Ίνωση ηπατική

 Η ανίχνευση της ίνωσης σε ασθενείς με μη αλκοολική στεατο-ηπατίτιδα (NAFLD) είναι κρίσιμη καθώς η προχωρημένη ίνωση προβλέπει ανεξάρτητα την ανάπτυξη επιπλοκών που σχετίζονται με το ήπαρ, την ανάγκη για μεταμόσχευση ήπατος και τη σχετιζόμενη με το ήπαρ συνολική θνησιμότητα. Η προχωρημένη ίνωση σχετίζεται επίσης με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης χρόνιας νεφρικής νόσου και αυξημένη θνησιμότητα από καρδιαγγειακή νόσο . Επομένως, υπάρχει ανάγκη να εντοπιστούν οι ασθενείς με ίνωση και κίρρωση, ώστε να μπορέσουν να καθυστερήσουν την περαιτέρω εξέλιξη, ιδιαίτερα δεδομένου ενός μεγάλου αριθμού ασθενών με αδιάγνωστη κίρρωση εντός του γενικού πληθυσμού (6-7% ).

Δεδομένων των περιορισμών της βιοψίας για προσυμπτωματικό έλεγχο ευρείας κλίμακας, οι μη επεμβατικές τεχνικές για την αξιολόγηση του σταδίου ίνωσης θα διαδραματίσουν αυξανόμενο ρόλο στη διαχείριση των ασθενών με NAFLD. Χρησιμοποιούνται προγνωστικά μοντέλα, τα οποία χρησιμοποιούν κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα και τεχνικές απεικόνισης, που εκτιμούν την ηπατική δυσκαμψία ως πιθανή ένδειξη της ηπατικής ίνωσης.

Βιοδείκτες ίνωσης ορρού : βιοχημικές ή/και αιματολογικές εξετάσεις ρουτίνας. Αυτοί είναι έμμεσοι δείκτες ορού και βασίζονται στην αξιολόγηση κοινών λειτουργικών αλλοιώσεων στο ήπαρ, αλλοιώσεις που δεν αντανακλούν απαραίτητα τις ινωγονικές αλλαγές των κυττάρων. Υπάρχουν άμεσοι δείκτες ορρού μόνοι ή σε συνδυασμό με τα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς. Το Fibrosis-4 (FIB-4) και το NAFLD Fibrosis score (NFS) είναι οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενοι αλγόριθμοι και μπορούν εύκολα να υπολογιστούν και μπορούν να αποκλείσουν αξιόπιστα την προχωρημένη ίνωση. Όμως ένας σημαντικός αριθμός - περίπου 30% - ταξινομείται ως "απροσδιόριστος" και ένας σημαντικός αριθμός ταξινομείται λανθασμένα ως με προχωρημένη ίνωση. Επίσης οι αλγόριθμοι δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς <35 ετών. Υπάρχει το test ενισχυμένης ίνωσης ήπατος (ELF) , είναι ένας απλοποιημένος αλγόριθμος που περιλαμβάνει τρεις άμεσους δείκτες ίνωσης που, εκτός από τη διάκριση των ασθενών με προχωρημένη ίνωση, μπορεί επίσης να είναι καλός προγνωστικός δείκτης νοσηρότητας και θνησιμότητας που σχετίζεται με το ήπαρ. Υπάρχει επίσης ένας αλγόριθμος που βασίζεται στη μέτρηση του PRO-C3 ορού (δείκτης σχηματισμού κολλαγόνου τύπου III), της ηλικίας, της παρουσίας διαβήτη και του αριθμού αιμοπεταλίων (ADAPT) και των αλγόριθμων LINKI, που βασίζονται στο υαλουρονικό οξύ, γλυκόζη νηστείας, AST, ηλικία και αριθμό αιμοπεταλίων. Επιπλέον, η βαθμολογία ίνωσης του Hepamet έχει πρόσφατα επιδείξει ανώτερη διαγνωστική ακρίβεια, σε σύγκριση με το FIB-4 και το NFS. Πρόσφατα, αναπτύχθηκε ένα μοντέλο με βάση την ηλικία, την αναλογία AST/ALT και το επίπεδο ALT (dAAR) και φαίνεται ότι προβλέπει τον κίνδυνο συμβάντων σοβαρών ηπατικών εκβάσεων στον γενικό πληθυσμό και μπορεί να είναι χρήσιμο για την ανίχνευση προχωρημένης ηπατικής ίνωσης.

