Αύριο θα μας λένε αλλιώς

Εκείνη ένιωσε ολοζώντανα την εντύπωση του βάρους όλου αυτού που ένιωθε τους τελευταίους μήνες, του συνόλου των αμφιβολιών που στοιβάζονταν κι απασχολούσαν τη σκέψη της όταν βρισκόταν στο σπίτι, όταν σκεφτόταν πως τα πράγματα αναπόφευκτα θα εξακολουθούσαν να είναι όπως ήταν, δεν είχε σημασία που πήγαιναν καλά, αν το έβλεπες αντικειμενικά, πως αυτά που ένιωθε και την παρέλυαν κατά διαστήματα, τις φορές που έπλεναν τα πιάτα μετά το δείπνο ή μιλούσε μ' Εκείνον σ' αυτό το είδος του ιδιωτικού ιδιόλεκτου που είχαν δημιουργήσει μαζί και μέσα στο οποίο δεν ήταν καν απαραίτητο να μιλάνε, γιατί ο τρόπος που ζούσαν και ο τρόπος που κι οι δυο τους είχαν βολευτεί ο ένας με τον άλλον απέκλειε οποιαδήποτε λεκτική αντιπαράθεση, οποιαδήποτε αναλαμπή μιας συζήτησης που να μην ήταν απολύτως πολιτισμένη και κάπως προβλέψιμη - εκτός αν ήταν σχετική με ένα θέμα που Εκείνη δεν μπορούσε ούτε καν να παραδεχθεί πως θυμόταν να έχει κουβεντιάσει μ' Εκείνον κάποιες βδομάδες πιο πριν - πως όλο αυτό είχε όνομα και ήταν η τεράστια επιθυμία να βγει από εκείνο το σπίτι και να μην επιστρέψει ποτέ, όχι εξαιτίας του, γιατί τον αγαπούσε πια μ' έναν τρόπο απλό και κάπως αναπόφευκτο, αλλά εξαιτίας της γιατί δεν μπορούσε να φανταστεί πως τα πράγματα δεν θα γίνονταν πια με άλλο τρόπο, πως ο χρόνος που απέμενε προτού εκείνη γεράσει και πεθάνει, ή πεθάνει Εκείνος, η οποία ήταν μια σκέψη που την τρομοκρατούσε, θα περνούσε μ΄ αυτόν τον τρόπο, μέσα στη ρουτίνα και την μετριότητα, καταβροχθίζοντας τους
                                                                                                      Patricio Pron

Cushing - Μεταβολικά προβλήματα

Το Cushing (CS) μοιράζεται πολλά κοινά χαρακτηριστικά με το μεταβολικό σύνδρομο. Και τα δύο χαρακτηρίζονται από σπλαχνική παχυσαρκία, διαταραχή γλυκόζης, αντίσταση στην ινσουλίνη, δυσλιπιδιαμία και υπέρταση. Όλα αυτά τα χαρακτηριστικά μπορεί να παραμένουν και μετά την ύφεση του CS και συμβάλλουν σημαντικά στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα του
Σπλαχνική παχυσαρκία
Η αύξηση βάρους είναι από τα πιο κοινά χαρακτηριστικά του CS χωρίς διαφορά στα δύο φύλα. Είναι κυρίως κοιλιακή - σπλαχνική συσσώρευση λίπους. Άμεσες και έμμεσες επιδράσεις των γλυκοκορτικοειδών στον εγκέφαλο επηρεάζουν την διατροφική συμπεριφορά. Αυξημένη παραγωγή κορτιζόλης από κορτιζόνη λαμβάνει χώρα στον σπλαχνικό λιπώδη ιστό λόγω υψηλής δραστικότητας της 11b-HSD1. Η ύφεση της υπερκορτιζολαιμίας χειρουργικά είτε φαρμακευτικά μπορεί να βελτιώσει την περίσσεια βάρους αλλά δεν την ομαλοποιεί
Μεταβολισμός γλυκόζης
Το 20-45% των ασθενών με CS έχουν ΣΔ, και το 10-30% έχουν διαταραχή στην ανοχή γλυκόζης, χωρίς διαφορά στα δύο φύλα. Η ηλικία, η γενετική προδιάθεση και ο τρόπος ζωής συμβάλλουν σημαντικά σε συνδυασμό με τη διάρκεια και τον βαθμό υπερκορτιζολαιμίας. Η χρόνια υπερκορτιζολαιμία έχει δράση σε όλους τους περιφερικούς ιστούς που έχουν σχέση με την ομοιόσταση της γλυκόζης. Η κορτιζόλη προκαλεί αύξηση γλυκονεογένεσης, προκαλεί πρωτεόλυση και απώλεια μυϊκής μάζας με επακόλουθη μειωμένη πρόσληψη γλυκόζης. Η κοιλιακή παχυσαρκία συμβάλλει στην αντίσταση στην ινσουλίνη, και επιπλέον επηρεάζεται η δράση των ινκρετινών. Η παρατεταμένη έκθεση σε γλυκοκορτικοειδή μειώνει την κυκλοφορία οστεοκαλσίνης και επιτείνει την αντίσταση στην ινσουλίνη. Μετά την υποχώρηση της υπερκορτιζολαιμίας ο μεταβολισμός γλυκόζης αποκαθίσταται, ωστόσο σε ένα μικρό ποσοστό μπορεί να χρειαστεί συνέχιση της αντιδιαβητικής αγωγής
Δυσλιπιδαιμία
Η κορτιζόλη επηρεάζει τις διεργασίες του λιπώδους ιστού. Αναφέρεται σε ποσοστό 12-72% των ασθενών με CS. Η συνήθης εικόνα είναι αύξηση ολικής και LDL χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων και μείωση HDL. H εικόνα εμφανίζεται και σε θεραπευμένους ασθενείς ίσως λόγω και της σπλαχνικής παχυσαρκίας

