Ο ξένος στο χώμα

Έκανε κρύο εκείνο το πρωί, το πρώτο χειμωνιάτικο ξύλιασμα. Οι θάμνοι παχνιασμένοι κι άκαμπτοι απ'την παγωνιά και το στάσιμο νερό στα αποχετευτικά χαντάκια πλάι στο δρόμο καλυμένα μ' ένα στρώμα πάγου κι ως και οι άκριες του τρεχούμενου νερού στο ρέμα το Εννιαμίλι στραφτάλιζε εύθραυστο και λαμπερό σαν τζάμι γαλαζωπό από νεραϊδόσκονη κι από την πρώτη αυλή μιας φάρμας πέρασαν κι έπειτα πάλι και πάλι και πάλι τους βρήκε η νήνεμη πικρίλα του καμένου ξύλου και βλέπανε στις πίσω αυλές τα μαύρα τα τσουκάλια ήδη ν'αχνίζουν καθώς γυναίκες με ψάθες ακόμα από το θέρος ή με τσόχινα καπέλα ανδρικά ανασκάλευαν τα ξύλα κάτω απ' τα τσουκάλια και οι άνδρες με ποδιές από τσουβάλι δεμένες με σύρμα πάνω από τις φόρμες τους ακόνιζαν μαχαίρια ή τριγυρνούσαν ήδη στα μαντριά όπου γουρούνια μούγκριζαν και σκούζαν, όχι με σαστιμάρα,ούτε με φόβο μόνο σε επαγρύπνηση σαν να 'νιωθαν κιόλας έστω κι αχνά μονάχα το έμμονο, πληθωρικό τους πεπρωμένο. Ως να νυχτώσει ο τόπος όλος θα 'ταν γεμάτος από τα φασματώδη ακέραια ξιγκόχρωμα αδειασμένα τους κουφάρια σ' ακινησία πιασμένα απ' τα ποδάρια θαρρείς σε φρενήρες τρέξιμο ολοταχώς για της γης το κέντρο
                                                                                       Ουίλιαμ Φώκνερ

PCO (3)

Παθοφυσιολογία
Η χορήγηση ινσουλίνης σε γυναίκες με PCO αυξάνει τα ανδρογόνα. Μπορεί η ινσουλίνη να δεσμεύεται στον IGF-I υποδοχέα και να προκαλεί αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων από τα κύτταρα θήκης και επιπλέον αναστέλλει την ηπατική σύνθεση SHBG και την insulin-like growth factor binding protein-1. Ξεκινάει ένα φαύλος κύκλος, όπου το ανδρογόνο μετατρέπεται σε οιστρογόνο και κυρίως σε οιστρόνη, ανατροφοδοτεί την μονάδα υποθαλάμου/υπόφυσης και προκαλεί έκκριση γοναδοτροφινών και κυρίως LH. H αυξημένη LH διαγείρει επιπλέον τα κύτταρα της θήκης. Η έκκριση FSH είναι ανεπαρκής λόγω της ινχιμπίνης και πιθανώς λόγω των ανδρογόνων. Η ανεπαρκής FSH και τα αυξημένα ενδο/ωοθηκικά ανδρογόνα συντελούν στην μη ωρίμανση των ωοθυλακίων
Τα αυξημένα οιστρογόνα βοηθούν στον παλλαπλασιασμό των κυττάρων του λίπους
Θεραπεία
Αποκλείουμε άλλες πιθανές αιτίες υπερανδρογοναιμίας. Εκτός από την γονιμότητα άλλοι στόχοι στη θεραπεία είναι : ο έλεγχος της υπερτρίχωσης, πρόληψη υπερπλασίας του ενδομητρίου και οι μακροπρόθεσμες συνέπειες της ινσουλινο/αντίστασης. Η θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες και τις επιθυμίες των ασθενών
Σε γυναίκες χωρίς υπερτρίχωση και που δεν επιθυμούν εγκυμοσύνη διαλείπουσα προγεστερόνη (οξεική μεδροξυπρογεστερόνη 5 - 10 mg ή προγεστερόνη 200 mg 10-14 ημέρες κάθε μήνα) ή από του στόματος αντισυλληπτικά εφ΄όσον είναι < 35 ετών, δεν καπνίζει και δεν έχει άλλους παράγοντες κινδύνου. Οι γυναίκες που παίρνουν μόνο προγεστερόνη ενημερώνονται ότι μπορεί να συμβεί περιστασιακά ωορρηξία
Σε γυναίκες με ήπια υπερτρίχωση η αρχική θεραπεία είναι από του στόματος αντισυλληπτικά, σε έντονη υπερτρίχωση αντιανδρογόνα
Σε γυναίκες παχύσαρκες συστήνεται απώλεια βάρους. Απώλεια ακόμα και μικρότερη του 10% μπορεί να ελαττώσει την αντίσταση και να ευοδώσει ωορρηξία. Για τους ευαισθητοποιητές της ινσουλίνης όπως π.χ. η μετφορμίνη προς το παρόν δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την μακροπρόθεσμη ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα τους. Ωστόσο είναι θεραπεία χαμηλού κινδύνου. Η μετφορμίνη δίνεται σε δόση μέχρι 2. 5 g ημερησίως
Σε γυναίκες που επιθυμούν εγκυμοσύνη αρχικά κλομιφαίνη: υψηλό ποσοστό επιτυχίας, απλή και οικονομική. Τελευταία έχει χρησιμοποιηθεί και λετροζόλη σε ΒΜΙ>30, αλλά δεν υπάρχουν ακόμα μελέτες. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθούν γοναδοτροπίνες, μόνο FSH, παλμική GnRH ή σφηνοειδής εκτομή ωοθηκών λαπαροσκοπικά ως τελευταία επιλογή

PCO (2)

