Όλγα Δεβετζάκη - Ενδοκρινολόγος
Αναστασίου Ζίννη, 9, Αθήνα, Αττική, 11741
Phone: 210-9239440 URL of Map

Παρασκευή 31 Ιανουαρίου 2014

Ο κλέφτης της νοσταλγίας

-Στην ευωδιά του παρελθόντος που μένει μέσα μας για πάντα
-Στο εξαίσιο βάθος που ενυπάρχει στο τυχαίο κάποιων συναντήσεων
-Σας ευχαριστώ που κάνατε λάθος
-Και η αιωνιότητα είναι μια αυταπάτη. Κάτι που ενώ δεν υπάρχει, δίνει νόημα στα πάντα. Γιατί, αν θες να πεις ότι κατέχεις πραγματικά κάτι, πρέπει να το 'χεις για πάντα. Αν όχι, είτε αυτό είναι δικό σου για μια ώρα είτε για ένα δευτερόλεπτο ή για εκατό χρόνια, είναι το ίδιο πράγμα. Είναι σαν να μην το 'χεις καθόλου. Άλλωστε αυτός είναι ο λόγος που επινοήσαμε το Θεό
-Ένα φυλλαράκι μαϊντανός λαμποκοπούσε στην ηλιοκαμένη ράχη της παλάμης της- ένα φυλλαράκι μ' ένα χρώμα τόσο γαλήνιο-τόσο πυκνό και τόσο ανόθευτα πράσινο που θα 'λεγε κανείς πως ήταν ένα απειροελάχιστο ψήγμα της Δημιουργίας, χαμένο στην απεραντοσύνη του κόσμου. Σαν μαγεμένος άγγιξα το μπράτσο της και της είπα <<Κοίτα...>>. Εκείνη χαμογέλασε, πήρε το φυλλαράκι με το δάχτυλο της, το ακούμπησε στα χείλη μου και ήταν σαν να μετάλαβα ζωή
-Και τι σου μένει απ' αυτά τα αλλοτινά πρόσωπα που νόμιζες πως τ' αγαπούσες και τα γνώριζες καλά; Καμμιά φορά τις νύχτες, προσπαθείς με υπομονή να τα ξαναφέρεις στο μυαλό σου, μήπως και βρεις τον ύπνο μέσα σ' αυτήν την ηδύτητα και την τρυφερότητα κι ωστόσο, ακόμα κι αυτή η πανσέληνος της μνήμης σου δε φωτίζει παρά δυο μάτια γελαστά, την καμπύλη ενός ώμου, μια εσάρπα ξεχασμένη σ' ένα ντιβάνι. Το ξέρω καλά αυτό το παιχνίδι-το παίζω κι εγώ καμμιά φορά
-Ο Θεός μετά από τόση δουλειά έπρεπε να ξεκουραστεί για δέκα λεπτά. Αναρωτιόταν τι στο καλό να κάνει αυτή τη μεγάλη μπάλα. Δεν του κατέβαινε όμως τίποτα κι έτσι, θυμωμένος, της κατέβασε μια γροθιά και την άπλωσε σε μια πολύ λεπτή πίτα. Ο αέρας γέμισε αλεύρι, κι ο Θεός φταρνίστηκε τόσο δυνατά, ώστε η ζύμη φοβήθηκε κι έτρεξε να κρυφτεί, όπου έβρισκε , παίρνοντας ότι σχήμα μπορείς να φανταστείς. Έτσι γεννήθηκαν τα σπαγγέτι, οι φαρφάλες, οι ταλιατέλλες και όλα τ' άλλα ζυμαρικά...

