Διάγνωση και διαφορική διάγνωση άποιου διαβήτη

 Πολυουρία σημαίνει αυξημένη ποσότητα υποτονικών ούρων (> 50 ml ανά kg σωματικού βάρους ανά 24 ώρες) και πολυδιψία σημαίνει αυξημένη πρόσληψη υγρών άνω των 3 λίτρων/ημέρα. Ενώ η ωσμωτική διούρηση είναι μια άμεση διάγνωση, η διαφορική διάγνωση της υποτονικής πολυουρίας είναι πρόκληση. Θα πρέπει να διαχωριστεί η πρωτογενής αιτία - άποιος διαβήτης - από τη δευτερογενή - ψυχογενή πολυδιψία. Ο άποιος στη συνέχεια διαχωρίζεται σε κεντρικό και νεφρογενή. Η υποκείμενη αιτία του κεντρικού διαβήτη insipidus είναι η ανεπαρκής σύνθεση ή η ανεπαρκής έκκριση της αγγειοπρεσίνης αργινίνης (AVP) κατά την οσμωτική διέγερση, συνήθως από πρόβλημα στην νευροϋπόφυση αλλά και - σπάνια- από μετάλλαξη στο γονίδιο AVP. Μπορεί να εμφανιστεί ως πλήρης η μερική μορφή. Ο νεφρογενής είναι μειωμένη ευαισθησία του νεφρού στην αντιδιουρητική ορμόνη (AVP) και συνήθως οφείλεται σε φάρμακα, όπως π.χ. το λίθιο ή σε διαταραχή των ηλεκτρολυτών όπως π.χ. η υπερασβεστιαιμία. Η ψυχογενής πολυδιψία χαρακτηρίζεται από υπερβολική πρόσληψη υγρών και διαδοχική πολυουρία παρά την επαρκή έκκριση AVP και τη νεφρική απόκριση σε αυτήν. Η χρόνια πολυουρία μειώνει σταδιακά την ικανότητα συγκέντρωσης των νεφρών οπότε μιμείται έτσι την υποτονική πολυουρία. Η διαφοροποίηση μεταξύ των τριών οντοτήτων είναι κρίσιμη, καθώς η θεραπεία διαφέρει σημαντικά και η λανθασμένη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές. Με την εισαγωγή της μέτρησης κοπεπτίνης, ενός σταθερού και αξιόπιστου υποκατάστατου δείκτη για AVP, η διάγνωση του διαβήτη insipidus έχει επανεκτιμηθεί και βελτιωθεί. 

Διαφορική διάγνωση 

Η κύρια ορμόνη που εμπλέκεται στη ρύθμιση του μεταβολισμού των σωματικών υγρών είναι η αργινίνη αγγειοπιεσίνη (AVP). Εκκρίνεται από την οπίσθια υπόφυση και προκαλεί επαναρρόφηση νερού μέσω των υποδοχέων V2 στα νεφρά. Η αύξηση της ωσμωτικότητας του πλάσματος είναι το κύριο ωσμωτικό ερέθισμα για την έκκριση AVP, ενώ η υποβολαιμία είναι το κύριο μη ωσμωτικό ερέθισμα. Και ενώ η διάγνωση ανεξάρτητων από AVP αιτιών όπως διαταραχές ηλεκτρολυτών ή υπεργλυκαιμία είναι συνήθως απλή, η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου πολυουρίας πολυδιψίας είναι δύσκολη καθώς αποτελείται από τρεις εντελώς διαφορετικές οντότητες.

