σχεδόν μηχανικό, ένα τρίξιμο που γινόταν ουρλιαχτό. Αυτή ήταν μια νέα ομιλία, ήταν απληστία που εμφανιζόταν και πολλαπλασιαζόταν σαν τον άνθρωπο, απληστία που της είχε δοθεί ένα σώμα κατάλληλο γι' αυτήν, με μακριά πίσω πόδια, έτοιμα για άλματα, κινητήρια φτερά, ακούραστα σαγόνια και καμιά ιδιοτροπία σχετικά με το φαγητό. Μπορούσαν να φάνε ακόμα και το τρίχωμα από γάτες, έλεγαν μερικοί. Κι έτσι ήρθαν σε φαρδιά, επίπεδα, καλυπτικά σύννεφα, σε πελώρια, αλλεπάλληλα πέπλα - εκατομμύρια στόματα που κατάπιναν τα πάντα. Δεν είδα ποτέ μου κυκλώνα να καθαρίζει το έδαφος όπως το καθάριζαν αυτές.

                                                                                                                  Γουιλιαμ Γκας

Διαβήτης κύησης - κριτήρια

 Η μελέτη HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes ) προσπάθησε να δώσει μια βάση στοιχείων για τον κίνδυνο ΣΔΚ και τα αποτελέσματα δημοσιεύτηκαν το 2008. Αξιολόγησε τη σχέση των επιπέδων γλυκόζης στις 2 ώρες μετά OGTT με 75 gr που έγινε στις 24-32 εβδομάδες κύησης σε >25.000 γυναίκες με τα ακόλουθα κριτήρια : βάρος γέννησης >90η εκατοστιαία θέση για την ηλικία κύησης, πρωτογενής καισαρική τομή, νεογνική υπογλυκαιμία και C-πεπτίδιο ορού αίματος από τον ομφάλιο λώρο >90η εκατοστιαία θέση. Δευτερεύοντα αποτελέσματα προεκλαμψία, πρόωρος τοκετός (πριν την 37η εβδομάδα κύησης), δυστοκία ώμου, ο τραυματισμός κατά τη γέννηση, η υπερχολερυθριναιμία και η εισαγωγή σε εντατική θεραπεία νεογνών. Τα αποτελέσματα έδειξαν θετική γραμμική σχέση με τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας της μητέρας καθώς και με τις τιμές γλυκόζης 1 και 2 ωρών μετά το OGTT.

Μετά τη HAPO, υπάρχουν πολλές διαφορετικές προσεγγίσεις προσυμπτωματικού ελέγχου και δοκιμών για τη διάγνωση του ΣΔΚ διεθνώς. Η IADPSG (International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups) και ο ΠΟΥ συνιστούν τη διενέργεια καθολικού τεστ σε όλες τις εγκύους μεταξύ 24 και 28 εβδομάδων κύησης με το OGTT 2 ωρών 75 g . Αυτές οι αναθεωρημένες συστάσεις εγκρίθηκαν σε μεγάλο βαθμό από διάφορους οργανισμούς.

Προτείνεται από την IADPSG και άλλους διεθνείς οργανισμούς δοκιμασία ενός βήματος με 75 gr γλυκόζης και μέτρηση σε 1 και σε 2 ώρες με γλυκόζη νηστείας >92 mgr/dl, σε 1 ώρα >180 και σε 2 ώρες >153 και μια τιμή εκτός ορίων για να γίνει η διάγνωση. Η ADA προτείνει πρώιμο έλεγχο γλυκόζης νηστείας 110–125 mg/dL ή A1C 5,9–6,4%. Σε γυναίκες που δεν είναι υψηλού κινδύνου έλεγχο στις 24-28 εβδομάδες. Σε γυναίκες με διαβήτη κύησης επανάληψη ελέγχου 4-12 εβδομάδες μετά τον τοκετό, χρησιμοποιώντας το τεστ ανοχής γλυκόζης από το στόμα 75 g και διαγνωστικά κριτήρια μη εγκυμοσύνης. Ενός βήματος διάγνωση OGTT με 75 gr μετά από 8ωρη νηστεία και τα κριτήρια είναι νηστεία >92 mgr/dl, 1 ώρα >180, 2 ώρες >153 ή στρατηγική 2 βημάτων όπου γίνεται OGTT με 50 gr γλυκόζης και εαν στη 1 ώρα το σάκχαρο είναι >130-140 γίνεται στη συνέχεια δοκιμασία OGTT με 100 gr γλυκόζης και νηστείας >95, 1 ώρα >180, 2 ώρες >155 και 3 ώρες >140. Γυναίκες με μια μη φυσιολογική τιμή στη δοκιμασία με τα 100 gr γλυκόζης έχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων περιγεννητικών εκβάσεων. Τιμή σακχάρου >200 mgr/dl δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχο, ταξινομείται ως ΣΔΚ.

Προσοχή σε BMI > 30 kg/m2, προηγούμενη μακροσωμία (≥4500 g), προηγούμενο ΣΔΚ, οικογενειακό ιστορικό διαβήτη και οικογενειακή προέλευση με υψηλό επιπολασμό διαβήτη . Επίσης μητρική ηλικία ≥ 35 ετών.

Διαβήτης κύησης

 Ο σακχαρώδης διαβήτης κύησης (ΣΔΚ) σημαίνει μη φυσιολογική ανοχή γλυκόζης με έναρξη ή πρώτη αναγνώριση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Το GDM έχει από καιρό συσχετιστεί με μαιευτικές και νεογνικές επιπλοκές που σχετίζονται κυρίως με υψηλότερο βάρος γέννησης βρεφών και αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ως παράγοντας κινδύνου για μελλοντική καρδιομεταβολική νόσο της μητέρας και των απογόνων. Ο επιπολασμός του GDM συνεχίζει να αυξάνεται διεθνώς λόγω επιδημιολογικών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένης της αύξησης των βασικών ποσοστών παχυσαρκίας σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και της αυξανόμενης ηλικίας της μητέρας και της εφαρμογής των αναθεωρημένων κριτηρίων και διαγνωστικών διαδικασιών της Διεθνούς Ένωσης Ομάδων Μελέτης Διαβήτη και Εγκυμοσύνης για GDM. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν την επίδραση της πρώιμης ενδομήτριας έκθεσης στη μητρική υπεργλυκαιμία, με στοιχεία για εμβρυϊκή υπερανάπτυξη πριν από την παραδοσιακή διάγνωση του ΣΔΚ από την 24η εβδομάδα κύησης, καθώς και τη διαρκή δυσμενή επίδραση της μητρικής υπεργλυκαιμίας στον μεταβολισμό του παιδιού και του εφήβου.

Ο διαβήτης στην εγκυμοσύνη περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1824 από τον Bennewitz στη Γερμανία. Το 1909, ο Williams ανέφερε τα πρώτα διαγνωστικά κριτήρια για τον διαβήτη στην εγκυμοσύνη στις Ηνωμένες Πολιτείες, προτείνοντας φυσιολογικά και παθοφυσιολογικά κατώφλια για «παροδική γλυκοζουρία στην εγκυμοσύνη». Το 1964, οι O'Sullivan και Mahan καθόρισαν συγκεκριμένα διαγνωστικά κριτήρια για τον σακχαρώδη διαβήτη κύησης που προέκυψαν από τη δοκιμασία ανοχής γλυκόζης με 100 g από το στόμα και μετρήσεις 3 ωρών (OGTT) που έγινε στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Το 1965, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) συνέστησε ταυτόχρονα τη διάγνωση του ΣΔΚ είτε με 50 ή 100 g OGTT χρησιμοποιώντας την τιμή γλυκόζης στις 2 ώρες.

Από το 1973, η προσέγγιση προσυμπτωματικού ελέγχου στο ΣΔΚ υιοθέτησε συχνά μια διαδικασία 2 σταδίων με τη δοκιμασία πρόκλησης γλυκόζης 50 g και μέτρηση σε 1 ώρα (GCT) και στη συνέχεια από το OGTT 100 g 3 ωρών εάν η πρώτη δοκιμασία είναι θετική. Το σκεπτικό αυτής της προσέγγισης ήταν ο αποτελεσματικός εντοπισμός των γυναικών που κινδυνεύουν περισσότερο από ΣΔΚ. Από το 2003, η ADA (American Diabetes Association) ενέκρινε το 75-g OGTT 2 ωρών για τη διάγνωση του ΣΔΚ .

Οι προελληνικές γραφές

 Η ικανότητα γραφής και ανάγνωσης υπήρξε ανέκαθεν  ένα από τα υψηλότερα δείγματα πολιτισμού. Τα αρχαιότερα δείγματα προέρχονται από την Κρήτη και ανάγονται στην εποχή του Χαλκού. Η Κρήτη ήταν κέντρο μεγάλων θαλάσσιων αρτηριών που επέτρεπε άμεση επαφή με χώρες μεγάλων πολιτισμών. Υπήρξε κοιτίδα λαμπρού πολιτισμού. Τη δεύτερη χιλιετία αναπτύχθηκαν στο νησί τρία συστήματα γραφής :Ιερογλυφική Γραμμική Α και Γραμμική Β. Η αρχή εντοπίζεται στα ιδεογράμματα των σφραγιδόλιθων. Είναι εικονογραφική (εικονικά σύμβολα 2000-1700 π.Χ.). Το πιο σημαντικό δείγμα ο δίσκος της Φαιστού, με ένα εκτενές κείμενο αποτυπωμένο σπειροειδώς. Παράλληλα διαμορφώθηκαν και γραμμικά συστήματα γραφής. Η Γραμμική Α 1800-1450 π.Χ. έχει βρεθεί σε διάφορα Μινωϊκά κέντρα, κυρίως σε πήλινες πινακίδες, συλλαβική, δεξιόστροφη, με 90 περίπου συλλαβογράμματα. Διαδόθηκε και σε άλλα νησιά του Αιγαίου, μέχρι και την Σαμοθράκη.