Στεάτωση - Διάγνωση

 Υπερηχογράφημα : χρησιμοποιείται ευρέως ως απεικονιστικός τρόπος πρώτης γραμμής για την ανίχνευση ηπατικής στεάτωσης λόγω της ευκολίας χρήσης και του χαμηλού κόστους του. Αυτή η μέθοδος είναι η συνιστώμενη μέθοδος προσυμπτωματικού ελέγχου για την ανίχνευση στεάτωσης σε ασθενείς με ΣΔ2 σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές οδηγίες NAFLD. Η αξιολόγηση της αντίθεσης ήπατος προς νεφρό, η φωτεινότητα του παρεγχύματος, η φωτεινότητα των τοιχωμάτων των αγγείων και ο ορισμός του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση υπερβολικού ηπατικού λίπους . Ωστόσο, έχει περιορισμένη ευαισθησία για την ανίχνευση ήπιας (< 20%) στεάτωση. Η ανίχνευση της στεάτωσης μπορεί να βελτιωθεί με το συνδυασμό διαφόρων ηχογραφικών παραμέτρων κατά την εξέταση και τεχνικών βελτιώσεων στον εξοπλισμό, φτάνοντας σε ευαισθησία 80-85% σε περιεκτικότητα σε ηπατικό λίπος  ≥ 12,5% . Ωστόσο, σε περιεκτικότητα ηπατικού λίπους από 5 έως 9%, η ευαισθησία μπορεί να είναι έως και 12%. Δεδομένου ότι ο ορισμός της NAFLD περιλαμβάνει την παρουσία  ≥ 5% ηπατικής στεάτωσης στη βιοψία ήπατος, αυτό σημαίνει ότι ένας σημαντικός αριθμός ασθενών με NAFLD με στεάτωση βαθμού 1 στην ιστολογία του ήπατος δεν θα εντοπιστεί με υπερηχογράφημα. Άλλοι περιορισμοί του υπερηχογραφήματος περιλαμβάνουν την αδυναμία του να ποσοτικοποιήσει το ηπατικό λίπος και τα υποκειμενικά και εξαρτώμενα από τον εξεταστή χαρακτηριστικά του, τα οποία περιορίζουν την αναπαραγωγιμότητα μεταξύ και εντός των εξεταστών.

Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί αρκετές τεχνικές που βασίζονται στο υπερηχογράφημα εφαρμόζοντας ποσοτικές προσεγγίσεις. Μεταξύ αυτών είναι η παράμετρος εξασθένησης που καθοδηγείται από υπερήχους (UGAP) , η απεικόνιση εξασθένησης (ATI) , ο συντελεστής εξασθένησης (ATT)  και η παράμετρος ελεγχόμενης εξασθένησης (CAP), οι οποίες ποσοτικοποιούν το ηπατικό λίπος μετρώντας την εξασθένηση του ραδιοσυχνοτήτων. Οι μελέτες που τισ αξιολογούν είναι περιορισμένες. Έτσι τα βέλτιστα όρια για την διάγνωση  στεάτωσης με τους διαφορετικούς τρόπους ανίχνευσης απομένουν να διευκρινιστούν.

Αξονική τομογραφία : Η ραδιοπυκνότητα διαφορετικών ιστών μπορεί να εκτιμηθεί με υπολογιστική τομογραφία (CT) . Ωστόσο, όπως και με το υπερηχογράφημα, η αξονική τομογραφία έχει περιορισμένη ευαισθησία στην ανίχνευση ήπιας στεάτωσης (< 30% ηπατικό λίπος) και περιορίζεται επίσης από την έκθεση στην ακτινοβολία. Έτσι, δεν μπορεί να συνιστάται ως κύριο διαγνωστικό εργαλείο για την ανίχνευση της στεάτωσης.

