Όλγα Δεβετζάκη - Ενδοκρινολόγος
Αναστασίου Ζίννη, 9, Αθήνα, Αττική, 11741
Phone: 210-9239440 URL of Map

Τρίτη 30 Ιουλίου 2013

Αρχαϊκές γραφές

Το 1928 η γερμανική αποστολή που ανέσκαπτε την πόλη Ουρούκ της νότιας Μεσοποταμίας άρχισε να φέρνει στο φως τις πήλινες πινακίδες σφηνοειδούς γραφής που είναι τα αρχαιότερα ευρήματα γραφής στον κόσμο. Οι πινακίδες χρονολογούνται περί το 3100 π.Χ. και ανήκουν στην λεγόμενη <<αρχαϊκή>> περίοδο γραφής. H πόλη Ουρούκ υπήρξε το επίκεντρο του πολιτισμού της Μεσοποταμίας κατά την 4η χιλιετία π.Χ. Στις όψιμες φάσεις του πολιτισμού Ουρούκ έχουμε την λεγόμενη <<αστική επανάσταση>>. Την ίδια περίοδο που σε περιοχές της Ευρώπης κτίζονται ακόμη νεολιθικά μεγαλιθικά μνημεία, στην νότια Μεσοποταμία εμφανίζονται οι πιο πρώιμες πολυάνθρωπες πόλεις-κράτη με ανεπτυγμένες διοικητικές δομές και εξελιγμένη κοινωνική διαστρωμάτωση. Η παρουσία μιας ανώτερης πολιτικής και θρησκευτικής τάξης αντικατοπτρίζεται στις αρχιτεκτονικές μορφές των διοικητικών κτηρίων, των μνημειωδών ναών και των ανακτορικών συγκροτημάτων. Σε αυτές τις ιστορικές συνθήκες προέκυψε η ανάγκη συστηματοποίησης τόσο των διοικητικών πρακτικών καταγραφής όσο και των αυξημένων πλέον διαπροσωπικών συναλλαγών, στην υπηρεσία της οποίας τέθηκε η γραφή.
Η γλώσσα  που καταγράφεται με την σφηνοειδή γραφή των πινακίδων της Ουρούκ μας είναι γνωστή: πρόκειται για την σουμεριακή. Ομιλητής της υπήρξε ο λαός των Σουμερίων, ο πολιτισμός του οποίου αναπτύχθηκε στο νότιο τμήμα της Μεσοποταμίας (Σουμερία-μεταγενέστερη Βαβυλωνία) κατά το χρονικό διάστημα 5300-2000 π.Χ. Οι Σουμέριοι είναι ο κατεξοχήν λαός του αρχαίου κόσμου για τον οποίο το <<πόθεν και πότε>> είναι ακόμα υπό διερεύνηση. Η αίσθηση του μυστηρίου επιτείνεται από την ιδιομορφία της γλώσσας η οποία δεν παρουσιάζει συγγένεια με καμία άλλη γλώσσα. Αυτό υποδηλώνει πως το χρονικό βάθος των γλωσσών είναι πολύ μεγαλύτερο απ'ότι πιστεύεται. Δημιουργεί δηλαδή την υπόνοια ότι πολλές γλώσσες αναπτύχθηκαν και εξέλιπαν ήδη πολλές χιλιετίες πριν την εφεύρεση της γραφής. Κατά συνέπεια η σουμεριακή αντιπροσωπεύει πιθανόν το τελευταίο κατάλοιπο μιας γλωσσικής οικογένειας η οποία την εποχή της εμφάνισης των πρώτων γραπτών μνημείων είχε μάλλον προ πολλού εξαφανιστεί.
Τα γραπτά κείμενα της 3ης χιλιετίας π.Χ. μας πληροφορούν πως οι Σουμέριοι ήδη εκείνη την εποχή συνυπήρχαν στα εδάφη της Μεσοποταμίας, σε στενή πολιτιστική αλληλεπίδραση με μια άλλη γλωσσική ομάδα , τους Ακκάδες.
Η ακκαδική είναι η αρχαιότερη γνωστή γλώσσα της σημιτικής οικογένειας, συγγενής με την αραβική και την εβραϊκή. Με την πάροδο του χρόνου οι σημιτικοί ακκαδικοί πληθυσμοί υποσκέλισαν το σουμεριακό στοιχείο τόσο γλωσσικά όσο και πολιτικά. Κατά την Ακκαδική περίοδο (περ. 2340-2200 π.Χ.) δημιουργείται στην Μεσοποταμία υπό τον βασιλέα Σαργών η πρώτη μεγάλη αυτοκρατορία, με επικράτεια που έφτανε ως την Συρία και την Μέση Ανατολή. Παρά την σύντομη νεοσουμεριακή αναγέννηση που ακολούθησε με την λεγόμενη 3η δυναστεία της Ούρ (2112-2004 π.Χ.), περί το 1800 η σουμεριακή είχε πλέον εκλείψει ως ομιλούμενη γλώσσα, διατηρήθηκε όμως για πολλούς αιώνες ακόμα ως γλώσσα των λογίων και της θρησκευτικής λατρείας. Η ακκαδική- κυρίαρχη πλέον διαχωρίστηκε κατά την 2η χιλιετία π.Χ. σε δύο διαλέκτους: την ασσυριακή στον βορρά και την βαβυλωνιακή στον νότο. Αποτέλεσε την γλώσσα των μεγάλων βασιλείων της Μεσοποταμίας κατά την 2η και 1η χιλιετία π.Χ. και την διεθνή γλώσσα στην αρχαία Εγγύς Ανατολή ως περίπου τον 8ο αιώνα π.Χ.   

Δευτέρα 29 Ιουλίου 2013

Αναστολείς αρωματάσης και πρόκληση ωορρηξίας.

Η ανωοθυλακιορρηξία είναι υπεύθυνη για το 20% της γυναικείας στειρότητας. Η κιτρική κλομιφαίνη (ΚΚ) παραμένει η πρώτη γραμμή θεραπείας για πρόκληση ωορρηξίας σε ασθενείς με επαρκή επίπεδα οιστρογόνων. Ωορρηξία με την ΚΚ προκύπτει στο 60-85% των γυναικών και τα ποσοστά εγκυμοσύνης είναι 10-20% ανά κύκλο. Εξακολουθεί να υπάρχει διαφορά ανάμεσα στην χρήση της και στα ποσοστά σύλληψης και εγκυμοσύνης και αποδίδεται στην αντι-οιστρογονική δράση της στην τραχηλική βλέννα και το ενδομήτριο.
 Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν αναστολείς της αρωματάσης που δεν φαίνεται να έχουν αυτές τις παρενέργειες. Αρχικά αναπτύχθηκαν για την θεραπεία του προχωρημένου καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Λόγω της ικανότητας τους να καταστέλλουν τις συγκεντρώσεις οιστρογόνων στο πλάσμα χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο στην αναπαραγωγική ιατρική.
Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι τα φάρμακα αυτά είναι ασφαλή και μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην πρόκληση ωορρηξίας καθώς και θεραπευτικά σε ασθενείς με ανεξήγητη υπογονιμότητα ή ενδομητρίωση.
Η αρωματάση είναι μέρος του κυτοχρώματος P450. Εκφράζεται στα κοκκιώδη κύτταρα της ωοθήκης, στον πλακούντα, στα κύτταρα Leydig του όρχι, στον λιπώδη ιστό, τον εγκέφαλο και τους ινοβλάστες του δέρματος. Τα υψηλότερα επίπεδα της βρίσκονται στα κοκκιώδη κύτταρα της ωοθήκης σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, και στον λιπώδη ιστό σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
Το κύριο παράγωγο των κοκκιωδών κυττάρων στη θυλακιώδη φάση του κύκλου είναι η οιστραδιόλη.
Η βιολογικά δραστική οιστραδιόλη παράγεται από την χοληστερόλη με την δράση ενζύμων. Αυτή η διαδικασία έχει 2 σημεία περιορισμού: την είσοδο της χοληστερόλης στα μιτοχόνδρια των κυττάρων της θήκης που ρυθμίζεται από συγκεκριμένη πρωτείνη, και την μετατροπή της ανδροστενδιόνης σε οιστρόνη μέσω της αρωματάσης στα κοκκιώδη κύτταρα. Επειδή οι αναστολείς αρωματάσης προκαλούν μείωση στη συγκέντρωση των οιστρογόνων είναι χρήσιμοι σε οιστρογόνο-εξαρτώμενες καταστάσεις όπως η ενδομητρίωση.
Η αμινογλουτεθιμίδη, πρώτης γενιάς αναστολέας προκαλεί φαρμακευτική επινεφριδεκτομή και πολλές παρενέργειες όπως λήθαργος, δερματικά εξανθήματα και ναυτία. Η φαντροζόλη και η φορμεστάνη, δεύτερης γενιάς αναστολείς είναι πιο επιλεκτικές, έχουν λιγότερες παρενέργειες και δίνονται ενδομυικά. Η τρίτη γενιά περιλαμβάνει την λετροζόλη, την αναστροζόλη και την εξεμεστάνη και είναι εκλεκτικά, αναστρέψιμα και ισχυρά φάρμακα και τα καλύτερα για κλινική χρήση. Σε δόσεις 1–5 mg φαίνεται ότι μειώνουν τα επίπεδα των οιστρογόνων 97–99%. Όταν δίνονται σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η μείωση των οιστρογόνων προκαλεί αύξηση της FSH από την υπόφυση και διέγερση-ανάπτυξη ωοθυλακίων, και αυτή είναι η βάση για την χρήση τους στην επαγωγή ωορρηξίας. Όταν δίνονται νωρίς στη διάρκεια του κύκλου μειώνουν τα οιστρογόνα από τις ωοθήκες, αλλά και όσα προέρχονται από περιφερική μετατροπή ανδρογόνων και επιπλέον τα οιστρογόνα που παράγονται τοπικά στον εγκέφαλο. Από την αρνητική οιστρογονική επίδραση κινητοποιείται ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης, παράγει γοναδοτροπίνες και αναπτύσσονται ωοθυλάκια. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της λετροζόλης είναι 45 ώρες. Συνήθως δίνεται για 5 ημέρες. Μπορεί να κάνει ήπια κεφαλαλγία, μυαλγία και αρθραλγία. Οι αναστολείς αρωματάσης δεν έχουν σχετιστεί με βλάβη στην τραχηλική βλέννα και στο ενδομήτριο.
Πρόσφατες μελέτες σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ανθεκτικών σε ΚΚ δείχνουν ότι θεραπεία με λετροζόλη επάγει σημαντικά την ωορρηξία, και προκαλεί αυξημένο πάχος ενδομητρίου σε σύγκριση με ΚΚ και συνδυασμό της με μετφορμίνη ή με εικονικό φάρμακο.
Η λετροζόλη έχει επίσης μελετηθεί σε σχέση με λαπαροσκοπική διαθερμία των ωοθηκών για πρόκληση ωορρηξίας και οι δύο μέθοδοι βρέθηκαν εξίσου αποτελεσματικές στην πρόκληση εγκυμοσύνης σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες (ανθεκτικές στην θεραπεία με ΚΚ).
Πολλές μελέτες έχουν συγκρίνει την ΚΚ και την λετροζόλη για πρόκληση ωορρηξίας σε γυναίκες με ανεξήγητη στειρότητα. Σε κάποιες μελέτες βρέθηκαν καλύτερες παράμετροι στη θυλακική φάση των ωοθυλακίων και καλύτερη ανάπτυξη ενδομητρίου στις γυναίκες με λετροζόλη. Στις γυναίκες με ήπια ενδομητρίωση η λετροζόλη αποδείχθηκε το ίδιο αποτελεσματική με την ΚΚ και με παρόμοια ποσοστά εγκυμοσύνης. Βεβαίως χρειάζονται περισσότερες μελέτες για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των αναστολέων.
Βεβαίως θα πρέπει να μελετηθεί και η ασφάλεια των φαρμάκων αυτών. Υπάρχει μελέτη που έδειξε αυξημένη πιθανότητα συγγενούς δυσπλασίας καρδιάς και οστών σε εγκυμοσύνες που επιτυγχάνονται με λετροζόλη και άλλες που δεν έδειξαν αυξημένη τερατογέννεση. Επιπλέον σε επαγωγή ωορρηξίας υπάρχει αυξημένη πιθανότητα πολύδυμης κύησης σε ανάλογα ποσοστά και με την λετροζόλη και με την ΚΚ.
Επομένως πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι οι αναστολείς αρωματάσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν για πρόκληση ωορρηξίας σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες, ανεξήγητη υπογονιμότητα και ενδομητρίωση. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να καθοριστεί η βέλτιστη δοσολογία, η διάρκεια χρήσης και τα δεδομένα ασφάλειας και να είναι μια αποτελεσματική εναλλακτική θεραπεία της κιτρικής κλομιφαίνης (ΚΚ).