Cushing και συν-νοσηρότητες

Αρτηριακή υπέρταση και καρδιαγγειακές επιπλοκές
Η καρδιαγγειακή νόσος αναφέρεται ως η πρώτη αιτία θανάτου στο Cushing (CS). Χρόνια βλάβη από υπέρταση , από αθηροσκλήρυνση και εύκολες θρομβώσεις αυξάνουν το ποσοστό θνησιμότητας
Υπέρταση
Στο 80% των ασθενών με CS, ένα από τα πιο συχνά χαρακτηριστικά του και ανεξάρτητος παράγοντας θνησιμότητας. Δεν υπάρχουν διαφορές που να σχετίζονται με το φύλο και δεν υπάρχει συσχέτιση με τα επίπεδα κορτιζόλης. Πολλοί οι μηχανισμοί που εμπλέκονται, από αύξηση του όγκου πλάσματος, αύξηση του κλάσματος εξώθησης καθώς και αύξηση της περιφερικής αγγειακής αντίστασης. Επίσης η περίσσεια κορτιζόλης ασκεί δράση στους υποδοχείς αλατοκορτικοειδών στο νεφρικό σωληνάριο με επακόλουθη υψηλότερη πρόσληψη νατρίου και απέκκριση καλίου. Κατά συνέπεια η σοβαρή υπερκορτιζολαιμία μπορεί να εκδηλωθεί με υπέρταση και υποκαλιαιμία. Περιγράφεται η ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης από τα γλυκοκορτικοειδή. Οι ασθενείς με CS εμφανίζουν μεγαλύτερη ευαισθησία στην αγγειοτενσίνη ΙΙ, και επίσης αυξάνονται τα επίπεδα της ενδοθηλίνης 1 που έχει ισχυρή αθηρογόνο δράση στα λεία μυικά κύτταρα
Η κορτιζόλη αυξάνει τη συγκέντρωση της ερυθροποιητίνης και προκαλεί πολυκυτταραιμία. Αυξάνεται η δράση των κατεχολαμινών και η ευαισθησία των β-αδρενεργικών υποδοχέων. Σε γενικές γραμμές οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται περισσότερα από ένα φάρμακα για να φτάσουν στην αρτηριακή πίεση-στόχο.Έχουν προταθεί αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και σαρτάνες σαν πρώτη γραμμή θεραπείας. Αλλά και β-αποκλειστές και ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου μπορεί να είναι χρήσιμα. Τα διουρητικά θέλουν προσοχή, μπορεί να επιδεινώσουν την υπερασβεστιουρία με κίνδυνο κατάγματος και νεφρολιθίασης. Η σπιρονολακτόνη χρησιμοποιείται στον έλεγχο της υποκαλιαιμίας, αλλά στους άνδρες έχει συσχετισθεί με γυναικομαστία. Παρά την αγωγή επίμονη υπέρταση μπορεί να παραμένει σε υψηλό ποσοστό ασθενών
Καρδιαγγειακή βλάβη
Οι ασθενείς με CS έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος και καρδιακής ανεπάρκειας. Υπερτροφία αριστερής κοιλίας 40% λόγω υπέρτασης και ίνωσης του μυοκαρδίου. Επίσης συνυπάρχει αθηροσκλήρυνση των αγγείων. Αυξητικοί παράγοντες που επιδρούν στο αγγειακό ενδοθήλιο είναι υπεύθυνοι για την αυξημένη αντίσταση στα μικρά αγγεία. Σημαντική είναι η συμβολή και της αντίστασης στην ινσουλίνη που συνυπάρχει, η θρομβωτική διάθεση και η αύξηση της ομοκυστεϊνης καθώς και το αυξημένο αγγειακό οξειδωτικό stress. Οι αγγειακές βλάβες είναι και αιτία αυξημένης πιθανότητας αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Η αυξημένη αθηρωμάτωση των στεφανιαίων μπορεί να επιμείνει και μετά από μακροχρόνια ύφεση του CS. Οι καρδιαγγειακές βλάβες και η ίνωση είναι εν μέρει αναστρέψιμες