Μορφές άποιου διαβήτη

 Κεντρικός άποιος

Ανεπαρκής παραγωγή AVP ή έκκριση από το υποθαλαμικό-νευροϋποφυτικό σύστημα μετά από επαρκή διέγερση και μπορεί να οριστεί ως πλήρης ή μερική μορφή.Υπάρχουν διάφορες αιτίες που μπορούν να οδηγήσουν σε κεντρικό διαβήτη, με το πιο συνηθισμένο να είναι τραύμα, π.χ. μετά από χειρουργική επέμβαση υπόφυσης ή κακοήθεις αιτίες, ιδίως μεταστάσεις ή άλλες διηθητικές ασθένειες όπως η σαρκοείδωση. Σπάνια αιτία είναι η υποφυσίτιδα - φλεγμονή της υπόφυσης. Υπάρχουν επίσης οικογενείς μορφές που αφορούν σε γενετικά ελαττώματα στην σύνθεση AVP και τότε συνήθως εκδηλώνεται στην παιδική ηλικία με μεγάλη ετερογένεια στη σοβαρότητα. Υπάρχει ειδική μορφή που εκδηλώνεται στη διάρκεια της κύησης και οφείλεται σε αυξημένο μεταβολισμό της AVP από ένζυμα του πλακούντα. Ο κάθε ασθενής με άποιο διαβήτη αξίζει προσεκτικής διερεύνησης. Ειδικά σε νεαρούς ασθενείς θα πρέπει να αποκλειστεί γερμίνωμα ή ιστιοκύττωση (Langerhans) πριν χρησιμοποιηθεί ο όρος ιδιοπαθής. Ιδιαίτερη προσοχή χρήζουν οι ασθενείς που η διαταραχή δεν επηρεάζει μόνο την έκκριση AVP αλλά και την αντίληψη της δίψας. Ο οργανισμός τους δεν προειδοποιεί για αυξομείωση στην πρόσληψη υγρών με αποτέλεσμα σοβαρή υπερνατριαιμία πριν τη διάγνωση και αργότερα κίνδυνο ιατρογενούς υπονατριαιμίας. Χρειάζεται μεγάλη προσοχή μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις (μορφή συχνά παροδική)

Νεφρογενής άποιος

Αντίσταση του νεφρού στην AVP, αναστέλλεται η επαναρρόφηση νερού στο νεφρικό σωληνάριο, με αποτέλεσμα πολυδιψία. Στην πλειοψηφία, ο νεφρογενλης διαβήτης προκαλείται δευτερευόντως από παρενέργειες φαρμάκων όπως το λίθιο, διαταραχών ηλεκτρολυτών όπως υπερασβεστιαιμία ή υποκαλιαιμία, βλάβες διήθησης των νεφρών ή αγγειακές διαταραχές. Και ενώ αυτές οι μορφές είναι συχνά αναστρέψιμες υπάρχουν επίσης συγγενείς μορφές λόγω μεταλλάξεων των βασικών πρωτεϊνών υποδοχέα AVP (V2) ή των γονιδίων καναλιού νερού AQP2.Όποτε είναι δυνατόν, η υποκείμενη διαταραχή ή αιτία θα πρέπει να διορθωθεί εάν είναι δυνατόν. Αυτό ισχύει επίσης για το νεφρογενή διαβήτη που προκαλείται από λίθιο και μπορεί να επιλυθεί μετά τη διακοπή του φαρμάκου, ωστόσο η πλήρης αποκατάσταση των ικανοτήτων συγκέντρωσης των νεφρών μπορεί να διαρκέσει μήνες έως χρόνια

Ψυχογενής πολυδιψία

Η τρίτη οντότητα του συνδρόμου πολυουρίας-πολυδιψίας και χαρακτηρίζεται από υπερβολική πρόσληψη υγρών παρά την επαρκή έκκριση AVP και τη νεφρική απόκριση. Αυτή η χρόνια υπερβολική πρόσληψη υγρών βαθμιαία οδηγεί σε μείωση της διαβάθμισης της νεφρικής μυελικής συγκέντρωσης μέσω του down-regulation των καναλιών AQP2, με αποτέλεσμα απέκκριση υποτονικών ούρων.
Ενώ οι σοβαρές μορφές πρωτοπαθούς πολυδιψίας που οδηγούν σε συχνά επεισόδια υπονατριαιμίας είναι ευτυχώς σπάνιες, η ψυχογενής πολυδιψία έχει επίσης παρατηρηθεί σε ασθενείς με διαταραχές εξάρτησης ή άτομα με επίγνωση της υγείας που στοχεύουν να αυξήσουν όσο το δυνατόν περισσότερο την ημερήσια πρόσληψη υγρών.