Μαγνητική τομογραφία : θεωρείται ευρέως η πιο ακριβής μη επεμβατική μέθοδος με την οποία μετράται η περιεκτικότητα του ήπατος σε τριγλυκερίδια. Έχει αποδειχθεί εξαιρετική συσχέτιση μεταξύ του MRI και της ολικής ποσοτικοποίησης των λιπιδίων σε δείγματα ηπατικού ιστού και έχει προταθεί ότι μπορεί να αντικαταστήσει τη βιοψία ήπατος για την αξιολόγηση της περιεκτικότητας σε λίπος του ήπατος . Σε σύγκριση με τη βιοψία ήπατος, εκτιμάται πολύ μεγαλύτερος όγκος ηπατικού ιστού, ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα δειγματοληπτικού λάθους. Ωστόσο, παραμένει κυρίως ερευνητικό εργαλείο λόγω της χαμηλής διαθεσιμότητας και της περιορισμένης κλινικής του εφαρμογής

Στεάτωση

 Η περιεκτικότητα σε ηπατικά τριγλυκερίδια (HTGC) μπορεί να εκτιμηθεί χρησιμοποιώντας διάφορες μεθόδους. Η διάγνωση του Το NAFLD απαιτεί ≥ 5% των ηπατοκυττάρων να περιέχουν λίποσφαιρίδια απουσία υπερκατανάλωσης αλκοόλ και άλλες (δευτερογενείς) αιτίες στεάτωσης. Αν και τα επίπεδα της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (ALT) είναι τα καλύτερος απλός βιοχημικός συσχετισμός ηπατικής στεάτωσης, ωστόσο τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων μπορεί να είναι εντός ορίων αναφοράς 50–79% των ασθενών με NAFLD. Ελαφρά έως μέτρια αύξηση της φερριτίνης ορού μπορεί να προκληθεί από υπερφόρτωση σιδήρου που σχετίζεται με στεάτωση. Ωστόσο, σε πολλούς ασθενείς με NAFLD, η αυξημένη φερριτίνη μπορεί να αντικατοπτρίζει μια υποκλινική φλεγμονώδη κατάσταση παρά υπερφόρτωση σιδήρου. 

Πολλοί δείκτες/αλγόριθμοι έχουν αξιολογηθεί ως προγνωστικοί παράγοντες της ηπατικής στεάτωσης. Ο δείκτης λιπώδους ήπατος, ο δείκτης ηπατικής στεάτωσης, η NAFLD βαθμολογία ηπατικού λίπους, το SteatoTest, ο δείκτης σπλαχνικού λίπους, ο δείκτης τριγλυκερίδια Χ γλυκόζη (TyG), ο δείκτης συσσώρευσης λιπιδίων (LAP). Το υπερηχογράφημα θεωρείται ισχυρό εργαλείο για την διάγνωση της στεάτωσης, αλλά στερείται ευαισθησίας για την ανίχνευση χαμηλών βαθμών στεάτωσης. Δεδομένης της διαγνωστικής τους απόδοσης, οι αλγόριθμοι διαδραματίζουν ρόλο στην αναγνώριση της ηπατικής στεάτωσης , αλλά επί του παρόντος, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην κλινική πράξη για την διάγνωση NAFLD ή στη διαδικασία λήψης αποφάσεων για τη διαχείριση ασθενών με NAFLD.

Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος

 Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD) επηρεάζει περίπου το 25% του παγκόσμιου πληθυσμού και τα τελευταία χρόνια έχει ξεπεράσει την ιογενή ηπατίτιδα ως κύρια αιτία χρόνιας ηπατικής νόσου. Το NAFLD είναι η ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου και περιλαμβάνει ένα φάσμα ιστοπαθολογικών χαρακτηριστικών που κυμαίνονται από την έκτοπη συσσώρευση τριγλυκεριδίων στο κυτταρόπλασμα των ηπατοκυττάρων (δηλαδή, στεάτωση) μέσω της φλεγμονής και ηπατοκυτταρικής βλάβης (δηλαδή, μη αλκοολική στεατο-ηπατίτιδα) μέχρι προοδευτική ίνωση και κίνδυνο εξέλιξης σε κίρρωση και ανάπτυξη ηπατικής νόσου τελικού σταδίου (ESLD) ή ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (HCC). Η παρουσία NAFLD σχετίζεται με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2), καθώς και με μεγαλύτερο επιπολασμό και συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων και χρόνιας νεφρικής νόσου.