Σύνδρομο Cushing - Διάγνωση

Μέτρηση κορτιζόλης σιέλου το βράδυ
Μια σταθερή βιοχημική διαταραχή σε ασθενείς με Cushing (CS) είναι η απώλεια του κιρκάδιου ρυθμού της κορτιζόλης και τα αυξημένα επίπεδα αργά το βράδυ. Γίνεται μέτρηση κορτζόλης στο σάλιο τα μεσάνυχτα. Η βιολογικά ενεργή ελεύθερη κορτιζόλη στο αίμα βρίσκεται σε ισορροπία με την κορτιζόλη στο σάλιο και η συγκέντρωση της κορτιζόλης των σιελογόνων δεν επηρεάζεται από τον ρυθμό παραγωγής σάλιου. Για να αποφευχθεί οποιαδήποτε μόλυνση, τα δείγματα πρέπει να συλλέγονται μακριά από τα γεύματα, το κάπνισμα ή το βούρτσισμα των δοντιών.
Υποκλινικό Cushing 
Είναι ήπια αύξηση κορτιζόλης χωρίς τα τυπικά σημάδια της ορμονικής υπερέκκρισης, που συνήθως ανακαλύπτεται στη διάρκεια διερεύνησης τυχαιώματος επινεφριδίων. Παρά την ήπια αύξηση κορτιζόλης προκύπτουν μεταβολικά και αγγειακά προβλήματα, και κατάγματα. Γίνεται δοκιμασία δεξαμεθαζόνης με 1 mg και αποκλείεται εφ' όσον η κορτιζόλη μειωθεί <50 nmol/L, ωστόσο η επιβεβαίωση του είναι αρκετά δύσκολη και απαιτεί περισσότερες δοκιμασίες. Ασθενείς με υποψία υποκλινικού Cushing θα πρέπει να παρακολουθούνται για τις πιθανές επιπλοκές της υπερκορτιζολαιμίας
Διαφορική διάγνωση 
Μόλις επιβεβαιωθεί η διάγνωση Cushing πρέπει να ταυτοποιηθεί η πηγή της περίσσειας ορμόνης. Τιμές ACTH > 20 pg/ml σημαίνουν ACTH εξαρτώμενο CS, ενώ τιμές <10 pg / L σημαίνουν συνήθως εξαρτώμενο από τα επινεφρίδια. Υπάρχει μια γκρίζα ζώνη μεταξύ 10 και 20 pg / ml όπου χρειάζεται CRH test για να διαφοροδιαγνώσει  τις δύο μορφές
MRI υπόφυσης
Μαζί με τις βιοχημικές δοκιμασίες βάζει τη διάγνωση σε ACTH εξαρτώμενο CS 
BIPSS
Bilateral inferior petrosal sinus sampling μπορεί να διαφοροποιήσει το αδένωμα υπόφυσης από το έκτοπο CS . Η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών είναι χαμηλή όταν εκτελείται σε εξειδικευμένα κέντρα. Οι κύριες επιφυλάξεις αφορούν στην αποτυχημένη τεχνική και εσφαλμένη διασωλήνωση, λόγω ανατομικών παραλλαγών. Έχει αναφερθεί θρόμβωση κόλπων και αιμορραγία. Χρησιμοποιείται διεγερτικά CRH αλλά και DDAVP και επίσης συνδυασμένη χορήγηση και των δύο. Ωστόσο η ικανότητα αυτής της διαδικασίας να εντοπίσει τον όγκο μέσα στην υπόφυση είναι περιορισμένη

Σύνδρομο Cushing - Διάγνωση

Η διάγνωση του Cushing (CS) είναι πρόκληση για τους κλινικούς γιατρούς λόγω της μεταβλητότητας των βιοχημικών παραμέτρων και της μη ειδικότητας των κλινικών εκδηλώσεων κυρίως σε ήπιο σύνδρομο
Η διάγνωση ξεκινά με προσεκτικό ιστορικό και κλινική εξέταση για να αποκλείσουμε εξωγενή πρόσληψη γλυκοκορτικοειδών
Η βιοχημική διάγνωση υπερκορτιζολαιμίας βασίζεται σε :
. αξιολόγηση της ημερήσιας απέκκρισης κορτιζόλης, με τουλάχιστον δύο συλλογές ούρων 24ώρου    
. τεκμηρίωση απώλειας του φυσιολογικού ημερήσιου ρυθμού της ορμόνης, με τουλάχιστον δύο μετρήσεις
. τεκμηρίωση της απώλειας αναστολής της κορτιζόλης στον υποθάλαμο/υποφυσιακό άξονα με δοκιμασία αναστολής με 1mg δεξαμεθαζόνης (1 mg DST) ή τη μεγαλύτερη δοκιμασία χαμηλής δόσης με 2 mg/ημέρα για 48 ώρες
Όλες οι εξετάσεις είναι πολύ καλά διαγνωστικά εργαλεία μόνα τους ή και σε συνδυασμό μεταξύ τους. Ήπια απορύθμιση των βιοχημικών μπορεί να προκύψει σε μεταβολικό σύνδρομο, χρόνιο άγχος, κατάθλιψη και αλκοολισμό. Οι δοκιμασίες μπορεί να είναι ψευδώς φυσιολογικές σε κυκλικό σύνδρομο Cushing. Εάν η κλινική υποψία είναι ισχυρή, οι εξετάσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται τακτικά
Η κορτιζόλη ούρων μετρά την μη δεσμευμένη κορτιζόλη που φιλτράρεται από το νεφρικό σύστημα. Δεν επηρεάζεται από καταστάσεις που επηρεάζουν την σφαιρίνη που δεσμεύει τα κορτικοειδή (π.χ. ασθένεια ή φάρμακα). Τιμές τέσερεις φορές μεγαλύτερες από το άνω φυσιολογικό όριο θεωρούνται διαγνωστικές. Ήπια αύξηση μπορεί να βρεθεί σε εγκυμοσύνη. Αρνητική δοκιμασία σε τρεις μετρήσεις μπορεί να αποκλείσει το CS. Η μέτρηση μπορεί να είναι ελαφρά χαμηλή σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία (ρυθμός σπειραματικής διήθησης μικρότερος από 60 ml / min) και υψηλός όταν ο όγκος των ούρων υπερβαίνει τα 5L/24h. Η ταυτόχρονη χρήση φαρμάκων όπως η καρβαμαζεπίνη και η φαινοφιμπράτη μπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσματα
Δοκιμασία καταστολής με χαμηλή δόση δεξαμεθαζόνης
Από του στόματος πρόσληψη 1 mg δεξαμεθαζόνης μεταξύ 23-24.00 το προηγούμενο βράδυ και μέτρηση κορτιζόλης πλάσματος νηστείας μεταξύ 8-9.00 το επόμενο πρωί. Φυσιολογική απάντηση είναι η μείωση της κορτιζόλης <50 nmol / L (εύκολο και με μικρό κόστος). Στη δοκιμασία δύο ημερών ο ασθενής λαμβάνει 0,5 mg δεξαμεθαζόνης από το στόμα κάθε 6 ώρες για δύο ημέρες και στη συνέχεια η κορτιζόλη πλάσματος μετριέται στις 09:00. Η φυσιολογική απόκριση συνίσταται σε μείωση της κορτιζόλης σε λιγότερο από 50 nmol / L το πρωί μετά την τελευταία δόση δεξαμεθαζόνης
Φάρμακα όπως βαρβιτουρικά, φαινυτοΐνη, καρβαμαζεπίνη, ριφαμπικίνη και αλκοόλη προκαλούν ηπατική ενζυματική κάθαρση της δεξαμεθαζόνης, μέσω του CYP3A4, μειώνοντας έτσι τη συγκέντρωση της δεξαμεθαζόνης στο πλάσμα. Αντίθετα, η κάθαρση της δεξαμεθαζόνης μπορεί να μειωθεί σε ασθενείς με ηπατική και / ή νεφρική ανεπάρκεια. Ψευδώς θετικά ποσοστά παρατηρούνται στην κύηση και σε γυναίκες που λαμβάνουν αντισυλληπτικά