Προσαρμογή της είναι η Κυπρομινωϊκή 1600-1100 π.Χ. στην Κύπρο. Οι γλώσσες αυτές δεν έχουν αποκρυπτογραφηθεί, παραμένουν άγνωστες. Γνωρίζουμε την τυπολογία των συλλαβών, όχι όμως τη φωνητική τους αξία. Υπάρχουν επίσης ελάχιστες επιγραφές γραμμένες σε ελληνικό αλφάβητο αλλά σε άγνωστη γλώσσα. Ονομάζονται ετεοκρητικές, από το όνομα Ετεόκρητες που αποδίδεται από τον Όμηρο σε ένα φύλο του νησιού, και χρονολογούνται από το 700-200π.Χ. Τα κείμενα παραμένουν ακατανόητα

Ανάστροφα

 Κρίνοντας από τα λιγοστά πορτρέτα που διασώθηκαν στον πύργο του Λουρπ τα μέλη της οικογένειας των Φλορεσσά ντεζ Εσσέντ ήταν, τους αλλοτινούς καιρούς, εύρωστοι πολεμιστές και βλοσυροί ιππότες. Στριμωγμένοι μέσα σ' εκείνες τις παλιές κορνίζες που ξεχείλιζαν από τους στιβαρούς ώμους τους, σου προξενούσαν τρόμο με τα γουρλωμένα μάτια τους, τα τσιγκελωτά μουστάκια τους και τα προτεταμένα στήθη που κύρτωναν για να ταιριάξουν με το πελώριο κέλυφος της πανοπλίας.

Αυτοί ήταν οι πρόγονοι : τα πορτρέτα των απογόνων τους έλειπαν. Ανάμεσα στα πρόσωπα αυτής της γενεαλογίας υπήρχε ένα κενό. Μόνο ένας πίνακας χρησίμευε σαν ενδιάμεσος, σαν συνδετικός κρίκος ανάμεσα στο παρελθόν και στο παρόν, ένα πρόσωπο αινιγματικό, δόλιο, με νεκρά τραβηγμένα χαρακτηριστικά, με ζυγωματικά τονισμένα με μια υποψία φτιασιδιού ,με μπούκλες κοκαλωμένες, στολισμένες με μαργαριτάρια και έναν λαιμό, τεντωμένο και πουδραρισμένο, να ξεπροβάλλει μέσα από τις πτυχώσεις μιας πλισεδωτής κολλαριστής τραχηλιάς.

                                                                                                            J.-K. Huysmans              

Εύρηκα εύρηκα

 Τίποτα για τους Έλληνες δεν ήταν αυτονόητο. Για όλα απορούσαν κι αναζητούσαν τις αιτίες της ύπαρξης τους και της συμπεριφοράς τους. Για τον Δημόκριτο είχε μεγαλύτερη αξία η ανακάλυψη μιας και μόνης αιτίας παρά η βασιλεία και ο πλούτος των Περσών. Ο έρωτας λοιπόν της καθαρής γνώσης και της θεωρίας, η αμφιβολία, η παρατήρηση, τα τολμηρά σφαιρικά ερωτήματα (γένεση και σύσταση των πραγμάτων), η ψύχραιμη ορθολογιστική βάσανος, αλλά και η επιθυμία να αξιοποιήσουν μια νέα τεχνική, οδήγησαν τους Έλληνες στη θεμελίωση της δυτικής επιστήμης. Το δρόμο για την κατάκτηση της έγκυρης γνώσης το ονόμασαν "μέθοδον". Οι βασικές μέθοδοι ήταν η θέαση του όλου, η αναζήτηση της αιτίας, η ανάλυση και η σύνθεση. Η ελληνική επιστήμη φαίνεται ότι ξεκίνησε με μεγάλες φιλοδοξίες για την καθολική ερμηνεία της φύσης ως ενιαίου συστήματος που κυβερνάται από νόμους σταθερούς. Τα σημαντικά σ' αυτή την προσπάθεια είναι τα ερωτήματα που τέθηκαν.

Τη βασική επιστημονική ορολογία της ελληνικής επιστήμης παρέλαβαν οι Ρωμαίοι και την κληροδότησαν στις νεολατινικές γλώσσες και στις άλλες ευρωπαϊκές. Μετά την Αναγέννηση οι λαοί της Ευρώπης άρχισαν να αποκόβουν τον ομφάλιο λώρο με τα λατινικά και να συγκροτούν τη δική τους ορολογία για τις νέες ανακαλύψεις στην επιστήμη και την τεχνική διατηρώντας στενότατη σχέση με τα αρχαία ελληνικά. Άπειρα προθέματα, ρίζες και καταλήξεις δηλώνουν το εύρος και τη σημασία της Αρχαίας Ελληνικής στη διεθνή επιστημονική ορολογία.

Η συμβολή των Ελλήνων στην Ιατρική στάθηκε αποφασιστική. Απελευθέρωσαν τον ασθενή από το στίγμα του μιάσματος. Η ασθένεια δεν ήτα θεϊκή κατάρα. Έθεσαν τα θεμέλια για την ηθική της Ιατρικής. Επεσήμαναν την επίδραση του κλίματος στην υγεία του ανθρώπου. Διέκριναν τη σημασία του εγκεφάλου για το νευρικό σύστημα και της καρδιάς για το κυκλοφορικό. Αποκρυπτογράφησαν τη δόμηση του ματιού. Δώρισαν στην Ιατρική, τη Βιολογία και τη Φαρμακευτική πληθώρα όρων. Τον 19ο αι. η ορολογία της ανατομίας προσέγγιζε τις 30.000 λέξεις. Στα 1890 μια διεθνής επιτροπή εργάστηκε για 8 χρόνια και περιόρισε τον αριθμό σε 4.500 λέξεις οι περισσότερες ελληνικές. Τα τελευταία χρόνια ο αριθμός των ελληνογενών νεολογισμών αυξάνεται αλματωδώς.

NAFLD- Κλινικές επιπτώσεις

 Ποιοι πληθυσμοί ελέγχονται για NAFLD;

Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές δεν συνιστούν εκτεταμένο προσυμπτωματικό έλεγχο. Ωστόσο, ορισμένες εθνικές και διεθνείς πρωτοβουλίες διερευνούν επί του παρόντος την αποτελεσματικότητα του προσυμπτωματικού ελέγχου του γενικού πληθυσμού για σημαντική ηπατική νόσο. Ο επιπολασμός των ασθενών με κίνδυνο σημαντικής ηπατικής ίνωσης μεταξύ των ενηλίκων του γενικού πληθυσμού ήταν παρόμοιος σε όλες τις μελέτες (6-7%). Ωστόσο, σε ορισμένες υποομάδες, ο επιπολασμός ήταν σημαντικά υψηλότερος. Ο ΣΔ2 έχει αποδειχθεί ότι είναι η κατάσταση που σχετίζεται με τον υψηλότερο κίνδυνο (περίπου 9%)

Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με την ίνωση του ήπατος σχετίζονται στενά με μεταβολικές καταστάσεις όπως η παχυσαρκία, η μειωμένη γλυκόζη νηστείας, η χαμηλή HDL-χοληστερόλη και τα υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων. Τα διαθέσιμα στοιχεία, επομένως, υποδηλώνουν ότι οι ασθενείς με ΔΜΣ>   25 kg/m2, ιδιαίτερα εκείνοι με μεταβολικούς παράγοντες κινδύνου, και ιδιαίτερα ΣΔ2, μπορεί να αποτελούν σχετικό πληθυσμό για την αναγνώριση ασθενών με NAFLD με προχωρημένη ίνωση. Ωστόσο, δεν είναι σαφές σε ποια ηλικία οι ασθενείς σε κίνδυνο θα πρέπει να ελέγχονται. Οι περισσότερες μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί σε ενήλικες ηλικίας > 40 ετών, αν και η παχυσαρκία και ο ΣΔ2 έχουν γίνει πιο διαδεδομένα στα παιδιά. Καθώς η διάρκεια της έκθεσης στην αντίσταση στην ινσουλίνη είναι πιθανώς ένας βασικός παράγοντας στην ανάπτυξη NAFLD με προχωρημένη ίνωση, είναι λογικό να υποθέσουμε ότι περισσότερες περιπτώσεις προχωρημένης NAFLD θα εντοπιστούν σε νεαρούς ενήλικες στο εγγύς μέλλον. Σε αυτό το πλαίσιο, αναφέρθηκε πρόσφατα ότι ο επιπολασμός σε νεαρούς ενήλικες ηλικίας 22-25 ετών ήταν 2,7%.

Kuessipan

 Επινόησα ζωές. Ο άνδρας με το ταμπούρλο δεν μου μίλησε ποτέ για τον εαυτό του. Ύφανα την ιστορία παρατηρώντας τα ταλαιπωρημένα χέρια του και την κυρτή του πλάτη. Μουρμούριζε σε μια γλώσσα παλιά, μακρινή.Ισχυρίστηκα πως γνώριζα τα πάντα γι' αυτόν. Τον άνδρα που επινόησα, τον αγαπούσα. Και τις ζωές, τις άλλες, τις έκανα όμορφες. Ήθελα να δω την ομορφιά, ήθελα να τη φτιάξω. Να αναμορφώσω τα πράγματα - δεν θέλω να τα ονομάσω - για να κρατήσω μόνο το κάρβουνο που καίει ακόμα στην καρδιά των πρώτων κατοίκων. Η περηφάνια είναι ένα σύμβολο, ο πόνος είναι το τίμημα που δεν θέλω να πληρώσω. Κι όμως επινόησα. Δημιούργησα έναν κόσμο ψεύτικο. Έναν καινούριο καταυλισμό, όπου τα παιδιά παίζουν έξω, οι μάνες γεννούν παιδιά για να τ' αγαπήσουν και κρατάμε ζωντανή τη γλώσσα. Θα προτιμούσα τα πράγματα να λέγονταν πιο εύκολα, να τα διηγούμουν, να τα κατέγραφα, χωρίς να ελπίζω σε τίποτα, παρά μόνον στην κατανόηση. Αλλά ποιος θέλει να διαβάζει λέξεις όπως ναρκωτικά, αιμομιξία, αλκοόλ, μοναξιά, αυτοκτονία, πέτσινες επιταγές, βιασμός; Πονάω, κι ακόμα δεν έχω πει τίποτα. Δεν μίλησα για κανέναν. Δεν τολμάω.