Πέμπτη 25 Ιουλίου 2013

Το ημερολόγιο του Αδάμ (επεισόδιο δεύτερο)

Δευτέρα: το καινούργιο πλάσμα λέει ότι το όνομα του είναι Εύα. Ωραία, δεν έχω καμμία αντίρρηση. Λέει να το φωνάζω μ'αυτό όταν θέλω να έρθει. Εγώ της απάντησα πως είναι περιττό. Η λέξη περιττό με ανέβασε πολύ στην εκτίμηση της. Και πράγματι είναι μια ωραία λέξη και θα επαναληφθεί. Λέει πως δεν είναι Αυτό, είναι Αυτή. Τούτο είναι αμφίβολο, αλλά εμένα μου κάνει το ίδιο. Δεν μου καίγεται καρφί τι είναι αυτή, φτάνει να μ'αφήνει ήσυχο και να μη μιλάει.
Τρίτη: έχει βρωμίσει ολόκληρο το κτήμα με απαίσια ονόματα και προσβλητικές επιγραφές
      ΠΡΟΣ ΡΟΥΦΗΧΤΡΑ-ΠΡΟΣ ΚΑΤΣΙΚΟΝΗΣΙ-ΠΡΟΣ ΣΠΗΛΙΑ ΤΩΝ ΑΝΕΜΩΝ
Λέει πως αυτό το Πάρκο θα γινόταν ένα καθώς πρέπει θερινό κατάλυμα αν υπήρχε πελατεία. Θερινό κατάλυμα -άλλη πάλι εφεύρεση της κι αυτή -λέξεις μόνο χωρίς κανένα νόημα. Και τι είναι θερινό κατάλυμα; Αλλά καλύτερα να μη ρωτήσω. Έχει τέτοια μανία να εξηγεί.
Παρασκευή: Έχει βαλθεί να με παρακαλάει να σταματήσω να περνάω τους καταρράχτες. Και γιατί να μην τους περνάω; Λέει πως την κάνει να τρέμει. Αναρωτιέμαι γιατί. Πάντοτε τους περνούσα, πάντοτε μου άρεσε να βουτάω και να δροσίζομαι. Υπέθετα πως οι καταρράχτες έχουν γίνει γι'αυτό. Δεν μπορώ να βρω καμμιά άλλη χρησιμότητα τους και πρέπει σε κάτι να χρησιμεύουν. Λέει πως έχουν γίνει μόνο για διάκοσμο, όπως οι ρινόκεροι και τα μαστόδοντα.
Πέρασα τους καταρράχτες μέσα σε ένα βαρέλι-δεν της άρεσε αυτηνής. Πέρασα τους καταρράχτες μέσα σε μια σκάφη-και πάλι δεν της άρεσε. Κολύμπησα πάνω από τη ρουφήχτρα και τα ρεύματα φορώντας ένα φύλο συκής. Πληγώθηκε πολύ. Και με παρέλαβε με τις πληκτικές παρατηρήσεις της για τους εξωφρενισμούς μου. Είμαι πολύ περιορισμένος εδώ. Μου χρειάζεται αλλαγή περιβάλλοντος.
Σάββατο: Το έσκασα την προηγούμενη Τρίτη το βράδυ και ταξίδεψα δυο μέρες. Έχτισα μιαν άλλη καλύβα σ'ένα απόμακρο μέρος κι εξαφάνισα το ίχνη μου όσο καλύτερα μπορούσα. Αλλά με ξετρύπωσε χάρις σ'ένα ζώο που έχει εξημερώσει και το λέει λύκο, και ήρθε βγάζοντας πάλι εκείνη τη φρικιαστική κραυγή και χύνοντας εκείνο το νερό από τα μαραφέτια με τα οποία βλέπει. Αναγκάστηκα να γυρίσω μαζί της, αλλά με την πρώτη ευκαιρία θα ξαναφύγω. Ασχολείται με πολλά ανόητα πράγματα. Μεταξύ αυτών μελετά γιατί τα ζώα που ονομάζονται λιοντάρια και τίγρεις ζούνε τρώγοντας χόρτο και λουλούδια, ενώ όπως λέει το είδος των δοντιών που φοράνε δείχνει πως είναι καμωμένα για να τρώει το ένα το άλλο. Αυτό είναι ανόητο γιατί θα σήμαινε να σκοτώνει το ένα το άλλο και θα εισήγαγε, όπως το καταλαβαίνω εγώ, αυτό που ονομάζεται <<θάνατος>>. Κι ο θάνατος όπως μου έχουν πει, δεν έχει ακόμα μπει στο Πάρκο. Και τούτο είναι κρίμα, από ορισμένες πλευρές.
Κυριακή; Πάει κι αυτή η μέρα. 

Τρίτη 23 Ιουλίου 2013

Κάπνισμα και θυρεοειδική νόσος

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι το κάπνισμα συνδέεται με μια δοσοεξαρτώμενη ελαφρά πτώση της TSH στον ορρό, πιθανώς λόγω αύξησης FT4 και FT3 από την  ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Είναι ανεξάρτητη από την πρόσληψη ιωδίου. Σε καπνιστές που λαμβάνουν επαρκώς ιώδιο υπάρχει ήπια αύξηση στο μέγεθος του θυρεοειδή λόγω αναστολής της πρόσληψης ιωδίου από το θειοκυανικό. Οι καπνιστές σε ιωδοπενικές περιοχές έχουν αυξημένη πιθανότητα μη τοξικής ή πολυοζώδους βρογχοκήλης. Το κάπνισμα μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου θυρεοειδούς (κυρίως θηλώδους) και αυτό μπορεί να οφείλεται στην χαμηλή TSH και το χαμηλό ΒΜΙ των καπνιστών. Επίσης μειώνει την ανάπτυξη αντισωμάτων και την πιθανότητα αυτοάνοσου υποθυρεοειδισμού. Το αποτέλεσμα είναι δοσοεξαρτώμενο και η επίδραση ισχύει για 3 χρόνια από τη διακοπή του καπνίσματος. Υπάρχουν στοιχεία αντιφλεγμονώδους δράσης της νικοτίνης.
Σε αντίθεση το κάπνισμα είναι δοσοεξαρτώμενος παράγοντας κινδύνου για υπερθυρεοειδισμό Graves’ και κυρίως οφθαλμοπάθεια, συχνότερες υποτροπές υπερθυρεοειδισμού και οφθαλμοπάθειας και μικρότερη ανταπόκριση σε θεραπεία με ιώδιο 131 ή γλυκοκορτικοειδή. Σε όλες τις μελέτες υπάρχει μια σχέση δόσης-απάντησης και οι συνέπειες υποχωρούν με την διακοπή του καπνίσματος.
Έχει μελετηθεί την τελευταία 10ετία η σχέση του καπνίσματος με τον θυρεοειδή και κυρίως με την θυρεοειδίτιδα Hashimoto.Φαίνεται ότι το κάπνισμα προστατεύει από αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Η διακοπή του καπνίσματος σε άτομα που δεν είχαν αντισώματα, αύξησε τον κίνδυνο ανάπτυξης TPO-Ab και / ή Tg-Ab. Η αυξημένη πιθανότητα όμως αυτοάνοσου υποθυρεοειδισμού ήταν σε όλες τις μελέτες παροδική.
O βιολογικός μηχανισμός είναι άγνωστος. Υπάρχουν πολλά (>4000) συστατικά του καπνού, αλκαλοειδή (νικοτίνη, αναταβίνη), αέρια (μονοξείδιο του άνθρακα) και καρκινογόνες ουσίες (πολυκυκλικοί αρωματικοί υδρογονάνθρακες, αλδεύδες, ελεύθερες ρίζες και διαλύτες).
Η νικοτίνη δρα στους υποδοχείς της που βρίσκονται στο περιφερικό και στο κεντρικό νευρικό σύστημα, αλλά και σε κύτταρα του ανοσοποιητικού όπως τα CD4 + Τ, σε δενδριτικά και σε μακροφάγα. Καταστέλλει τα λεμφοκύτταρα μέσω του α-7 νικοτινικού-ακετυλοχολινικού υποδοχέα (nAChR). Σε πειράματα μειώνει την βαρύτητα της αυτοάνοσης εγκεφαλομυελίτιδας. Επομένως οι αγωνιστές nAChR μπορεί να είναι αποτελεσματικοί στην θεραπεία φλεγμονών. Το δεύτερο αλκαλοειδές του καπνού-η αναταβίνη έχει δομή παρόμοια με την νικοτίνη αλλά είναι μη τοξικό σε θεραπευτικές δόσεις. Η αναταβίνη ελαττώνει την συχνότητα εμφάνισης και την σοβαρότητα της πειραματικής αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας που επάγεται από την θυρεοσφαιρίνη. Μειώνει τα Tg-Ab και βελτιώνει την ανάνηψη της Τ4 και την μειωμένη παραγωγή της συνθετάσης του νιτρικού οξέος και της κυκλοοξυγενάσης-2 από τα μακροφάγα.
Σε μετα-ανάλυση βρέθηκε ότι το κάπνισμα δεν σχετίζεται με τοξική οζώδη βρογχοκήλη, αλλά έχει σαφή σχέση με νόσο Graves και με οφθαλμοπάθεια. Ο κίνδυνος είναι πολύ μεγαλύτερος στις γυναίκες και εξαρτάται από τη δόση. Αυξάνει η πιθανότητα πρόπτωσης ή διπλωπίας σε >20 τσιγάρα/ημέρα και διαρκεί μέχρι και 3 χρόνια από την διακοπή του καπνίσματος. Δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αν έχουν παρέλθει >4 χρόνια. Η πιθανότητα σε έναν καπνιστή να παρουσιάσει προβλήματα στα μάτια μετά από λήψη θεραπευτικού ιωδίου είναι 4 φορές μεγαλύτερη, και η βελτίωση με γλυκοκορτικοειδή είναι 4 φορές μικρότερη. Το κάπνισμα επηρεάζει ανοσολογικούς μηχανισμούς με προ-φλεγμονώδεις και ανοσοκατασταλτικές δράσεις. Σε καλλιέργειες με ανθρώπινους ινοβλάστες αυξάνει η λιπογέννεση και η παραγωγή υαλουρονικού οξέος όταν εκτίθενται σε εκχύλισμα καπνού με έναν δοσο-εξαρτώμενο τρόπο.
Το κάπνισμα φαίνεται ότι αυξάνει το μέγεθος του θυρεοειδούς κατά 3 ml στους άνδρες και 1 ml στις γυναίκες. Η επίδραση περιορίζεται με την διακοπή, περιορίζεται σε περιοχές με έλλειψη ιωδίου και αποδίδεται στο θειοκυανικό που δρα ανταγωνιστικά στην πρόσληψη ιωδίου από τον θυρεοειδή.
Επίσης το κάπνισμα φαίνεται ότι προδιαθέτει σε μη τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη με τρόπο δοσοεξαρτώμενο.
Σε συγκεντρωτική ανάλυση βρέθηκε μειωμένος κίνδυνος καρκίνου του θυρεοειδούς στους καπνιστές (μεγαλύτερη μείωση σε μεγαλύτερη διάρκεια και συχνότητα του καπνίσματος). Η πρόσληψη αλκοόλ 7 ποτά / εβδομάδα σχετίστηκε επίσης αντίστροφα με την πιθανότητα καρκίνου του θυρεοειδούς. Ίσως να σχετίζεται με τα χαμηλότερα επίπεδα TSH στον ορρό και τον χαμηλότερο δείκτη μάζας σώματος των καπνιστών. Φαίνεται ότι η πιθανότητα καρκίνου μειώνεται περίπου 40%, είναι δοσοεξαρτώμενη, είναι σαφέστερη για το θηλώδες νεόπλασμα, και δεν ισχύει μετά την διακοπή του καπνίσματος.
Επομένως το κάπνισμα έχει επίδραση και στην λειτουργία και στο μέγεθος του θυρεοειδούς. Οι μηχανισμοί δεν είναι απόλυτα γνωστοί. Οι διαφορετικές του επιδράσεις στην έκφραση της αυτοανοσίας θυμίζουν τις επιπτώσεις του στις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου: προστατευτικά στην ελκώδη κολίτιδα, επικίνδυνα στην νόσο του Crohn. Τη σχέση μεταξύ καπνίσματος και θυρεοειδούς μπορεί να επηρεάζουν και άλλοι παράγοντες όπως η πρόσληψη ιωδίου, η κατανάλωση αλκοόλ ή η πρόσληψη σεληνίου. Περαιτέρω μελέτες πρέπει να γίνουν και να μελετηθεί η σχέση γονιδίων-περιβάλλοντος. Υπάρχουν μελέτες που σχετίζουν το κάπνισμα με πολυμορφισμούς γονιδίων. Βέβαια με κυρίαρχο τον κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα και καρδιαγγειακής νόσου ο γιατρός θα πρέπει να συνιστά διακοπή καπνίσματος σε όλους τους ασθενείς με προδιάθεση για αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο ανεξάρτητα από την φύση της.