Ενάμισι δευτερόλεπτο φως

που είχαν βρεθεί αντιμέτωποι με δαύτους και δαύτες πολλάκις και τους είχε ακούσει να τα εξιστορούν αγανακτισμένοι εντελώς μέσα στο καφενείο κατά καιρούς και να βλαστημούν ηδονικά από τα έγκατα των σπλάχνων τους για να ξεθυμάνει η οργή τους, πέρασαν μέσα από το μυαλό του αγουροξυπνημένου φαροφύλακα το ένα μετά το άλλο σαν χαλασμός, με τη μορφή μικρών και μεγάλων βράχων που ολισθαίνουν ως κάτω στη θάλασσα και σχηματίζουν μια νέα συρτή στην απόκρημνη πλαγιά του βουνού, δικαιολογημένα πιθανόν ένιωσε έτσι ο άνθρωπος αφού δεν ήταν και ότι σύνηθες να βρεθεί ξαφνικά κάποιος έξω από τον φάρο του Κάβο Γέρακα στην ερημιά του κόσμου, εμπρός στο θέαμα του ανθρώπου που ολοφύρεται αγκαλιά με μια γαϊδούρα, οπότε πισωπάτησε κάπως κι ο ίδιος μετά από τον νου του και πήρε συνειδητά εντελώς μιαν αναπνοή από τη μύτη βαθειά, γέμισε τα πνευμόνια του με θαλασσινό οξυγόνο του κάβου, τέντωσε ύστερα διάπλατα τα δάχτυλα των χεριών του και κατόπιν τα έσφιξε σε γροθιές και τα ανοιγόκλεισε έτσι  μία δύο φορές για να συγκεντρωθεί και για να κρατηθεί όσο γίνεται ήρεμος
                                                                                                             Γιάννης Μακριδάκης