                                                                                                           Naomi Fontaine

NAFLD

 Γενετικοί δείκτες

Μελέτες συσχέτισης σε επίπεδο γονιδιώματος έχουν αποκαλύψει αρκετούς γενετικούς παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον επιπολασμό και την εξέλιξη της μη αλκοολικής στεατο-ηπατίτιδας (NAFLD). Επιπλέον, λειτουργικές μελέτες σε αυτά τα γονίδια έχουν προσθέσει πολλές γνώσεις σχετικά με την παθογένεση της NAFLD και τις πολύπλοκες παθοφυσιολογικές οδούς που σχετίζονται με τη νόσο. Η παραλλαγή κινδύνου με την πιο έντονη επίδραση στην ανάπτυξη και την εξέλιξη της NAFLD είναι ο πολυμορφισμός rs738409 C > G μονονουκλεοτιδίου της περιοχής 3 η οποία κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη που εμπλέκεται στην αναδιαμόρφωση των λιπιδίων. Το γονίδιο που κωδικοποιεί το transmembrane 6 superfamily member 2 (TM6SF2) σχετίζεται επίσης με την εξέλιξη της NAFLD, εμπλέκεται στην έκκριση VLDL από τα ηπατοκύτταρα και η παραλλαγή TM6SF2 E167K οδηγεί σε απώλεια αυτής της λειτουργίας, με αποτέλεσμα την ηπατική συσσώρευση λιπιδίων. Σχετίζεται με σημαντική ίνωση. Η ρυθμιστική πρωτεΐνη γλυκοκινάσης (GCKR) είναι ένας αναστολέας της γλυκοκινάσης και ρυθμίζει τη de novo λιπογένεση . Η παραλλαγή GCKRP446L διαταράσσει την αρνητική ρύθμιση της γλυκοκινάσης, η οποία οδηγεί σε πρόσληψη γλυκόζης και αυξημένη de novo λιπογένεση. Τα υψηλά επίπεδα ηπατικού λίπους που προκαλούνται από αυτές τις γενετικές μεταλλάξεις φαίνεται να σχετίζονται με την εξέλιξη της νόσου στη NAFLD. Έτσι, λόγω της επιρροής τους στη συσσώρευση ηπατικών λιπιδίων, αυτές οι παραλλαγές γενετικού κινδύνου υποστηρίζουν περαιτέρω την υπόθεση ότι τα υψηλά επίπεδα ηπατικού λίπους σχετίζονται με την εξέλιξη της NAFLD και πιθανώς και με άλλες χρόνιες ηπατικές παθήσεις.

Είναι ενδιαφέρον ότι πολλά γονίδια που προστατεύουν την ηπατική στεάτωση και ίνωση έχουν πρόσφατα αναφερθεί, συγκεκριμένα το mitochondrial amidoxime-reducing component 1  (MARC1), 17β-υδροξυστεροειδούς αφυδρογονάσης 13 (HSD17B13), LPIN1, πρωτεΐνη αποσύνδεσης 2 (UCP28BIL), η ιντερλευκίνη 2Β , ο παράγοντας τύπου Kruppel 6 (KLF6) και τοMER protocol-oncogene tyrosine kinase (MERTK)

Τεχνολογίες omics

Σε μελέτη που έχει διεξαχθεί σε ασθενείς με NAFLD έχει βρεθεί αύξηση πρωτεϊνών και αύξηση αιμοσφαιρίνης και μεταβολή γουταθειόνης και χολικών οξέων, καθώς επίσης και αλλαγή λιπιδίων. Η χρήση του στη διάγνωση και αξιολόγηση της νόσου είναι μέτρια

Βιοδείκτες RNA

Στα βιολογικά υγρά, υπάρχουν μόρια RNA που ανήκουν σε διαφορετικές κατηγορίες. Ένα βασικό χαρακτηριστικό που καθιστά αυτά τα RNA δυνητικά πολύτιμους βιοδείκτες είναι η υψηλή σταθερότητά τους, καθώς δεν υπάρχουν σε ελεύθερη μορφή στην κυκλοφορία. Αντίθετα, είναι ενθυλακωμένα σε μεμβρανώδη κυστίδια, συμπλεγμένα με πρωτεΐνες που δεσμεύουν το RNA ή συνδέονται με λιποπρωτεΐνες, χαρακτηριστικά που προστατεύουν αυτά τα RNA από την αποικοδόμηση. Επιπλέον, οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται για την ανίχνευσή τους είναι εξαιρετικά ευαίσθητες. Θεωρητικά, ακόμη και ένα μόνο μόριο RNA θα μπορούσε να ανιχνευθεί μέσω ποσοτικής PCR . Οι περισσότερες από τις μελέτες που αφορούν τα κυκλοφορούντα RNA ως βιοδείκτες NAFLD περιορίζονται στα microRNA (miRNAs). Έχουν υψηλή διαγνωστική ακρίβεια και σχετίζονται ισχυρά με τον βαθμό δραστηριότητας του NAFLD και το στάδιο ίνωσης. Είναι ένας δυνητικά ανιχνεύσιμος στην κυκλοφορία βιοδείκτης για προοδευτική NAFLD.

Μικροβίωμα του εντέρου 

Αρκετές υποθέσεις έχουν γίνει σχετικά με τους τρόπους που η μικροχλωρίδα του εντέρου μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη και την εξέλιξη της NAFLD .Σε σύγκριση με ασθενείς με NAFLD με σοβαρή ίνωση, τα άτομα με απουσία ή ήπια ίνωση καθώς και υγιείς μάρτυρες εμφανίζουν μειωμένη αφθονία αρνητικών κατά Gram βακτηρίων, μειωμένα Fusobacteria, αυξημένα Εντεροβακτηρίδια (Bacteroides, Ruminococcus και Shigella genera , και, αντίθετα, αυξήθηκαν τα θετικά κατά Gram βακτήρια, το γένος Firmicutes, η οικογένεια Prevotellaceae και το γένος Prevotella

Δεν ήμουν πια άνθρωπος

 Ωστόσο αυτό δεν είναι τίποτα από ένα ασήμαντο παράδειγμα. Η ζωή των ανθρώπων, είμαι σίγουρος, βρίθει από παραδείγματα ανειλικρίνειας και απιστίας που διαπράττονται ευχάριστα αθώα και εύθυμα. Μάλιστα εξαπατούν ι ένας τον άλλο χωρίς να προκαλούν τραύματα, χωρίς, τι λέω, καν να συνειδητοποιούν ότι εξαπατούν αλλήλους. Εγώ ωστόσο, δεν έχω κανένα ιδιαίτερο ενδιαφέρον γι αυτήν την αμοιβαία εξαπάτηση. Αφού εξάλλου κι εγώ ο ίδιος, με τους θεατρινισμούς μου, εξαπατούσα τους ανθρώπους απ' το πρωί ως το βράδυ. Δεν έχω και πολύ ενδιαφέρον για την ηθική σαν εκείνη που περιγράφεται στα εγχειρίδια ηθικής με το χαρακτηρισμό "ορθότητα" ή κάπως έτσι. Αυτό που εγώ μπορώ να καταλάβω είναι οι άνθρωποι που ενώ εξαπατούν φαίνεται πως ζουν (ή καλύτερα ότι είναι σίγουροι ότι μπορούν να ζουν) ευχάριστα και εύθυμα. Οι άνθρωποι ποτέ δε μου δίδαξαν αυτό το λεπτό μυστικό.

                                                                                                              Osamu Dazai

Ίνωση ηπατική και απεικόνιση

 Υπερηχογράφημα 

Τεχνικές που βασίζονται στην ελαστογραφία μετρούν την ακαμψία των ιστών ως φυσική ιδιότητα που ονομάζεται συντελεστής Young. Το Vibration controlled transient elastography (VCTE) μετρά την ταχύτητα ενός κύματος διαμέσου του ηπατικού παρεγχύματος και λαμβάνει μια μέτρηση ηπατικής ακαμψίας (LSM) ως δείκτης ηπατικής ίνωσης. Δίνει ποσοτικά αποτελέσματα με μέσο όρο τουλάχιστον δέκα μετρήσεων και μετρά μια περιοχή διαμέτρου 1 cm επί μήκους 4 cm ηπατικού ιστού, η οποία είναι περίπου 100 φορές μεγαλύτερη από αυτή που αξιολογείται με βιοψία ήπατος. Είναι εύκολο εργαλείο και μπορεί να αποκλείσει προχωρημένη ίνωση με πολύ υψηλή πιθανότητα. Η παχυσαρκία αυξάνει την πιθανότητα μη έγκυρων αποτελεσμάτων (έως και 30%) και μπορεί επίσης να οδηγήσει σε υπερεκτίμηση του LSM . Με τη διαθεσιμότητα του ανιχνευτή XL, ο οποίος έχει εγκριθεί για χρήση σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία, το ποσοστό αποτυχίας του VCTE αναφέρθηκε ότι είναι < 5%. Τα δεδομένα VCTE δεν είναι αξιόπιστα υπό συνθήκες όπου μια ταχέως αναπτυσσόμενη μάζα στο ήπαρ αυξάνει την ενδοηπατική πίεση και, ως εκ τούτου, μειώνει την ελαστικότητα του ήπατος. Αυτό το φαινόμενο παρατηρείται σε δεξιά συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, οξεία φλεγμονή και/ή οίδημα του ήπατος και εξωηπατική χολόσταση . Επιπλέον, όσον αφορά την πρόσληψη τροφής, αυτή τη στιγμή συνιστάται ελάχιστη νηστεία 2 ωρών πριν από την εξέταση.