Η τυπική εικόνα της ωοθήκης είναι διόγκωση με πολλές κύστεις 3-7 mm. Ιστολογικά, οι κύστεις έχουν επένδυση από κοκκιώδη κύτταρα, και εσωτερική από κύτταρα θήκης που βρίσκονται σε διάφορα στάδια ωρίμανσης και ατρησίας. Όταν τα κύτταρα θήκης βρίσκονται διάσπαρτα σε όλη την ωοθήκη (όχι μόνο γύρω από τα θυλάκια) χρησιμοποιείται ο όρος υπερθήκωση
Το κλινικό σύνδρομο που συνοδεύει αυτή την ιστολογική εικόνα χαρακτηρίζεται τυπικά από παχυσαρκία, σοβαρή υπερτρίχωση (που σημαίνει υπερπαραγωγή ανδρογόνων από τις ωοθήκες), μελανίζουσα ακάνθωση, δυσανεξία στην γλυκόζη, αντίσταση στην ινσουλίνη και υπερουριχαιμία
Η δράση της ινσουλίνης είναι προβληματική, με κάποιες ασθενείς να εμφανίζουν αντισώματα έναντι των υποδοχέων ινσουλίνης και άλλες πρόβλημα μετά τον υποδοχέα. Τα ωοθυλάκια στις γυναίκες με PCO δεν ωριμάζουν πλήρως, χωρίς να έχει αποδειχθεί οποιοδήποτε πρόβλημα στην στεροειδογέννεση. Ίσως υπάρχει μία ανεπάρκεια της αρωματάσης στα κοκκιώδη κύτταρα
Αν και όλες υπερπαράγουν ανδρογόνα, λίγες εμφανίζονται με υπερτρίχωση και αυτό έχει να κάνει με την ευαισθησία στο επίπεδο του θύλακα της τρίχας. Σε κλινικά σημάδια ραγδαίας αρρενοποίησης θα πρέπει να αποκλείσουμε όγκο. Παχυσαρκία υπάρχει στο 50% των PCOs (άρα δεν είναι βασική αιτία του συνδρόμου)
To 50% των γυναικών έχουν αμηνόρροια, 30% ακανόνιστη αιμορραγία και 12% φυσιολογικό κύκλο. Κατά διαστήματα έχουν ωορρηξία
Το 10-15% των PCOs έχουν ήπια υπερπρολακτιναιμία χωρίς ακτινολογικά στοιχεία όγκου στην υπόφυση, πιθανώς λόγω της χρόνιας υπεροιστρογοναιμίας
Ανεξάρτητα από το σωματικό βάρος το 30-80% των PCOs έχουν αντίσταση στην ινσουλίνη και αντιροπιστική υπερινσουλιναιμία. Η αντίσταση αυτή σημαίνει πρόβλημα μετά τον υποδοχέα της ινσουλίνης και διαφέρει από την αντίσταση του διαβήτη και της παχυσαρκίας. Η υπερινσουλιναιμία προκαλεί υπερβολικές επιδράσεις σε άλλους ιστούς όπως υπερβολική έκκριση ανδρογόνων από τις ωοθήκες, υπερβολική ανάπτυξη βασικών κυττάρων δέρματος και μελανίζουσα ακάνθωση, αυξημένη αγγειακή και ενδοθηλιακή δράση και υπέρταση/αγγειακή νόσο, μη φυσιολογικό μεταβολισμό λιπιδίων περιφερικά και δυσλιπιδαιμία
Οι γυναίκες αυτές διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, διαβήτη τύπου 2 και Ca ενδομητρίου λόγω χρόνιας ανωορρηξίας
Η πιθανότητα ότι ένα πρόβλημα στην έκκριση ή δράση της ινσουλίνης ή σε κάποιον σχετικό παράγοντα ανάπτυξης είναι βασικής σημασίας αποκτά όλο και μεγαλύτερη υποστήριξη. Αυτό υποστηρίζεται και από τα ευεργετικά αποτελέσματα της μετφορμίνης, της τρογλιταζόνης και της D -ινοσιτόλης στην μεταβολική και αναπαραγωγική λειτουργία, ανεξάρτητα βάρους.

PCO

Ετερογενής διαταραχή. Το 1935 οι Stein και Leventhal εστίασαν την προσοχή σε μια κοινή διαταραχή με αμηνόρροια, υπετρίχωση και παχυσαρκία. Από εκείνη τη στιγμή έγιναν αναρίθμητες μελέτες. Με τη μέτρηση των ορμονών έγινε σαφές ότι οι γυναίκες με PCO έχουν αρκετά κοινά βιοχημικά χαρακτηριστικά. Στην θυλακική φάση έχουν αυξημένη LH και χαμηλο/φυσιολογική FSH, αυξημένα ανδρογόνα και επίπεδα οιστρόνης υψηλότερα από της οιστραδιόλης
Δεν εμφανίζουν όλες οι γυναίκες με PCO τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα. Επίσης υπάρχουν άλλες ενδοκρινοπάθειες με γνωρίσματα PCO , όπως σ.Cushing, συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων, αρρενοποιητικοί όγκοι ωοθηκών, επινεφριδίων, υπερ/υποθυρεοειδισμός και παχυσαρκία. Σε όλες αυτές τις διαταραχές οι ωοθήκες μπορεί να είναι μορφολογικά πολυκυστικές. Έτσι δεν υπάρχουν αυστηρά κλινικά και βιοχημικά κριτήρια, ωστόσο δόθηκαν οδηγά σημεία για διάγνωση PCO:
1. Κλινική υπερανδρογοναιμία (υπερτρίχωση, ακμή, ανδρογενής αλωπεκία) ή αυξημένα ανδρογόνα ορρού (ελεύθερη και ολική τεστοστερόνη)
2. Ολιγο/ανωορρηξία (διάρκεια κύκλου > 35 ημέρες ή < 8 κύκλοι /έτος)
3. Αποκλεισμός σχετικών διαταραχών (υπερπρολακτιναιμία, θυρεοειδοπάθεια, συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων, αρρενοποιητικοί όγκοι)
Το 2003 ορίστηκαν τα κριτήρια του Rotterdam:
Ορίζεται PCO όταν υπάρχουν δύο από τα κάτωθι χαρακτηριστικά
1. Ολιγο/ανωορρηξία, 2. Κλινικές ή και βιοχημικές ενδείξεις υπερανδρογοναιμίας, 3. Πολυκυστικές ωοθήκες εφ' όσον έχουν αποκλεισθεί άλλες πηγές περίσσειας ανδρογόνων. Ο τελευταίος ορισμός είναι ο πλέον αποδεκτός σήμερα
Η διάγνωση δεν είναι εύκολη στην εφηβεία όπου υπάρχει ακμή, και ακανόνιστος κύκλος και οι ωοθήκες απεικονιστικά είναι διογκωμένες
Το PCO μπορεί να θεωρηθεί ως μία κατάσταση χρόνιας ανωορρηξίας που σχετίζεται με LH - εξαρτώμενη υπερπαραγωγή ανδρογόνων από τις ωοθήκες
Προσβάλλει το 5% των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία. Η αιτία της διαταραχής παραμένει άγνωστη. Υπάρχουν ενδείξεις αυτοσωματικού επικρατούντος τρόπου μετάδοσης