Πέμπτη 30 Ιανουαρίου 2014

Φαρμακευτική αγωγή σε νόσο Cushing

Το σύνδρομο Cushing (CS) είναι ορμονική διαταραχή που προκύπτει από παρατεταμένη έκθεση των ιστών σε υψηλά επίπεδα κορτιζόλης. Τα επίπεδα κορτιζόλης μπορεί να προκύψουν ενδογενώς από την ACTH είτε από αδένωμα υπόφυσης (νόσος Cushing-70%) είτε από έκτοπη παραγωγή ACTH
Το CS μπορεί επίσης να οφείλεται σε άμφω αδενώματα επινεφριδίων ή υπερπλασία επινεφριδίων ανεξάρτητα από ACTH
Κλινικές εκδηλώσεις: εύκολες εκχυμώσεις , ερυθρότητα προσώπου, μυοπάθεια και στρίες. Σε παρατεταμένη νόσο προκύπτει σακχαρώδης διαβήτης, καρδιαγγειακή νόσος, οστεοπόρωση, νεφρολιθίαση και 3-5 φορές θνητότητα μεγαλύτερη από του γενικού πληθυσμού
Η πρώτη γραμμή θεραπείας είναι χειρουργείο. Σε διασφηνοειδική αδενοματεκτομή τα ποσοστά ύφεσης είναι 65-90%. Σε ένα 20% εμφανίζεται υποτροπή. Επανειλημένα χειρουργεία στην υπόφυση σημαίνουν μικρότερο ποσοστό υποτροπής αλλά μεγαλύτερο κίνδυνο υπουποφυσισμού. Η άμφω επινεφριδεκτομή μειώνει τα επίπεδα κορτιζόλης αλλά χρειάζετια δια βίου αλατο/γλυκοκορτικοειδή και επιπλέον σε 8-29% των ασθενών με νόσο Cushing αναπτύσουν σύνδρομο Nelson (αύξηση του μεγέθους του όγκου και αυξημένη παραγωγή ACTH ). Η ακτινοθεραπεία ελέγχει τη νόσο σε ποσοστό 50-60% αλλά το αποτέλεσμα μπορεί να εμφανιστεί 2-5 χρόνια μετά και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος υπουποφυσισμού.
Αναμφισβήτητα υπάρχει ανάγκη φαρμακευτικής αγωγής σε άτομα που δεν μπορούν να χειρουργηθούν
Έχουν χρησιμοποιηθεί η κετοκοναζόλη, η καμπεργολίνη, η μετυραπόνη και η μιτοτάνη σε ασθενείς με νόσο Cushing όπως και η πασιρεοτίδη (ανάλογο σωματοστατίνης που δεσμεύεται σε τέσσερεις από τους πέντε υπότυπους υποδοχέα σωματοστατίνης)
Με την πασιρεοτίδη σε μελέτη με 162 ασθενείς με εμμένουσα ή υποτροπιάζουσα νόσο έλαβαν 600-900 μg υποδορίως δύο φορές την ημέρα για 12 μήνες. Πολλαπλές μετρήσεις ελεύθερης κορτζόλης ούρων 24ώρου έγιναν για να μελετηθεί η αποτελεσματικότητα. Παρατηρήθηκε μείωση στους 6 και 12 μήνες της κορτιζόλης ούρων στατιστικά σημαντική, με ταυτόχρονη μείωση συστολικής και διαστολικής πίεσης, LDL χοληστερόλης και βάρους. Βελτιώθηκε η ερυθρότητα του προσώπου και το υποδόριο λίπος. Στους 12 μήνες μείωθηκε ο όγκος κατά 9% στην ομάδα με τα 600
μg και κατά 44% στην ομάδα με τα 900 μg. Από τους ασθενείς το 40% παρουσίασε υπεργλυκαιμία, 18% σακχαρώδη διαβήτη και 11% αυξημένη HbA1c. Η υπεργλυκαιμία οφείλεται στην αναστολή της έκκρισης ινσουλίνης και της απάντησης της ινκρετίνης, χωρίς να επηρεάζει την ευαισθησία στην ινσουλίνη
Η κετοκοναζόλη, η καμπεργολίνη, η μετυραπόνη και η μιτοτάνη
Σε ασθενείς με νόσο Cushing τα υψηλότερα ποσοστά απόκρισης στη θεραπεία βρέθηκαν με μετυραπόνη (μέχρι 75%) και μιτοτάνη (μέχρι 72%). Στην καμπεργολίνη στους 3-6 μήνες η απόκριση ήταν 25-50% και στην κετοκοναζόλη μέχρι 45%
Η μετυραπόνη αναστέλλει την β-υδροξυλίωση, το τελικό βήμα σχηματισμού κορτιζόλης και ομαλοποιεί τα επίπεδα κορτιζόλης ορρού σε 1-16 εβδομάδες στο 75% των ασθενών. Δόση 750-6000 mg ημερησίως/μέσο όρο 2250 mg/ημέρα. Όμως η μείωση της κορτιζόλης αυξάνει τα επίπεδα ACTH σημαντικά κυρίως τις πρώτες 4-6 εβδομάδες με αποτέλεσμα να οδηγεί πιθανώς σε αύξηση κορτιζόλης αλλά και ανδρογόνων και αλατοκορτικοειδών και να προκύπτει υπερτρίχωση, ακμή, οίδημα, υπέρταση και υποκαλιαιμία
Η κετοκοναζόλη είναι αντιμυκητιασικό που αναστέλλει στεροειδογεννετικά ένζυμα με αποτέλεσμα μείωση στεροειδών. Σε αναδρομική μελέτη 38 ασθενείς με νόσο Cushing έλαβαν αγωγή μετά ανεπιτυχή επέμβαση 200-400 mg/ ημέρα-1200 mg μέχρι τη βιοχημική ύφεση που επιτεύχθηκε στο 45% και οι ασθενείς ήταν γυναίκες (το φύλο προβλέπει την εξέλιξη της νόσου). Οι παρενέργειες ήταν γαστρεντερικά ενοχλήματα και σπάνια ηπατοτοξικότητα (παρακολούθηση ηπατικών)
Άλλο φάρμακο που μειώνει τα στεροειδή είναι η μιτοτάνη. Αξολογήθηκαν 67 ασθενείς που έλαβαν 2.6 g ( ± 1,1 g )/ημέρα μέχρι την ομαλοποίηση της κορτιζόλης ούρων 24ώρου. Τα ούρα ομαλοποιήθηκαν σε 72% των ασθενών σε 6.7 μήνες. Οι παρενέργειες ήταν γαστρεντερικές στο 47% και νευρολογικές στο 30%, δερματικό εξάνθημα, κατάθλιψη, αιμόλυση και διαταραχή τρανσαμινασών
Η ντοπαμίνη είναι νευροδιαβιβαστής. Υποδοχείς της βρίσκονται σε πολλές περιοχές μεταξύ των οποίων υπόφυση και επινεφρίδια και λειτουργικοί υποδοχείς ντοπαμίνης  τύπου 2 (DR2) βρίσκονται στο 80% των κορτικοτρόφων αδενωμάτων της υπόφυσης. Η καμπεργολίνη, ένας αγωνιστής DR2 παρεμβαίνει στην έκκριση κορτιζόλης σε νόσο Cushing. Ομαλοποίηση της κορτιζόλης ούρων 24ώρου επιτεύχθηκε σε 25-35% των ασθενών σε 3-6 μήνες. Σαν βιοχημικό κριτήριο καταστολής χρησιμοποιήθηκε η μέτρηση κορτιζόλης ορρού τα μεσάνυχτα με τιμές <138 nmol/l (50 ng/ml) και η καταστολή με μικρή δόση δεξαμεθαζόνης και κορτιζόλη πρωινή <50 nmol/l (18 ng/ml). Σε μικρό ποσοστό παρατηρήθηκε ζάλη και ναυτία
Συγκρίνοντας τις μελέτες τα ποσοστά ανταπόκρισης ήταν 53-88% για κετοκοναζόλη, 70% για μιτοτάνη, 57% για μετυραπόνη και 38-60% για μιφεπριστόνη. Στη μεγαλύτερη από τις μελέτες συμμετείχαν 54 ασθενείς
Μιφεπριστόνη: είναι ανταγωνιστής του υποδοχέα της προγεστερόνης. Έχει 18 φορές υψηλότερη συγγένεια με τον υποδοχέα από την κορτιζόλη. Έχει αντιπρογεστερινική και ασθενή αντιανδρογόνα δράση.Χρησιμοποιήθηκε κυρίως σε ασθενείς με σύνδρομο Cushing που είχαν αναπτύξει σακχαρώδη διαβήτη, δυσανεξία στη γλυκόζη ή υπέρταση Η χορήγηση της συνήθως οδηγεί σε αύξηση της κορτιζόλης ούρων 24ώρου γιατί δεσμεύει τον υποδοχέα γλυκοκορτικοειδών και διακόπτει την feedback-αναστολή της ACTH. Σε μελέτη με 50 ασθενείς δόθηκαν 900 mg/ημέρα. Το 60% των ασθενών με διαβήτη και το 38% των ασθενών με υπέρταση ανταποκρίθηκαν. Υπήρχε μείωση 5.7% του βάρους και βελτιώθηκαν τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της νόσου στο 87% των ασθενών. Βέβαια στην μελέτη αυτή συμμετείχαν μόνο ασθενείς με διαβήτη-δυσανεξία-υπέρταση. Συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ναυτία, κόπωση, κεφαλαλγία, μειωμένο κάλιο (44%), αρθραλγία, έμετος, πάχυνση ενδομητρίου και περιφερικό οίδημα. Μιφεπριστόνη μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με υπερκορτιζολαιμία-υπεργλυκαιμία όταν αποτύχουν άλλες αγωγές
Η πλειοψηφία των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σήμερα στην θεραπεία της νόσου Cushing δεν έχει επαρκή αποδεικτικά στοιχεία. Χρειάζονται επιπλέον καλά σχεδιασμένες προοπτικές μελέτες και ίσως συνδυασμοί φαρμάκων με διαφορετικούς τρόπους δράσης για να βοηθήσουν με αποτελεσματικότητα και ασφάλεια
Τελευταία υπό έρευνα βρίσκονται το
bexarotene, LCI699 και το ρετινοϊκό οξύ που μπορεί να επεκτείνουν το φάσμα των μελλοντικών θεραπευτικών επιλογών