Ελαστογραφία μαγνητικού συνονισμού (MRE) : δονήσεις χαμηλής συχνότητας εφαρμόζονται στο κοιλιακό τοίχωμα και λαμβάνονται εικόνες με ευαισθητοποιημένες σε κυματική κίνηση αλληλουχίες αντίθεσης φάσης που αντικατοπτρίζουν την ακαμψία που δημιουργείται από τις πληροφορίες διάδοσης του κύματος. Θεωρητικά, μπορεί να εξεταστεί ολόκληρο το ήπαρ, αλλά τυπικά τέσσερις αξονικές (ή εγκάρσιες) φέτες με πάχος 5–10 mm τοποθετούνται στο ευρύτερο τμήμα του ήπατος, το οποίο γενικά αντιστοιχεί στο 5–35% του συνολικού όγκου του ήπατος. . Η μέτρηση της ακαμψίας του ήπατος πραγματοποιείται σχεδιάζοντας μια περιοχή ενδιαφέροντος στα δημιουργούμενα ελαστογράμματα, αποφεύγοντας τα φαινόμενα των άκρων, τα μεγάλα αγγεία, το βόθρο της χοληδόχου κύστης και οποιεσδήποτε περιοχές επηρεάζονται από καρδιακά και αγγειακά μόρια. Η μέση ακαμψία υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τη μέση τιμή από όλες τις περιοχές ενδιαφέροντος. Έτσι, η MRE αξιολογεί πολύ μεγαλύτερους όγκους του συνολικού ήπατος από τη βιοψία ήπατος και μπορεί να πραγματοποιηθεί σε συνδυασμό με τη συμβατική μαγνητική τομογραφία. Η μέθοδος έχει υψηλή διαγνωστική ακρίβειαγια τον εντοπισμό προχωρημένης ίνωσης σε NAFLD. Όπως και με το VCTE, η MRE πρέπει να εκτελείται σε κατάσταση νηστείας, τουλάχιστον για 2 ώρες, επειδή η αυξημένη μεταγευματική πυλαία ροή αίματος μπορεί να προκαλέσει δυναμική αύξηση της ακαμψίας του ήπατος, οδηγώντας δυνητικά σε υπερεκτίμηση της έκτασης της ίνωσης. Σε αντίθεση με το VCTE, η διαγνωστική ακρίβεια δεν επηρεάζεται από παράγοντες του σώματος του ασθενούς.

Η απόδοση του MRE είναι καλύτερη από εκείνη του VCTE-LSM στη διάγνωση της προχωρημένης ίνωσης σε ασθενείς με NAFLD . Ωστόσο, σε αντίθεση με το VCTE, είναι δύσκολο να εφαρμοστεί MRE σε μεγάλη κλίμακα, καθώς απαιτεί εγκατάσταση MRI, συνδέεται με υψηλό κόστος και είναι χρονοβόρα. 

Ίνωση ηπατική

 Η ανίχνευση της ίνωσης σε ασθενείς με μη αλκοολική στεατο-ηπατίτιδα (NAFLD) είναι κρίσιμη καθώς η προχωρημένη ίνωση προβλέπει ανεξάρτητα την ανάπτυξη επιπλοκών που σχετίζονται με το ήπαρ, την ανάγκη για μεταμόσχευση ήπατος και τη σχετιζόμενη με το ήπαρ συνολική θνησιμότητα. Η προχωρημένη ίνωση σχετίζεται επίσης με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης χρόνιας νεφρικής νόσου και αυξημένη θνησιμότητα από καρδιαγγειακή νόσο . Επομένως, υπάρχει ανάγκη να εντοπιστούν οι ασθενείς με ίνωση και κίρρωση, ώστε να μπορέσουν να καθυστερήσουν την περαιτέρω εξέλιξη, ιδιαίτερα δεδομένου ενός μεγάλου αριθμού ασθενών με αδιάγνωστη κίρρωση εντός του γενικού πληθυσμού (6-7% ).

Δεδομένων των περιορισμών της βιοψίας για προσυμπτωματικό έλεγχο ευρείας κλίμακας, οι μη επεμβατικές τεχνικές για την αξιολόγηση του σταδίου ίνωσης θα διαδραματίσουν αυξανόμενο ρόλο στη διαχείριση των ασθενών με NAFLD. Χρησιμοποιούνται προγνωστικά μοντέλα, τα οποία χρησιμοποιούν κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα και τεχνικές απεικόνισης, που εκτιμούν την ηπατική δυσκαμψία ως πιθανή ένδειξη της ηπατικής ίνωσης.

Βιοδείκτες ίνωσης ορρού : βιοχημικές ή/και αιματολογικές εξετάσεις ρουτίνας. Αυτοί είναι έμμεσοι δείκτες ορού και βασίζονται στην αξιολόγηση κοινών λειτουργικών αλλοιώσεων στο ήπαρ, αλλοιώσεις που δεν αντανακλούν απαραίτητα τις ινωγονικές αλλαγές των κυττάρων. Υπάρχουν άμεσοι δείκτες ορρού μόνοι ή σε συνδυασμό με τα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς. Το Fibrosis-4 (FIB-4) και το NAFLD Fibrosis score (NFS) είναι οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενοι αλγόριθμοι και μπορούν εύκολα να υπολογιστούν και μπορούν να αποκλείσουν αξιόπιστα την προχωρημένη ίνωση. Όμως ένας σημαντικός αριθμός - περίπου 30% - ταξινομείται ως "απροσδιόριστος" και ένας σημαντικός αριθμός ταξινομείται λανθασμένα ως με προχωρημένη ίνωση. Επίσης οι αλγόριθμοι δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς <35 ετών. Υπάρχει το test ενισχυμένης ίνωσης ήπατος (ELF) , είναι ένας απλοποιημένος αλγόριθμος που περιλαμβάνει τρεις άμεσους δείκτες ίνωσης που, εκτός από τη διάκριση των ασθενών με προχωρημένη ίνωση, μπορεί επίσης να είναι καλός προγνωστικός δείκτης νοσηρότητας και θνησιμότητας που σχετίζεται με το ήπαρ. Υπάρχει επίσης ένας αλγόριθμος που βασίζεται στη μέτρηση του PRO-C3 ορού (δείκτης σχηματισμού κολλαγόνου τύπου III), της ηλικίας, της παρουσίας διαβήτη και του αριθμού αιμοπεταλίων (ADAPT) και των αλγόριθμων LINKI, που βασίζονται στο υαλουρονικό οξύ, γλυκόζη νηστείας, AST, ηλικία και αριθμό αιμοπεταλίων. Επιπλέον, η βαθμολογία ίνωσης του Hepamet έχει πρόσφατα επιδείξει ανώτερη διαγνωστική ακρίβεια, σε σύγκριση με το FIB-4 και το NFS. Πρόσφατα, αναπτύχθηκε ένα μοντέλο με βάση την ηλικία, την αναλογία AST/ALT και το επίπεδο ALT (dAAR) και φαίνεται ότι προβλέπει τον κίνδυνο συμβάντων σοβαρών ηπατικών εκβάσεων στον γενικό πληθυσμό και μπορεί να είναι χρήσιμο για την ανίχνευση προχωρημένης ηπατικής ίνωσης.

Στεάτωση - Διάγνωση

 Υπερηχογράφημα : χρησιμοποιείται ευρέως ως απεικονιστικός τρόπος πρώτης γραμμής για την ανίχνευση ηπατικής στεάτωσης λόγω της ευκολίας χρήσης και του χαμηλού κόστους του. Αυτή η μέθοδος είναι η συνιστώμενη μέθοδος προσυμπτωματικού ελέγχου για την ανίχνευση στεάτωσης σε ασθενείς με ΣΔ2 σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές οδηγίες NAFLD. Η αξιολόγηση της αντίθεσης ήπατος προς νεφρό, η φωτεινότητα του παρεγχύματος, η φωτεινότητα των τοιχωμάτων των αγγείων και ο ορισμός του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση υπερβολικού ηπατικού λίπους . Ωστόσο, έχει περιορισμένη ευαισθησία για την ανίχνευση ήπιας (< 20%) στεάτωση. Η ανίχνευση της στεάτωσης μπορεί να βελτιωθεί με το συνδυασμό διαφόρων ηχογραφικών παραμέτρων κατά την εξέταση και τεχνικών βελτιώσεων στον εξοπλισμό, φτάνοντας σε ευαισθησία 80-85% σε περιεκτικότητα σε ηπατικό λίπος  ≥ 12,5% . Ωστόσο, σε περιεκτικότητα ηπατικού λίπους από 5 έως 9%, η ευαισθησία μπορεί να είναι έως και 12%. Δεδομένου ότι ο ορισμός της NAFLD περιλαμβάνει την παρουσία  ≥ 5% ηπατικής στεάτωσης στη βιοψία ήπατος, αυτό σημαίνει ότι ένας σημαντικός αριθμός ασθενών με NAFLD με στεάτωση βαθμού 1 στην ιστολογία του ήπατος δεν θα εντοπιστεί με υπερηχογράφημα. Άλλοι περιορισμοί του υπερηχογραφήματος περιλαμβάνουν την αδυναμία του να ποσοτικοποιήσει το ηπατικό λίπος και τα υποκειμενικά και εξαρτώμενα από τον εξεταστή χαρακτηριστικά του, τα οποία περιορίζουν την αναπαραγωγιμότητα μεταξύ και εντός των εξεταστών.

Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί αρκετές τεχνικές που βασίζονται στο υπερηχογράφημα εφαρμόζοντας ποσοτικές προσεγγίσεις. Μεταξύ αυτών είναι η παράμετρος εξασθένησης που καθοδηγείται από υπερήχους (UGAP) , η απεικόνιση εξασθένησης (ATI) , ο συντελεστής εξασθένησης (ATT)  και η παράμετρος ελεγχόμενης εξασθένησης (CAP), οι οποίες ποσοτικοποιούν το ηπατικό λίπος μετρώντας την εξασθένηση του ραδιοσυχνοτήτων. Οι μελέτες που τισ αξιολογούν είναι περιορισμένες. Έτσι τα βέλτιστα όρια για την διάγνωση  στεάτωσης με τους διαφορετικούς τρόπους ανίχνευσης απομένουν να διευκρινιστούν.

Αξονική τομογραφία : Η ραδιοπυκνότητα διαφορετικών ιστών μπορεί να εκτιμηθεί με υπολογιστική τομογραφία (CT) . Ωστόσο, όπως και με το υπερηχογράφημα, η αξονική τομογραφία έχει περιορισμένη ευαισθησία στην ανίχνευση ήπιας στεάτωσης (< 30% ηπατικό λίπος) και περιορίζεται επίσης από την έκθεση στην ακτινοβολία. Έτσι, δεν μπορεί να συνιστάται ως κύριο διαγνωστικό εργαλείο για την ανίχνευση της στεάτωσης.

Μαγνητική τομογραφία : θεωρείται ευρέως η πιο ακριβής μη επεμβατική μέθοδος με την οποία μετράται η περιεκτικότητα του ήπατος σε τριγλυκερίδια. Έχει αποδειχθεί εξαιρετική συσχέτιση μεταξύ του MRI και της ολικής ποσοτικοποίησης των λιπιδίων σε δείγματα ηπατικού ιστού και έχει προταθεί ότι μπορεί να αντικαταστήσει τη βιοψία ήπατος για την αξιολόγηση της περιεκτικότητας σε λίπος του ήπατος . Σε σύγκριση με τη βιοψία ήπατος, εκτιμάται πολύ μεγαλύτερος όγκος ηπατικού ιστού, ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα δειγματοληπτικού λάθους. Ωστόσο, παραμένει κυρίως ερευνητικό εργαλείο λόγω της χαμηλής διαθεσιμότητας και της περιορισμένης κλινικής του εφαρμογής

Στεάτωση

 Η περιεκτικότητα σε ηπατικά τριγλυκερίδια (HTGC) μπορεί να εκτιμηθεί χρησιμοποιώντας διάφορες μεθόδους. Η διάγνωση του Το NAFLD απαιτεί ≥ 5% των ηπατοκυττάρων να περιέχουν λίποσφαιρίδια απουσία υπερκατανάλωσης αλκοόλ και άλλες (δευτερογενείς) αιτίες στεάτωσης. Αν και τα επίπεδα της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (ALT) είναι τα καλύτερος απλός βιοχημικός συσχετισμός ηπατικής στεάτωσης, ωστόσο τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων μπορεί να είναι εντός ορίων αναφοράς 50–79% των ασθενών με NAFLD. Ελαφρά έως μέτρια αύξηση της φερριτίνης ορού μπορεί να προκληθεί από υπερφόρτωση σιδήρου που σχετίζεται με στεάτωση. Ωστόσο, σε πολλούς ασθενείς με NAFLD, η αυξημένη φερριτίνη μπορεί να αντικατοπτρίζει μια υποκλινική φλεγμονώδη κατάσταση παρά υπερφόρτωση σιδήρου. 

Πολλοί δείκτες/αλγόριθμοι έχουν αξιολογηθεί ως προγνωστικοί παράγοντες της ηπατικής στεάτωσης. Ο δείκτης λιπώδους ήπατος, ο δείκτης ηπατικής στεάτωσης, η NAFLD βαθμολογία ηπατικού λίπους, το SteatoTest, ο δείκτης σπλαχνικού λίπους, ο δείκτης τριγλυκερίδια Χ γλυκόζη (TyG), ο δείκτης συσσώρευσης λιπιδίων (LAP). Το υπερηχογράφημα θεωρείται ισχυρό εργαλείο για την διάγνωση της στεάτωσης, αλλά στερείται ευαισθησίας για την ανίχνευση χαμηλών βαθμών στεάτωσης. Δεδομένης της διαγνωστικής τους απόδοσης, οι αλγόριθμοι διαδραματίζουν ρόλο στην αναγνώριση της ηπατικής στεάτωσης , αλλά επί του παρόντος, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην κλινική πράξη για την διάγνωση NAFLD ή στη διαδικασία λήψης αποφάσεων για τη διαχείριση ασθενών με NAFLD.

Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος

 Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD) επηρεάζει περίπου το 25% του παγκόσμιου πληθυσμού και τα τελευταία χρόνια έχει ξεπεράσει την ιογενή ηπατίτιδα ως κύρια αιτία χρόνιας ηπατικής νόσου. Το NAFLD είναι η ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου και περιλαμβάνει ένα φάσμα ιστοπαθολογικών χαρακτηριστικών που κυμαίνονται από την έκτοπη συσσώρευση τριγλυκεριδίων στο κυτταρόπλασμα των ηπατοκυττάρων (δηλαδή, στεάτωση) μέσω της φλεγμονής και ηπατοκυτταρικής βλάβης (δηλαδή, μη αλκοολική στεατο-ηπατίτιδα) μέχρι προοδευτική ίνωση και κίνδυνο εξέλιξης σε κίρρωση και ανάπτυξη ηπατικής νόσου τελικού σταδίου (ESLD) ή ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (HCC). Η παρουσία NAFLD σχετίζεται με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2), καθώς και με μεγαλύτερο επιπολασμό και συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων και χρόνιας νεφρικής νόσου.

Σε ασθενείς με ΣΔ2, ο επιπολασμός της NAFLD κυμαίνεται από 70 έως 95%, ενώ το ποσοστό είναι ακόμη υψηλότερο στη νοσογόνο παχυσαρκία έως και 98% . Τα άτομα με ΣΔ2 είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα σε πιο σοβαρές μορφές NAFLD και στις σχετικές συνέπειές της καθώς έχουν υψηλότερο επιπολασμό προχωρημένης ίνωσης σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό .

Η βιοψία ήπατος θεωρείται η μέθοδος αναφοράς για τη διάγνωση της ηπατικής στεάτωσης. Επιπλέον, η ιστολογική αξιολόγηση του ηπατικού ιστού επιτρέπει την αξιολόγηση της παρουσίας μη αλκοολικής στεατο-ηπατίτιδας (NASH) με ή χωρίς προχωρημένη ίνωση. Ωστόσο, η δειγματοληψία βιοψίας ήπατος αντιπροσωπεύει μόνο το 1/50.000 περίπου του όγκου του οργάνου και έχει τους δικούς της εγγενείς περιορισμούς, όπως κόστος, σφάλματα δειγματοληψίας λόγω ανεπαρκούς λήψης δείγματος, εσφαλμένη χρήση του δείγματος, μεταβλητότητα παρατηρητή και κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών, που το καθιστούν ακατάλληλο για προσυμπτωματικό έλεγχο μεγάλης κλίμακας.

Η παρουσία ηπατικής στεάτωσης είναι η προϋπόθεση για τη διάγνωση της NAFLD . Μετά τη διάγνωση της στεάτωσης, το στάδιο της ίνωσης θα πρέπει να αξιολογηθεί κατάλληλα. Στην κλινική πράξη, η αναγνώριση ασθενών με NAFLD με προχωρημένη ίνωση αποτελεί προτεραιότητα, καθώς αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας και ανάπτυξης επιπλοκών που σχετίζονται με το ήπαρ. Ο αποκλεισμός άλλων ηπατικών παθήσεων, συμπεριλαμβανομένης της «σημαντικής» κατανάλωσης αλκοόλ, είναι απαραίτητος για τη διάγνωση της NAFLD.

Το τούνελ

Του Χίτλερ δεν του άρεσε να τον διατάζουν. Δεν του άρεσε να κάθεται στη γωνιά των αποτυχημένων. Δεν έμαθε Γαλλικά. Είχε κακούς βαθμούς.

Διαγωγή : ικανοιποιητική. Επιμέλεια : άστατος. Θρησκευτικά : επαρκής. Γεωγραφία και Ιστορία : επαρκής. Μαθηματικά : ανεπαρκής. Ελεύθερο σχέδιο : αξιέπαινος, Γραφικός χαρακτήρας : δυσάρεστος

Δεν του άρεσε να μην τον ακούν, να πρέπει να φωνάζει στα σωθικά του, να είναι αναγκασμένος να ζει μέσα στα όνειρα του όπως ζούσε κάποτε μέσα σε ένα από τα νοικιασμένα δωμάτια του, δεν του άρεσε καθόλου να του εναντιώνονται, να του αρνούνται, να τον παραμελούν, να τον απορρίπτουν. Να τον διώχνουν.Ισοπέδωνε ολόκληρες πόλεις με έναν μόνο κεραυνό και μετά φανταζόταν πως τις ξανάχτιζε κατ' εικόνα του - μελλοντικού - εαυτού του. Ήταν ένας άνθρωπος φτιαγμένος από ανυπομονησία, αλλά αναγκασμένος να δείχνει υπομονή και μετά ξαφνικά εξερράγη σαν πορδή.

                                                                                                   Γουιλιαμ Χ. Γκας

Δυσλιπιδαιμία και screening test

 Οι περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν τη χρήση ενός τυπικού λιπιδικού προφίλ νηστείας ή μη που περιλαμβάνει ολική χοληστερόλη (TC), LDL-C, HDL-C, non-HDL-C και TG ως το τεστ επιλογής. Με TG >4,5 mmol/L (>400 mg/dL), προτιμάται ένα επαναλαμβανόμενο λιπιδικό προφίλ νηστείας. Ορισμένες κατευθυντήριες γραμμές προτείνουν επίσης τη συνήθη μέτρηση του apo B (δηλαδή, ηπατικής προέλευσης apo B-100) ως ανώτερου δείκτη κινδύνου ASCVD επειδή ενσωματώνει όλα τα αθηρογόνα σωματίδια λιποπρωτεΐνης συμπεριλαμβανομένων των VLDL, LDL, IDL, υπολειμμάτων και Lp(a). Η μέτρηση της Lp(a) μία φορά στη ζωή ενός ατόμου συνιστάται επίσης σε ορισμένες κατευθυντήριες γραμμές για την περαιτέρω εκτίμηση κινδύνου .