Πέντε χαϊκού

H νύχτα συμβαίνει πιό θαμπή
Κάθε φορά με τα κομμάτια του φωτός
Μικρότερα και πιό τετραγωνισμένα

Κι είν' ένα όνειρο
Που αρμενίζει σ' ένα σκοτεινό
Απροστάτευτο λιμανάκι

Παραμερίζεις τα μαλλιά σου
Σαν ένα βιβλίο που είναι σημαντικό
Για να διαβαστεί

Πολύ αργά το τελευταίο εξπρές
Περνάει μέσα
Απ' τη σκόνη των κήπων

Τα όνειρα κατεβαίνουν σαν πελαργοί
Μ' επιχρυσωμένα,
Ξεχασιάρικα φτερά

                                                         Τζων Άσμπερυ

Υπεργοναδοτροφική αμηνόρροια

Υπεργοναδοτροφική αμηνόρροια
(πρωτοπαθής υπογοναδισμός; ανεπάρκεια γονάδων; πρωτοπαθής ωοθηκική ανεπάρκεια;)
Η διάγνωση χρειάζεται μέτρηση βασικών επιπέδων FSH ορρού. Η ωοθηκική ανεπάρκεια μπορεί να συμβεί οποιαδήποτε στιγμή από την εμβρυική ζωή και μετά
Πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια ή πρόωρη εμμηνόπαυση ορίζεται ως αμηνόρροια, αυξημένες γοναδοτροπίνες, μειωμένα οιστρογόνα πριν την ηλικία των 40 ετών. Φαίνεται ότι προκύπτει δυσλειτουργία στην πρόσληψη και επιλογή των ωαρίων. Τα ωάρια υφίστανται ατρησία με επιταχυνόμενο ρυθμό, και συμμετέχει η FSH (κύριος ρυθμιστής ωοθυλακιογέννεσης).
Αυξάνονται οι γοναδοτροπίνες κάθε φορά που συμβαίνει ανεπάρκεια ωοθηκών (ενίοτε αυξάνονται και παρουσία βιώσιμων ωαρίων). Αναφέρεται σε 5-10% των ασθενών εγκυμοσύνη, αρκετά χρόνια μετά την αρχική διάγνωση
Γίνεται έρευνα για τους μοριακούς μηχανισμούς που ρυθμίζουν τον αριθμό και την ανάπτυξη των ωαρίων. Οι γεννετικές ανωμαλίες είναι ίσως η συχνότερη αιτία πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας
Γοναδική δυσγέννεση, μεταλλάξεις του Χ χρωμοσώματος (είναι απαραίτητα 2 ακέραια Χ για τη διατήρηση των ωαρίων), επιπλέον Χ χρωμόσωμα, σπάνιες κληρονομικές ενζυμικές διαταραχές (17α-υδροξυλάση, 20-δεσμολάση, αρωματάση και η γαλακτοζαιμία), διαταραχή στη δομή- έκκριση- μεταβολισμό και δράση των γοναδοτροπινών καθώς και στον υποδοχέα τους, αλλά και εξωτερική ακτινοβολία, χημειοθεραπεία, λοιμώξεις και αυτοανοσία. Πρόωρη ανεπάρκεια ωοθηκών συνυπάρχει συχνά με θυρεοειδίτιδα αλλά και με υποπαραθυρεοειδισμό, ανεπάρκεια επινεφριδίων και καντιντίαση. Προς το παρόν δεν υπάρχει τρόπος να μετρηθούν αντισώματα έναντι των ωοθηκών
Διάγνωση και θεραπεία
Γίνεται έλεγχος σε νέες γυναίκες με διακοπή εμμήνου ρύσης για τρεις ή περισσότερους συνεχόμενους μήνες καθώς και στην ηλικία των 13 ετών χωρίς σημεία έναρξης εφηβείας ή στην ηλικία των 15 ετών χωρίς εμφάνιση κύκλου
Ελέγχουμε FSH, TSH, προλακτίνη. Τα επίπεδα FSH είναι τυπικά >30 mIU/ml. Αν τα αρχικά επίπεδα είναι >15 mIU/ml, επαναλαμβάνουμε την μέτρηση μαζί με οιστραδιόλη και LH (έλεγχος ύπαρξης ωαρίων). Εάν τα επίπεδα οιστραδιόλης είναι > 50 pg/mL και η LH σημαντικά υψηλότερη από την FSH υπάρχει πιθανότητα βιώσιμων ωαρίων. Ακανόνιστη αιμορραγία είναι ένδειξη οιστρογονικής δράσης και υπόλοιπων λειτουργικών ωοθυλακίων. Επίσης απεικόνιση με διακολπικό ΥΗΓ μπορεί να δείξει λειτουργικά ωοκύτταρα
Επίσης ελέγχουμε αντισώματα θυρεοειδούς, επινεφριδίων, σάκχαρο, ηλεκτρολύτες , οστική πυκνότητα και καρυότυπο (κυρίως παρουσία οικογενειακού ιστορικού νοητικής στέρησης)
Ακόμα και γυναίκες με παροδική ωοθηκική ανεπάρκεια θα πρέπει να παίρνουν υποκατάσταση με οιστρογόνα για προφύλαξη του σκελετού και πάντα σε συνδυασμό με προγεσταγόνο (αποφυγή υπερπλασίας του ενδομητρίου). Θεραπεία με ορμόνες με σκοπό να μιμηθούμε τον φυσιολογικό κύκλο και δότρια ωαρίου/εμβρυομεταφορά είναι η μεγαλύτερη δυνατότητα εγκυμοσύνης εάν το επιθυμούν
Ευρήματα που τεκμηριώνουν κινδύνους σε γυναίκες στην εμμηνόπαυση, δεν ισχύουν σε γυναίκες με ανεπάρκεια ωοθηκών. Η θεραπεία με οιστρογόνα είναι πραγματική αντικατάσταση. Οι γυναίκες αυτές χρειάζονται διπλή δόση οιστρογόνου σε σχέση με την εμμηνόπαυση. Έτσι ένα λογικό σχήμα είναι 100 mm οιστραδιόλης καθημερινά- δερματικό επίθεμα (skin patch) και 5-10 mg οξεικής μεδροξυπρογεστερόνης 12 ημέρες κάθε μήνα. Το skin patch σημαίνει σταθερή έγχυση οιστραδιόλης, αποφεύγει τη δίοδο από το ήπαρ, διατηρεί τακτική έμμηνο ρύση και είναι καλά ανεκτό από τις περισσότερες ασθενείς