Η Σιωπή

 "Κοιτάζω στον καθρέφτη και δεν ξέρω ποιόν κοιτάζω" είπε εκείνος. "Το πρόσωπο που με κοιτάζει δεν μου φαίνεται δικό μου. Αλλά πάλι γιατί θα έπρεπε; Είναι ο καθρέφτης μια πραγματική ανακλαστική επιφάνεια; κι είναι αυτό το πρόσωπο που βλέπουν οι άλλοι; Ή μήπως είναι κάτι ή κάποιος που εγώ εφευρίσκω; Μήπως τα φάρμακα που παίρνω απελευθερώνουν αυτό τον δεύτερο εαυτό; Κοιτάζω το πρόσωπο με ενδιαφέρον. Με ενδιαφέρον αλλά και με κάποια σύγχυση. Άλλοι άνθρωποι το βιώνουν αυτό ποτέ; Τα πρόσωπα μας. Και τι βλέπουν οι άνθρωποι όταν περπατούν κατά μήκος του δρόμου και κοιτάζουν ο ένας τον άλλον; Είναι το ίδιο πράγμα που βλέπω κι εγώ; Όλες οι ζωές μας, όλα αυτά τα βλέμματα. Άνθρωπο κοιτάζουν. Αλλά τι βλέπουν;" 

                                                                                                            DON DeLILLO

Άποιος Διαβήτης

 Ο άποιος διαβήτης (DI) είναι το σύνδρομο πολυουρίας/πολυδιψίας που χαρακτηρίζεται από υποτονική πολυουρία (> 50 ml / kg σωματικού βάρους / 24 ώρες) και πολυδιψία (υπερβολική κατανάλωση με >3 l / ημέρα). Μετά τον αποκλεισμό πιθανότητας ωσμωτικής διούρησης (π.χ. κακή ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη) η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει πρωτοπαθή η δευτεροπαθή μορφή πολυουρίας. Υπάρχει ο κεντρικός άποιος διαβήτης, λόγω μερικής ή ολικής έλλειψης αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH), ο νεφρογενής άποιος λόγω αντίστασης των νεφρών στην ADH, ο δευτεροπαθής που οφείλεται σε ψυχογενή πολυδιψία και ο σπάνιος άποιος διαβήτης που εμφανίζεται στη διάρκεια της κύησης.
Αναφέρθηκε για πρώτη φορά το 1942 και εμφανίστηκε σε ~ 1 στις 30.000 κυήσεις, με τον υψηλότερο επιπολασμό σε πολλαπλές εγκυμοσύνες. Στον κεντρικό άποιο διαβήτη η αγωγή με δεσμοπρεσσίνη και η αντικατάσταση του ελεύθερου νερού είναι οι ακρογωνιαίοι λίθοι της αντιμετώπισης. Βασική είναι η διαχείρηση της κεντρικής παρενέργειας που είναι η υπονατριαιμία. Θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από ψυχογενή πολυδιψία. Είναι συχνή σε ασθενείς με νευροαναπτυξιακές διαταραχές ή σοβαρές νευροψυχιατρικές διαταραχές, ιδιαίτερα στη σχιζοφρένεια, όπου η πρωτοπαθής πολυδιψία εμφανίζεται στο 11-20% των ασθενών.

Ο άποιος διαβήτης είναι σπάνια ασθένεια (1/25.000 άτομα). Μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία με παρόμοια συχνότητα μεταξύ ανδρών και γυναικών. Σπάνια είναι κληρονομικός. Το σύνδρομο πολυουρίας πολυδιψίας είναι σημαντικό, οι στρατηγικές θεραπείας διαφέρουν και η εφαρμογή λανθασμένης θεραπείας μπορεί να είναι επικίνδυνη. Ωστόσο, η αξιόπιστη και ακριβής διάγνωση είναι συχνά δύσκολη. Αρκετά νέα δεδομένα έχουν δημοσιευτεί τα τελευταία χρόνια που προτείνουν μια απλοποίηση της μέχρι τώρα πολύπλοκης διαφορικής διάγνωσης.