Πέμπτη 23 Ιανουαρίου 2014

Απόσπασμα από το ημερολόγιο του Αδάμ

Δεν θα έπρεπε να ξεχνάω ότι είναι πολύ νέα, και να δείχνω κατανόηση. Είναι γεμάτη ενδιαφέροντα, ανησυχία, ζωτικότητα. Γι' αυτήν ο κόσμος είναι γοητεία, θαύμα, μυστήριο, χαρά. Μένει άφωνη από ένα καινούριο λουλούδι, το χαϊδεύει, το μυρίζει, του μιλάει. Έχει τρέλα με τα χρώματα: καφέ βράχοι, κίτρινη άμμος, γκρίζοι θάμνοι, πράσινο φύλλωμα, γαλάζιος ουρανός, μαργαριταρένια αυγή, πορφυρές σκιές στα βουνά, χρυσά νησιά, δείλι, χλωμό φεγγάρι μέσα στα κομματιασμένα σύννεφα, αστέρια που λάμπουν- τίποτα απ' αυτά δεν έχει αξία, απ' όσο ξέρω εγώ τουλάχιστον, αλλά και μόνο που έχουν χρώμα και μεγαλοπρέπεια είναι αρκετό και χάνει τα μυαλά της
Τι ωραίο θέαμα θα ήταν αν μπορούσε να ησυχάσει και να μείνει αμίλητη για δυο λεπτά. 
Είμαι βέβαιος πως τότε θα μ' ευχαριστούσε να την κοιτάω, γιατί αρχίζω να καταλαβαίνω πως είναι ένα πολύ χαριτωμένο πλάσμα, λυγερό, λεπτό, καλοφτιαγμένο, με καμπύλες, καλοσχηματισμένο, ευλύγιστο, γλυκό
Δευτέρα μεσημέρι: Αν υπάρχει σ' αυτό τον πλανήτη κάτι που δεν την ενδιαφέρει, τουλάχιστον εγώ δεν το ξέρω. Υπάρχουν ζώα που εμένα μου είναι αδιάφορα αλλά αυτή τα αγαπαέι όλα και θεωρεί πως είναι όλα θησαυροί. Όταν ο πελώριος βροντόσαυρος ήρθε στο κτήμα αυτή τον θεώρησε απόκτημα, εγώ συμφορά. Χαρακτηριστικό παράδειγμα διαφοράς απόψεων. Αυτή ήθελε να το εξημερώσουμε, εγώ ήθελα να του κάνουμε δώρο το σπίτι μας και να φεύγουμε. Αυτή είπε ότι μπορεί να γίνει ένα καλό κατοικίδιο ζώο, εγώ είπα κατοικίδιο έξι μέτρα ύψος και είκοσι-πέντε μέτρα μάκρος θα μπορούσε να κάτσει πάνω στο σπίτι μας και να το λιώσει, γιατί από το βλέμμα του φαινόταν αφηρημένο
Αλλά της είχε μπει για τα καλά στο μυαλό να κρατήσει το τέρας. Σκέφθηκε ότι θα μπορούσαμε να ανοίξουμε γαλακτοπωλείο και ήθελε βοήθεια για να το αρμέξει, αλλά <<δε σφάξανε>>. Δεν είχαμε και σκάλα. Ύστερα ήθελε να το καβαλήσει, αλλά ήταν γλιστερό και έπεσε κάτω και θα είχε χτυπήσει αν δεν ήμουν εγώ
Ικανοποιήθηκες τώρα;; ΟΧΙ. Τίποτα δεν την ικανοποιεί παρά μόνο η επιστημονική απόδειξη. Είναι σωστό πνεύμα το παραδέχομαι. Με τραβάει. Με επηρεάζει. Είχε μια θεωρία ακόμη γι' αυτό το τέρας. Σκέφτηκε πως αν το εξημερώσουμε θα ήταν δυνατό να το στήσουμε στο ποτάμι και να το χρησιμοποιούμε σαν γέφυρα. Αποδείχθηκε ότι ήταν ήδη αρκετά εξημερωμένος. Κάθε φορά που τον έβαζε μέσα στο ποτάμι και πήγαινε να το διασχίσει πατώντας πάνω του, αυτός έβγαινε και την ακολουθούσε σαν ένα τεράστιο κατοικίδιο ζώο. Σαν και τ' άλλα τα ζώα. Όλα το ίδιο κάνουν

Δευτέρα 20 Ιανουαρίου 2014

Γαλλική Επανάσταση-συνέχεια

Η ιδεολογία του 1789, στην πιο γενική της μορφή ήταν η μασονική ιδεολογία που εκφράζεται στον Μαγεμένο Αυλό του Mozart (1791), ένα από τα μεγάλα προπαγανδιστικά έργα τέχνης , μιας εποχής της οποίας τα αξολογότερα καλλιτεχνικά επιτεύγματα ανήκαν συχνά στη σφαίρα της προπαγάνδας.
Οι αξιώσεις της αστικής τάξης του 1789 διατυπώνονται στην περίφημη Διακύρηξη των Δικαιωμάτων του Ανθρώπου και του Πολίτη, του ίδιου έτους. Το κείμενο είναι μανιφέστο κατά της ιεραρχικής κοινωνίας των προνομίων των ευγενών, αλλά όχι μανιφέστο υπέρ της δημοκρατικής κοινωνίας ή υπέρ της κοινωνικοπολιτικής ισότητας.
<<Οι άνθρωποι γεννιούνται και ζούν ελεύθεροι και ίσοι απέναντι στους νόμους>> ορίζει το πρώτο άρθρο. Το κείμενο όμως προβλέπει την ύπαρξη κοινωνικών διακρίσεων αν και <<μόνο για λόγους κοινής ωφελείας>>
Η ιδιοκτησία είναι φυσικό δικάιωμα, ιερό, αναφαίρετο και απαραβίαστο. Οι άνθρωποι είναι ίσοι ενώπιον του νόμου και η σταδιοδρομία εξίσου ανοιχτή για τον καθένα, ανάλογα με την ικανότητα του. Αλλά αν ο αγώνας άρχιζε χωρίς ισοζυγισμό, θεωρούνταν εξίσου δεδομένο ότι οι δρομείς δεν θα τερμάτιζαν όλοι μαζί
Η διακύρηξη όριζε (σε αντίθεση με την αριστοκρατική ιεραρχία και τον απολυταρχισμό) ότι <<όλοι οι πολίτες έχουν δικάιωμα να συνεργάζονται στη σύνταξη του νόμου, είτε προσωπικά είτε μέσω των αντιπροσώπων του>>. Και η αντιπροσωπευτική συνέλευση, που η διακύρηξη οραματιζόταν ως βασικό όργανο διακυβέρνησης, δεν ήταν απαραίτητα δημοκρατικά εκλεγμένη. Ούτε το καθεστώς που υπονοούσε ήταν ένα καθεστώς που καταργούσε την βασιλεία. Μια συνταγματική μοναρχία, βασισμένη σε μια ολιγαρχία που διαθέτει περιουσία και εκφράζεται μέσω αντιπροσωπευτικής συνέλευσης, ήταν για τους περισσότερους φιλελεύθερους αστούς ένα σχήμα πιο οικείο από την αβασίλευτη δημοκρατία
Σε γενικές γραμμές ο κλασικός φιλελεύθερος του 1780 δεν ήταν υπέρ της αβασίλευτης δημοκρατίας αλλά θιασώτης του συνταγματικού πολιτεύματος, ενός κοσμικού κράτους με αστικές ελευθερίες και εγγυήσεις για τις ιδιωτικές επιχειρήσεις, με διακυβέρνηση που θα την εξασφάλιζαν οι φορολογούμενοι και όσοι είχαν κάποια περιουσία
Επισήμως ένα τέτοιο καθεστώς θα εξέφραζε όχι απλώς τα ταξικά συμφέροντα αλλά την γενική επιθυμία του <<λαού>>, ο οποίος αποτελούσε με τη σειρά του το <<γαλλικό έθνος>>.