Δευτέρα 22 Ιουλίου 2013

Αποσπάσματα από το ημερολόγιο του Αδάμ (επεισόδιο πρώτο)

Δευτέρα: Αυτό το καινούργιο πλάσμα με τα μακριά μαλλιά όλο στα πόδια μου μπλέκεται. Όλο κοντά μου στριφογυρίζει και με παίρνει από πίσω. Δεν μ'αρέσει καθόλου αυτό, δεν είμαι συνηθισμένος να έχω συντροφιά. Θα προτιμούσα να κάθεται με τ'άλλα ζώα...Έχει συννεφιά σήμερα και φυσάει νοτιάς, νομίζω πως θα μας βρει καμμιά βροχή...ΜΑΣ; Που τη βρήκα αυτή τη λέξη; Α! ναι, θυμήθηκα, τη χρησιμοποιεί το καινούργιο πλάσμα.
Τρίτη: Κοιτάζω το μεγάλο καταρράχτη. Νομίζω πως είναι το πιο όμορφο πράγμα μέσα στο κτήμα. Το καινούργιο πλάσμα τον λέει Καταρράχτες του Νιαγάρα. Αυτός δεν είναι λόγος, είνα ξεροκεφαλιά και βλακεία. Δεν προλαβαίνω να βαφτίσω τίποτα εγώ. Το καινούργιο πλάσμα βαφτίζει ότι πέσει στο δρόμο του, πριν προλάβω να βγάλω άχνα. Και μου λέει πάντα την ίδια δικαιολογία-μοιάζει μ'αυτό το πράγμα. Παραδείγματος χάριν το ντόντο. Λέει πως μόλις το δει κανείς, καταλαβαίνει αμέσως ότι <<μοιάζει με το ντόντο>>. Και αυτό το όνομα θα πάρει οπωσδήποτε. Δεν μ'αρέσει να τσακώνομαι για τέτοια πράγματα και δεν βγάζει και πουθενά. Άκου ντόντο. Όσο μοιάζω εγώ με ντόντο άλλο τόσο μοιάζει κι αυτό.
Τετάρτη: Έχτισα μια καλύβα για να προφυλάσσομαι από τη βροχή, αλλά δεν μπόρεσα να την απολαύσω με την ησυχία μου. Εισέβαλε το καινούργιο πλάσμα. Όταν προσπάθησα να το διώξω, έβγαλε νερό από τις τρύπες που του χρησιμεύουν για να βλέπει και το σκούπισε με το πίσω μέρος του ποδιού του ενώ έκανε ένα θόρυβο σαν αυτόν που κάνουν τα άλλα ζώα όταν υποφέρουν. Πόσο θάθελα να μη μιλάει! Μιλάει συνέχεια. Ξέρω πως αυτό μπορεί να φαίνεται σαν άδικη κατηγορία εναντίον του φτωχού πλάσματος, σαν συκοφαντία, αλλά δεν είναι έτσι. Δεν είχα ποτέ μου ακούσει ανθρώπινη φωνή και οποιοσδήποτε νέος και παράξενος ήχος εισβάλλει εδώ, στην ιερή γαλήνη αυτής της ερημιάς, χτυπάει άσχημα στ'αυτί μου και μοιάζει με παραφωνία. Και τούτος ο καινούργιος ήχος βρίσκεται πολύ κοντά μου, στον ώμο μου, στο αυτί μου, πρώτα από τη μία πλευρά κι ύστερα από την άλλη, ενώ εγώ έχω συνηθίσει στους ήχους που έρχονται λίγο πολύ από μακριά μου.
Παρασκευή: Το βάφτισμα συνεχίζεται αμείλικτο. Θέλω δεν θέλω. Είχα δώσει ένα πολύ ωραίο όνομα στο κτήμα, που ήταν μουσικό και εύηχο- ΚΗΠΟΣ ΤΗΣ ΕΔΕΜ. Μόνο που εξακολουθώ να το λέω έτσι αλλά όχι πια δημόσια. Το καινούργιο πλάσμα λέει πως είναι γεμάτο με δάση και βράχια και τοπία και συνεπώς δεν μοιάζει καθόλου με κήπο. Λέει ότι μοιάζει με πάρκο, και δεν μοιάζει με τίποτε άλλο παρά μόνο με πάρκο. Έτσι χωρίς να με ρωτήσει καθόλου, το ξαναβάφτισε ΠΑΡΚΟ ΤΩΝ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΩΝ ΤΟΥ ΝΙΑΓΑΡΑ. Αυτό είναι πολύ αυθαίρετο κατά τη γνώμη μου. Έχει βάλει κιόλας και μια ταμπέλα : ΜΗΝ ΠΑΤΑΤΕ ΤΟ ΠΡΑΣΙΝΟ. Η ζωή μου δεν είναι πια τόσο ευτυχισμένη όσο πρώτα.
Σάββατο: Το καινούργιο πλάσμα τρώει πάρα πολλά φρούτα. Μου φαίνεται πως θα μας τελειώσουν. <<ΜΑΣ>> πάλι. Αυτή είναι δική του λέξη αλλά και δική μου τώρα, έτσι που την ακούω τόσο πολύ. Φοβερή ομίχλη σήμερα. Εγώ δεν βγαίνω ποτέ έξω με την ομίχλη. Το καινούργιο πλάσμα βγαίνει. Βγαίνει ότι καιρό και να κάνει και γυρίζει περπατώντας βαρειά με τα λασπωμένα πόδια του. Και μιλάει. Κάποτε περνούσα πολύ ευχάριστα και ήρεμα εδώ.
Κυριακή: Πάει κι αυτή η μέρα. Όσο περνάει ο καιρός γίνεται όλο και πιο κουραστική. Επιλέχθηκε και ξεχωρίστηκε τον προηγούμενο Νοέμβριο ως μέρα ανάπαυσης. Είχα κι άλλες έξι τέτοιες μέρες πριν. Το πρωί έπιασα το καινούργιο πλάσμα να πετάει πέτρες για να ρίξει κανένα μήλο από το απαγορευμένο δέντρο.