Αμηνόρροια / Ανωορρηξία / Μη φυσιολογική αιμορραγία

Η αμηνόρροια που δεν οφείλεται σε εγκυμοσύνη, θηλασμό ή εμμηνόπαυση εμφανίζεται σε ποσοστό 3-4%. Αμηνόρροια σημαίνει αποτυχία του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων να προκαλέσει κυκλικές αλλαγές στο ενδομήτριο που προκαλούν έμμηνο ρύση, αλλά μπορεί να προκύπτει και από απουσία των τελικών οργάνων ή απόφραξη της εκφορητικής οδού. Αμηνόρροια μπορεί να προκύψει από δυσλειτουργία σε οποιοδήποτε επίπεδο του αναπαραγωγικού συστήματος
Ορίζεται ως:
1. Απουσία έμμηνου κύκλου για 3 ή περισσότερους μήνες σε γυναίκα που είχε κύκλο (δευτεροπαθής αμηνόρροια). Γυναίκες που έχουν κύκλο λιγώτερο από 9 φορές/έτος κατατάσονται στη κατηγορία αυτή
2. Απουσία εμμηναρχής μέχρι την ηλικία των 15 ετών (πρωτοπαθής αμηνόρροια). Έχει προταθεί να αρχίζει ο έλεγχος στην ηλικία των 14 ετών, ειδικά αν έχουν περάσει 5 ή περισσότερα χρόνια από την πρώτη ένδειξη εφηβικής ανάπτυξης
Η αμηνόρροια δεν είναι διάγνωση. Είναι το σημείο μίας διαταραχής. Έμμηνος ρύση προκύπτει σε διαστήματα 18-40 ημερών στα 2/3 των γυναικών
Υπάρχουν 3 μεγάλες κατηγορίες αμηνόρροιας
1. Ανατομικά αίτια (συμπεριλαμβανομένης της κύησης) που μπορούν να ταυτοποιηθούν με φυσική εξέταση μόνο
2. Ανεπάρκεια ωοθηκών (εμμηνόπαυση, γεννετικές ανωμαλίες, αυτοάνοση καταστροφή, φάρμακα, εξωτερική ακτινοβολία, χημειοθεραπεία, ιδιοπαθής)
3. Χρόνια ανωορρηξία που προκύπτει από άλλες ενδοκρινικές διαταραχές (υποθάλαμος :ψυχογενής, άσκησης, διαταραχή διατροφής, νεοπλασίες, Kallman, συστηματικά νοσήματα - υπόφυση: υπό/υποφυσισμός, νεοπλασίες  - ανεπαρκές feedback ορμονών: PCO, υπερπλασία επινεφριδίων, ορμονοπαραγωγές νεοπλασίες - ηπατική και νεφρική νόσος - παχυσαρκία -θυρεοειδική νόσος)
Στην κλινική πράξη είναι πολύ σημαντικό το ιστορικό και η φυσική εξέταση : αναλογίες σώματος, συμπεριφορά, κατανομή και μήκος ορμονοεξαρτώμενου τριχωτού, ανάπτυξη στήθους κατά Tanner, έκκριμα θηλών, έσω και έξω γεννητικά όργανα
Μέτρηση FSH, TSH και προλακτίνης και σε υπερτρίχωση ελεύθερη τεστοστερόνη και δευδροεπιανδροστερόνη

Γυναικομαστία (2)