Σάββατο 18 Ιανουαρίου 2014

360 - Αχιλλέας Κυριακίδης

Έγειρα πίσω στην καρέκλα, και το βλέμμα μου έκανε μια γρήγορη περιπολία στα πράγματα που ήταν πάνω στο γραφείο μου : μια οθόνη, ένα μεγάλο διαφημιστικό σταχτοδοχείο καθαρό κι αχρείαστο, μια μολυβοθήκη με ένα μαρκαδόρο, δύο markers (ροζ και κίτρινο), ένα μολύβι άξυστο και στο βάθος της δύο πνιγμένους συνδετήρες, ένα ταλαιπωρημένο βιβλίο, ένα κινητό τηλέφωνο κι ένα παλιό ρολόι τσέπης που είχε μείνει ακίνητο πολύ καιρό
Και τότε το θυμήθηκα. Ήταν από εκείνα που δεν τα θυμάσαι όταν ξυπνήσεις, αλλά αυτά βρίσκουν τον τρόπο και το χρόνο να πεταχτούν μπροστά σου σαν νεκροφάνεια μνήμης ή deja vecu και να σκιρτήσουν σε μια διάγεια εικόνας απαράμιλλη
Ποτέ δεν κατάλαβα, ή δεν φρόντισα να μάθω, αν τα όνειρα προλέγουν ή απλώς προβάλλουν διάφορες επιθυμίες ή αγωνίες πατικωμένες στο βαθύ ασυνείδητο. Πιθανολογώ το δεύτερο, αν και η αλήθεια είναι πως ποτέ μου δεν λαχτάρησα να βρεθώ ολομόναχος στη μέση του πουθενά, στη διασταύρωση δύο δρόμων που μόνο ένας θεός ονειροκρίτης θα μπορούσε να πει που ορμώνταν και που σκόπευαν να καταλήξουν, τέτοια ουτοπία. Κι εγώ εκεί, ακίνητος, σαν ανθρώπινος οδοδείκτης, στημένος σ' ένα ραντεβού ανεξήγητα δυσοίωνο, κάτι περιμένοντας σαν Κάρι Γκράντ, ελπίζω όχι το μικρό δικινητήριο που θα ψέκαζε ένα θάνατο εντελώς ανάρμοστο σε όνειρα και άλλες φαντασιώσεις. Και λέω <<ελπίζω>>, γιατί αυτό ήταν όλο κι όλο που θυμήθηκα, αυτό το θραύσμα ενός ονείρου που ασφαλώς θα ήταν μεγαλύτερο, και θα 'χε αρχή και τέλος, και θα εξηγούσε τι δουλειά μπορεί να είχε ένας κοιμισμένος άνθρωπος σ' ένα σημείο που τέμνονταν η έρημος και η έρημος, και ποιές επιταγές κάποιας ανίερης συναλλαγής τον είχαν ντύσει μ' εκείνο το αγνώριστο κοστούμι και τον είχαν φέρει σ' ένα σταυροδρόμι βόρεια-βορειοδυτικά του ύπνου.

Πέμπτη 16 Ιανουαρίου 2014

ΕΡΜΑΝ ΕΣΣΕ (μαθήματα καθημερινής σοφίας)

-Η μοναξιά είναι ο δρόμος από τον οποίο το πεπρωμένο θέλει να οδηγήσει τον άνθρωπο στον εαυτό του
-Ξεχνάει κανείς να κρίνει και να επικρίνει τους άλλους όταν είναι γεμάτος αμφιβολίες για τον εαυτό του
-Όταν μισούμε κάποιον μισούμε την εικόνα του κάτι που υπάρχει μέσα μας
-Όταν φοβόμαστε κάποιον είναι γιατί του έχουμε παραχωρήσει εξουσία πάνω μας
-Το να περιμένουμε αδρανείς στην μέση της φωτιάς είναι πολύ πιο δύσκολο από το να επιτεθούμε
-Ο πιο ιδιοφυής διευθυντής ορχήστρας μεταβάλλεται σε αρνητικό παράγοντα αμέσως μόλις του δοθεί υπερβολική σημασία
-Το τρυφερό είναι πιο δυνατό από το σκληρό, το νερό πιο δυνατό από τον βράχο, η αγάπη πιο δυνατή από τη βία
-Κάποιοι που θεωρούνται τέλειοι είναι τέλειοι επειδή απλώς έχουν λιγότερες απαιτήσεις από τον εαυτό τους
-Κανένας άνθρωπος δεν μπορεί να δεί και να καταλάβει στον άλλο κάτι που ο ίδιος δεν έχει βιώσει
-Κάποιες φορές οι εχθρoί είναι πιο χρήσιμοι από τους φίλους, αφού χωρίς αέρα δεν γυρνάνε οι ανεμόμυλοι
-Η ζωή του κάθε ανθρώπου είναι ένας δρόμος προς τον εαυτό του, το προσχέδιο ενός μονοπατιού
-Να παραμείνουμε θνητοί όπως πρέπει να είμαστε
-Το πουλί σπάει το τσόφλι. Το αυγό είναι ο κόσμος. Αυτός που θέλει να γεννηθεί οφείλει να σπάσει έναν κόσμο
-Το σχολείο δεν διδάσκει ικανότητες και δεξιότητες που είναι απαραίτητες για τη ζωή
-Ανακάλεσε το παρελθόν, ανακάλεσε το μέλλον. Μάθε να είσαι αφέντης του
-Η αλήθεια βιώνεται , δεν διδάσκεται
-Υπάρχουν μοίρες που τις προκαλεί κανείς, και που προσαρμόζονται σε αυτόν
-Ξανά και ξανά γαντζώνεται κανείς στα πράγματα που έχει αγαπήσει και νομίζει ότι πρόκειται για πίστη ενώ είναι απλώς τεμπελιά
-Ωριμάζοντας γινόμαστε νεότεροι
-Αυτό που παραμένει είναι μόνο το πρωτότυπο, όχι το αντίγραφο

Τετάρτη 15 Ιανουαρίου 2014

Θεραπεία με δενδριτικά κύτταρα σε Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1