Τετάρτη 17 Ιουλίου 2013

Ενήλικας με συγγενή υπερπλασία επινεφριδίων

Η συνηθέστερη μορφή συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων είναι η ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης (21OHD). Όταν συμπεριλαμβάνεται και η ήπια μορφή, είναι η συνηθέστερη γεννετική νόσος. Τα γλυκοκορτικοειδή παρασκευάστηκαν φαρμακευτικά το 1960 και ο νεογνικός έλεγχος άρχισε το 1990, έτσι ώστε τα περισσότερα παιδιά με ανεπάρκεια 21OH φτάνουν στην ενηλικίωση. Ως ενήλικες υποφέρουν απο κακή υγεία, στειρότητα, αδενώματα στα επινεφρίδια και τις γονάδες και συνέπειες από την χρόνια χρήση γλυκοκορτικοειδών. Συχνά διακόπτουν την αγωγή. Οι ενήλικες με ανεπάρκεια 21ΟΗ έχουν διαφορετική φυσιολογία από αυτούς με νόσο Addison ή με υπερανδρογοναιμία άλλης αιτίας και οι ανάγκες τους είναι διαφορετικές από τα παιδιά με ανεπάρκεια 21ΟΗ. Κατά συνέπεια η φροντίδα τους είναι ιδιαίτερη.
Στις παραλλαγές της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων (CAH) υπάρχουν μεταλλάξεις στα γονίδια που κωδικοποιούν τα ένζυμα τα απαραίτητα για την βιοσύνθεση της κορτιζόλης. Λόγω της μειωμένης παραγωγής κορτιζόλης αυξάνεται η έκκριση ACTH που είναι τροφική για τον φλοιό των επινεφριδίων με αποτέλεσμα υπερπλασία.Κάθε μορφή CAH έχει τα δικά της κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά που οφείλονται στην έλλειψη κορτιζόλης και στην αύξηση/έλλειψη αλατοκορτικοειδών και ανδρογόνων. Επιπλέον συσσωρεύονται στεροειδή πρόδρομα του ενζυματικού block που μπορεί να έχουν βιολογική δραστηριότητα.
O συνηθέστερος τύπος CAH (1:16 000 γεννήσεις) είναι ανεπάρκεια 21ΟΗ (CYP21A2 μετάλλαξη). Θεωρείται κλασσική αν υπάρχει ανεπάρκεια κορτιζόλης και μη κλασσική αν η παραγωγή της κορτιζόλης είναι φυσιολογική αλλά υπάρχει αύξηση πρόδρομων μορφών όπως η 17-ΟΗ προγεστερόνη ή η 21-δεοξυκορτιζόλη. Στην κλασσική μορφή διακρίνουμε την <<απώλειας άλατος>> και την <<απλής αρρενοποίησης>> ανάλογα με το αν η όχι το νεογέννητο αναπτύσει υποτασική κρίση λόγω έλλειψης αλδοστερόνης.
Ενώ η κλασσική μορφή διαπιστώνεται συνήθως στο πρώτο έτος της ζωής η μη κλασσική μπορεί να διαφύγει και να διαγνωσθεί στην εφηβεία ή και στην ενήλικη ζωή. Οι κλινικές εκδηλώσεις προκύπτουν όχι μόνο από την έλλειψη κορτιζόλης και αλδοστερόνης, αλλά και από την αύξηση των ανδρογόνων. Η υποκατάσταση με γλύκο/αλατοκορτικοειδή χορηγείται για την αποκατάσταση ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών, αλλά και για να μειώσει την παραγωγή ACTH με αποτέλεσμα μείωση στην σύνθεση στεροειδών από τα επινεφρίδια.
Μετά την ολοκλήρωση της ανάπτυξης και την επίτευξη του τελικού ύψους, οι κλινικές παράμετροι για την παρακολούθηση της αγωγής δεν είναι σαφείς, αλλά υπάρχει ανάγκη για δια βίου θεραπεία. Βεβαίως οι ασθενείς αυτοί μπορεί να είναι εκτεθειμένοι λόγω της υποκείμενης νόσου και σε άλλα προβλήματα υγείας. Η δια βίου υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή μπορεί να προδιαθέσει σε δυσανεξία στη γλυκόζη, παχυσαρκία και δυσλιπιδαιμία, σε οστεοπενία (σπάνια οστεοπόρωση ίσως λόγω παρατεταμένης έκθεσης σε ανδρογόνα και οιστρογόνα)  και σε καρδιαγγειακά νοσήματα (συνήθης η υπέρταση). Επίσης ο διαβήτης κύησης εμφανίζεται σε ποσοστό 20% των γυναικών με CAH. Και ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από τους ασθενείς με αυτοάνοση ανεπάρκεια επινεφριδίων λόγω των αυξημένων δόσεων που απαιτούνται για την καταστολή των ανδρογόνων. Επομένως η μεγαλύτερη προτεραιότητα στους ενήλικες ασθενείς είνα να ελαχιστοποιήσουμε τις συνέπειες και της ασθένειας αλλά και της αγωγής της.
Η χρόνια διέγερση των επινεφριδίων σημαίνει και αυξημένη πιθανότητα όγκου στα επνεφρίδια (συμπεριλαμβάνονται και τα μυελολιπώματα). Περίπου 30-50% των ανδρών με CAH αναπτύσσουν testicular adrenal rest tumors (TARTs) και κυρίως όταν η θεραπεία είναι ελλιπής. Τα TARTs φαίνεται ότι ξεκινούν απο κύτταρα επινεφριδιακής προέλευσης που μεταναστεύουν με τις αρχέγονες γονάδες (μετά τον διαχωρισμό των επινεφριδιακών από τα κύτταρα των γονάδων μέσα στην ουρογεννητική ακρολοφία κατά την εμβρυική ανάπτυξη). Και στις γυναίκες αναπτύσσονται ανάλογοι όγκοι μέσα η δίπλα στις ωοθήκες. Στους άνδρες τα TARTs προκύπτουν στον ορχικό ιστό και υπερπλάθονται με την χρόνια διέγερση της ACTH, με αποτέλεσμα συμπίεση, δυσλειτουργία και τελικά ίνωση του όρχεως. Θα πρέπει να γίνει διαφοροδιάγνωση από τους πρωτοπαθείς όγκους των όρχεων.
Ανεξάρτητα φύλου προκύπτει υπογονιμότητα και αν και η προσοχή στρέφεται στις γυναίκες με την υπερανδρογοναιμία πιθανώς οι άνδρες πάσχουν πιο σοβαρά. Η επινεφριδιακή υπερανδρογοναιμία μπορεί να καταστείλει τις γοναδοτροπίνες και να προκαλέσει ατροφία όρχεων και υπογονιμότητα.
Ένα σημαντικό πρόβλημα στους ασθενείς αυτούς είναι ότι διακόπτουν την αγωγή. Εμφανίζονται σε καλή κατάσταση, με ωραίο μαύρισμα, με σχετικά καλή πίεση όμως με δυσανεξία στη ζέστη και διάθεση για αλάτι μέχρι να εμφανίσουν επινεφριδιακή κρίση. Αυτό σημαίνει ότι ίσως άλλα επινεφριδιακά στεροειδή υποκαθιστούν την δράση της κορτιζόλης/αλδοστερόνης ή υπάρχει μια φυσιολογική προσαρμογή των οργάνων στόχων στην χρόνια έλλειψη κορτικοειδών.
Πολλές γυναίκες δεν διαγιγνώσκονται μέχρι να παρουσιάσουν σημεία υπερανδρογοναιμίας, διαταραχή κύκλου και υπογονιμότητα. Η διάγνωση της μη κλασσικής μορφής γίνεται με μια 17-ΟΗ προγεστερόνη  >30 nmol/L (>1000 ng/dL) στη θυλακιώδη φάση μετά από Synacthene test. Υποκατάσταση δεν απαιτείται και η θεραπεία στοχεύει τις ανεπιθύμητες εκδηλώσεις της υπερανδρογοναιμίας. Τα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται σε μικρή δόση και για το ελάχιστο χρονικό διάστημα που απαιτείται για αποκατάσταση της γονιμότητας. Πολλοί χρησιμοποιούν υδροκορτιζόνη μέχρι τον τοκετό. Εναλλακτικά για τον έλεγχο της υπερανδρογοναιμίας και της εμμήνου ρύσεως χρησιμοποιούνται αντιανδρογόνα ή αντισυλληπτικά.
Στο ιστορικό θα πρέπει να ρωτάμε σημεία πιθανής επινεφριδιακής κρίσης και να εξετάζουμε απεικονιστικά επινεφρίδια και γονάδες. Ελέγχουμε ύψος, βάρος, αρ. πίεση, καρδιακό ρυθμό σε καθιστή και όρθια θέση. Στους άνδρες εξέταση όρχεων, στις γυναίκες ακμή, εξωτερικά γενν. όργανα και αξιολόγηση τρίχωσης.
Ενώ η 17-ΟΗ προγεστερόνη χρησιμοποιείται για την διάγνωση όλων των τύπων ανεπάρκειας 21-ΟΗ δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ρύθμιση της θεραπείας. Αν και σχετίζεται με τα ανδρογόνα, είναι 100 ως 1000 φορές υψηλότερη και περισσότερο μεταβλητή από τα ανδρογόνα, με αποτέλεσμα σε αισθητά αυξημένη 17-ΟΗ προγεστερόνη τα ανδρογόνα μπορεί να είναι φυσιολογικά η ελαφρώς αυξημένα. Αν λοιπόν προσπαθήσουμε να καταστείλουμε την 17-ΟΗ προγεστερόνη μπορεί να φτάσουμε σε υπερθεραπεία. Δεν διακόπτουμε τα φάρμακα για να κάνουμε εξετάσεις. Ο καλύτερος οδηγός για ρύθμιση της αγωγής είναι η κλινική εικόνα. Για λόγους που δεν γνωρίζουμε η DHEAS που είναι το κυρίως ACTH-εξαρτώμενο στεροειδές των επινεφριδίων, καταστέλλεται πολύ εύκολα από οποιαδήποτε θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ρύθμιση αγωγής. Ελέγχουμε ηλεκτρολύτες και plasma renin activity , αρ. πίεση και όγκο αίματος για να ρυθμίσουμε αν χρειαστεί και τα αλατοκορτικοειδή.
Στις γυναίκες οι σημαντικότερες παράμετροι είναι μέτρηση τεστοστερόνης και SHBG. Επειδή οι γυναίκες αυτές πολύ συχνά αναπτύσσουν δευτερευόντως σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών υψηλό επίπεδο τεστοστερόνης δεν σημαίνει και κακό έλεγχο. Η ανδροστενδιόνη και η αναλογία της με την τεστοστερόνη μπορεί να βοηθήσει. Φυσιολογικά προέρχονται και τα δύο και από τις ωοθήκες και από τα επινεφρίδια. Συνήθως η αναλογία Δ4/τεστοστερόνη σε γυναίκα με φυσιολογική περίοδο είναι <2. Σε υπερθήκωση ή σε όγκους που παράγουν τεστοστερόνη είναι <1. Αν η αναλογία είναι >4 σε γυναίκα με ανεπάρκεια 21-ΟΗ, τότε συνήθως προέρχεται από τα επινεφρίδια. Επίσης θα πρέπει να μετρηθεί προγεστερόνη, η οποία συσσωρεύεται και δημιουργεί παρατεταμένη ωχρινική φάση και διαταραχή στον κύκλο. Σε γυναίκες που προσπαθούν για εγκυμοσύνη θα πρέπει η προγεστερόνη να είναι <2 nmol/L (<0.6 ng/mL) . Η SHBG παραμένει σχετικά σταθερή.
Στους άνδρες χρησιμοπούνται τα ίδια εργαστηριακά με ταυτόχρονη μέτρηση LH, FSH. Η αναλογία Δ4/τεστοστερόνης είναι <0.2 γιατί η περισσότερη τεστοστερόνη προέρχεται απο τον όρχι. Μια αναλογία >0.5 σε άνδρα με ανεπάρκεια 21-ΟΗ δείχνει επινεφριδιακή προέλευση της τεστοστερόνης. Ο χρυσός κανόνας για την φυσιολογική λειτουργία των ανδρογόνων στον άνδρα είναι μια ανάλυση σπέρματος φυσιολογική, ωστόσο αν δεν έχουμε επαρκή θεραπεία για μικρό χρονικό διάστημα το σπερμοδιάγραμμα μπορεί να παραμείνει προβληματικό για μεγάλο χρονικό διάστημα. Θα πρέπει να γίνεται ΥΗΓ όρχεων κάθε χρόνο για να αποκλείσουμε TARTs. Η ετήσια απεικόνιση των επινεφριδίων σε ασθενείς που ρυθμίζονται καλά δεν είναι απαραίτητη. Μέτρηση οστικής πυκνότητας θα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς που παίρνουν χρόνια δεξαμεθαζόνη 0.5 mg/d, που έχουν σημεία Cushing ή καταστολή για μεγάλο χρονικό διάστημα ανδρογόνων και 17-ΟΗ προγεστερόνης.
Οι ενήλικες με ανεπάρκεια 21-ΟΗ έχουν ένα ευρύ φάσμα θεραπευτικών σχημάτων και μια εκπληκτική μεταβλητότητα στην απάντηση τους σε συγκεκριμένες θεραπείες. Αυτό αποδεικνύει τον πολυγονιδιακό χαρακτήρα και την σημασία εξατομίκευσης της θεραπείας. Συνήθως 2-3 δόσεις 5-10 mg υδροκορτιζόνης την ημέρα με κάθε γεύμα επαρκούν και δεν προκαλούν Cushing, αύξηση βάρους ή διαταραχή του ύπνου. Βέβαια η υδροκορτιζόνη, ακόμα και μεγάλη δόση της πριν τον ύπνο δεν μπορεί να καταστείλει την πρωϊνή αύξηση ACTH. Στην περίπτωση αυτή προσθέτουμε μακράς δράσης γλυκοκορτικοειδές. Πρεδνιζολόνη , σε αρχική δόση 1 mg είναι συνήθως επαρκής. Η πιο αποτελασματική θεραπεία είναι η δεξαμεθαζόνη σε δόση 0,5 mg / d αλλά υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να προκύψει ιατρογενές Cushing. Μπορούμε να ξεκινήσουμε με δόση 0,25 έως 0,375 mg / d. Μια πρόταση σε γυναίκες με μη κλασσική μορφή ανεπάρκειας 21-ΟΗ είναι 0,25 mg δεξαμεθαζόνης πριν τον ύπνο ανα 2η ημέρα 3 φορές την εβδομάδα που φαίνεται ότι καταστέλλει επαρκώς τα ανδρογόνα.
Αν χρειάζεται αλατικορτικοειδή η δόση είναι συνήθως 0.05–0.2 mg άπαξ ημερησίως και ο στόχος είναι να διατηρηθεί χαμηλή η plasma renin activity χωρίς υποκαλιαιμία, υπέρταση ή ορθοστατική υπόταση. Στην μη κλασσική μορφή δεν χρειάζεται αλατοκορτικοειδές.
Στις γυναίκες που αναπτύσσουν δευτεροπαθώς πολυκυστικό σύνδρομο, αν δεν επιθυμούν εγκυμοσύνη μπορούμε να δώσουμε αντισυλληπτικά, τα οποία ελαττώνουν τα ανδρογόνα των ωοθηκών, ρυθμίζουν τον κύκλο και αυξάνουν την SHBG οπότε ελαττώνουν την βιοδιαθέσιμη τεστοστερόνη. Επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί η σπειρονολακτόνη, η φλουταμίδη και οι αναστολείς της 5-α-ρεδουκτάσης. Σε γυναίκες που επιθυμούν εγκυμοσύνη θα πρέπει να δίνεται αγωγή με γλυκοκορτικοειδή. Η προγεστερόνη πρέπει να κατασταλεί <2 nmol/L (0.6 ng/mL), και αυτό επιτυγχάνεται με 2-3 δόσεις πρεδνιζολόνης ή υδροκορτιζόνης. Η αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή έχει προταθεί σαν οριστική λύση σε ασθενείς με κλασσική μορφή που δεν ελέγχονται επαρκώς, αλλά υπάρχουν σοβαρές αντιρρήσεις. Είναι μέθοδος εκλογής στα μεγάλα μυελολιπώματα.
Πολλές γυναίκες με κλασσική μορφή δεν επιχειρούν εγκυμοσύνη λόγω κολπικής στένωσης και δυσπαρεύνιας. Γίνεται συχνά χειρουργική αποκατάσταση του κόλπου με μοσχεύματα από το δέρμα ή το έντερο αλλά χωρίς μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Τελευταία χρησιμοποιούνται μοσχεύματα βλενογόννου στοματικής κοιλότητας. Τα προβλήματα που προκύπτουν είναι συχνές λοιμώξεις της ουροδόχου, αποστήματα, κύστεις ή ουλώδης ιστός.
Έχουμε ακόμα πολλά να μάθουμε για την διαχείρηση των ενηλίκων με ανεπάρκεια 21-ΟΗ. Η μεγαλύτερη απειλή είναι ίσως η χρόνια υπερθεραπεία. Θεραπευτικά σχήματα και στόχοι πρέπει να εξατομικεύονται και να αλλάζουν συχνά. Τα εργαστηριακά παρακολουθούνται αλλά ο βασικός οδηγός είναι η κλινική εικόνα. Επιπλέον έρευνα απαιτείται. Οι βασικές προκλήσεις είναι η βελτίωση των παροχών, η ανάπτυξη νέων ιατρικών και χειρουργικών στρατηγικών και η παροχή συντονισμένης φροντίδας σε όλη τη διάρκεια της ζωής των ασθενών αυτών.