Ένα τυπικό λιπιδικό προφίλ ορού μετρά άμεσα τη συγκέντρωση της ολικής και HDL χοληστερόλης και του επιπέδου TG. Στη συνέχεια, η LDL-C υπολογίζεται χρησιμοποιώντας την εξίσωση Friedewald. Αυτός ο τύπος δεν είναι έγκυρος όταν τα επίπεδα TG είναι > 4,5 mmol/L (>400 mg/dL) και μπορεί να υποτιμήσει την LDL-C σε χαμηλά επίπεδα (< 0,6 mmol/L/< 23 mg/dL). Μπορεί επίσης να υποτιμήσει το αθηρογενές φορτίο της χοληστερόλης από τα υπολείμματα IDL και VLDL. Δεν είναι επίσης σε θέση να παράσχει λεπτομέρειες σχετικά με τον αριθμό ή το μέγεθος των αθηρογόνων σωματιδίων. Η άμεση μέτρηση της LDL είναι επίσης δυνατή και μπορεί να ληφθεί υπόψη σε άτομα με επίπεδα TG >4,5 mmol/L (>400 mg/dL). Τα άτομα με αντίσταση στην ινσουλίνη (π.χ. με παχυσαρκία, διαβήτη τύπου 2) τείνουν να έχουν υψηλότερη LDL . Επειδή ο υψηλότερος αριθμός σωματιδίων LDL έχει συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο ASCVD, ανεξάρτητα από άλλους δείκτες λιπιδίων, η συμβατική μέτρηση μπορεί να υποτιμήσει τον κίνδυνο σε αυτά τα άτομα. Η άμεση μέτρηση της apo B θα παρέχει επίσης πληροφορίες σχετικά με τον αριθμό των σωματιδίων αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών που υπάρχουν και σχετίζεται επίσης με τον κίνδυνο ASCVD . Η διαθεσιμότητα είναι μεταβλητή και η παγκόσμια τυποποίηση εξακολουθεί να λείπει.

Ένα λιπιδικό προφίλ μπορεί να είναι λιγότερο ακριβές στη ρύθμιση των υψηλών κυκλοφορούντων επιπέδων παθολογικών μονοκλωνικών πρωτεϊνών και μετά από ένα επεισόδιο οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (ACS), χειρουργική επέμβαση ή τραυματισμό. Χαμηλότερα επίπεδα LDL-C και HDL-C και υψηλότερα επίπεδα TG έχουν παρατηρηθεί 24 έως 96 ώρες μετά το ACS και επιμένουν έως και 2 μήνες μετά το συμβάν, ίσως σε σχέση με τραυματισμό του μυοκαρδίου που προκαλείται από το στρες . Στο παρελθόν, ορισμένοι κλινικοί γιατροί απέφυγαν να λάβουν αποφάσεις θεραπείας με βάση τα λιπίδια που μετρήθηκαν στη χρονική περίοδο περι-ACS. Ωστόσο, οι κλινικές δοκιμές και η κλινική εμπειρία απέδειξαν έκτοτε ότι τέτοιες τιμές εξακολουθούν να είναι ενημερωτικές. 

Λιποπρωτεϊνες και καρδιαγγειακή νόσος

 Ο άμεσος αιτιολογικός ρόλος των σωματιδίων LDL και της LDL-C στην παθογένεση της ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) είναι καλά τεκμηριωμένος, με αυξημένο κίνδυνο να παρατηρείται όταν είναι αυξημένη η LDL-C. Αυξημένα LDL πλάσματος, ειδικά αφού υποστούν τροποποιήσεις όπως η οξείδωση, προσλαμβάνονται από υποδοχείς στα μακροφάγα κύτταρα του αρτηριακού τοιχώματος, δημιουργώντας αφρώδη κύτταρα που αποτελούν τη βάση των αθηρωματικών πλακών. Η οξείδωση της LDL εντός του αρτηριακού τοιχώματος οδηγεί επίσης σε σηματοδότηση κυτοκίνης και στρατολόγηση φλεγμονωδών κυττάρων, γεγονός που συμβάλλει περαιτέρω στην αθηρογένεση . Ένα αποφρακτικό αγγειακό συμβάν μπορεί να συμβεί όταν μια πλάκα σπάσει, οδηγώντας σε έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο ή ισχαιμία περιφερικού άκρου.

Αντίθετα, ο άμεσος ρόλος της HDL στην ASCVD είναι αβέβαιος. Από επιδημιολογικές μελέτες, η χαμηλή HDL-C είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου ASCVD. Η αναλογία TC:HDL-C, είναι πιο προγνωστική για τον κίνδυνο ASCVD από ό,τι οποιοδήποτε στοιχείο της αναλογίας, υποδηλώνοντας έμμεσα έναν ρόλο για χαμηλή HDL-C στην ASCVD . Ωστόσο, πολλά άτομα με απομονωμένη χαμηλή HDL-C που προκύπτει από γενετικές παραλλαγές δεν δείχνουν αυξημένη τάση προς ASCVD . Επίσης, οι θεραπείες που αυξάνουν την HDL-C απέτυχαν να αποδείξουν  όφελος στην ASCVD .

Ο ρόλος των TG στην προδιάθεση για τον κίνδυνο ASCVD είναι λιγότερο αμφιλεγόμενος. Μια άμεση σχέση είναι δύσκολο να διακρίνει κανείς επειδή τα αυξημένα TG συχνά σχετίζεται με μειωμένη HDL-C. Οι μελέτες κατέληξαν σε μεγάλο βαθμό στο συμπέρασμα ότι τα αυξημένα TG είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ASCVD και αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τα μεταγευματικά επίπεδα TG .

Τα CM δεν θεωρούνται αθηρογόνα λόγω του μεγέθους τους, γεγονός που περιορίζει τη διείσδυσή τους στο αρτηριακό τοίχωμα . Οι αθηρωματικές πλάκες δεν περιέχουν TGs αλλά μάλλον CE, το οποίο προέρχεται από λιποπρωτεΐνες πλούσιες σε TG και μπορούν να εισέλθουν στον αγγειακό χιτώνα . Υποτίθεται ότι οι ασθενείς με αυξημένα επίπεδα VLDL είναι επιρρεπείς στη συσσώρευση μικρών, πυκνών σωματιδίων LDL (sdLDL), τα οποία μπορεί να είναι περισσότερο ικανά να διεισδύσουν στο αρτηριακό τοίχωμα και να προάγουν την αθηροσκλήρωση. Επίσης, τα αυξημένα TG μπορεί έμμεσα να επηρεάσουν προ-αθηρογόνους μηχανισμούς όπως η φλεγμονή, η θρομβογένεση, ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός και η μη φυσιολογική ενδοθηλιακή λειτουργία.

Το όνειρο της Ζέλμα

 Ο Οπτικός είχε πολλές φωνές εσωτερικές, εγκατεστημένες μέσα του. Ήταν οι χειρότεροι συγκάτοικοι που θα μπορούσε να φανταστεί κανείς. Έκαναν συνέχεια φασαρία, προπάντων μετά τις δέκα το βράδυ, έκαναν λίμπα την εσωτερική διαρρύθμιση του Οπτικού, ήταν μπουλούκι ολόκληρο, δεν πλήρωναν νοίκι και δεν μπορούσε να τις πετάξει έξω. Οι εσωτερικές φωνές του συνηγορούσαν εδώ και χρόνια να κρατηθεί κρυφή η αγάπη για τη Ζέλμα. Το ίδιο και τώρα : στο δρόμο για το σπίτι της Ζέλμα οι φωνές ήταν αναφανδόν υπέρ της απόκρυψης της αλήθειας φυσικά, τώρα που η απόκρυψη πήγαινε τόσο καλά και γινόταν πιά στην εντέλεια μετά από δεκαετίες εξάσκησης. Τίποτα πολύ καλό δεν είχε βέβαια συμβεί όλα αυτά τα χρόνια χωρίς την ερωτική εξομολόγηση , είπαν οι φωνές. Ούτε όμως τίποτα πολύ κακό - κι αυτό ήταν το σημαντικό.

                                                                                                          Mariana Leky

Μεταβολισμός λιπών

 Τα δύο πιο κλινικά σχετικά λιπίδια του πλάσματος είναι η χοληστερόλη και τα TG . Οι φυσιολογικοί ρόλοι της χοληστερόλης περιλαμβάνουν: (1) συστατικό της κυτταρικής μεμβράνης, (2) πρόδρομος για τη σύνθεση στεροειδών ορμονών, χολικών οξέων και οξυστερολών, (3) τροποποιητής νευρωνικών μορίων σηματοδότησης. Τα TG είναι μια πηγή ενέργειας για τους μυς και τον λιπώδη ιστό. Η χοληστερόλη και τα TG κυκλοφορούν απομονωμένα μέσα στον υδρόφοβο πυρήνα των σφαιρικών σωματιδίων λιποπρωτεΐνης, προστατευμένα από το υδατικό πλάσμα από επιφανειακά φωσφολιπίδια και απολιποπρωτεΐνες. Τα είδη λιποπρωτεϊνών, όπως τα χυλομικρά (CM), η πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (VLDL), η λιποπρωτεΐνη μέσης πυκνότητας (IDL), η LDL και η HDL διακρίνονται από χαρακτηριστικά όπως η λειτουργία, το μέγεθος, η πυκνότητα, η σχετική περιεκτικότητα σε λιπίδια και οι απολιποπρωτεΐνες τους.  Τα τελευταία συστατικά παρέχουν σταθερότητα στα σωματίδια και μπορούν να χρησιμεύσουν ως συνδέτες για υποδοχείς και ως συμπαράγοντες για την επεξεργασία και τα μόρια μεταφοράς.