Διαγνωστική προσέγγιση
Αφού αποκλειστεί ψευδο-γυναικομαστία, η μαστογραφία μπορεί να διαφοροποιήσει γυναικομαστία από μάζα που χρειάζεται παρακέντηση για αποκλεισμό κακοήθειας. Η ειδικότητα και η ευαισθησία της μεθόδου υπερβαίνει το 90%. ΥΗΓ οσχέου απαιτείται μόνο σε ψηλαφητή μάζα
Γίνεται έλεγχος ήπατος, νεφρών, θυρεοειδούς και προσδιορισμός τεστοστερόνης, οιστραδιόλης, προλακτίνης, LH, hCG και εφ' όσον όλα είναι φυσιολογικά η διάγνωση είναι ιδιοπαθής γυναικομαστία
Διαφορική διάγνωση
Μία ψηλαφητή μάζα στο μαστό μπορεί να είναι ψευδο-γυναικομαστία, γυναικομαστία, καρκίνος (1%) αλλά και άλλες καλοήθεις καταστάσεις όπως λιπώματα, δερμοειδείς ή λιπώδεις κύστεις, λεμφοπλασματική φλεγμονή, αιματώματα, πορογενής διόγκωση, νέκρωση λίπους
Αντιμετώπιση και πρόγνωση
Πρόκειται για καλοήθη κατάσταση που συνήθως αυτοπεριορίζεται, με την πάροδο του χρόνου όμως μπορεί να αντικατασταθεί από ινώδη ιστό. Διακοπή φαρμάκων, αντιμετώπιση παθολογικών καταστάσεων (π.χ. υπερθυρεοειδισμός) και επανέλεγχος μετά 6 μήνες.
Φαρμακευτική αγωγή
Μπορεί να εφαρμοστεί πριν την ανάπτυξη ινώδους ιστού. Τροποποιητές του υποδοχέα των οιστρογόνων : ταμοξιφαίνη ή ραλοξιφαίνη για 2-9 μήνες έδειξε υποχώρηση του πόνου και μείωση της μάζας χωρίς σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες
Έχουν δοκιμαστεί επίσης διυδροτεστοστερόνη, νταναζόλη, κλομιφαίνη και αναστολείς αρωματάσης όπως η τεστολακτόνη και η αναστροζόλη αλλά είναι λιγότερο μελετημένα και χρησιμοποιημένα φάρμακα και η χρήση τους μένει να αποδειχθεί
Στην εφηβεία συνήθως υποχωρεί σε < 1 χρόνο
Χειρουργική διόρθωση
Είναι η οριστική θεραπεία της γυναικομαστίας
Πρόγνωση
Είναι άριστη. Η απόφαση να θεραπεύσουμε, και η επιλογή της θεραπείας βασίζεται στον βαθμό που η κατάσταση αυτή επηρεάζει την ποιότητα ζωής και την ψυχική υγεία του ασθενούς

Γυναικομαστία

Ως γυναικομαστία ορίζεται ο καλοήθης πολλαπλασιασμός του ανδρικού μαζικού αδένα. Η ασυμπτωματική γυναικομαστία είναι συχνή και εμφανίζεται συχνότερα στη νεογνική ηλικία (60-90% των νεογνών), στην εφηβεία (50-60%) και σε ενήλικες 50-69 ετών (>70%). Η συμπτωματική γυναικομαστία εμφανίζεται σε χαμηλότερο ποσοστό. Αν και ο καρκίνος μαστού είναι σπάνιος στους άνδρες σε περίπτωση γυναικομαστίας θα πρέπει να αποκλεισθεί
Παθοφυσιολογία
Η κύρια αιτία είναι η ανισορροπία μεταξύ οιστρογόνων και ανδρογόνων, και της δράσης τους στον μαστό. Αυξημένα οιστρογόνα μπορεί να σημαίνουν νεοπλασίες που εκκρίνουν οιστρογόνα ή πρόδρομα οιστρογόνων (π.χ. όγκους από κύτταρα Leydig ή Sertoli, όγκους που παράγουν hCG ή όγκους επινεφριδίων), αλλά πιό συχνά από αυξημένη εξωγοναδική μετατροπή ανδρογόνων σε οιστρογόνα με τη δράση της αρωματάσης (π.χ. παχυσαρκία). Τα ανδρογόνα μειώνονται σε ασθενείς με υπογοναδισμό, πρωτοπαθή (π.χ. Klinefelter, ορχίτιδα μετά από παρωτίτιδα, ευνουχισμό) ή δευτεροπαθή από υποθαλαμική ή υποφυσιακή νόσο. Τα σύνδρομα αντίστασης στα ανδρογόνα (μειωμένη δράση των ενζύμων βιοσύνθεσης της τεστοστερόνης) επίσης μπορεί να συνοδεύονται από γυναικομαστία
Η ισορροπία ελεύθερης τεστοστερόνης /οιστρογόνων επηρεάζεται επίσης από την SHBG μέσω της οποίας προκύπτει γυναικομαστία στον υπερθυρεοειδισμό, σε χρόνια ηπατική νόσο και σε χρήση φαρμάκων όπως η σπειρονολακτόνη. Οι υποδοχείς των ανδρογόνων μπορεί να έχουν γεννετικές μεταλλάξεις ή επηρεάζονται από φάρμακα (π.χ. βικαλουταμίδη, για καρκίνο προστάτη) ενώ αντίστοιχα οι υποδοχείς οιστρογόνων μπορεί να ενεργοποιηθούν από φάρμακα και περιβαλλοντικούς παράγοντες.
Τελικά, η ορμονική ανισορροπία οδηγεί σε πολλαπλασιασμό αδενικού ιστού (πορογενής υπερπλασία)
Κλινικά
Η κλινική εξέταση μπορεί συχνά να δείξει ψευδο-γυναικομαστία δηλαδή συσσώρευση λίπους κάτω από τη θηλή, χωρίς πολλαπλασιασμό αδενικού ιστού (δεν υπάρχει ψηλαφητός όζος). Η γυναικομαστία είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη. Η ψηλάφηση συνήθως δείχνει ψηλαφητή, μαλακή, κινητή μάζα, σε κεντρική θέση κάτω από τη θηλή. Όταν η μάζα είναι ετερόπλευρη, σκληρή, καθηλωμένη και περιφερικά της θηλής και συνοδεύεται από έκκριση θηλής, δερματικές αλλοιώσεις και λεμφαδενοπάθεια υπάρχει σοβαρή υποψία καρκίνου. Βοηθάει στη διάγνωση η παρουσία παχυσαρκίας, κιρσοκήλης όπως και το οικογενειακό ιστορικό παχυσαρκίας. Επίσης υπεύθυνα μπορεί να είναι πολλά φάρμακα  (διγοξίνη, ρανιτιδίνη, σιμετιδίνη, ομεπραζόλη, αντικαταθλιπτικά, αμιοδαρόνη, ανδρογόνα, αναβολικά, αντιμυκητιασικά, χημειοθεραπευτικά, κ.α.) όπως και το αλκοόλ, η μαριχουάνα, η ηρωίνη, η μεθαδόνη ,οι αμφεταμίνες και φυτικά σκευάσματα που περιέχουν φυτοοιστρογόνα
Στο 80-85% των περιπτώσεων το ιστορικό και η φυσική εξέταση αποκαλύπτουν το αίτιο