Οι άγριοι ντεντέκτιβ

Κάποια φορά λογοφέραμε. Η αιτία; Την έχω ξεχάσει. Δεν είχε να κάνει με ζήλιες, αυτό το θυμάμαι. δεν ήταν καθόλου ζηλιάρης. Είχαν περάσει κάμποσες μέρες που δεν μου είχε τηλεφωνήσει, ούτε εγώ είχα πάει να τον επισκεφτώ. Του έγραψα ένα γράμμα. Του έλεγα ότι έπρεπε να ωριμάσει, ότι έπρεπε να φροντίζει τον εαυτό του, ότι η υγεία του ήταν εύθραυστη (είχε πέτρα στη χολή, τους ηπατικούς δείκτες στα ουράνια, ελκώδη κολίτιδα, είχε μόλις συνέλθει από έναν υπερθυρεοειδισμό, κάπου κάπου τον πονούσαν και τα δόντια!), ότι έπρεπε να βάλει τη ζωή του σε μια τάξη γιατί ήταν νέος ακόμα, να ξεχάσει εκείνη που του είχε "σκίσει την καρδιά", να αγοράσει πλυντήριο. Έφαγα ένα ολόκληρο απόγευμα να του γράφω και μετά το έσκισα και έβαλα τα κλάματα. Μέχρι που πήρα το τελευταίο του τηλεφώνημα.

                                                                                                           Ρομπέρτο Μπολάνιο

Αλφαβητικό όριο

 Τι το ξεχωριστό έχει το ελληνικό αλφάβητο; Στον αρχαίο κόσμο χρησιμοποιούνταν άλλες μορφές γραφής, τόσο εικονογραφικές όσο και φωνητικές, όπως η ασσυριακή σφηνοειδής, η αιγυπτιακή ιερογλυφική και διάφορα μεσανατολικά συλλαβάρια. Ωστόσο η ελληνική γραφή εμφανίστηκε ως μια εντυπωσιακή καινοτομία και έφερε επανάσταση στην ικανότητα του ανθρώπου να αποτυπώνει σκέψεις. Πώς;

Οι Έλληνες δημιούργησαν το αλφάβητο τους υιοθετώντας το συλλαβικό συμβολογραφικό σύστημα των φοινίκων, το οποίο τροποποίησαν αποφασιστικά κάποια στιγμή στις πρώτες δεκαετίες του 8ου αιώνα π.Χ. Έχει καθιερωθεί να λέμε ότι η κύρια τροποποίηση που επέφεραν ήταν η "εισαγωγή των φωνηέντων" Στην Φοινικική γραφή δεν αποτυπώνονταν φωνήεντα. Αντίθετα το ελληνικό αλφάβητο είχε εξαρχής πέντε πλήρως λειτουργικά φωνήεντα. Αυτή η καθιερωμένη περιγραφή δεν αναδεικνύει ωστόσο, το εννοιολογικό άλμα που διακρίνει το ελληνικό αλφάβητο από κάθε άλλο σύστημα γραφής