Η χοληστερόλη του πλάσματος προέρχεται κυρίως από την ηπατική σύνθεση , με ίσως μόνο το 15% έως 20% να προέρχεται από τη διατροφή. Η διατροφική χοληστερόλη απορροφάται από τα εντεροκύτταρα στο ανώτερο λεπτό έντερο μέσω του μεταφορέα 1 τύπου (Niemann-Pick C1). Στο ήπαρ, η χοληστερόλη μπορεί να ληφθεί από το πλάσμα με πρόσληψη λιποπρωτεϊνών ή μπορεί να συντεθεί de novo μέσω μιας διαδικασίας πολλαπλών σταδίων, για την οποία το ένζυμο 3-υδροξυ-3-μεθυλγλουταρυλ CoA αναγωγάση (HMGCR) είναι καθοριστικό.  

Η TG του πλάσματος προέρχεται τόσο από διατροφικές πηγές όσο και από την ηπατική σύνθεση. Τα διαιτητικά λιπαρά οξέα προσλαμβάνονται από πρωτεΐνες μεταφοράς (enterocytic fatty acid transport proteins) και συντίθενται σε TG με μια διαδικασία πολλαπλών σταδίων που περιλαμβάνει διακυλγλυκερόλη-ο-ακυλοτρανσφεράση. Η σύνθεσηTG και CE σε εκκολαπτόμενες λιποπρωτεΐνες τόσο στο έντερο όσο και στο ήπαρ απαιτεί πρωτεΐνη μεταφοράς τριγλυκεριδίων. Στο έντερο, η ενδοκυτταρική πρωτεΐνη SAR1B GTPase που κωδικοποιείται από το γονίδιο SAR1B είναι επίσης απαραίτητη για τη συναρμολόγηση των σωματιδίων CM.

Τα CM περιέχουν ~90% TGs, με το υπόλοιπο λιπίδιο να περιλαμβάνει διατροφική ελεύθερη χοληστερόλη. Τα CM διασχίζουν τα λεμφικά του εντέρου και εισέρχονται στην κυκλοφορία μέσω του θωρακικού πόρου. Τα CMs απομακρύνονται γρήγορα από την κυκλοφορία μέσω υδρόλυσης με τη μεσολάβηση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης (LPL), με τα απελευθερωμένα λιπαρά οξέα να προσλαμβάνονται από τους περιφερειακούς ιστούς. Τα υπολείμματα χυλομικρών χωρίς TG καθαρίζονται ηπατικά από την LDL receptor-related protein type 1 

Η κύρια λιποπρωτεΐνη που συντίθεται και εκκρίνεται από το ήπαρ είναι η VLDL, η οποία περιέχει TG και CE/C σε αναλογία 3 προς 4:1 μαζί με ένα μόνο καθοριστικό μόριο apo B-100 . Τα TG εντός της κυκλοφορούσας VLDL υδρολύονται με LPL, αποδίδοντας αθηρογόνα υπολείμματα σωματιδίων όπως το IDL, το οποίο περιέχει περίπου ίσες συγκεντρώσεις TG και CE/C. Τα CE διασπώνται σε ελεύθερη χοληστερόλη από τη λιπάση λυσοσωμικού οξέος . Το Lp(a) έχει ένα ανεξάρτητο μεταβολικό μονοπάτι.

Η HDL μεσολαβεί στην αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης από τα περιφερικά κύτταρα στο ήπαρ. Η πτωχή σε λιπίδια apo A-I που περιέχει προ-HDL αποκτά χοληστερόλη από τα περιφερειακά κύτταρα  και μετά από περαιτέρω επεξεργασία από λεκιθίνη:ακυλοτρανσφεράση χοληστερόλης (LCAT) σχηματίζει ώριμη HDL. Τα σωματίδια HDL μπαίνουν με ενδοκυττάρωση στα ηπατοκύτταρα

Δυσλιπιδαιμία

 Οι δυσλιπιδαιμίες συγκαταλέγονται μεταξύ των πιο συχνών χρόνιων παθήσεων. Κλασικά χαρακτηρίζονται από μη φυσιολογικά επίπεδα χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων ή και των δύο στον ορό, και περιλαμβάνουν και μη φυσιολογικά επίπεδα λιποπρωτεϊνών. Η πιο συχνά συσχετισμένη κλινική συνέπεια της δυσλιπιδαιμίας είναι ο αυξημένος κίνδυνος αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου (ASCVD), ο οποίος σχετίζεται με αυξημένη ολική και χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (LDL) χοληστερόλη (C), τριγλυκερίδια (TGs) και λιποπρωτεΐνη (a) (Lp( α), καθώς και μειωμένη λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας (HDL)-C. Δευτερογενείς προδιαθεσικοί παράγοντες, ιδιαίτερα η παχυσαρκία και ο διαβήτης τύπου 2, είναι συχνά παρόντες. Επιπλέον κλινικές συνέπειες σχετίζονται επίσης με σπάνιες δυσλιπιδαιμίες, συμπεριλαμβανομένης της παγκρεατίτιδας με σοβαρές αυξήσεις των TGs, καθώς και της ηπατοστεάτωσης και ανεπάρκειες λιποδιαλυτών βιταμινών σε άτομα με γενετικά μειωμένη παραγωγή λιποπρωτεϊνών.

Οι δυσλιπιδαιμίες είναι ένας μεγάλος τομέας έρευνας, με πρόσφατες μελέτες που παρέχουν πληροφορίες για τη μοριακή τους βάση και τη γενετική προέλευσή τους, σκιαγραφώντας τον ρόλο τους στην ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης και διευκρινίζοντας την ικανότητα των φαρμακολογικών παραγόντων να βελτιώνουν τον κίνδυνο ASCVD στα προσβεβλημένα άτομα. Οι επιλογές διαχείρισης για τις δυσλιπιδαιμίες επεκτείνονται και συμπεριλαμβάνουν την χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτωνγια την αντιμετώπιση της υπερχοληστερολαιμίας. Καθώς και η έγκριση στην Ευρώπη του volanesorsen, με στόχο την apo C-III, για τη διαχείριση του συνδρόμου οικογενούς χυλομικροναιμίας (FCS), και πρόσφατες εγκρίσεις στη Βόρεια Αμερική για το bempedoic acid, το evinacumab και το inclisiran για διάφορες ενδείξεις που σχετίζονται με τη μείωση της LDL-C. Αρκετοί άλλοι παράγοντες βρίσκονται σε κλινική ανάπτυξη τελευταίου σταδίου, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που κατευθύνονται προς τους νέους στόχους της Lp(a) και της angiopoietin-like protein 3 (ANGPTL3).

Οδήγησε το αλέτρι σου πάνω από τα οστά των νεκρών

 Είναι δύσκολο να μιλάς σε ορισμένα άτομα, συνήθως αρσενικά. Έχω μια θεωρία σχετικά με αυτό. Με την ηλικία πολλοί άντρες πέφτουν σε τεστοστερονικό αυτισμό, που εμφανίζεται ως αργή απώλεια της κοινωνικής νοημοσύνης και των δεξιοτήτων στη διαπροσωπική επικοινωνία, καθώς επίσης επιβαρύνει τη διατύπωση των σκέψεων. Προσβεβλημένος από αυτή την πάθηση ο άνθρωπος γίνεται σιωπηλός και μοιάζει βυθισμένος στις σκέψεις του. Περισσότερο τον ενδιαφέρουν κάθε λογής εργαλεία και μηχανήματα. Τον ελκύει ο Δεύτερος Παγκόσμιος Πόλεμος και οι βιογραφίες γνωστών προσωπικοτήτων, κυρίως πολιτικών και κακοποιών. Σχεδόν ολοκληρωτικά χάνεται η ικανότητα ανάγνωσης μυθιστορημάτων. Ο τεστοστερονικός αυτισμός παρεμποδίζει την ψυχολογική κατανόηση των χαρακτήρων. Νομίζω πως το Σκιάχτρο υπέφερε απ' αυτήν την πάθηση.

Όμως εκείνο το πρωινό ήταν δύσκολο να απαιτηθεί ευγλωττία από οποιονδήποτε. Ήμασταν εντελώς κακόκεφοι.