Διπλωμένα φτερά

Η απέναντι μεριά, με τα χαλάσματα του τούρκικου μαχαλά και του παλιού πύργου, ήταν πυκνά δασωμένη και, όταν ο αγέρας περνούσε μέσα από τις πευκοβελόνες, άκουγες ένα γλυκό βουητό, έναν μακρόσυρτο στεναγμό, σαν και να ανάσαινε βαθειά ολόκληρη η πλαγιά. Ανάλογα με τις πνοές του, μια σταματούσε και μιά ξανάρχιζε, κι έμοιαζε αυτός ο βαθύς αχός του σαν ένα απόμακρο και σχεδόν απόκοσμο κάλεσμα. Ακόμα και μέσα στον ύπνο μου, όταν τον άκουγα, το ένιωθα ότι είχα γυρίσει στο νησί, ότι ήμουν πάλι πίσω στο πατρικό.
Η καρδιά μπορεί κι αναγνωρίζει αλάνθαστα τα μέρη που κάποτε αγάπησε, τους τόπους της ψυχής, τη μόνη πραγματική της πατρίδα. Εκεί βρίσκεται το σκοτεινό δάσος της μνήμης και, από καιρό σε καιρό, μυστικές πνοές ανασηκώνουν για λίγο από κατάχαμα τους τρυφερούς άλλοτε βλαστούς, τα θαλερά κάποτε φύλλα, που χωνεύονται αργά για να γίνουν κι αυτά με τη σειρά τους χώμα
Εκεί είναι και το άπατο πηγάδι της μνήμης και, όποτε σε πιάνει να καταπιαστείς "με κάτι υπόθεσες ψυχικές" και ρίχνεις κάτω το μακρύ σκοινί, ανασύρεται απ΄το βάθος του ολάκερη αρμαθιά, που δεν ξέρεις τι να κάνεις μ' αυτήν και την αφήνεις να πέσει και πάλι στα σκοτεινά νερά του
                                                                                              Γιάννης Ατζακάς

Πρόκληση γονιμότητας σε υπογοναδικό άνδρα (4)