Μια γραφή που προσφέρει ένα αληθινό αλφάβητο σε μια γλώσσα πρέπει να μπορεί να συμβολίζει τα φωνήματα της γλώσσας αυτής με τρόπο μονοσήμαντο και λιτό. Το πρώτο και μοναδικό αρχαίο συμβολογραφικό σύστημα που είχε αυτόν το χαρακτήρα ήταν το ελληνικό αλφάβητο. Άλλα φωνητικά συστήματα που ήταν προσιτά στους Έλληνες, όπως τα συμφωνογραφικά συλλαβάρια των βορειοσημιτικών γραφών ή το φωνηεντικό συλλαβάριο που είναι γνωστό ως γραμμική Β και χρησιμοποιήθηκε στους προϊστορικούς χρόνους από τους Κρήτες και τους Μυκηναίους Έλληνες, λειτουργούσαν με βάση την αρχή της συμβολοποίησης του κάθε εκφωνήσιμου ήχου της γλώσσας μ' ένα χωριστό σύμβολο. Απαιτούνταν εκατοντάδες σύμβολα, που το καθένα αντιπροσώπευε μια μοναδική συλλαβή αποτελούμενη από ένα φωνήεν κι ένα σύμφωνο. Οι γραφές αυτές, επιλέγοντας να μεταφράσουν τον ήχο σε γραφικό σύμβολο, αποτέλεσαν ένα αποφασιστικής σημασίας βήμα για την ανάπτυξη της γραφής. Όμως το ελληνικό αλφάβητο έκανε ένα επιπλέον εννοιολογικό βήμα: διέσπασε αυτά τα εκφωνήματα, τις μονάδες ήχου, στα ακουστικά τους συστατικά. Έτσι γεννήθηκαν τα φωνήεντα

                                                                                                              Αν Κάρσον

Λεπτίνη

Από την ανακάλυψή της πριν από περίπου 25 χρόνια, η λεπτίνη μελετήθηκε εκτενώς για την ικανότητά της να μειώσει την πρόσληψη τροφής ενεργώντας στο επίπεδο του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Έχει αναδειχθεί ως ένας ισχυρός ρυθμιστής του μεταβολισμού της γλυκόζης, των λιπιδίων και των πρωτεϊνών, όπως η ινσουλίνη. Οι επιδράσεις της λεπτίνης είναι πολύπλοκες, δεδομένου ότι συχνά φαίνονται να είναι ειδικές για τον ιστό και το φύλο, καθώς και ανάλογες με το περιβάλλον.

Η λεπτίνη είναι μια πεπτιδική ορμόνη που κωδικοποιείται από το γονίδιο Lepob και συντίθεται κυρίως στο λευκό λιπώδη ιστό. Η συγκέντρωση της λεπτίνης στο πλάσμα είναι συνήθως ανάλογη της μάζας του λίπους , αλλά ο υποκείμενος μηχανισμός είναι ελάχιστα κατανοητός. Οι ενδοκυτταρικοί μεταβολίτες της γλυκόζης και οι κυκλοφορούντες παράγοντες όπως η ινσουλίνη διεγείρουν την έκκριση λεπτίνης ενώ η σηματοδότηση της λεπτίνης στους νευρώνες POMC (προποιομελανοκορτίνης) αναστέλλει την έκκριση λεπτίνης κατά τη διάρκεια της νηστείας. Είναι σημαντικό ότι η μεταβολική επίδραση της λεπτίνης εξαρτάται από τη διατροφική κατάσταση. Οι συγκεντρώσεις λεπτίνης στο πλάσμα έχουν κιρκαδικό ρυθμό (υψηλότερη κατά τη διάρκεια της νύχτας στους ανθρώπους) και είναι υψηλότερες στις γυναίκες. Στην παχυσαρκία, ο ρυθμός διαταράσσεται και τα επίπεδα είναι συνολικά αυξημένα (υπερλεπτιναιμία)

Η λεπτίνη συντίθεται επίσης στο έντερο, όπου απελευθερώνεται στον αυλό και μπορεί τελικά να φτάσει στη συστηματική κυκλοφορία . Αναφέρεται επίσης έκφραση λεπτίνης στον σκελετικό μυ ως απόκριση στην εξωγενή λεπτίνη και την ενεργοποίηση της βιοσυνθετικής οδού της εξοζαμίνης η οποία μπορεί να προκληθεί από παράγοντες όπως η υπεργλυκαιμία και η υπερλιπιδαιμία. Συνολικά, αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι η σηματοδότηση λεπτίνης αποτρέπει την αύξηση βάρους και μεταβάλλει το μεταβολισμό της γλυκόζης σε πολύ διαφορετικά είδη. Περαιτέρω μελέτη μπορεί να παράσχει νέες ιδέες σχετικά με το ρόλο της σηματοδότησης λεπτίνης στο μεταβολισμό