Δευτέρα 15 Ιουλίου 2013

Ισλάμ και Δυτικός πολιτισμός

Το μεσαιωνικό ισλάμ ήταν πολύ πιο μπροστά από την Δύση στην επιστήμη, τη φιλοσοφία, την τέχνη, τη μικρογραφία, την διακόσμηση, την καλλιγραφία.
Τον καιρό που στην Μεσαιωνική Ευρώπη προσήγαγαν στα δικαστήρια μέχρι και τα γουρούνια (κυρίως αν ήταν μαύρα), στη Δαμασκό, στο Κάιρο, στη Σαμαρκάνδη και στη Βαγδάτη άραβες αστρονόμοι είχαν στραμμένα τα τηλεσκόπια τους στον ουρανό και μελετούσαν τις κινήσεις των ουράνιων σωμάτων. Όταν άνθιζε ο αραβικός πολιτισμός στην Κόρδοβα και στην νότια πλευρά της Ευρώπης, στην φεουδαρχική Ευρώπη υπήρχε σκοτάδι.
Η αρχαιοελληνική παράδοση στην επιστήμη και στη φιλοσοφία ανακαλύφθηκε και αξιοποιήθηκε από τους Άραβες και έδωσε θαυμαστά αποτελέσματα σε μια εποχή που στην Ευρώπη κυριαρχούσε ο σκοταδισμός και τα εκκλησιαστικά λατινικά.
Οι Άραβες δεν ανακάλυψαν μόνο τους αριθμούς που χρησιμοποιούμε σήμερα, δεν εισήγαγαν μόνο το μηδέν, αλλά με αυτούς ξεκινάει η ιστορία των ανεμόμυλων και μάλιστα στο Ιράν. Τα επιτεύγματα τους στη χημεία προκαλούν θαυμασμό.
Κέντρο βεβαίως των επιστημών και της τέχνης ήταν η μυθική Βαγδάτη του Χαρούν αλ Ρασίντ (786-809) και των άλλων χαλίφηδων. Σημαντική θέση κατείχε η αστρονομία, την προέλευση της οποίας θεωρούσαν θεία. Το φαινόμενο π.χ. της μετάπτωσης των ισημεριών, που διαπίστωσε και περιέγραψε ο Ίππαρχος, όχι μόνο δεν ήταν άγνωστο στους Άραβες αλλά το μελετούσαν ταυτόχρονα με την κίνηση των πλανητών. Και αυτό αιώνες αργότερα το χρησιμοποίησε ο Νεύτωνας καταφέρνοντας πρώτος να χρονολογήσει την αρχαιότητα.
Η αλχημεία είχε και στο Ισλάμ, όπως αργότερα και στη Δύση και έναν μυστικιστικό χαρακτήρα, αλλά απαιτούσε ικανές γνώσεις για τη φύση των υλικών και τις διαδικασίες. Ο θειούχος υδράργυρος π.χ. παρασκευάστηκε από τον Τζάμπερ ιμπν Χαγιάν στη διάρκεια της βασιλείας του Χαρούν αλ Ρασίντ.
Οι λόγιοι και οι επιστήμονες του Ισλάμ έκαναν πλήθος μεταφράσεις έργων αρχαίων επιστημόνων και φιλοσόφων (Πλάτωνας-Αριστοτέλης-Ευκλείδης-Αρχιμήδης-Πτολεμαίος-Γαληνός). Και έτσι επωφελήθηκε και έμαθε η Δύση τα έργα της αρχαιότητας.
Η ιατρική στο Ισλάμ ήταν απείρως πιο αναπτυγμένη από όσο στην λατινική Δύση. Στα μαθηματικά, τη φυσική και την αστρονομία η προσέγγιση των Αράβων ήταν πολύ πιο επιστημονική από την θεολογική και φιλοσοφική αντίστοιχη που επικρατούσε στη Δύση.
Η ηλιοκεντρική θεωρία του Κοπέρνικου άλλαξε τον κόσμο αφού <<κατέστησε τον άνθρωπο νομοθέτη της φύσης>>. Το αν-και πως- ήξερε τις θεωρίες των Αράβων προκατόχων του ο Κοπέρνικος παραμένει αμφιλεγόμενο, αλλά η συνάφεια της θεωρίας του με κάποια μοντέλα των Αράβων είναι εντυπωσιακή. Απλώς ο Κοπέρνικος αντικατέστησε τα γεωκεντρικά (πτολεμαϊκά) μοντέλα σε ηλιοκεντρικά.
Γιατί όμως ένας κορυφαίος επιστήμονας όπως ο Νεύτωνας, ο μεγαλύτερος που εμφανίστηκε ποτέ κατά τον Αϊνστάιν, θαυμάζει τους προκατόχους του Κοπέρνικο, Τύχο, Μπράχε, Κέπλερ και Γαλιλαίο, και τους αρχαίους: Εμπεδοκλή, Δημόκριτο, Πλάτωνα, Αριστοτέλη, Ευκλείδη, Αρίσταρχο, Πτολεμαίο αλλά όχι τους Άραβες που αξιοποίησαν το έργο και την θεωρία τους;
Μια πιθανή εξήγηση είναι ότι από τα μέσα του 17ου αιώνα, όπου αρχίζει στον δυτικό κόσμο η επιστημονική επανάσταση (η οποία 2 αιώνες μετά τον Νεύτωνα οδήγησε στην βιομηχανική επανάσταση), οι ισλαμικές επιστήμες έχουν αρχίσει να παρακμάζουν. Η σκυτάλη έχει περάσει στην Δύση και οι επιστήμονες του Ισλάμ έχοντας απομονωθεί δεν μπορούν να παρακολουθήσουν τις εξελίξεις. Η τελευταία λάμψη της ισλαμικής αστρονομίας παρατηρήθηκε τον 18ο αιώνα με τους μογγόλους ηγεμόνες της Ινδίας.
Αλλά πως παρήκμασε τόσο απότομα ο ισλαμικός πολιτισμός; Το τέλος λένε προέκυψε με την άνοδο των Μογγόλων και την καταστροφή της Βαγδάτης από τον Χουλαγκού, εγγονό του Τζένγκις Χαν <<ο οποίος πυρπόλησε όλες τις βιβλιοθήκες της Βαγδάτης και εκτέλεσε τον τελευταίο αμπασίδη χαλίφη>> (τον Αλ Μουστασίμ-το 1258). Ωστόσο ο ίδιος τον επόμενο χρόνο ίδρυσε ένα από τα σπουδαιότερα αστεροσκοπεία του Ισλάμ, της Μαράγα.
Τα συμπεράσματα στο ζήτημα αυτό είναι αμφιλεγόμενα και υπάρχουν διάφορες εκδοχές. Όμως η καταστροφή της Βαγδάτης από τον Χουλαγκού υπήρξε κομβικό σημείο στην ιστορία του ανατολικού Ισλάμ, καθώς η μογγολική εισβολή άνοιξε τον δρόμο για την μετανάστευση προς τα δυτικά των τουρκόφωνων λαών από τις στέπες της Κεντρικής Ασίας. Τους Σελτζούκους Τούρκους αντικατέστησαν ως κυρίαρχη δύναμη οι Οθωμανοί Τούρκοι.
Υπάρχει βέβαια και ένα άλλο ερώτημα. Αφού οι Οθωμανοί ήταν νομάδες γιατί αντί να κινηθούν δυτικότερα της Κωνσταντινούπολης αποφάσισαν να παραμείνουν; Ο Γιόζεφ Μπρόντσκι στο εξαιρετικό κείμενο του 'Πτήση από το Βυζάντιο' απαντά ειρωνικά : <<Ίσως επειδή βρήκαν άλογα>>.