Ο τύπου 1 διαβήτης (T1D) είναι νόσημα αυτοάνοσο και οφείλεται σε ανεπαρκή ανοχή σε αντιγόνα νησιδίων β-κυττάρων, γεγονός που επιτρέπει την μέσω T-cell-καταστροφή των κυττάρων που παράγουν ινσουλίνη. Σε φυσιολογικές συνθήκες η ανοσολογική ανοχή οφείλεται σε ομάδες antigen-presenting cells (APCs) και ενισχύεται από άλλα κύτταρα με κατασταλτικές  και ανοσοτροποποιητικές ιδιότητες.Γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες συμβάλλουν στην ανάπτυξη του T1D. Ο στόχος είναι η πρόληψη και αντιστροφή του T1D είτε με αποτελεσματική και διαρκή ανοχή των κυττάρων, είτε με πρόληψη της περαιτέρω καταστροφής των υπόλοιπων β-κυττάρων είτε με προστασία των μεταμοσχευμένων ατόμων. Ο στόχος επίσης είναι να αναπτυχθεί μια εξατομικευμένη θεραπεία που θα χειρίζεται τα κύτταρα του κάθε ασθενούς ώστε να συμπεριφέρονται ως ανοσοανεκτικά antigen-presenting cells (APCs). Στην παρούσα ανασκόπηση ελέγχονται τα δενδριτικά κύτταρα (DCs) ως κύτταρα εκλογής για την αποκατάσταση της ανοσολογικής ανοχής στον  T1D και ως μέρος μιας δυνητικά ισχυρής και ασφαλούς κυτταρικής ανοσοθεραπείας που θα προκύψει άμεσα μελλοντικά. Τα αποτελέσματα προέκυψαν από μελέτες σε ζωικά μοντέλα όπως το NOD mouse.
Εισαγωγή
Τα APCs χρησιμοποιούν τρία ταυτόχρονα ή διαδοχικά σήματα για να επάγουν την ανεκτικότητα των Τ-κυττάρων 1) αντιγονικό σήμα μέσω σύνδεσης του T cell receptor (TCR) με το σύστημα μείζονος ιστοσυμβατότητας MHC που φέρει κομμάτια από αυτοαντιγόνα 2) απουσία ή μειωμένης ισχύος ερέθισμα προς τα T cells, 3) ανοσοανεκτικά σήματα τα οποία αποτελούνται από ανασταλτικά cell-surface ligands ή κατασταλτικές κυτοκίνες. Τα δενδριτικά κύτταρα και τα μακροφάγα θεωρούνται βασικά APCs. Μπορούν να προσλάβουν αντιγόνα να τα διαχωρίσουν σε πεπτίδια και να τα παρουσιάσουν σε Τ-κύτταρα. Με την παρουσία προφλεγμονοδών σημάτων τα κύτταρα αυτά μετατρέπονται από ανοσοανεκτικά σε ανοσογόνα και προκαλούν μια ισχυρή ανοσολογική απόκριση
Έτσι όταν πρόκειται για παρουσίαση αυτοαντιγόνων τα ίδια δενδριτικά κύτταρα μπορεί να είναι χρήσιμα ή επιβλαβή ανάλογα με το στάδιο ωρίμανσης τους το οποίο επηρεάζεται από το περιβάλλον τους. Επιπλέον επειδή είναι κύτταρα ευκίνητα μπορεί να παρουσιάσουν αντιγόνα σε ιστούς πριν μεταναστεύσουν για να τα παρουσιάσουν στους λεμφαδένες ή τον θύμο αδένα
Γιατί  DCs κύτταρα;;
1) Μπορούν να παραχθούν από αίμα. Διαφοροποιούνται από μονοκύτταρα με τη βοήθεια κυτοκινών (GM-CSF) και ιντερλευκινών (IL-4) μετά από καλλιέργεια μιας εβδομάδας. Τα μονοκύτταρα αντιπροσωπεύουν το  ∼10% των μονοπύρηνων κυττάρων του αίματος. Τα DCs είναι πολύ εύκολο να απομονωθούν με λευκαφαίρεση
2) Είναι από τη φύση τους μεταναστευτικά κύτταρα και μετακινούνται από το σημείο εισόδου στον ιστό στόχο και αυτό μπορεί να ενισχυθεί χυμικά.
3) Είναι εύκολο να χειριστούμε in vitro την έκφραση των γονιδίων τους. Σε ποντίκια NOD έχουν γίνει μετατροπές σε DCs κύτταρα που προέρχονται από μυελό των οστών και έχουν την ικανότητα να καθυστερήσουν , να προλάβουν και κάποιες φορές να αντιστρέψουν νοσήματα
4) Τα DCs κύτταρα ρυθμίζουν την δραστηριότητα, παραμονή και χρόνο ημιζωής άλλων ρυθμιστικών κυττάρων και αυτό αυξάνει την πιθανότητα πολλαπλών επιπέδων ανοχής σε συγκεκριμένα αντιγόνα
Τα κύτταρα αυτά μπορεί να παρουσιάσουν σημαντικές αντιστάσεις σε αυτοάνοσες διαδικασίες κυρίως αν συγκεντρώνονται σε περιοχές όπως οι λεμφαδένες του παγκρέατος ή τα κύτταρα των νησιδίων. Αν και θεραπευτικά τα DCs κύτταρα μπορεί να εξαλείψουν ή να απενεργοποιήσουν κάποια διαβητογόνα Τ-κύτταρα στον σύντομο χρόνο ζωής τους in vivo, ωστόσο δημιουργούν κατασταλτικό περιβάλλον ή ρυθμίζουν πληθυσμούς κυττάρων που πιθανώς είναι οι βασικοί παράγοντες μακροπρόθεσμης ανοσολογικής ανοχής.
Είναι η θεραπεία δραστική και ασφαλής;;
Ένα πρόβλημα είναι η ετερογένεια των ασθενών (γενετικά και περιβαλλοντικά). Συνήθως χρησιμοποιούνται συνδυαστικές θεραπείες που προσπαθούν να μπλοκάρουν πολλά βιολογικά μονοπάτια. Υπάρχει ήδη κλινική δοκιμή σε ασθενείς με T1D που έχει αποδείξει την ασφάλεια. Η ασφάλεια επίσης υποστηρίζεται από μεγάλο αριθμό κλινικών δοκιμών με την χρήση τροποποιημένων DCs για την θεραπεία του καρκίνου και ορισμένων χρόνιων λοιμώξεων
DCs που προέρχονται απο μονοκύτταρα χρησιμοποιούνται τώρα σε κλινικές δοκιμές σε διάφορους τύπους καρκίνου .Η πρώτη θεραπεία αυτού του είδους που έχει εγκριθεί και χρησιμοποιείται είναι στον καρκίνο του προστάτη, με σημαντική παράταση της ζωής. Γίνονται μελέτες στον T1D και στην ρευματοειδή αρθρίτιδα
Δύο όψεις των DCs κυττάρων
Το ίδιο κύτταρο μπορεί να είναι ανοσοανεκτικό ή ανοσογόνο ανάλογα με το περιβάλλον του. Ανοσογόνα γίνονται συνήθως τα πιο ώριμα κύτταρα, αλλά και αυτό εξαρτάται από το περιβάλλον. Π.χ κύτταρα που μπαίνουν στον θύμο ωριμάζουν αλλά δείχνουν και σημεία ανοσολογικής ανοχής
Στοχοποιώντας συγκεκριμένους ιστούς με  DCs κύτταρα
Χρησιμοποιώντας ραδιοσεσημασμένα DCs σε ανθρώπους έχει βρεθεί ότι μετακινούνται σε αγγειοβριθή όργανα (πνεύμονες-ήπαρ-σπλήνας) μετά ενδοφλέβια χορήγηση, ή σε τοπικούς λεμφαδένες μετά υποδόρια χορήγηση. Αν και είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί σε ανθρώπους ενδοπεριτοναϊκή, ενδοεπιπλοϊκή ή παραγαστρική ενδολεμφαδενική ένεση είναι ίσως η πιο αποτελεσματική και ειδική οδός αν θέλουμε να στοχεύσουμε τους λεμφαδένες του παγκρέατος. Συστηματική χορήγηση με ενδοφλέβια ένεση επιτρέπει να στοχεύσουμε άλλους λεμφοειδείς ιστούς όπως ο σπλήνας που επίσης μπορεί να είναι σημαντικός για να πετύχουμε ανοσία. Επίσης πλεονέκτημα μπορεί να προσφέρει ο συνδυασμός πολλών διαδρομών.
Πότε ξεκινάμε την θεραπεία ;;
Αμέσως πριν ή μόλις εμφανιστεί η υπεργλυκαιμία. Σε πρωτοδιαγνωσμένο T1D μπορεί να είναι δυνατόν να διατηρήσουμε βιώσιμα β-κύτταρα ή ακόμα και να αναγεννηθούν κάποια ώστε να έχουμε επαρκή έκκριση ινσουλίνης. Ασθενείς σε πολύ υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν υπεργλυκαιμία βάσει οικογενειακού ιστορικού,  HLA γονότυπου, και παρουσία αυτοαντισωμάτων είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για ανοσοθεραπεία με DCs κύτταρα. Η θεραπεία είναι περισσότερο δραστική στην πρόληψη παρά στην αντιστροφή της νόσου. Αν και δεν είναι δυνατόν να προσδιορίσουμε με ακρίβεια πότε αρχίζει η φλεγμονή των νησιδίων η ύπαρξη της μπορεί να προσδιοριστεί με ανίχνευση αντι-νησιδιακών αντισωμάτων ή αντίσταση στην ινσουλίνη σε OGTT που μπορεί να δείχνει επικείμενη υπεργλυκαιμία
Σε ασθενείς με T1D χορηγήθηκαν DCs κύτταρα 4 φορές / 2η εβδομάδα. Σε ασθενείς με καρκίνο δόθηκαν 1-5 ενέσεις/ 2-8 εβδομάδες και σε δόση 1–50 × 106 κύτταρα/ ένεση υποδόρια ή ενδοδερμικά σε σημεία κοντά σε λεμφαδένες, ενδολεμφαδενικά ή ενδοφλέβια. Δεν παρατηρήθηκαν παρενέργειες
Συνδυασμένες θεραπείες
Ο πρώτος τύπος είναι να χρησιμοποιήσουμε DCs κύτταρα στα οποία εκφράζονται αρκετά ανοσοανθεκτικά στοιχεία με σκοπό να κινητοποιήσουν με πολλούς τρόπους (βιολογικούς δρόμους) τα Τ-κύτταρα στόχους
Ο δεύετρος τύπος είναι να χρησιμοποιήσουμε διαφορετικούς πληθυσμούς DCs κυττάρων, τον καθένα με τις δικές του τροποποιήσεις και ο κάθε πληθυσμός να εξειδικεύεται σε ένα συγκεκριμένο έργο. Επιπλέον να εμβολιάζονται από πολλές οδούς ώστε να πετυχαίνουμε την μέγιστη δυνατή συγκέντρωση στον σπλήνα και τους λεμφαδένες του παγκρέατος
Ο τρίτος τύπος είναι να χρησιμοποιήσουμε ταυτόχρονα αντιφλεγμονώδη θεραπεία. Αν και τα DCs κύτταρα παράγουν αντιφλεγμονώδεις κυτοκίνες (IL-10 και transforming growth factor [TGF]-β) τα αντιφλεγμονώδη μπορεί να προετοιμάσουν το πεδίο δράσης
Συμπέρασμα
Στον άνθρωπο υπάρχουν περιβαλλοντικοί και γενετικοί παράγοντες που επηρεάζουν την εξέλιξη του T1D και την έναρξη της υπεργλυκαιμίας. Υπάρχουν δεδομένα ασφαλείας για την θεραπεία με DCs κύτταρα, οι τρόποι επαγωγής ανοχής είναι καλύτερα κατανοητοί, τα κύτταρα με δυνατότητα δημιουργίας ανοχής είναι γνωστά όπως επίσης και τα μόρια που εμπλέκονται. Έτσι θα μπορούν να παραχθούν θεραπευτικά DCs κύτταρα με σκοπό να σταματήσουν την πρόοδο της νόσου. Το ασφαλές αποτέλεσμα της αρχικής δοκιμής θέτει τα θεμέλια για κλινικά καινοτόμες μεθόδους.Ίσως έχει φτάσει ο χρόνος για εξατομικευμένη κυτταροθεραπεία και ο T1D είναι η πρώτη αυτοάνοση διαταραχή που θα αντιμετωπιστεί με επιτυχία. Θα πρέπει να οριστούν τα κύτταρα, η δόση , η συχνότητα και ο τρόπος χορήγησης που θα αντιστρέψουν την εμφάνιση της νόσου και θα αποτρέψουν την μετατροπή της αυτοανοσίας σε κλινική υπεργλυκαιμία