Σε ασθενείς με ΣΔ2, ο επιπολασμός της NAFLD κυμαίνεται από 70 έως 95%, ενώ το ποσοστό είναι ακόμη υψηλότερο στη νοσογόνο παχυσαρκία έως και 98% . Τα άτομα με ΣΔ2 είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα σε πιο σοβαρές μορφές NAFLD και στις σχετικές συνέπειές της καθώς έχουν υψηλότερο επιπολασμό προχωρημένης ίνωσης σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό .

Η βιοψία ήπατος θεωρείται η μέθοδος αναφοράς για τη διάγνωση της ηπατικής στεάτωσης. Επιπλέον, η ιστολογική αξιολόγηση του ηπατικού ιστού επιτρέπει την αξιολόγηση της παρουσίας μη αλκοολικής στεατο-ηπατίτιδας (NASH) με ή χωρίς προχωρημένη ίνωση. Ωστόσο, η δειγματοληψία βιοψίας ήπατος αντιπροσωπεύει μόνο το 1/50.000 περίπου του όγκου του οργάνου και έχει τους δικούς της εγγενείς περιορισμούς, όπως κόστος, σφάλματα δειγματοληψίας λόγω ανεπαρκούς λήψης δείγματος, εσφαλμένη χρήση του δείγματος, μεταβλητότητα παρατηρητή και κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών, που το καθιστούν ακατάλληλο για προσυμπτωματικό έλεγχο μεγάλης κλίμακας.

Η παρουσία ηπατικής στεάτωσης είναι η προϋπόθεση για τη διάγνωση της NAFLD . Μετά τη διάγνωση της στεάτωσης, το στάδιο της ίνωσης θα πρέπει να αξιολογηθεί κατάλληλα. Στην κλινική πράξη, η αναγνώριση ασθενών με NAFLD με προχωρημένη ίνωση αποτελεί προτεραιότητα, καθώς αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας και ανάπτυξης επιπλοκών που σχετίζονται με το ήπαρ. Ο αποκλεισμός άλλων ηπατικών παθήσεων, συμπεριλαμβανομένης της «σημαντικής» κατανάλωσης αλκοόλ, είναι απαραίτητος για τη διάγνωση της NAFLD.

Το τούνελ

Του Χίτλερ δεν του άρεσε να τον διατάζουν. Δεν του άρεσε να κάθεται στη γωνιά των αποτυχημένων. Δεν έμαθε Γαλλικά. Είχε κακούς βαθμούς.

Διαγωγή : ικανοιποιητική. Επιμέλεια : άστατος. Θρησκευτικά : επαρκής. Γεωγραφία και Ιστορία : επαρκής. Μαθηματικά : ανεπαρκής. Ελεύθερο σχέδιο : αξιέπαινος, Γραφικός χαρακτήρας : δυσάρεστος

Δεν του άρεσε να μην τον ακούν, να πρέπει να φωνάζει στα σωθικά του, να είναι αναγκασμένος να ζει μέσα στα όνειρα του όπως ζούσε κάποτε μέσα σε ένα από τα νοικιασμένα δωμάτια του, δεν του άρεσε καθόλου να του εναντιώνονται, να του αρνούνται, να τον παραμελούν, να τον απορρίπτουν. Να τον διώχνουν.Ισοπέδωνε ολόκληρες πόλεις με έναν μόνο κεραυνό και μετά φανταζόταν πως τις ξανάχτιζε κατ' εικόνα του - μελλοντικού - εαυτού του. Ήταν ένας άνθρωπος φτιαγμένος από ανυπομονησία, αλλά αναγκασμένος να δείχνει υπομονή και μετά ξαφνικά εξερράγη σαν πορδή.

                                                                                                   Γουιλιαμ Χ. Γκας

Δυσλιπιδαιμία και screening test

 Οι περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν τη χρήση ενός τυπικού λιπιδικού προφίλ νηστείας ή μη που περιλαμβάνει ολική χοληστερόλη (TC), LDL-C, HDL-C, non-HDL-C και TG ως το τεστ επιλογής. Με TG >4,5 mmol/L (>400 mg/dL), προτιμάται ένα επαναλαμβανόμενο λιπιδικό προφίλ νηστείας. Ορισμένες κατευθυντήριες γραμμές προτείνουν επίσης τη συνήθη μέτρηση του apo B (δηλαδή, ηπατικής προέλευσης apo B-100) ως ανώτερου δείκτη κινδύνου ASCVD επειδή ενσωματώνει όλα τα αθηρογόνα σωματίδια λιποπρωτεΐνης συμπεριλαμβανομένων των VLDL, LDL, IDL, υπολειμμάτων και Lp(a). Η μέτρηση της Lp(a) μία φορά στη ζωή ενός ατόμου συνιστάται επίσης σε ορισμένες κατευθυντήριες γραμμές για την περαιτέρω εκτίμηση κινδύνου .