Παρακολούθηση ασθενούς στη διάρκεια της θεραπείας του
Παρακολουθούμε την ανάπτυξη των όρχεων και την σπερματογέννεση καθώς και τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας με γοναδοτροπίνες. Η γυναικομαστία είναι η συνηθέστερη επιπλοκή της hCG (1/3 των ασθενών). Ο μηχανισμός είναι LH επαγόμενη παραγωγή οιστρογόνων, οπότε χρησιμοποιούμε τη χαμηλότερη δόση που διατηρεί την τεστοστερόνη (Τ) σε χαμηλο/φυσιολογικά όρια. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της hCG είναι 36 ώρες οπότε ο έλεγχος Τ γίνεται πριν την επόμενη ένεση.Τυπικά η δόση της hCG αρχίζει με 1000-2000 U /2η ημέρα. Όσο αυξάνει ο όγκος των όρχεων η δόση μπορεί να μειωθεί σε 500-1500 U. H ένεση γίνεται υποδόρια. Είναι σπάνια η παραγωγή αντισωμάτων. Σε συνδυασμένη θεραπεία μετράμε FSH στον ορρό και είναι αποδεκτά επίπεδα 4-6 IU/L (αποφεύγουμε επίπεδα > 9 IU/L)
Επιπλέον ορμονικοί προσδιορισμοί ινχιμπίνης και ΑΜΗ μπορούν να βοηθήσουν στη θεραπεία. Χαμηλά επίπεδα ινχιμπίνης (<60 pg/mL) σημαίνουν αρνητική έκβαση. Με δεδομένο ότι οι άνδρες με υπογοναδισμό έχουν περιορισμένο πληθυσμό κυττάρων Sertoli και χαμηλά επίπεδα Τ, αναμένονται χαμηλά επίπεδα ινχιμπίνης και αυξημένα επίπεδα ΑΜΗ. Επομένως είναι δείκτες πολλαπλασιασμού των κυττάρων Sertoli κατά τη διάρκεια της θεραπείας με FSH
Σε ασθενείς με σοβαρή GnRH ανεπάρκεια, η ινχιμπίνη έφτασε σε plateau μετά 2 μήνες θεραπείας με ανασυνδυασμένη FSH, γεγονός που δηλώνει ότι το διάστημα αυτό είναι αρκετό για προ-θεραπεία μόνο με FSH. Mε παρόμοιο τρόπο δείκτης κυτταρικής λειτουργίας των κυττάρων Leydig είναι ο INSL3
Κλινικά η μέτρηση του όγκου των όρχεων με το ορχιδόμετρο Prader είναι σημαντική μέτρηση στην παρακολούθηση της θεραπείας. Όγκος όρχεων 8-10 ml δείχνει σπερματογέννεση. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών δεν θα επιτύχει αριθμό σπερματοζωαρίων > 20 million/mL. Συνήθως έχουμε 3-8 million/mL σε 5 μήνες θεραπείας. Στους ασθενείς αυτούς θα πρέπει να προτείνεται η αποθήκευση σπέρματος πριν την εναρξη υποκατάστασης με τεστοστερόνη
Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Προτείνεται σπερματέγχυση, in vitro γονιμοποίηση ή ενδο/ωοριακή τοποθέτηση σπερματοζωαρίου με ποσοστά επιτυχίας στο τελευταίο 50-60% και ποσοστό εγκυμοσύνης ανα κύκλο 30%. Αν δεν υπάρχει σπέρμα προτείνεται εναλλακτικά παρακέντηση στην επιδιδυμίδα ή βιοψία όρχεων. Έχει φανεί ότι η θεραπεία με γοναδοτροπίνες δεν επηρεάζει την ακεραιότητα του DNA και δεν αυξάνει τον κίνδυνο χρωμοσωμικών διαταραχών
Επομένως
. Ασθενείς με συγγενή υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό πάσχουν από θεραπεύσιμη μορφή υπογονιμότητας
. Το 80% αναπτύσει σπέρμα με τη θεραπεία, οι ασθενείς με μερική έλλειψη περίπου σε 6 μήνες
. Σημαντικοί παράγοντες που επηρεάζουν την γονιμότητα είναι ο βαθμός αυτόματης ανάπτυξης όρχεων και το ιστορικό κρυψορχίας
. Στις πιό σοβαρές περιπτώσεις (όγκος όρχεων <4 ml) έναρξη θεραπείας με FSH και στη συνέχεια FSH+hCG φαίνεται ότι είναι πολύ αποτελεσματική
. Επιπλέον ερωτήματα μένει να απαντηθούν όπως η νεογικη θεραπεία σε απουσία mini-εφηβείας (π.χ. σε κρυψορχία, μικροφαλλία) ή αν για πρόκληση εφηβείας και εξωγενείς χαρακτήρες του φύλου είναι καλύτερη η αντιμετώπιση με γοναδοτροπίνες ή με εξωγενώς χορηγούμενη τεστοστερόνη
. Τέλος η κατανόηση της γεννετικής του υπογοναδισμού μπορεί να αποκαλύψει πληροφορίες για τις δυνατότητες γονιμότητας και να οδηγήσει σε πιό εξατομικευμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις

Πρόκληση γονιμότητας σε υπογοναδικό άνδρα (3)

Προσεγγίσεις στη θεραπεία γονιμότητας
1. Παλμική θεραπεία με GnRH
Γίνεται με αντλία. Προσπαθούμε να μιμηθούμε τον φυσιολογικό ρυθμό (π.χ ανά 2ωρο) με τιτλοποίηση της δόσης έτσι ώστε να αυξηθούν οι γοναδοτροπίνες και να προκαλέσουν αύξηση τεστοστερόνης και σπερματογέννεση. Προκαλεί εφηβεία και γονιμότητα σε 80% των ασθενών
Οι ασθενείς με όγκο όρχεων >4 ml εμφανίζουν αποτελέσματα σε 6-12 μήνες, αυτοί με προεφηβικούς όρχεις σε 18-24 μήνες. Η αντιμετώπιση αυτή είναι περιορισμένη γιατί χρειάζεται εξειδίκευση/ειδικευμένα κέντρα και εμπειρία στις μικρο/εγχύσεις
2. hCG
H εξωγενής χορήγηση γοναδοτροπινών είναι αποτελεσματική και σε υποθαλαμικές και σε υποφυσιακές παθήσεις. Όμως η μονοθεραπεία με hCG είναι καλύτερη στους άνδρες με υπογοναδισμό, που έχουν μεγαλύτερο μέγεθος όρχεων (με κάποιο βαθμό ανάπτυξης ή στο σύνδρομο του γόνιμου ευνούχου). Αυτοί οι ασθενείς έχουν ανάπτυξη όρχεων, χωρίς σημεία αρρενοποίησης και έχουν ευνουχοειδείς αναλογίες (arm span/ύψος > 6 cm). Είναι λοιπόν η μονοθεραπεία βιώσιμη επιλογή στους ασθενείς που βρίσκονται στο ήπιο άκρο του φάσματος (μερική ή σχεδόν πλήρη ανάπτυξη όρχεων) και όχι σ' αυτούς που έχουν όγκο < 4 ml
3. Συνδυασμός γοναδοτροπινών
Μία τρίτη επιλογή με hCG+FSH. Tα παλαιότερα σκευάσματα FSH (human menopausal gonadotrophins, hMG) είχαν δράση FSH και LH και προέκυπταν από ούρα γυναικών στην εμμηνόπαυση. Το 1990 προέκυψε ανασυνδυασμένη FSH χωρίς δράση LH και δίνεται με υποδόρια ένεση και τώρα υπάρχουν παρασκευάσματα μακράς διάρκειας. Με τα διάφορα σχήματα ο χρόνος από την ανάπτυξη σπέρματος μέχρι την εκσπερμάτωση ποικίλλει από 9-12 μήνες
Ένα αποδεκτό σχήμα είναι έναρξη θεραπείας με hCG 1000-2000 U 2-3 φορές την εβδομάδα για 3-6 μήνες και στη συνέχεια προστίθεται FSH 75-150 IU 3 φορές την εβδομάδα. Το 80% των ανδρών αναπτύσει σπέρμα, πετυχαίνει μέγιστο όγκο όρχεων και σπερματοζωάρια στην εκσπερμάτωση μετά από 12-18 μήνες θεραπεία
4. Διαδοχικά πρωτόκολλα θεραπείας
To 90% του όγκου των όρχεων οφείλεται στα σπερματικά σωληνάρια, επομένως παράγοντες που προάγουν τον πολλαπλασιασμό των Sertoli και των γεννητικών κυττάρων είναι βασικοί. Μία εύλογη προσέγγιση είναι στις σοβαρώτερες μορφές υπογοναδισμού να ξεκινάει θεραπεία με FSH για να πολλαπλασιαστούν τα ανώριμα κύτταρα Sertoli. Θα μπορούσε να γίνει προσπάθεια αντιγραφής των ορμονικών δυναμικών της προ/εφηβείας όπου η FSH πριν απο την LH-επαγόμενη παραγωγή τεστοστερόνης (Τ) . Από μελέτες που έχουν γίνει φαίνεται ότι αυτή η θεραπευτική προσέγγιση είναι επιτυχής στην ανάπτυξη των όρχεων και την επαγωγή γονιμότητας, αλλά απαιτούνται περισσότερες πολυκεντρικές μελέτες