Σύνδρομο Cushing

Το σύνδρομο Cushing (CS) σημαίνει παρατεταμένη έκθεση σε υψηλά επίπεδα κορτιζόλης. Η συνηθέστερη αιτία είναι η εξωγενής χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (GCs) για χρόνια νοσήματα όπως το άσθμα, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και τα ρευματολογικά νοσήματα. Σχεδόν το 1% του γενικού πληθυσμού έχει λάβει αγωγή με GCs για διάστημα μεγαλύτερο από 3 μήνες
Αντίθετα το ενδογενές CS είναι μια σπάνια κατάσταση με συχνότητα 2-3/1.000.000. Μπορεί να διαχωριστεί σε ACTH εξαρτώμενο στο 80% των περιπτώσεων (όγκος υπόφυσης, ή έκτοπος όγκος) και 20% αυτόνομη παραγωγή κορτιζόλης από τα επινεφρίδια από καλοήθη ή κακοήθη οζίδια ή από υπερπλασία των επινεφριδίων
Το αδένωμα της υπόφυσης που εκκρίνει ACTH ονομάζεται νόσος Cushing και είναι το 1.2-5.6% όλων των όγκων της υπόφυσης. Επηρεάζει συνηθέστερα γυναίκες στην 3η-4η 10ετία της ζωής τους.
Στο 20% του ACTH εξαρτώμενου CS η παραγωγή είναι έκτοπη από όγκους κυρίως νευροενδοκρινικούς του πνεύμονα και πιο σπάνια του θυρεοειδή, του θύμου και του παγκρέατος
Το ACTH μη εξαρτώμενο CS οφείλεται σε αδένωμα των επινεφριδίων 15%, καρκίνο επινεφριδίων 5% και σπάνια σε άμφω υπερπλασία
Ανάπτυξη CS στα πρώτα πέντε χρόνια της ζωής σημαίνει McCune-Albright σύνδρομο, μια σπάνια σποραδική διαταραχή, που είναι ενεργοποίηση μεταλλάξεων του Arg201 στην πρωτεΐνη δέσμευσης γουανίνης-νουκλεοτιδίου (πρωτεΐνη G) μια υπομονάδα που φέρει οζώδη υπερπλασία που σχετίζεται και με άλλες ενδοκρινικές διαταραχές όπως υπερθυρεοειδισμός και πρόωρη εφηβεία
Κλινική εικόνα 
Τα χαρακτηριστικά όπως σκούρες ραβδώσεις κυρίως στην κοιλιά, λεπτό δέρμα, εύκολοι μώλωπες και ατροφία άνω και κάτω άκρων είναι παθογνωμικικά της περίσσειας κορτιζόλης, αλλά δεν είναι πάντα παρόντα στο CS. Αντίθετα, χαρακτηριστικά όπως η αύξηση βάρους, το υπερβολικό λίπος στην κοιλιά και η ευερεθιστότητα, κόπωση, ακμή, υπερτρίχωση σε γυναίκες ασθενείς είναι αρκετά συχνά και στον γενικό πληθυσμό. Η έγκαιρη ανίχνευση μπορεί να καθυστερήσει λόγω της ποικίλης κλινικής εικόνα. Η παγκόσμια αύξηση παχυσαρκίας και μεταβολικού συνδρόμου δημιουργούν πρόβλημα στην ταυτοποίηση ασθενών με CS
Σαν γενικός κανόνας, ασθενείς με χαρακτηριστικά ασυνήθη για την ηλικία τους, όπως οστεοπόρωση, υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη που δεν ρυθμίζεται ή ασθενείς με όζους επινεφριδίων ελέγχονται για πιθανή αύξηση κορτιζόλης. Τα κλασικά χαρακτηριστικά μπορεί να απουσιάζουν κυρίως σε παρανεοπλασματικά σύνδρομα όπου επικρατεί η καταβολική επίδραση της κορτιζόλης. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι πολύ συχνή η υποκαλιαιμία. Τα επίπεδα κορτιζόλης μπορεί να διαφέρουν σημαντικά από τη μια μέρα στην άλλη, επομένως η μέτρηση κορτιζόλης ούρων μπορεί να μην αντιπροσωπεύει την ημερήσια έκθεση σε κορτιζόλη. Καθώς τα αποτελέσματα της κορτιζόλης προκύπτουν μέσω του υποδοχέα της GC, οποιαδήποτε μεταβολή του υποδοχέα μπορεί να επηρεάσει την διαδικασία σύνδεσης

Φαιοχρωμοκύτωμα - Απεικόνιση

Συμβατική απεικόνιση
Η απεικόνιση γίνεται σε ασθενείς με θετικές βιοχημικές ενδείξεις. Η αξονική τομογραφία είναι η πρώτη επιλογή με ευαισθησία 88-100% στον εντοπισμό του όγκου. Οι σύγχρονες αξονικές εντοπίζουν όγκους >5mm. H ευαισθησία της εξέτασης για υποτροπή, υπόλειμμα ή μεταστατική νόσο είναι πολύ μικρότερη οπότε χρησιμοποιείται μαγνητική (MRI)
Η μαγνητική συνιστάται σε παιδιά, εγκύους, ασθενείς με πρόσφατη έκθεση σε ακτινοβολία, άτομα με γνωστές μεταλλάξεις ή μεταστατική νόσο
Λειτουργική απεικόνιση
Τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί σημαντική βελτίωση στην απεικόνιση του φαιοχρωμοκυτώματος αλλά και όλων των νευροενδοκρινών όγκων. Η επιλογή του ραδιοφαρμάκου εξαρτάται από την βιολογία του όγκου, τη θέση του, την γενετική κατάσταση, τα βιοχημικά χαρακτηριστικά και το μέγεθος του όγκου
Συμβατικό σπινθηρογράφημα (MIBG)
Το MIBG (μετα-ιωδοβενζυλγουανιδίνη) δρα ως λειτουργικό ανάλογο της νοραδρεναλίνης και προσλαμβάνεται στα εκκριτικά κοκκία όπου αποθηκεύεται και απελευθερώνεται με εξωκύτωση. Είναι πολύ ευαίσθητη και ειδική εξέταση κυρίως στα μη κακοήθη φαιοχρωμοκυτώματα, επιβαβαιώνοντας ότι σε βιοχημικές ενδείξεις θετικές, η ανατομική βλάβη των επινεφριδίων είναι φαιοχρωμοκύτωμα. Συγκριτικά με το MIBG η τομογραφία εκπομπής φωτονίου (SPECT) και η συνδυασμένη SPECT/CT αυξάνουν την ευαισθησία στη διάγνωση αυτών των όγκων. Ωστόσο βλάβες πολύ μικρές μπορεί να χαθούν
Πιο πρόσφατα, η εισαγωγή PET και ο συνδυασμός PET/CT ή PET/MR στην κλινική πρακτική και τα καινούρια ραδιοφάρμακα που χρησιμοποιούνται έχουν βοηθήσει σημαντικά στην ανίχνευση των όγκων
Χρησιμοποιούνται η 8F-φθοροδεοξυγλυκόζη (18F-FDG) που εκμεταλλεύεται τις αλλαγές του μεταβολισμού της γλυκόζης στους όγκους. Η F-φθορο-L-διυδροξυφαινυλαλανίνη (18F-DOPA) για τους όγκους που εκκρίνουν κατεχολαμίνες, λόγω της ικανότητας των όγκων να προσλαμβάνουν αποκαρβοξυλικό και να το αποθηκεύουν στα νευροεκκριτικά κοκκία των κυτάρων, με ευαισθησία και ειδικότητα για μεταστατικά φαιοχρωμοκυτώματα στο 100%
Επίσης ανάλογο υποδοχέα σωματοστατίνης σεσημεσμένο με 8Ga με σημαντική βελτίωση στην απεικόνιση όλων των νευροενδοκρινικών όγκων, καθώς και PET/CT με ραδιοσεσημασμένο ανάλογο του υποδοχέα της σωματοστατίνης με Gallium-68 που είναι η προτιμώμενη μέθοδος για τους νευροενδοκρινικούς όγκους και πολλά υποσχόμενη μέθοδος για τον εντοπισμό των ύποπτων πρωτοπαθών και σποραδικών μεταστατικών φαιοχρωμοκυτάρων
Η λειτουργική απεικόνιση με τη χρήση αναλόγων σωματοστατίνης επεκτάθηκε πρόσφατα χρησιμοποιώντας είτε 177Lutetium (177Lu) είτε 90Yttrium (90Y) με πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα

Φαιοχρωμοκύτωμα - Έλεγχος

Βιοχημικός έλεγχος
Ποιοι ασθενείς ελέγχονται;
Όλοι οι ασθενείς με σημεία ή συμπτώματα χαρακτηριστικά περίσσειας κατεχολαμινών πρέπει να αξιολογούνται ανεξάρτητα από ιστορικό υπέρτασης. Επίσης ασθενείς με ανεξήγητη μεταβλητότητα αρτηριακής πίεσης ή παράδοξη αύξηση πίεσης σε αναισθησία, χειρουργείο ή φάρμακα όπως και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με αδενώματα επινεφριδίων. Ελέγχονται όλοι οι νέοι ασθενείς με υπέρταση και όσοι χρειάζονται τρία ή περισσότερα φάρμακα για τον έλεγχο της πίεσης τους ή ασθενείς που παρουσιάζονται με ζάλη, ωχρότητα εφιδρώσεις και άγχος
Δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται
Οι κλασικές που χρησιμοποιούνται είναι οι μετανεφρίνες των ούρων και του πλάσματος χρησιμοποιώντας ακριβείς τεχνικές μέτρησης. Επίσης η μέτρηση 3-ΜΤ (3-μεθοξυτυραμίνη) πλάσματος (μεταβολίτης της ντοπαμίνης) είναι ισχυρός δείκτης κακοήθους συμπεριφοράς όταν υπάρχει φαιοχρωμοκύτωμα. Μαζί με τις μετανεφρίνες μετράμε και κρεατινίνη ούρων για να επαληθευθεί η πληρότητα της συλλογής των ούρων. Επιπλέον η χρωμογρανίνη Α έχει συσχετισθεί με σχεδόν όλους τους τύπους νευροενδοκρινών όγκου, και του φαιοχρωμοκυτώματος. Είναι εξαιρετικά χρήσιμη σε ύποπτο διαγνωσμένο μη λειτουργικό φαιοχρωμοκύτωμα
Αρκετοί παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσματα όπως άσκηση, άγχος, τροφές ,η υπογλυκαιμία και φάρκακα (η εφεδρίνη, η αμφεταμίνη, η κοκαΐνη, η καφεΐνη και η νικοτίνη, οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά). Επίσης αρκετά αντιυπερτασικά επηρεάζουν την έκκριση κατεχολαμινών, η φαινοξυβενζαμίνη και η L-DOPA
Πριν την δειγματοληψία ιδανικά οι ασθενείς θα πρέπει να διακόψουν όλα τα φάρμακα που μπορεί να επηρεάσουν και επίσης να αποφύγουν τροφές (μπανάνα, ανανάς, ξηροί καρποί, δημητριακά) που περιέχουν ποσότητες αμινών και μπορεί να δώσουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα
Για μεγαλύτερη ακρίβεια, οι μετανεφρίνες πλάσματος πρέπει να μετρώνται μετά από 30 λεπτά ύπτιας ανάπαυσης
Σε συμπτωματικούς ασθενείς, με φυσιολογικές τιμές μετανεφρινών πλάσματος και ούρων, το φαιοχρωμοκύτωμα αποκλείεται. Αντίθετα όλα τα θετικά αποτελέσματα δεν σημαίνουν παρουσία όγκου. Όμως οι ασθενείς με θετικά αποτελέσματα θα πρέπει να έχουν τακτική παρακολούθηση
Αυξημένες μετανεφρίνες πάνω από το διπλάσιο του άνω φυσιολογικού ορίου δηλώνουν φαιοχρωμοκύτωμα ή παραγαγγλίωμα σε ασθενή που δεν παίρνει φαρμακευτική αγωγή
Αν τα αποτελέσματα δεν είναι ξεκάθαρα γίνεται δοκιμασία καταστολής με κλονιδίνη. Είναι αγωνιστής α-2 υποδοχέων που δρα κεντρικά, και καταστέλλει μέσω του συμπαθητικού συστήματος την παραγωγή κατεχολαμινών. Χορηγείται κλονιδίνη 0.3mg από του στόματος, και γίνεται μέτρηση κατεχολαμινών σε 1-2 και 3 ώρες. Οι κατεχολαμίνες πλάσματος μειώνονται <500pg/ml σε ασθενείς με υπέρταση αλλά όχι σε αυτούς με φαιοχρωμοκύτωμα. Η δοκιμασία έχει ειδικότητα 100% και ευαισθησία 97% αλλά δεν έχει επικυρωθεί με πολλές μελέτες
Σε περίπτωση οριακά θετικών αποτελεσμάτων και χαμηλή πιθανότητα ύπαρξης όγκου αναμένουμε και παρακολουθούμε τακτικά