Ένα τυπικό λιπιδικό προφίλ ορού μετρά άμεσα τη συγκέντρωση της ολικής και HDL χοληστερόλης και του επιπέδου TG. Στη συνέχεια, η LDL-C υπολογίζεται χρησιμοποιώντας την εξίσωση Friedewald. Αυτός ο τύπος δεν είναι έγκυρος όταν τα επίπεδα TG είναι > 4,5 mmol/L (>400 mg/dL) και μπορεί να υποτιμήσει την LDL-C σε χαμηλά επίπεδα (< 0,6 mmol/L/< 23 mg/dL). Μπορεί επίσης να υποτιμήσει το αθηρογενές φορτίο της χοληστερόλης από τα υπολείμματα IDL και VLDL. Δεν είναι επίσης σε θέση να παράσχει λεπτομέρειες σχετικά με τον αριθμό ή το μέγεθος των αθηρογόνων σωματιδίων. Η άμεση μέτρηση της LDL είναι επίσης δυνατή και μπορεί να ληφθεί υπόψη σε άτομα με επίπεδα TG >4,5 mmol/L (>400 mg/dL). Τα άτομα με αντίσταση στην ινσουλίνη (π.χ. με παχυσαρκία, διαβήτη τύπου 2) τείνουν να έχουν υψηλότερη LDL . Επειδή ο υψηλότερος αριθμός σωματιδίων LDL έχει συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο ASCVD, ανεξάρτητα από άλλους δείκτες λιπιδίων, η συμβατική μέτρηση μπορεί να υποτιμήσει τον κίνδυνο σε αυτά τα άτομα. Η άμεση μέτρηση της apo B θα παρέχει επίσης πληροφορίες σχετικά με τον αριθμό των σωματιδίων αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών που υπάρχουν και σχετίζεται επίσης με τον κίνδυνο ASCVD . Η διαθεσιμότητα είναι μεταβλητή και η παγκόσμια τυποποίηση εξακολουθεί να λείπει.

Ένα λιπιδικό προφίλ μπορεί να είναι λιγότερο ακριβές στη ρύθμιση των υψηλών κυκλοφορούντων επιπέδων παθολογικών μονοκλωνικών πρωτεϊνών και μετά από ένα επεισόδιο οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (ACS), χειρουργική επέμβαση ή τραυματισμό. Χαμηλότερα επίπεδα LDL-C και HDL-C και υψηλότερα επίπεδα TG έχουν παρατηρηθεί 24 έως 96 ώρες μετά το ACS και επιμένουν έως και 2 μήνες μετά το συμβάν, ίσως σε σχέση με τραυματισμό του μυοκαρδίου που προκαλείται από το στρες . Στο παρελθόν, ορισμένοι κλινικοί γιατροί απέφυγαν να λάβουν αποφάσεις θεραπείας με βάση τα λιπίδια που μετρήθηκαν στη χρονική περίοδο περι-ACS. Ωστόσο, οι κλινικές δοκιμές και η κλινική εμπειρία απέδειξαν έκτοτε ότι τέτοιες τιμές εξακολουθούν να είναι ενημερωτικές. 

Λιποπρωτεϊνες και καρδιαγγειακή νόσος

 Ο άμεσος αιτιολογικός ρόλος των σωματιδίων LDL και της LDL-C στην παθογένεση της ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) είναι καλά τεκμηριωμένος, με αυξημένο κίνδυνο να παρατηρείται όταν είναι αυξημένη η LDL-C. Αυξημένα LDL πλάσματος, ειδικά αφού υποστούν τροποποιήσεις όπως η οξείδωση, προσλαμβάνονται από υποδοχείς στα μακροφάγα κύτταρα του αρτηριακού τοιχώματος, δημιουργώντας αφρώδη κύτταρα που αποτελούν τη βάση των αθηρωματικών πλακών. Η οξείδωση της LDL εντός του αρτηριακού τοιχώματος οδηγεί επίσης σε σηματοδότηση κυτοκίνης και στρατολόγηση φλεγμονωδών κυττάρων, γεγονός που συμβάλλει περαιτέρω στην αθηρογένεση . Ένα αποφρακτικό αγγειακό συμβάν μπορεί να συμβεί όταν μια πλάκα σπάσει, οδηγώντας σε έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο ή ισχαιμία περιφερικού άκρου.