Σάββατο 13 Ιουλίου 2013

Δευτεροπαθή αίτια διαταραχής λιποπρωτεινών

Σημαντικές αλλαγές στις λιποπρωτείνες του πλάσματος προκύπτουν απο διάφορα νοσήματα. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε αν η αιτία είναι δευτεροπαθής.
Παχυσαρκία: Συχνα συνοδεύεται από υπερλιπιδαιμία. Η αύξηση του λιπώδους ιστού και η αντίσταση στην ινσουλίνη έχουν ποικίλλες δράσεις στον μεταβολισμό των λιπιδίων. Περισσότερα ελεύθερα λιπαρά οξέα φτάνουν στο ήπαρ, όπου επανεστεροποιούνται και δημιουργούν τριγλυκερίδια και στη συνέχεια VLDL που βγαίνουν στην κυκλοφορία. Τα αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης αυξάνουν την παραγωγή λιπαρών οξέων από το ήπαρ. Αυξημένη πρόσληψη υδατανθράκων επίσης προκαλεί αυξημένη ηπατική παραγωγή VLDL σε παχύσαρκα άτομα και τα επίπεδα HDL είναι χαμηλά και αυτό οφείλεται στην ελαττωμένη λιπόλυση. Απώλεια βάρους σημαίνει πολλές φορές αποκατάσταση των λιπιδίων.
Σακχαρώδης Διαβήτης: ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 δεν έχουν διαταραχή λιπιδίων αν έχουν καλή ρύθμιση του σακχάρου. Η διαβητική κετοξέωση συχνά συνοδεύεται απο υπερτριγλυκεριδαιμία λόγω αυξημένης ηπατικής παραγωγής ελεύθερων λιπαρών οξέων. Ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 συχνά έχουν δυσλιπιδαιμία, ακόμα και με καλή ρύθμιση σακχάρου. Τα αυξημένα επίπεδα και η αντίσταση στην ινσουλίνη έχουν ποικίλλες δράσεις στον λιπώδη ιστό : (1) ελλάτωση της LPL δραστικότητας και ελαττωμένος καταβολισμός χυλομικρών και VLDL, (2) αυξημένη έκλυση ελεύθερων λιπαρών οξέων απο τον λιπώδη ιστό, (3) αυξημένη σύνθεση ελεύθερων λιπαρών οξέων στο ήπαρ και (4) αυξημένη ηπατική παραγωγή VLDL. Επίσης στον ΣΔ τύπου 2 υπάρχουν αυξημένα τριγλυκερίδια, αυξημένα επίπεδα LDL και ελαττωμένα επίπεδα HDL. Όταν συνυπάρχει και γενετική προδιάθεση για δυσλιπιδαιμία τα τριγλυκερίδια μπορεί να είναι πολύ αυξημένα και τότε υπάρχει κίνδυνος παγκρεατίτιδας.
Θυρεοειδική νόσος: ο υποθυρεοειδισμός συχνά συνοδεύεται απο αυξημένα επίπεδα LDL λόγω ελάττωσης της δραστικότητας των LDL υποδοχέων στο ήπαρ και καθυστέρησης στην κάθαρση της LDL. Τα αντίθετα ισχύουν στον υπερθυρεοειδισμό. Επίσης κάποιοι ασθενείς έχουν ήπια υπερτριγλυκεριδαιμία. Επειδή ο υποθυρεοειδισμός εύκολα αντιμετωπίζεται με την έναρξη της αγωγής υποχωρεί και η δυσλιπιδαιμία.
Νεφρική νόσος: το νεφρωσικό σύνδρομο συχνά συνοδεύεται απο μικτή δυσλιπιδαιμία (χοληστερόλη και τριγλυκερίδια). Φαίνεται ότι οφείλεται σε αυξημένη ηπατική παραγωγή και ελαττωμένη κάθαρση VLDL, με αυξημένη παραγωγή LDL. Ρύθμιση της νεφρικής νόσου ρυθμίζει και την δυσλιπιδαιμία, αν και οι ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο συνήθως χρειάζονται υπολιπιδαιμική αγωγή. Στους ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού τα αυξημένα λιπίδια οφείλονται στην δράση των ανοσοκατασταλτικών (κυκλοσπορίνη και γλυκοκορτικοειδή) και είναι δύσκολη η αντιμετώπιση γιατί οι αναστολείς της HMG-CoA ρεδουκτάσης πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή.
Ηπατική νόσος: επειδή το ήπαρ είναι το κύριο σημείο παραγωγής και κάθαρσης λιποπρωτεινών, τα ηπατικά νοσήματα επηρεάζουν τα λιπίδια με ποικίλλους τρόπους. Ηπατίτιδα που οφείλεται σε λοίμωξη, φάρμακα ή αλκοόλ συνοδεύεται απο αύξηση VLDL και ήπια υπερτριγλυκεριδαιμία. Σοβαρή ηπατίτιδα και ηπατική ανεπάρκεια σημαίνει δραματική μείωση στο πλάσμα χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων λόγω ελαττωμένης δυνατότητας σύνθεσης λιποπρωτεινών. Η χολόσταση σημαίνει σοβαρή υπερχοληστερολαιμία. Ένας βασικός τρόπος με τον οποίο αποβάλλεται χοληστερόλη είναι μέσω της χολής, είτε απ'ευθείας είτε μετά απο μετατροπή σε χολικά οξέα, και η χολόσταση διακόπτει αυτή τη δυνατότητα. Στην χολόσταση, η ελεύθερη χοληστερόλη ενώνεται με φωσφολιπίδια και εκκρίνεται στην κυκλοφορία (LP-X) και εναποτίθεται στο δέρμα και δημιουργεί βλάβες που μοιάζουν με τα ξανθώματα.
Αλκοόλ: η συνήθης κατανάλωση αυξάνει τα τριγλυκερίδια στο πλάσμα. Κινητοποιεί την ηπατική έκκριση VLDL, πιθανώς αναστέλλοντας την ηπατική οξείδωση ελεύθερων λιπαρών οξέων τα οποία μετατρέπονται σε τριγλυκερίδια και VLDL.Επίσης η συνήθης κατανάλωση αυξάνει τα επίπεδα HDL.
Οιστρογόνα: η χορήγηση τους αυξάνει την σύνθεση VLDL και  HDL και τα επίπεδα τριγλυκεριδίων. Τα λπίδια θα πρέπει να ελέγχονται σε ασθενείς που παίρνουν αντισυλληπτικά ή υποκατάσταση μετά την εμμηνόπαυση. Χρήση σκευασμάτων με χαμηλή δόση οιστρογόνου ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο απο τα λιπίδια.
Νόσοι αποθήκευσης λυσοσωμάτων: διαταραχή αποθήκευσης των εστέρων χοληστερόλης λόγω ανεπάρκειας της λυσοσωμικής λιπάσης, και διαταραχή στην αποθήκευση γλυκογόνου λόγω μετάλλαξης της γλυκοζο-6-φωσφατάσης (νόσος von Gierke's) μπορεί να προκαλέσουν δευτεροπαθή δυσλιπιδαιμία.
Σύνδρομο Cushing: τα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης προκαλούν αυξημένη σύνθεση VLDL και τριγλυκεριδίων και ήπια αύξηση στην LDL.
Φάρμακα: αύξηση LDL: θειαζίδες, κυκλοσπορίνη, τεγκρετόλη, αύξηση HDL: οιστρογόνα, μείωση HDL: αναβολικά στεροειδή, β-αποκλειστές, αύξηση VLDL: οιστρογόνα, β-αποκλειστές, γλυκοκορτικοειδή, ρετινοικό οξύ, ρητίνες που δεσμεύουν χολικά οξέα. 