Φαιοχρωμοκύττωμα - κλινική εικόνα

Η κλινική εικόνα του είναι μεταβλητή.Τα περισσότερα κλινικά χαρακτηριστικά είναι δευτερεύοντα λόγω της έκκρισης κατεχολαμινών (αδρεναλίνη, νοραδρεναλίνη, ντοπαμίνη). Η κλινική παρουσία εξαρτάται από τον τύπο, την ποσότητα και τον ρυθμό έκκρισης ορμονών από τον όγκο
Οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν εφίδρωση, λόγω των κατεχολαμινών που ενεργοποιούν τους α-αδρενουποδοχείς στους αδένες του ιδρώτα, αίσθημα παλμών (λόγω ενεργοποίησης των β1 αδρενουποδοχέων) και παροξυσμικά επεισόδια κεφαλαλγίας (λόγω α-αγγειοσύσπασης). Μπορεί να εμφανιστεί άγχος, ναυτία, πυρετός και δυσκοιλιότητα
Τα υπερτασικά επεισόδια είναι δράση των κατεχολαμινών στους αδρενεργικούς υποδοχείς. Η ενεργοποίηση των αγγειακών α1-υποδοχέων προκαλεί περιφερική αγγειοσυστολή και αύξηση της αντίστασης των αγγείων. Η ενεργοποίηση των β1-αδρενουποδοχέων της καρδιάς έχει χρονότροπη και ινότροπη δράση στο μυοκάρδιο, αυξάνοντας το κλάσμα εξώθησης
Επιπλέον οι υψηλές συγκεντρώσεις νοραδρεναλίνης επιδρούν στους β1-αδρενουποδοχείς, που βρίσκονται στα σπειραματικά κύτταρα του νεφρού και ενεργοποιούν το σύστημα ρενίνης αγγεοτενσίνης και αλδοστερόνης
Τα υπερτασικά επεισόδια μπορεί να εμφανιστούν είτε ως παροξυσμικά με φυσιολογική πίεση στα ενδιάμεσα, είτε ως παρατεταμένη υπέρταση
Οι παροξυσμοί είναι απρόβλεπτοι και μπορούν να προκληθούν από καταστάσεις άγχους όπως η αναισθησία, ο χειρισμός του όγκου, τροφές πλούσιες σε τυραμίνη και από φάρμακα όπως η γλυκαγόνη, η μετοκλοπραμίδη η ναλοξόνη και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
Επιπλέον τα φαοχρωμοκυτώματα μπορούν να συσχετισθούν με απώλεια βάρους και με διαταραχή στον μεταβολισμό της γλυκόζης (λόγω μεταβολικής δράσης των κατεχολαμινών)
Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι στο 10-15% των ασθενών το φαιοχρωμοκύτωμα είναι εντελώς ασυμπτωματικό.

Φαιοχρωμοκύτωμα

Όγκος που προέρχεται από τα κύτταρα χρωμαφίνης του μυελού των επινεφριδίων και σημαίνει περίσσεια κατεχολαμινών : αδρεναλίνης, νοραδρεναλίνης και ντοπαμίνης. Σπάνια είναι βιοχημικά ανενεργός
Ο εκτιμώμενος επιπολασμός είναι 0.1-0.6% των ασθενών με υπέρταση. Ωστόσο πολλοί ασθενείς εμφανίζουν διαλείπουσα υπέρταση ή παροξυσμική προσβολή με εφίδρωση, κεφαλαλγία και ταχυκαρδία. Η ετήσια συχνότητα του αναφέρεται σε 3-8 περιστατικά/1.000.000/έτος
Μέση ηλικία διάγνωσης 4η-5η 10ετία της ζωής
Βασικό χαρακτηριστικό του φαιοχρωμοκυτώματος η γενετική του ποικιλομορφία. Σε ποσοστό 30-40% των περιπτώσεων είναι κληρονομικό, ενώ το 40-50% εμφανίζει σωματική μετάλλαξη σε κάποιο από τα υπεύθυνα γονίδια
Τα περισσότερα φαιοχρωμοκυτώματα είναι καλοήθη, αλλά ορισμένα παρουσιάζουν κακόηθες δυναμικό. Η κακοήθεια ορίζεται ως παρουσία μεταστάσεων σε ιστούς που δεν έχουν χρωμαφίνη, όπως οι λεμφαδένες, το ήπαρ και τα οστά
Τα κύτταρα χρωμαφίνης είναι νευροενδοκρινικά όργανα σε όλο τον οργανισμό, στο αυτόνομο νευρικό σύστημα και στον μυελό των επινεφριδίων. Ο διαχωρισμός μεταξύ καλοήθων και κακοήθων φαιοχρωμοκυτωμάτων δεν είναι εύκολο να γίνει με βάση κλινικά ή ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά
Τα κύτταρα χρωμαφίνης μπορούν να εκκρίνουν πολλά πεπτίδια όπως οι κατεχολαμίνες, αλλά και χρωμογρανίνη, καλσιτονίνη, ACTH, νευροπεπτίδιο Υ, ένζυμο μετατροπής αγγειοτενσίνης, ρενίνη, αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο και νατριουρητικό πεπτίδιο
Η σύνθεση των κατεχολαμινών ξεκινά με την μετατροπή της τυροσίνης σε 3.4 διυδροξυφαινυλαλανίνη (DOPA) με την υδροξυλάση της τυροσίνης. Στη συνέχεια η DOPA μετατρέπεται σε ντοπαμίνη που μεταφέρεται σε κυστίδια αποθήκευσης στα κύτταρα χρωμαφίνης. Μέσα στα κυστίδια, με την υδροξυλάση της ντοπαμίνης μετατρέπεται η ντοπαμίνη σε νοραδρεναλίνη και στη συνέχεια σε αδρεναλίνη με φαινυλαιθανολαμίνη-Ν-μεθυλτρανσφεράση. Το τελευταίο ένζυμο υπάρχει μόνο στον μυελό των επινεφριδίων και για αυτό η αδρεναλίνη παράγεται αποκλειστικά στα επινεφρίδια
Για τον τερματισμό της δράσης των κατεχολαμινών υπάρχει μηχανισμός μεταβολής σε αδρανείς μεταβολίτες. Οι ελεύθερες μετανεφρίνες του πλάσματος συνδέονται με θειικά άλατα με ένζυμα του τοιχώματος του εντέρου