Αντίθετα, ο άμεσος ρόλος της HDL στην ASCVD είναι αβέβαιος. Από επιδημιολογικές μελέτες, η χαμηλή HDL-C είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου ASCVD. Η αναλογία TC:HDL-C, είναι πιο προγνωστική για τον κίνδυνο ASCVD από ό,τι οποιοδήποτε στοιχείο της αναλογίας, υποδηλώνοντας έμμεσα έναν ρόλο για χαμηλή HDL-C στην ASCVD . Ωστόσο, πολλά άτομα με απομονωμένη χαμηλή HDL-C που προκύπτει από γενετικές παραλλαγές δεν δείχνουν αυξημένη τάση προς ASCVD . Επίσης, οι θεραπείες που αυξάνουν την HDL-C απέτυχαν να αποδείξουν  όφελος στην ASCVD .

Ο ρόλος των TG στην προδιάθεση για τον κίνδυνο ASCVD είναι λιγότερο αμφιλεγόμενος. Μια άμεση σχέση είναι δύσκολο να διακρίνει κανείς επειδή τα αυξημένα TG συχνά σχετίζεται με μειωμένη HDL-C. Οι μελέτες κατέληξαν σε μεγάλο βαθμό στο συμπέρασμα ότι τα αυξημένα TG είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ASCVD και αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τα μεταγευματικά επίπεδα TG .

Τα CM δεν θεωρούνται αθηρογόνα λόγω του μεγέθους τους, γεγονός που περιορίζει τη διείσδυσή τους στο αρτηριακό τοίχωμα . Οι αθηρωματικές πλάκες δεν περιέχουν TGs αλλά μάλλον CE, το οποίο προέρχεται από λιποπρωτεΐνες πλούσιες σε TG και μπορούν να εισέλθουν στον αγγειακό χιτώνα . Υποτίθεται ότι οι ασθενείς με αυξημένα επίπεδα VLDL είναι επιρρεπείς στη συσσώρευση μικρών, πυκνών σωματιδίων LDL (sdLDL), τα οποία μπορεί να είναι περισσότερο ικανά να διεισδύσουν στο αρτηριακό τοίχωμα και να προάγουν την αθηροσκλήρωση. Επίσης, τα αυξημένα TG μπορεί έμμεσα να επηρεάσουν προ-αθηρογόνους μηχανισμούς όπως η φλεγμονή, η θρομβογένεση, ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός και η μη φυσιολογική ενδοθηλιακή λειτουργία.

Το όνειρο της Ζέλμα

 Ο Οπτικός είχε πολλές φωνές εσωτερικές, εγκατεστημένες μέσα του. Ήταν οι χειρότεροι συγκάτοικοι που θα μπορούσε να φανταστεί κανείς. Έκαναν συνέχεια φασαρία, προπάντων μετά τις δέκα το βράδυ, έκαναν λίμπα την εσωτερική διαρρύθμιση του Οπτικού, ήταν μπουλούκι ολόκληρο, δεν πλήρωναν νοίκι και δεν μπορούσε να τις πετάξει έξω. Οι εσωτερικές φωνές του συνηγορούσαν εδώ και χρόνια να κρατηθεί κρυφή η αγάπη για τη Ζέλμα. Το ίδιο και τώρα : στο δρόμο για το σπίτι της Ζέλμα οι φωνές ήταν αναφανδόν υπέρ της απόκρυψης της αλήθειας φυσικά, τώρα που η απόκρυψη πήγαινε τόσο καλά και γινόταν πιά στην εντέλεια μετά από δεκαετίες εξάσκησης. Τίποτα πολύ καλό δεν είχε βέβαια συμβεί όλα αυτά τα χρόνια χωρίς την ερωτική εξομολόγηση , είπαν οι φωνές. Ούτε όμως τίποτα πολύ κακό - κι αυτό ήταν το σημαντικό.

                                                                                                          Mariana Leky