Παρασκευή 10 Ιανουαρίου 2014

Άξιον εστί (απόσπασμα)

Τότε είπε και γεννήθηκεν η θάλασσα
Και είδα και θαύμασα
Και στη μέση της έσπειρε κόσμους μικρούς κατ' εικόνα και ομοίωσή μου:
Ίπποι πέτρινοι με τη χαίτη ορθή
και γαλήνιοι αμφορείς
και λοξές δελφινιών ράχες
η Ίος η Σίκινος η Σέριφος η Μήλος
«Κάθε λέξη κι από 'να χελιδόνι
για να σου φέρνει την άνοιξη μέσα στο θέρος» είπε
Και πολλά τα λιόδεντρα
που να κρησάρουν στα χέρια τους το φως
κι ελαφρό ν' απλώνεται στον ύπνο σου
και πολλά τα τζιτζίκια
που να μην τα νιώθεις
όπως δε νιώθεις το σφυγμό στο χέρι σου
αλλά λίγο το νερό
για να το 'χεις Θεό και να κατέχεις τι σημαίνει ο λόγος του
και το δέντρο μονάχο του
χωρίς κοπάδι
για να το κάνεις φίλο σου
και να γνωρίζεις τ' ακριβό του τ' όνομα φτενό στα πόδια σου το χώμα
για να μην έχεις πού ν' απλώσεις ρίζα
και να τραβάς του βάθους ολοένα
και πλατύς επάνου ο ουρανός
για να διαβάζεις μόνος σου την απεραντοσύνη.

ΑΥΤOΣ
ο κόσμος ο μικρός, ο μέγας!