Δόξα

Όταν στα νιάτα του θυμόταν εκείνο τον καιρό, αναρωτιόταν μήπως πήδησε κάποτε στ' αλήθεια από το κεφαλάρι του κρεβατιού μεσ' στον πίνακα κι αυτό αποτέλεσε την αφετηρία εκείνης της ευτυχισμένης και βασανιστικής περιπλάνησης στην οποία μετατράπηκε ολόκληρη η ζωή του
Αναπολούσε θαρρείς το παγερό άγγιγμα της γης
τα πράσινα σούρουπα του δάσους
τις καμπές του μονοπατιού που εδώ κι εκεί το διέσχιζε μια ροζιασμένη ρίζα
τους κορμούς των δένδρων που αχνοφαίνονταν καθώς περνούσε τρέχοντας δίπλα τους ξυπόλητος
και την παράξενη σκοτεινή ατμόσφαιρα
την γεμάτη παραμυθένιες δυνατότητες
                                                                                           Βλαντιμίρ Ναμπόκοφ

Υπεραλδοστερονισμός - Θεραπεία

Όταν υπάρχει ετερόπλευρος όγκος γίνεται λαπαροσκοπική αφαίρεση του επινεφριδίου που έχει τον όγκο (επινεφριδεκτομή). Όταν λειτουργούν και τα δύο επινεφρίδια δίνονται φάρμακα που ανταγονίζονται τη δράση της αλδοστερόνης
Μελετήθηκε εντατικά η πιθανή αντιστροφή των ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με υπεραλδοστερονισμό. Η υπερτροφία του αριστερού κόλπου μπορεί να αντιστραφεί μετά από αντιμετώπιση φαρμακευτική ή χειρουργική του υπεραλδοστερονισμού.
Έχουν αναπτυχθεί εξαιρετικές μέθοδοι αναγνώρισης και αντιμετώπισης του υπεραλδοστερονισμού. Όμως συχνά παραμένει αδιάγνωστος με συνέπειες για τον ασθενή καρδιαγγεικές, μεταβολικές νεφρικές και ψυχολογικές . Καινοτόμες προσεγγίσεις επιτρέπουν μοριακές απεικονίσεις
Η επινεφριδεκτομή αντιστρέφει τον κίνδυνο συγκεκριμένων επιπλοκών που σχετίζονται με τον υπεραλδοστερονισμό. Η ιατρική θεραπεία απαιτεί στενή παρακολούθηση
Η επινεφριδεκτομή για ετερόπλευρη βλάβη σημαίνει θεραπεία της υπέρτασης στο 37% των ασθενών, αλλά υπάρχουν σημαντικά κλινικά οφέλη στο 84%
Φαρμακευτικά χρησιμοποιείται ανταγωνιστής των υποδοχέων αλατοκορτικοειδών, όπου χρειάζεται τιτλοποίηση της δόσης και είναι αποτελεσματική προσέγγιση για την αποφυγή υπερβολικού καρδιαγγειακού κινδύνου
Οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται φαρμακευτικά φαίνεται ότι έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο κολπικής μαρμαρυγής από αυτούς που αντιμετωπίζονται χειρουργικά, όπως και μεγαλύτερο κίνδυνο χρόνιας νεφρικής νόσου
Όλοι οι ασθενείς με χρόνια δύσκολα ρυθμιζόμενη υπέρταση θα πρέπει να ελέγχονται από τον ενδοκρινολόγο τους για τυχόν ύπαρξη πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού, διότι είναι μια πάθηση που θεραπεύεται και έχει εξαιρετική πρόγνωση.

Ο Γλάρος

Στο κύμα πάει να κοιμηθεί
δεν έχει τι να φοβηθεί

Μήνας μπαίνει μήνας βγαίνει
γλάρος είναι και πηγαίνει

Από πόλεμο δεν ξέρει
ούτε τι θα πει μαχαίρι
Ο Θεός του 'δωσε φύκια
και χρωματιστά χαλίκια 

Αχ αλί κι αλοίμονο μας
μες τον κόσμο το δικό μας
Δεν μυρίζουνε τα φύκια
δε γυαλίζουν τα χαλίκια 

Χίλιοι δυό παραφυλάνε
σε κοιτάν και δε μιλάνε
Είσαι σήμερα μονάρχης
κι ώσαμ' αύριο δεν υπάρχεις

                                           Οδυσσέας Ελύτης

---