Τετάρτη 10 Ιουλίου 2013

Eνας Ρωμαιος Αυτοκρατορας


Υπάρχουν αποδείξεις ότι ο Ρωμαίος Αυτοκράτορας Maximinus Daia είχε νόσο Grave΄s και πέθανε από θυρεοτοξίκωση. Τις πληροφορίες έχουμε από τους συγγραφείς του 4ου αιώνα Ευσέβιο και Λακτάντιο . Φαίνεται ότι ο Αυτοκράτορας έπασχε απο σοβαρού βαθμού οφθαλμοπάθεια.
Το έτος 305 μχ. οι δύο Αυτοκράτορες Διοκλητιανός και Μαξιμιανός παραιτήθηκαν για ένα νέο σύστημα διακυβέρνησης- την τετραρχία (2 Αύγουστοι 2 Καίσαρες). Ο ένας από τους καίσαρες ήταν ο Μαξιμιανός υπεύθυνος για την διακυβέρνηση της Συρίας και της Αιγύπτου. Τα επόμενα χρόνια αρκετοί εμφύλιοι ξέσπασαν μεταξύ των ηγεμόνων της Ρωμαικής Αυτοκρατορίας. Τον χειμώνα του 313 ο Μαξιμιανός άρχισε εμφύλιο με τον Λικίνιο. Κινήθηκε από την Συρία μέσω της Μικράς Ασίας, πέρασε από το Θρακικό κομάτι του Βοσπόρου κατέλαβε το Βυζάντιο και βορειότερα την Ηράκλεια. Εκεί έγινε μάχη όπου νίκησε ο Λικίνιος και ο Μαξιμιανός εγκατέλειψε τα στρατεύματα του και πήγε αρχικά στη Νικομήδεια και στη συνέχεια στην Ταρσό όπου και πέθανε 4 μήνες αργότερα.
Ο Μαξιμιανός γεννήθηκε τον Νοέμβριο του 270 και πέθανε τον Αύγουστο του 313. Οι συγγραφείς του 4ου αιώνα Ευσέβιος και Λακτάντιος περιγράφουν τον θάνατο του με σημαντικές λεπτομέρειες δίνοντας σημάδια συμβατά με νόσο Graves. Ένα σωζόμενο άγαλμα του Αυτοκράτορα δείχνει οφθαλμοπάθεια Graves.
Λέει ο Ευσέβιος: <<ήταν σαν χτυπημένος από εγκεφαλικό επεισόδιο σε ολόκληρο το σώμα του, με φοβερούς πόνους και αγωνίες. Είχε φοβερή πείνα και η σάρκα του είχε καταναλωθεί εξ ολοκλήρου από μία αόρατη θεού-φωτιά. Το σχήμα του σώματος του εξαφανίστηκε και παρέμεινε ένας σωρός ξερά κόκκαλα, έτσι ώστε το σώμα του είχε γίνει ο τάφος της ψυχής του. Έβγαζε θερμότητα από τα βάθη του μυελού του και τα μάτια του είχαν φύγει από τη θέση τους και τον άφησαν τυφλό. Ωστόσο ο ίδιος εξακολουθούσε να αναπνέει...>>
Ο Μαξιμιανός έφυγε πρώτα στη Νικομήδεια και μετά στην Ταρσό χωρίς την ακολουθία του. Άραγε λόγω δειλίας ή λόγω βαρειάς ασθένειας; Πέθανε σε ηλικία 42 ετών και ο Ευσέβιος αναφέρει την λέξη λιμός. Επομένως ο Μαξιμιανός είχε σημαντική απώλεια βάρους χωρίς να αναφέρεται δυσφαγία ή έλλειψη τροφίμων. Η απίσχναση που περιγράφεται θα μπορούσε να οφείλεται σε σοβαρό μακροχρόνιο υπερθυρεοειδισμό. Η θερμότητα που αναφέρεται θα μπορούσε να σημαίνει υπερπυρεξία και θυρεοτοξική κρίση από την οποία κατέληξε. Επίσης περιγράφεται τυπικά προοδευτικός εξόφθαλμος που οδηγεί σε τύφλωση.
Λέει ο Λακτάντιος: <<και από την αγωνία και τον φόβο του μυαλού του ζήτησε τον θάνατο ως μόνη λύση των καταστροφών που ο Θεός είχε συσσωρεύσει στις πλάτες του. Κατανάλωσε μεγάλες ποσότητες τροφής και κρασιού όπως κάνουν οι άνθρωποι που θεωρούν ότι τρώνε και πίνουν για τελευταία φορά και έτσι κατάπιε δηλητήριο. Ωστόσο η δύναμη του δηλητηρίου δεν λειτούργησε αμέσως λόγω του γεμάτου στομάχου αλλά προκάλεσε μια τραγική ασθένεια που μοιάζει με λιμό. Και το δηλητήριο άρχισε να καίει τα πάντα μέσα του και είχε αφόρητους πόνους και μάζευε χούφτες χώμα και το καταβρόχθιζε και για να κάψει τα πάντα μέσα του άρχισε να χτυπάει το μέτωπο του στον τοίχο και τα μάτια του έφυγαν από τις κόγχες τους και τυφλώθηκε και φαντάστηκε ότι είδε τον Θεό να τον κατακρίνει και φώναξε ότι δεν είναι ο ίδιος αλλά οι άλλοι ένοχοι. Στο τέλος παρακάλεσε για έλεος και εξέπνευσε>>
Θα μπορούσε να είναι πολυφαγία λόγω θυρεοτοξίκωσης; Στο σημείο του λιμού ο Λακτάντιος πιθανότατα είχε στο μυαλό του την πανούκλα που είχε ξεσπάσει στη Συρία (την οποία ο Ευσέβιος ονόμαζε άνθρακα), και βέβαια περιγράφεται με πολύ γλαφυρό τρόπο ο σοβαρός προοδευτικός εξόφθαλμος.
Ο Λακτάντιος (240-320) ένας λατινόφωνος της Βόρειας Αφρικής ζούσε στη Νικομήδεια επι Αυτοκράτορα Διοκλητιανού και στη συνέχεια στην Κωνσταντινούπολη όπου έγινε σύμβουλος του πρώτου χριστιανού Ρωμαίου Αυτοκράτορα Κωνσταντίνου. Δεν είχε καμμία γνωστή σχέση με τη Συρία και δεν είχε διαβάσει την ιστορία του Ευσέβιου.
Ο Ευσέβιος Καισαρείας (260-340) γεννήθηκε στην Παλαιστίνη, έγινε επίσκοπος Καισαρείας και δημοσίευσε την Εκκλησιαστική Ιστορία του το 324-325. Είχε σχέση με τη Συρία και ήταν σύγχρονος του Μαξιμιανού. Το μεγαλύτερο μέρος της ιστορίας του αναφέρεται στον Αυτοκράτορα αυτό και γιαυτό θεωρείται πιο αξιόπιστος.
Και οι 2 ιστορικοί συμφωνούν για την τύφλωση που σχετίζεται με σοβαρό εξόφθαλμο και αυτό επιβεβαιώνεται από ένα σωζόμενο άγαλμα του Αυτοκράτορα του οποίου αντίγραφο υπάρχει στο Μουσείο Πούσκιν Καλών Τεχνών της Μόσχας το οποίο πιθανώς είχε γίνει πολλά χρόνια πριν τον θάνατο του Αυτοκράτορα.
Ο Gibbon αφηγείται ότι ο Αυτοκράτορας κινήθηκε εναντίον του Λικίνιου από τη Συρία προς τα σύνορα της Βιθυνίας στα μέσα του χειμώνα. Η εποχή ήταν δύσκολη και πολλοί άνδρες και άλογα χάθηκαν στα χιόνια. Και επειδή οι δρόμοι ήταν δύσβατοι από αδιάκοπες βροχές αναγκάστηκε να αφήσει πίσω του και βαρειές αποσκευές. Το άγχος αυτής της αποτυχίας μπορεί να σήμανε υποτροπή του υπερθυρεοειδισμού και έτσι στη μάχη ο Μαξιμιανός (Απρίλιο 313) μπορεί να ήταν θυρεοτοξικός.