Πέμπτη 9 Ιανουαρίου 2014

Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2- Θεραπευτικοί χειρισμοί

Ο διαβήτης είναι συχνός και η πρόληψη των επιπλοκών δύσκολη κλινική πρόκληση
Παρουσιάστηκε η περίπτωση ασθενούς 51 έτους, με καλά ελεγχόμενη υπέρταση και διαβήτη τύπου 2. Η ασθενής έχει σταθερό βάρος, αθλείται 3 φορές την εβδομάδα και λαμβάνει ήδη μετφορμίνη, αλλά έχει γλυκοζυλιωμένη 9,0%. Ζητήθηκε να επιλεγεί δεύτερο φάρμακο ανάμεσα σε DPP-4 αναστολείς (γλιπτίνη) ή sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) αναστολέα (γλιφλοζίνη)
Και τα δύο φάρμακα θεωρούνται αποτελεσματικά. Μελέτες για την καρδιαγγειακή τους ασφάλεια είναι σε εξέλιξη. Ερωτήθηκαν 1353 ειδικοί σε 95 χώρες. To72,3% ψήφισε γλιπτίνη. Το 20% ήταν αντίθετο στην 2η αγωγή και επέμεινε στην εκπαίδευση της ασθενούς στη διατροφή και την άσκηση
Προσθήκη  DPP-4 σε μετφορμίνη
Αποδεκτή επιλογή. Αποτελεσματικά και ασφαλή σκευάσματα αν και έχει υπάρξει πρόσφατη διαμάχη σχετικά με την πιθανή σχέση τους με παγκρεατίτιδα ,καρκίνο παγκρέατος και νευροενδοκρινείς όγκους παγκρέατος . Δίνονται από του στόματος και αναστέλλουν την αποδόμηση του glucagon-like peptide 1 (GLP-1) με αποτέλεσμα ήπια αύξηση του GLP-1 που κυκλοφορεί. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμία εκτός αν δοθούν σε συνδυασμό με σουλφονυλουρία ή ινσουλίνη. Δεν προκαλούν αλλαγή στο βάρος. Σε πρώτες μετα-αναλύσεις φαίνεται ότι δρουν ευεργετικά στο καρδιαγγειακό, αλλά αναμένονται και άλλες μελέτες
Σε μελέτη διάρκειας 52 εβδομάδων φάνηκε ότι η προσθήκη σιταγλιπτίνης σε μετφορμίνη μείωσε την γλυκοζυλιωμένη κατά 0.7% με τη μεγαλύτερη μείωση στις 24-30 εβδομάδες. Βεβαίως το αποτέλεσμα τους είναι μέτριο σε σχέση με άλλες κατηγορίες φαρμάκων. 
Προσθήκη SGLT2 αναστολέα σε μετφορμίνη 
Όταν επιλέγουμε ένα δεύτερο φάρμακο ελέγχουμε αποτελεσματικότητα, ασφάλεια, κόστος και πιθανούς παράγοντες κινδύνου π.χ. τη μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR). Στη συγκεκριμένη ασθενή οι Θειαζολιδινεδιόνες δεν χρησιμοποιούνται γιατί έχουν σχετιστεί με αύξηση σωματικού βάρους, αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων σε γυναίκες, καρδιαγγειακή ασφάλεια (ροσιγλιταζόνη) και μια πιθανή αύξηση κρουσμάτων καρκίνου ουροδόχου (πιογλιταζόνη)
Οι SGLT2 αναστολείς είναι μια καλή επιλογή. Σε υγιείς ανθρώπους, το σύνολο της γλυκόζης που φιλτράρεται από τους νεφρούς επαναρροφάται. Περίπου το 90% επαναρροφάται στο αρχικό τμήμα του εγγύς σωληναρίου με την βοήθεια του sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2), το υπόλοιπο 10% στο τελικό τμήμα με τον SGLT1 που είναι ενεργός επίσης και στο έντερο
Η επαναρροφητική ικανότητα του νεφρού καταργείται όταν η γλυκόζη πλάσματος υπερβεί τα 180 mg σε υγιή άτομα και σε λίγο υψηλότερα επίπεδα στα άτομα με διαβήτη. Όταν ο SGLT2 ανασταλεί μερικώς αποβάλλεται γλυκόζη στα ούρα όταν η γλυκόζη πλάσματος είναι 70-90 mg . Αυτό σημαίνει ότι αποβάλλονται στα ούρα 60- 80 g γλυκόζης την ημέρα, με αποτέλεσμα μείωση γλυκόζης νηστείας και μεταγευματικής και μείωση γλυκοζυλιωμένης κατά 0.7-0.9%. Εφ' όσον 60- 80 g γλυκόζης αντιστοιχούν σε 240-320 kcal οι ασθενείς χάνουν 3-4 kg στη διάρκεια ενός έτους με αντίστοιχη μείωση και της αρτηριακής πίεσης κατά 3- 4 mm Hg. Βέβαια η γλυκοζουρία αυξάνει τον κίνδυνο μυκητίασης γενν. οργάνων (10-11% των γυναικών που έλαβαν αναστολείς SGLT2 σε σχέση με 3% με placebo). Η μυκητίαση αντιμετωπίζεται εύκολα, αν και σε 10% υπήρχε υποτροπή. Δεν παρατηρήθηκε υπογλυκαιμία
Ανασταλτικό για την χορήγηση του φαρμάκου είναι ιστορικό συχνών μυκητιάσεων. Επίσης θα πρέπει να υπολογίσουμε το GFR, γιατί το φάρμακο είναι λιγότερο δραστικό με GFR <45 ml/min/1.73 m2 επιφάνειας σώματος. Αν το αρχικό GFR είναι >80 ml μπορεί να ξεκινήσει η αγωγή, αν μειώνεται στα 60 ml θα πρέπει να ελέγχεται κάθε 3-6 μήνες
Οι ασθενείς με διαβήτη χρειάζονται τα καλύτερα δυνατά αποτελάσματα και τις τις λιγότερες επιπλοκές. Αυτό από την πλευρά των ειδικών απαιτεί εξαιρετική φροντίδα

Κυριακή 5 Ιανουαρίου 2014

Α' Παγκόσμιος Πόλεμος

O Α' Παγκόσμιος Πόλεμος ξεκίνησε με μυθιστορηματικό τρόπο. Την Κυριακή 28 Ιουνίου 1914 ο αρχιδούκας Φραγκίσκος Φερδινάνδος της Αυστρίας πραγματοποιούσε επίσημη επίσκεψη στο Σεράγεβο. Μέλη της σερβικής επαναστατικής οργάνωσης φοιτητών και μαθητευόμενων Νέα Βοσνία είχαν μεταβεί στην πόλη με σκοπό να τους δολοφονήσουν. Ένας απ' αυτούς ονομαζόμενος Ντετζέλκο Καμπρίνοβιτς έριξε βόμβα στο αυτοκίνητο του ζεύγους που έσκασε στο πίσω μέρος τραυματίζοντας τους ακολούθους του αρχιδούκα. Το αυτοκίνητο άλλαξε δρομολόγιο. Σε κάποιο σταυροδρόμι βρισκόταν ένας 19χρονος φθισικός, ο Γκαβρίλο Πρίνσιπ μέλος κι εκείνος της οργάνωσης, που είδε αιφνιδίως το αυτοκίνητο του αρχιδούκα να σταματά μπροστά του. Ο Πρίνσιπ πλησίασε και πυροβόλησε εξ επαφής σχεδόν τον Φερδινάνδο και την Σοφία, οι οποίοι πέθαναν μέσα σε λίγα λεπτά
Η δολοφονία του αρχιδούκα αντιμετωπίστηκε στην Αυστρία σχεδόν με αδιαφορία. Οι Βιεννέζοι συνέχισαν να διασκεδάζουν. Ο Φερδινάνδος δεν ήταν διμοφιλής. Ωστόσο σε επίπεδο κρατών τα πράγματα ήταν διαφορετικά. Η Αστροουγγαρία θεώρησε υπεύθυνη τη Σερβία και έστειλε ένα τελεσίγραφο με 10 όρους που ήξερε πως δεν επρόκειτο να γίνουν αποδεκτοί. Το τελεσίγραφο έληγε στις 28 Αυγούστου. Η Σερβία δέχτηκε τους 8 όρους και η Αστροουγγαρία κύρηξε τον πόλεμο. Η Ρωσία που έβλεπε ότι κινδύνευε να μειωθεί η επιρροή της στα Βαλκάνια, μπήκε αμέσως στον πόλεμο. Ακολούθησαν Γερμανία, Αγγλία, Γαλλία, Τουρκία και τέλος οι ΗΠΑ με αποτέλεσμα ο πόλεμος να γίνει παγκόσμιος
Όταν έληξε στις 11 Νοεμβρίου 1918 άφησε πίσω του πάνω απο 10.000.000 νεκρούς στα πεδία των μαχών, ενώ ο συνολικός αριθμός νεκρών και τραυματιών υπολογίζεται σε 37.000.000
Προάγγελος του πολέμου ήταν ο Α' Βαλκανικός πόλεμος. Τα Βαλκάνια ονομάστηκαν <<η πυριτιδαποθήκη της Ευρώπης>> λόγω αστάθειας στην περιοχή. Εδώ συγκρούστηκαν οι επιδιώξεις της Ρωσίας και Γερμανίας κυρίως
Από την ανάλυση των κινήσεων σε στρατιωτικό και διπλωματικό επίπεδο, την κατάσταση των μετόπισθεν, την στάση του πληθυσμού σε κάθε χώρα, την σύγκρουση συμφερόντων, τις συμμαχίες που σχηματίστηκαν προκύπτει η ταυτότητα του πολέμου. Δεν ήταν πόλεμος συμφερόντων αλλά ιδεών. Με το τέλος του άλλαξε ο χάρτης της Ευρώπης. Ανασυστήθηκαν εθνικά κράτη που δεν υπήρχαν, δημιουργήθηκαν άλλα, εξαφανίστηκαν τρεις δυναστείες και διαλύθηκαν τρεις αυτοκρατορίες (η αστροουγγρική, η γερμανική και η οθωμανική), ενώ η Ρωσία πέρασε σε άλλη εποχή με την Οκτωμβριανή Επανάσταση του 1917. Το πως διαμορφώθηκε ο παγκόσμιος χάρτης με την Συνθήκη των Βερσαλλιών έπαιξε τεράστιο ρόλο έκτοτε - και συνεχίζει να παίζει και σήμερα
Ήταν ένας πόλεμος περιττός αλλά ουδείς αμφιβάλλει ότι δημιούργησε τα δεδομένα  που διαμόρφωσαν τον σημερινό κόσμο σηματοδοτώντας το τέλος ενός παρατεταμένου αιώνα , του 19ου, που άρχισε πρώιμα με τη Γαλλική Επανάσταση το 1789 και έληξε καθυστερημένα το 1914.