Πρόκληση γονιμότητας σε υπογοναδικό άνδρα (2)

Συγγενής υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός (ΣΥΥ)
Η διακοπή της πολύπλοκης αναπτυξιακής διαδικασίας των GnRH νευρώνων οδηγεί σε ΣΥΥ. Είναι σπάνια γεννετική διαταραχή , οφείλεται σε ανεπαρκή έκκριση ή δράση GnRH και εμφανίζεται με απουσία εφηβείας και στειρότητα. Εμφανίζεται με έναν αριθμό φαινότυπων, ανάλογα με τη σοβαρότητα της διαταραχής, που συμπεριλαμβάνει σκελετικές ανωμαλίες, σχισμή χείλους και υπερώας, συγκινησία (mirror movements), νευροαισθητήρια κώφωση, εγκεφαλική αταξία, νεφρική αγενεσία., Ο συνδυασμός υπογοναδισμού με ανοσμία ονομάζεται  Kallmann και είναι σχεδόν το 50% των περιπτώσεων
Η τυπική κλινική εικόνα είναι απουσία εφηβείας, με όγκο όρχεων < 4 mL. Είναι κλινικά ετερογενές και εξαρτάται από τον βαθμό ανεπάρκειας της GnRH. Οι σοβαρώτερες μορφές εμφανίζονται με κρυψορχία και μικροφαλλία στη γέννηση και πλήρη απουσία εφηβείας. Άλλες μορφές έχουν μικρή ανάπτυξη όρχεων , με όγκο > 4 mL
Το βιοχημικό profil είναι χαμηλή τεστοστερόνη και δυσανάλογα χαμηλές γοναδοτροπίνες ορρού
Θα πρέπει να αποκλειστεί βλάβη της περιοχής υποθαλάμου-υπόφυσης με απεικόνιση και να γίνει έλεγχος της λειτουργίας της πρόσθιας υπόφυσης καθώς και έλεγχος φερριτίνης
Πρόβλεψη στην έκβαση θεραπείας γονιμότητας
Ο ΣΥΥ είναι θεραπεύσιμη μορφή ανδρικής υπογονιμότητας είτε με παλμική αγωγή με GnRH ή με ενέσεις εξωγενώς γοναδοτροπινών. Και οι δύο προσεγγίσεις είναι αποτελεσματικές στην επαγωγή σπερματογέννεσης. Ανεξάρτητα από τον τρόπο θεραπείας υπάρχουν παράγοντες προγνωστικοί της έκβασης. Αρχικά ο όγκος των όρχεων και κατά δεύτερον ο βαθμός εφηβικής ανάπτυξης- αν υπάρχει (απουσία εφηβικής ανάπτυξης = χειρότερη έκβαση γονιμότητας). Αρκετές μελέτες δείχνουν μεγαλύτερη συχνότητα κρυψορχίας σε άνδρες με ΣΥΥ , που είναι σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για την ανδρική γονιμότητα. Στον γενικό πληθυσμό η κρυψορχία εμφανίζεται σε ποσοστό 3-5% των τελειόμηνων νεογνών. Στο μεγαλύτερο ποσοστό αυτών θα συμβεί αυτόματα η κάθοδος στο πρώτο 6μηνο. Αν δεν προκύψει κάθοδος μέχρι τον πρώτο χρόνο ζωής οι πιθανότητες να επιζήσουν γεννητικά κύτταρα είναι ελάχιστες και οι επιπτώσεις στη γονιμότητα είναι δραματικές Θα πρέπει να γίνεται ορχεοπηξία άμεσα. Οι ασθενείς με αμφοτερόπλευρη κρυψορχία είναι σε χειρότερη κατάσταση (πιθανότητα στειρότητας 6 φορές μεγαλύτερη). Αντίκτυπο στη γονιμότητα έχει και η θέση που βρίσκονται οι όρχεις. Σε θέση κοιλιακή ή πάνω από τον βουβωνικό δακτύλιο είναι πιό σοβαρή η καταστροφή γεννητικών κυττάρων. Οι πρόσφατες οδηγίες συστήνουν ορχεοπηξία μεταξύ 6 μηνών και 1 έτους . Προηγείται ορμονική θεραπεία με hCG που αυξάνει το μέγεθος των όρχεων