Παρασκευή 5 Ιουλίου 2013

ΒΙΑΤΜΙΝΗ D ΚΑΙ ΣΚΕΛΕΤΙΚΟΙ ΜΥΕΣ

Πέρα από τον ρόλο της στην ομοιόσταση του σκελετού, υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι η βιτ.D έχει δράση και στους σκελετικούς μύες. Έχει αναφερθεί σε άτομα με έλλειψη βιτ.D έντονη μυική αδυναμία και αλλαγή στη μορφολογία των μυών. Έχουν βρεθεί μοριακοί μηχανισμοί και αλλαγή στη δραστικότητα των γονιδίων μέσω των οποίων η βιτ.D επηρεάζει την διαφοροποίηση των μυικών κυττάρων και την ενδοκυττάρια διακίνηση ασβεστίου. Υπάρχουν επίσης υποθέσεις ότι η βιτ.D αλλάζει τον μεταβολισμό των μυών και ειδικά τη ευαισθησία στην ινσουλίνη (αρκετά ενδιαφέρουσα υπόθεση στην παθοφυσιολογία της αντίστασης στην ινσουλίνη και στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2). Πρόσφατες μελέτες αποδεικνύουν τον εξωσκελετικό ρόλο της βιτ.D και φαίνεται ότι η ανεπάρκεια της μπορεί να σχετίζεται με πολλά νοσήματα, απο σκλήρυνση κατά πλάκας μέχρι κακοήθεια. Η παρουσία του υποδοχέα της βιτ.D σχεδόν σε κάθε ιστό ενισχύει την  εξωσκελετική δράση της. Η αποτελασματική χρήση της σε δερματικά νοσήματα και ψωρίαση δείχνουν ότι το δέρμα είναι ένας εξωσκελετικός ιστός στόχος της.
Πολύ πριν την αναγνώριση της υπεριώδους ακτινοβολίας ως ουσιώδους συστατικού για την σύνθεση της βιτ.D, οι ακτίνες του ήλιου θεωρούνταν πηγή φυσικής δύναμης και ζωτικότητας. Οι αρχαίοι Αιγύπτιοι είχαν τον Θεό ¨Ηλιο Άμμον Ρά του οποίου οι ακτίνες μπορούσαν να κάνουν <<έναν άνθρωπο ισχυρότερο από ένα πλήθος>>. Ο Ηρόδοτος συνιστούσε ηλιοθεραπεία ως θεραπεία <<για αδύναμους και πλαδαρούς μύες>>, ενώ οι αρχαίοι ολυμπιονίκες είχαν εντολή να εκπαιδεύονται κάτω από τις ακτίνες του ήλιου.
Το 1952 ο Spellberg ένας Γερμανός φυσιολόγος μελέτησε τις επιπτώσεις της υπεριώδους ακτινοβολίας σε αθλητές υψηλού επιπέδου. Και ενημέρωσε την Γερμανική ολυμπιακή επιτροπή ότι η υπεριώδης ακτινοβολία είχε καλή επίδραση στη φυσική απόδοση.
To σύνολο των μορίων που αποκαλούνται βιτ.D δεν είναι πραγματικά βιταμίνες (βιταμίνες=βασικές ουσίες που λαμβάνονται με τη διατροφή). Το 1900 μετά την πρόκληση ραχίτιδας σε μια ομάδα σκύλων, κρατώντας τους σε εσωτερικούς χώρους για μεγάλο χρονικό διάστημα ο Βρετανός γιατρός Sir Edward Mellanby , ανακάλυψε ότι δίνοντας τους μουρουνέλαιο μπορούσαν να θεραπευτούν και το απέδωσε στην πρόσφατα ανακαλυφθείσα βιτ.Α. Ωστόσο το 1922 οι McCollum et al θέρμαναν το μουρουνέλαιο για να καταστραφεί η βιτ.Α και εξακολουθούσε να είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία της ραχίτιδας. ΟMcCollum ακολουθώντας το αλφάβητο όρισε το νέο συστατικό ως βιτ.D.
Στη 10ετία του 1920 αναγνωρίστηκε ότι τα παιδιά με ραχίτιδα είχαν έντονη μυική αδυναμία και ο Alfred F. Hess ανέφερε ότι η έκθεση τους στον ήλιο βελτίωσε την κατάσταση τους. Το 1926 οι Adolf Windaus et al. προσδιόρισαν την χημική μορφή της χοληκαλσιφερόλης (βιτ.D3). Το 1928 ο Windaus απομόνωσε τις βιταμίνες D1 kai D2 και πήρε βραβείο Νόμπελ για τη δουλειά του στις στερόλες και τις βιταμίνες.
Είχε υποτεθεί ότι η έκθεση του δέρματος στην υπεριώδη ακτινοβολία οδηγεί στη μετατροπή της 7-δευδροχοληστερόλης σε χολικαλσιφερόλη. Αυτό αποδείχθηκε 30 χρόνια αργότερα. Η παραγωγή της εξαρτάται απο παράγοντες όπως το ποσό της υπεριώδους ακτινοβολίας (γεωγραφικό πλάτος, εποχή, χρήση αντιηλιακών, είδη ένδυσης), την εθνικότητα (χρώμα δέρματος) και την ηλικία. Μετά την αρχική μετατροπή σε βιτ. D3 δεσμεύεται στην vitamin D-binding protein (DBP) και μεταφέρεται στο ήπαρ όπου υδροξυλιώνεται και δημιουργείται 25-υδροξυβιταμίνη D . Υπάρχουν πολλές υδροξυλάσες με κυριότερη την CYP2R1 η οποία εκφράζεται στο δέρμα, τους νεφρούς και το έντερο. Ασθενείς με ραχίτιδα έχουν ομόζυγη μετάλλαξη του γονιδίου CYP2R1.
Στη συνέχεια γίνεται 1α-υδροξυλίωση και σύνθεση 1.25 διυδροξυβιταμίνης D από το ένζυμο 1-α υδροξυλάση. Το γονίδιο που κωδικοποιεί την 1-α υδροξυλάση είναι το CYP27B1 και εκφράζεται στους νεφρούς , το δέρμα, το έντερο, τα μακροφάγα και τα οστά. Η νεφρική είναι η βασική μορφή για την υδροξυλίωση της βιτ.D γιατί σε νεφρική ανεπάρκεια προκύπτει έλλειψη της D. ¨Ενας αριθμός παραγόντων επηρεάζει την έκφραση των γονιδίων της 1α-υδροξυλάσης όπως ασβέστιο, PTH, καλσιτονίνη, GH, IGF-I, and fibroblast growth factor 23 (FGF23). Υπάρχουν εδείξεις ότι τα οιστρογόνα , η προγεστερόνη και η προλακτίνη επηρεάζουν την 1-α υδροξυλάση και η ίδια η 1.25D καταστέλλει την έκφραση της. Το τελικό βασικό ένζυμο στη σύνθεση της βιταμίνης είναι η 24-υδροξυλάση (CYP24A1). Έχει υψηλή έκφραση στους νεφρούς και περιορίζει την ποσότητα της 1,25D στος ιστούς στόχους μετατρέποντας την σε αδρανείς μεταβολίτες.
Οι σκελετικοί μύες αντιπροσωπεύουν το 42% της συνολικής μάζας σώματος στους άνδρες και το 35% στις γυναίκες. Η κύρια λειτουργία τους είναι δύναμη και μετακίνηση. Η λειτουργική τους μονάδα είναι η μυική ίνα. Υπάρχουν ίνες τύπου 1 (χαμηλή δραστηριότητα) και ίνες τύπου 2 (υψηλή δραστηριότητα). Υπάρχουν ουσιαστικές αποδείξεις ότι οι μυϊκές ίνες είναι δυναμικές στην απόκριση τους σε μια ποικιλία από συσταλτικά και μεταβολικά ερεθίσματα που  είναι σε θέση να μετατρέψουν  τον έναν τύπο ίνας στο άλλο ή να υποστούν ατροφία .Τόσο η έλλειψη βιταμίνης D όσο και η σχετιζόμενη με την ηλικία μυική ατροφία έχουν συσχετιστεί με ατροφία των ινών τύπου II (ταχείας συστολής). Εκτός απο την παραγωγή δύναμης ο μυικός είναι ένας ιδιαίτερα μεταβολικός ιστός που παράγει και ανταποκρίνεται σε ποικιλία ορμονών. Η άσκηση οδηγεί σε αυξημένη έκφραση και έκκριση IL-6 and brain-derived neurotrophic factor που μπορεί να διαγείρει την πρόσληψη γλυκόζης και οξείδωση του λίπους εντός του μυός, τη λιπόλυση σε λιποκύτταρα και γλυκονεογένεσης σε ηπατοκύτταρα μέσω διαφόρων αυτοκρινών, παρακρινών και ενδοκρινικών δρόμων. Οι σκελετικοί μύες επίσης ανταποκρίνονται σε ορμόνες όπως ινσουλίνη,  IGF, γλυκοκορτικοειδή, θυρεοειδικές ορμόνες, και 1,25D οι οποίες ασκούν δράση στη διαφοροποίηση, τον μεταβολισμό και την λειτουργία των μυών.
Υπάρχουν ενδείξεις ότι η 1,25D αυξάνει την είσοδο ασβεστίου στα μυικά κύτταρα. Το ασβέστιο παίζει βασικό ρόλο στην πρόσληψη γλυκόζης απο τον σκελετικό μύ στην διάρκεια άσκησης. Η άσκηση αυξάνει την έκφραση του μεταφορέα γλυκόζης 4 (GLUT4) και την μετακίνηση του στην μεμβράνη του κυττάρου. Αυτή είνια μία διαδικασία που εξαρτάται από το ασβέστιο και το ΑΤP.
Οι σκελετικοί μύες είναι υπεύθυνοι για σχεδόν το 85% της ινσουλινοεξαρτώμενης πρόσληψης γλυκόζης σε αδύνατα άτομα. Η ινσουλίνη επάγει την μετατόπιση του GLUT4 στην κυτταρική επιφάνεια και αυτή η διαδικασία επίσης εξαρτάται από το ασβέστιο και το ΑΤP. Φαρμακευτική αναστολή της πρόσληψης ασβεστίου μειώνει την ινσουλινοεξαρτώμενη πρόσληψη γλυκόζης.
Σε κυτταρικό επίπεδο έχουν διευκρινιστεί αρκετοί μηχανισμοί μέσω των οποίων η βιτ.D επηρεάζει τους σκελετικούς μύες με τη σύνδεση της σε πυρηνικούς και μη πυρηνικούς υποδοχείς.
Μετά την ανακάλυψη το 1969 του υποδοχέα της βιτ.D (VDR) απομονώθηκαν υποδοχείς στο κυτταρόπλασμα και στον πυρήνα του κυττάρου. Η χορήγηση βιτ.D σημαίνει ταχύτατη απορρόφηση ασβεστίου μέσα στα κύτταρα των μυών in vitro και in vivo . Μελέτες αναφέρουν χρόνο-και δοσο-εξαρτώμενη αύξηση ενδοκυττάριου ασβεστίου σε ανταπόκριση σε βιτ.D.
Ο φωσφόρος είναι βασικό συστατικό για την παραγωγή ΑΤP και τη σύνθεση πρωτεινών. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η πρόσληψη φωσφόρου από τους μύες μπορεί να επηρεάζεται απο την βιτ.D και να γίνεται μέσω νάτριο-εξαρτώμενου μηχανισμού.
Επίσης η βιτ.D φαίνεται ότι παίζει ρόλο στην κυτταροσκελετική δομή των μυικών κυττάρων, στη ρύθμιση της μεταβολικής οδού των φωσφολιπιδίων, στην έκλυση αραχιδονικού οξέως, στο μεταβολισμό των οστών (όχι μόνο μέσω του υποδοχέα της στους οστεοβλάστες και στην απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο αλλά και μέσω της επίδρασης στο μέγεθος των μυικών ινών και στην λειτουργία των μυών).
Σε κυτταρικές καλλιέργειες η χορήγηση βιτ.D οδηγεί σε χρόνο-και δοσο-εξαρτώμενη αύξηση στην έκφραση του mRNA των υποδοχέων της ινσουλίνης. Ωστόσο υπάρχουν διαφορές στην απάντηση μεταξύ των σκελετικών μυών και των κυττάρων του ανοσοποιητικού.
Μελέτες σε ανθρώπους
Η ραχίτιδα και η οστεομαλακία παρουσιάζουν μυική αδυναμία, ελλείματα μυών, αλλαγή στο βάδισμα και πόνο στα οστά ως αποτέλεσμα της σοβαρής ανεπάρκειας βιτ.D. Πολλές ενδοκρινείς και μεταβολικές διαταραχές παρουσιάζουν ανάλογα συμπτώματα όπως η νεφρική ανεπάρκεια, ο υπερπαραθυρεοειδισμός, η υποφωσφαταιμία, το σύνδρομο Cushing, και ο υπερθυρεοειδισμός, καθώς και η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. Στα άτομα με ανεπάρκεια βιτ.D ηλεκτρομυογραφικά επιβεβαιώνεται μυοπάθεια χωρίς συγκεκριμένα χαρακτηριστικά.
Η βελτίωση της μυοπάθειας έχει αναφερθεί μετά υποκατάσταση με βιτ.D. Ένα κοινό πρόβλημα σε όλους τους ασθενείς που περιγράφουν μυικούς πόνους και αδυναμία είναι το υψηλό ποσοστό λανθασμένης αρχικής διάγνωσης. Η  διαβητική νευροπάθεια, η νόσος κινητικού νευρώνα, ορθοπεδικές παθήσεις, ψυχιατρικές παθήσεις, η κληρονομική μυοπάθεια περιγράφηκαν πριν την αναγνώριση της ανεπάρκειας της βιτ.D. Τα μη ειδικά κλινικά χαρακτηριστικά της μυοπάθειας από ανεπάρκεια βιτ.D και το ευρύ φάσμα της κλινικής της εκδήλωσης (από ήπια αδυναμία μέχρι ακινησία) μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση.
Μυαλγία έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς που παίρνουν στατίνες ή αναστολείς αρωματάσης. ¨Ενας αριθμός από μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς σε στατίνες που υποφέρουν απο μυαλγία έχουν επίσης ανεπάρκεια βιτ. D και η υποκατάσταση μπορεί να βελτιώσει την μυαλγία. Αυτά τα ευρήματα μπορεί να σημαίνουν ότι η ανεπάρκεια της βιταμίνης μπορεί να ευοδώνει την μυαλγία αλλά ο μοριακός μηχανισμός ανάμεσα στην βιτ. D, την στατίνη και την μυαλγία δεν έχει βρεθεί. Αν και περιορισμένα τα δεδομένα, συνιστούμε αγωγή με βιτ. D σε ασθενείς με ανεπάρκεια που παίρνουν θεραπεία με στατίνες ή αναστολείς αρωματάσης.
Ένα μεγάλο ποσοστό ηλικιωμένων ατόμων πέφτουν κάθε χρόνο και ένα 20% αυτών απαιτούν ιατρική φροντίδα.Οι πτώσεις είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για κάταγμα και είναι στενά συνδεδεμένες με απώλεια μυικής μάζας και μυικού τόνου. Από μελέτες έχει βρεθεί η θετική επίδραση της βιτ. D και του ασβεστίου στην πρόληψη της πτώσης κυρίως σε ασθενείς >65 ετών με ανεπάρκεια.
Η αντίσταση στην ινσουλίνη που οδηγεί σε ΣΔ τύπου 2 και οφείλεται σε φλεγμονώδεις παράγοντες, αδιποκίνες και ελεύθερα λιπαρά οξέα φαίνεται ότι μπορεί να ενισχύεται από την ανεπάρκεια της βιτ. D. Απο μελέτες που έχουν γίνει η τελική αξιολόγηση είναι δύσκολη γιατί υπάρχουν ουσιαστικές διαφορές στον σχεδιασμό και τη διάρκεια της μελέτης καθώς και το είδος της βιταμίνης.Ορισμένες δείχνουν επίδραση στην αντίσταση, άλλες όχι. Αυτή τη στιγμή είναι σε εξέλιξη περίπου 20 μελέτες.
Το 1922 ο Alfred Hess στην ανακοίνωση του για τη θεραπεία της ραχίτιδας με το φως του ήλιου είχε πει <<αν και έχουμε αναγνωρίσει τη σημασία του φωτός στην ανάπτυξη των φυτών, δεν έχουμε αναγνωρίσει τη σημασία του στην ζωή των ζώων>>. Από τότε έχουμε διανύσει πολύ δρόμο στην αναγνώριση του ρόλου της υπεριώδους ακτινοβολίας στη σύνθεση της βιτ. D, στο ρόλο της βιταμίνης στην ομοιόσταση του ασβεστίου ,στην ομοιότητα της 1,25 D με την οικογένεια των στεροειδών, και την δυνατότητα να συνδέεται με ειδικούς πυρηνικούς υποδοχείς. Αναζητείται ο ρόλος της πέρα από την δράση στα οστά και κυρίως ο ρόλος στους μύες (λόγω κοινής καταγωγής τους με τα οστά από το αρχέγονο μεσεγχυματικό βλαστικό κύτταρο).
Η ευρεία βάση αποδείξεων είναι γενικά υπέρ ενός ρόλου της βιταμίνης D στην ανάπτυξη και λειτουργία του σκελετικού μυός.Η ισχυρότερη απόδειξη προέρχεται από μελέτες που αναφέρουν διακριτές μορφολογικές αλλαγές στον μυ των ασθενών με ανεπάρκεια βιταμίνης D.
Κλινικά, παρατηρήσεις για αναστρέψιμη μυοπάθεια σε άτομα με σοβαρή ανεπάρκεια βιτ. D έχουν αναφερθεί . Επίσης δεδομένα αναφέρουν υψηλό επιπολασμό της ανεπάρκειας βιτ. D μεταξύ των ατόμων με πτώσεις και μυϊκή αδυναμία, ενώ μελετάται και η συμμετοχή της στην αντίσταση στην ινσουλίνη.
Υπάρχουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία από μελέτες σε κύτταρα, ζώα και ανθρώπους ότι ο μυς ανταποκρίνεται σε βιτ.D, αλλά υπάρχει περιθώριο για περισσότερες διευκρινίσεις.Αναμένονται μελέτες για να διευκρινίσουν περαιτέρω τις θεραπευτικές δυνατότητες της βιτ.D. Εν τω μεταξύ, θα ήταν συνετό για τους κλινικούς ιατρούς να αναζητούν και να διαχειρίζονται την ανεπάρκεια της βιτ. D στα άτομα που διατρέχουν κίνδυνο.