Πέμπτη 2 Ιανουαρίου 2014

Κρίση φαιοχρωμοκυττώματος

Το φαιοχρωμοκύττωμα είναι όγκος που εκκρίνει κατεχολαμίνες και ξεκινά από τα κύτταρα χρωμαφίνης του μυελού των επινεφριδίων.
Οξεία κρίση φαιοχρωμοκυττώματος ορίζεται ως η οξεία και σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια που προκαλεί βλάβη ή δυσλειτουργία του οργάνου-στόχου. Μπορεί να είναι και η πρώτη εκδήλωση σε ποσοστό 7-18% στις διάφορες μελέτες
Κλινική εικόνα
Καρδιολογικό: καρδιομυοπάθεια, έμφραγμα, αρρυθμία, καρδιογενές shock
Αναπνευστικό: πνευμονικό οίδημα, αιμόπτυση, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας
Νευρολογικό: εγκεφαλοπάθεια, ισχαιμικό ή αιμορραγικό ΑΕΕ
Νεφροί: οξεία νεφρική βλάβη
Ήπαρ: οξεία ηπατική βλάβη
ΓΕΣ: ειλεός, ισχαιμία ή διάτρηση εντέρου
Μυοσκελετικό: ραβδομυόλυση
Αγγειακό: θρόμβωση, αιμορραγία επινεφριδίων
Μεταβολικό: κετοξέωση, γαλακτική οξέωση, υπό/υπέργλυκαιμία
Παθοφυσιολογία
Οι κατεχολαμίνες δρουν κυρίως στους α-αδρενεργικούς υποδοχείς και προκαλούν αγγειοσύσπαση και επομένως υπέρταση και σχετικά μειωμένο ενδοαγγειακό όγκο. Αυτό οδηγεί σε ισχαιμία και ανεπάρκεια οργάνων. Η καρδιακή κρίση προκύπτει λόγω αγγειοσύσπασης στεφανιαίων και ισχαιμίας, οι κατεχολαμίνες έχουν τοξική επίδραση στα μυοκύτταρα και προκαλούν καρδιομυοπάθεια
Διάγνωση
Θα πρέπει να εξετάζεται η πιθανότητα σε κάθε ασθενή με ανεξήγητο shock, ανεπάρκεια αρ κοιλίας, πολυοργανική ανεπάρκεια, υπερτασική κρίση ή ανεξήγητη γαλακτική οξέωση κυρίως αν συνυπάρχει εμπύρετο. Ελέγχουμε κατεχολαμίνες και μετανεφρίνες ούρων και πλάσματος. Ψευδώς αυξημένα αποτελέσματα μπορεί να προκύψουν σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια ή με τη λήψη φαρμάκων. Η αξονική χρησιμοποιείται για έλεγχο επινεφριδίων
Θνητότητα
Η κρίση συνοδεύεται απο θνητότητα μέχρι 45%
Αντιμετώπιση
Σε εντατική μονάδα. Ελέγχουμε καρδιακό ρυθμό και οξυγόνο. Ελέγχουμε συνεχώς αρ. καρδιακή λειτουργία. Υποκατάσταση σε υγρά και α-αποκλειστές
Οι α-αποκλειστές είναι η πλέον αποδεκτή λύση που αντιμετωπίζει την αγγειοσυστολή, την υπέρταση και τις αρρυθμίες. Η φαινοξυβενζαμίνη χρησιμοποιείται πολύ συχνά, είναι μη εκλεκτικό, με μακρά δράση και δίνεται ενδοφλέβια, από το στόμα ή μέσω ρινογαστρικού σωλήνα, με αρχική δόση 0,5 mg / kg μέχρι 1 mg / kg σε δύο ή τρεις δόσεις. Εναλλακτικά μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε φαιντολαμίνη ή δοξαζοσίνη
Επίσης οι αποκλειστές ασβεστίου έχουν χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση
Το θειικό μαγνήσιο δρα σαν ανταγωνιστής ασβεστίου και προκαλεί αγγειοδιαστολή και διόρθωση υπέρτασης και αντιμετωπίζει τις αρρυθμίες. Βοηθάει στη σταθεροποίηση της κατάστασης σε εγκεφαλοπάθεια και καρδιομυοπάθεια. Δίνεται 4 g bolus ενδοφλέβια και στη συνέχεια έγχυση με ρυθμό 1 g / h
Η υπέρταση στη διάρκεια της κρίσης μπορεί να είναι σοβαρή και μπορεί γρήγορα να εναλλάσεται με υπόταση. Η σειρά ενδοφλέβια χορήγηση υγρών/α-άποκλειστές/αποκλειστές διάυλων ασβεστίου/μαγνήσιο συνήθως αντιμετωπίζει την κρίση. Μετά τη χορήγηση των α-αποκλειστών μπορεί να χορηγηθούν και β-αποκλειστές για να αντιμετωπίσουν την ταχυκαρδία και ταχυαρρυθμία
Χρόνος χειρουργείου
Αν ο ασθενής είναι πολύ ασταθής και δεν ανταποκρίνεται σε φάρμακα ορισμένοι προτείνουν άμεση επινεφριδεκτομή. Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει μειώσει τους κινδύνους. Σε άλλες μελέτες προτείνεται τουλάχιστον 10 ημέρες αγωγή με α-αποκλειστές και σταθεροποίηση του ασθενή πριν το χειρουργείο εκτός αν προκύψει ρήξη του όγκου ή αιμορραγία
Συμπέρασμα
Η κρίση φαιοχρωμοκυττώματος είναι κατάσταση με σοβαρή θνησιμότητα. Υπάρχει ανάγκη συνεργασίας ενδοκρινολόγου, ιατρού ΜΕΘ, χειρουργού ενδοκρινών και αναισθησιολόγου
Θα πρέπει να μελετηθεί η τρέχουσα πρακτική και οι κατευθυντήριες οδηγίες και να δοθούν guidelines για την αντιμετώπιση της