                                                                                                           Όλγκα Τοκάρτσουκ

Παχυσαρκία και αύξηση βάρους κατά την κύηση

 Περιβαλλοντικοί παράγοντες (π.χ. υψηλή κατανάλωση τροφίμων, ιδιαίτερα πλούσια σε θερμίδες, εύγευστα τρόφιμα, φάρμακα με αύξηση βάρους ως παρενέργεια και μεγαλύτερη διάρκεια ζωής ως αποτέλεσμα της ιατρικής προόδου) ευνοούν μια θετική ισορροπία βάρους και αύξηση βάρους με την πάροδο του χρόνου. Γενετικοί παράγοντες παίζουν επίσης ρόλο, καθώς δεν γίνονται όλα τα άτομα που εκτίθενται σε αυτούς τους περιβαλλοντικούς παράγοντες παχύσαρκα, αλλά το ποσοστό κληρονομικότητας του ΒΜΙ κυμαίνεται από 40-70% σε διάφορες μελέτες και υπάρχουν σπάνιες μονογονικές μορφές παχυσαρκίας. Τα γονίδια και το περιβάλλον αλληλεπιδρούν για να ρυθμίσουν την ενεργειακή κατάσταση ισορροπίας και βάρους, καθιστώντας την παχυσαρκία μια χρόνια ασθένεια που απαιτεί μακροχρόνια αντιμετώπιση. Οι κίνδυνοι για καταστάσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία φαίνεται να μειώνονται μεταξύ των γυναικών χωρίς άλλες χρόνιες ασθένειες, μετά από προσαρμογή για την ηλικία, την ισοτιμία, τη φυλή ή την εθνική ομάδα και την κατάσταση σχετικά με τη χρήση ουσιών στην εγκυμοσύνη, υπογραμμίζοντας τη σημασία της πρώιμης διαχείρισης της παχυσαρκίας. Τροποποιήσεις στον προγεννητικό τρόπο ζωής (δηλαδή, η υγιεινή διατροφή και η άσκηση) είναι σημαντικά για τις έγκυες γυναίκες με παχυσαρκία, μπορούν να ελαχιστοποιήσουν την αύξηση του σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και να μειώσουν τον επιπολασμό του διαβήτη κύησης, και φαίνεται να είναι πιο επιτυχημένες εάν συνιστώνται από τους παρόχους προγεννητικής υγειονομικής περίθαλψης. Η απώλεια 5-10% του σωματικού βάρους έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη μεταβολική ρύθμιση πριν την εγκυμοσύνη, αποκαθιστά την εμμηνορροϊκή κυκλικότητα και την ωορρηξία, αυξάνει την πιθανότητα σύλληψης, και μειώνει τον κίνδυνο προεκλαμψίας. Δυστυχώς οι παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής συχνά αποτυγχάνουν όταν τα άτομα επιστρέφουν στις προηγούμενες διατροφικές και σωματικές συνήθειες μετά από εντατική διαχείριση, υποδηλώνοντας ότι η διαχείριση της παχυσαρκίας απαιτεί μια προσέγγιση δια βίου.

Η βαριατρική χειρουργική χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο. Με βάση τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, 100 ασθενείς με παχυσαρκία κατηγορίας ΙΙΙ και εκείνοι με κατηγορία ΙΙ και συνυπάρχουσες παθήσεις μπορεί να είναι επιλέξιμοι για βαριατρική χειρουργική επέμβαση. Η βαριατρική χειρουργική έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη γονιμότητα μέσω της αποκατάστασης της ωορρηξίας. Σε μια μεγάλη μετα-ανάλυση, η βαριατρική χειρουργική πριν από την εγκυμοσύνη συσχετίστηκε με μειωμένους κινδύνους διαβήτη κύησης, υπερτασικές διαταραχές, αιμορραγία μετά τον τοκετό και καισαρική τομή, σε σύγκριση με μάρτυρες που ταιριάζουν με ΒΜΙ που δεν υποβλήθηκαν σε βαριατρική χειρουργική. Αντίθετα, η βαριατρική χειρουργική μπορεί να συνοδεύεται από χειρουργικές επιπλοκές, ανεπάρκειες μικροθρεπτικών συστατικών και ενδοκρινικές και μεταβολικές διαταραχές, οι οποίες πρέπει να αξιολογηθούν. Συνιστάται στις γυναίκες που επιθυμούν να συλλάβουν μετά από βαριατρική επέμβαση να καθυστερήσουν την εγκυμοσύνη για τουλάχιστον 12-18 μήνες μετά την επέμβαση ή έως ότου επιτευχθεί ένα σταθερό βάρος μετά την επέμβαση.

Επομένως : Η παχυσαρκία είναι το πιο κοινό πρόβλημα υγείας στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας1 και απαιτεί μακροχρόνια αντιμετώπιση. Αν οι γυναίκες με παχυσαρκία καθιερώσουν υγιεινές διατροφικές και σωματικές συμπεριφορές πριν από την εγκυμοσύνη , ιδανικά ή όσο πιο νωρίς είναι εφικτό στην εγκυμοσύνη μπορεί να ελαχιστοποιηθεί η υπερβολική αύξηση βάρους κατά την κύηση και να βοηθήσει στον μετριασμό των σχετιζόμενων με την εγκυμοσύνη και των μακροχρόνιων επιπλοκών για τις γυναίκες και τους απογόνους τους. Τελικά, οι κοινοί στόχοι των εγκύων και των μετά τον τοκετό γυναικών και των παρόχων τους είναι υγιείς εγκυμοσύνες, μητέρες και μωρά.

Άδεια σπίτια

 Δεν είναι πάντα ίδια η θλίψη. Δεν ξυπνούσα κάθε φορά με τη γαστρίτιδα σαν ψυχική κατάσταση, αρκούσε όμως να συμβεί το παραμικρό, για να προσπαθήσω ενστικτωδώς να καταπιώ το σάλιο μου και να συνειδητοποιήσω ότι έπρεπε να παίρνω αναπνοή πριν από καθετί. Η αναπνοή δεν είναι ένα γεγονός μηχανικό, είναι μια πράξη σταθερότητας. Μόλις χαθεί η χαρά, μαθαίνεις ότι πρέπει να παίρνεις αναπνοή για να διατηρείς την ισορροπία. Ξέρεις να ζεις, να αναπνέεις όμως πρέπει να το μάθεις. Τότε με ανάγκαζα να κάνω τα βήματα. Πλύσου.Χτενίσου. Φάε. Πλύσου, χτενίσου, φάε. Χαμογέλα. Όχι, να χαμογελάς. Όχι. Μη χαμογελάς. Ανάπνεε, ανάπνεε, ανάπνεε. Μην κλαις, μην ουρλιάζεις. Τι κάνεις, τι κάνεις; Ανάπνεε. Ανάπνεε, ανάπνεε. Αύριο μπορεί να είσαι σε θέση να σηκωθείς απ' την πολυθρόνα. Το αύριο όμως είναι πάντα μια άλλη μέρα, ενώ εγώ ζούσα αιωνίως στην ίδια, γιατί δεν υπήρχε η πολυθρόνα απ' την οποία θα κατάφερνα να σηκωθώ.

                                                                                                  Μπρέντα Ναβάρο

Παχυσαρκία - Τοκετός - Διαχείρηση

 Τοκετός : Ανάλογα με το βάρος του ασθενούς, μπορεί να χρειαστεί επιπλέον προσωπικό και εξοπλισμός για τη φροντίδα του τοκετού. Η παχυσαρκία από μόνη της δεν αποτελεί ένδειξη πρόκλησης τοκετού και θα πρέπει να ενθαρρύνεται ένας κολπικός τοκετός. Ορισμένοι ειδικοί συνιστούν αύξηση της προεγχειρητικής δόσης της κεφαλοσπορίνης, αν και τα δεδομένα σχετικά με τα κλινικά οφέλη είναι ανάμεικτα. Μια μελέτη, στην οποία ένα μεγάλο μέρος των συμμετεχόντων είχε παχυσαρκία, έδειξε ότι η προσθήκη αζιθρομυκίνης στην τυπική αντιβιοτική προφύλαξη για γυναίκες που υποβλήθηκαν σε καισαρική τομή κατά τη διάρκεια του τοκετού ή μετά από ρήξη μεμβράνης μείωσε τον κίνδυνο μετεγχειρητικής λοίμωξης κατά περίπου το ήμισυ. Μια άλλη δοκιμή, στην οποία συμμετείχαν γυναίκες με ΒΜΙ πριν από την εγκυμοσύνη > 30 που υποβάλλονταν σε καισαρική τομή, έδειξε παρόμοια μεγάλη μείωση στις λοιμώξεις της χειρουργικής περιοχής που σχετίζονται με μια προφυλακτική θεραπεία 48 ωρών από του στόματος κεφαλεξίνης και μετρονιδαζόλης μετεγχειρητικά. Η παχυσαρκία παρουσιάζει προκλήσεις στη διαχείριση της αναισθησίας και αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών που σχετίζονται με την αναισθησία ιδιαίτερα την γενική. Μια μελέτη θανάτων που σχετίζονται με μαιευτική αναισθησία έδειξε περαιτέρω ότι η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο θανατηφόρου απόφραξης των αεραγωγών και υποαερισμού κατά την εμφάνιση και την ανάρρωση από τη γενική αναισθησία. Επομένως, τεχνικές νευραξονικής αναισθησίας θα πρέπει να χρησιμοποιούνται όποτε είναι δυνατόν σε ασθενείς με παχυσαρκία. Εάν χρειάζεται γενική αναισθησία, θα πρέπει να γίνει προετοιμασία για μια δυνητικά δύσκολη διασωλήνωση, συμπεριλαμβανομένης της διασφάλισης ότι υπάρχει άμεσα διαθέσιμος πρόσθετος εξοπλισμός αεραγωγών . Συνιστάται η τοποθέτηση ενός επισκληρίδιου καθετήρα νωρίς . Ελλείψει αντενδείξεων, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και η ακεταμινοφαίνη θα πρέπει να χορηγούνται με προγραμματισμένο τρόπο για να μειωθεί η απαίτηση για οπιοειδή. Όταν χορηγούνται οπιοειδή σε ασθενείς με παχυσαρκία, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο παρακολούθησης για την ανίχνευση αναπνευστικής καταστολής. Οι κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν μηχανική θρομβοπροφύλαξη πριν από καισαρική τομή, εάν είναι δυνατόν, καθώς και μετά από καισαρική τομή. Θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο χορήγησης φαρμακολογικών επιλογών για θρομβοπροφύλαξη με βάση το βάρος.

Μετά τον τοκετό : εκτός από την ανάγκη διατήρησης υψηλού επιπέδου υποψίας για επιπλοκές τοκετού, μπορεί να χρειαστεί έγκαιρη υποστήριξη θηλασμού για γυναίκες με παχυσαρκία, ειδικά μετά από καισαρική τομή. Συμβουλευτική για τους κινδύνους που συνδέονται με την παχυσαρκία για τη γυναίκα και το βρέφος θα μπορούσε να προσφερθεί παράλληλα με συστάσεις για συμπεριφορικές παρεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση του βάρους μετά τον τοκετό.