Όλγα Δεβετζάκη - Ενδοκρινολόγος
Αναστασίου Ζίννη, 9, Αθήνα, Αττική, 11741
Phone: 210-9239440 URL of Map

Παρασκευή 27 Φεβρουαρίου 2015

Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (Congenital adrenal hyperplasia - CAH)- Υποκατάσταση

Η CAH είναι ομάδα αυτόσωμων κληρονομικών διαταραχών που προκαλούνται από βλάβη στη στεροειδογέννεση. Η πιό διαδεδομένη (90%) είναι η ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης που χαρακτηρίζεται από ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών και περίσσεια ανδρογόνων με (salt wasting form) ή χωρίς (simple virilising form) επιπρόσθετη ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών
Είναι πολύ συχνή διαταραχή και στο 90% των ασθενών υπάρχει μετάλλαξη στο CYP21A2 που κωδικοποιεί την 21-υδροξυλάση. Η έλλειψη κορτιζόλης σημαίνει αυξημένη παραγωγή ACTH και υπερπλασία επινεφριδίων. Κλινικά , στην κλασική μορφή έχουμε αρρενοποίηση εξωτερικών γεννητικών οργάνων και των δύο φύλων και επικίνδυνες επινεφριδικές κρίσεις. Υπο/θεραπεία σημαίνει κοντό ανάστημα και καθυστέρηση εφηβείας. Σε ενήλικες οστικά, μεταβολικά και καρδιαγγειακά προβλήματα είναι συχνά, καθώς και νεοπλασία επινεφριφίων και όρχεων και μειωμένη γονιμότητα
Διακρίνουμε την κλασική μορφή που μπορεί να διαιρεθεί σε σοβαρή-με απώλεια άλατος που στερείται αλατοκορτικοειδών και την αρρενοποιητική με επαρκή σύνθεση αλδοστερόνης
Η μη-κλασική σημαίνει μερική βλάβη του ενζύμου, με επαρκή παραγωγή κορτιζόλης, αλλά συσσώρευση πρόδρομων πριν το ενζυμικό block και αύξηση 17-ΟΗ προγεστερόνης και 11-δεοξυκορτιζόλης που μετατρέπονται σε ανδρογόνα (ήπια περίσεια). Μία λειτουργία του ενζύμου 1-2% προλαβαίνει την απώλεια άλατος, ενώ λειτουργία 20-50% σημαίνει επάρκεια κορτιζόλης και αλδοστερόνης
Η κλασική μορφή, τώρα μπορεί να διαγνωσθεί τις πρώτες εβδομάδες ζωής. Η μη κλασική μπορεί να εμφανιστεί σαν πρώιμη εφηβαρχή και πιό συχνά στην εφηβεία, με ακμή , υπερτρίχωση, διαταραχή εμμήνου ρύσης και υπογονιμότητα. Πολλοί ασθενείς μπορεί να μην διαγνωσθούν και κυρίως οι άνδρες (ασυμπτωματικοί και αδιάγνωστοι)
Η θεραπεία στη κλασική μορφή είναι υποκατάσταση γλυκοκορτικοειδών και αλατοκορτικοειδών και διόρθωση της περίσσειας ανδρογόνων. Οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένα συνοδά νοσήματα και αυξημένη θνητότητα. Στην μη κλασική μορφή δεν χρειάζεται υποκατάσταση ορμονών αλλά κοσμητική αντιμετώπιση και αντι-ανδρογόνα από του στόματος αντισυλληπτικά

Τετάρτη 25 Φεβρουαρίου 2015

Καρκίνος επινεφριδίων

Πολύ σπάνιος όγκος με ετήσια συχνότητα 1-2 περιπτώσεις/million και 5ετή επιβίωση 35% για τα στάδια 3 και 4. Για εντοπισμένη νόσο υπάρχει πιθανότητα ίασης μετά πλήρη χειρουργική εκτομή. Το 50-80% των ασθενών παρουσιάζει τοπική υποτροπή ή μεταστάσεις
Οι επιλογές χημειοθεραπείας είναι περιορισμένες. Η μιτοτάνη είναι αδρενολυτικός παράγοντας και είναι η τυπική θεραπεία σε προχωρημένο καρκίνο αλλά με ποσοστά ανταπόκρισης στο 30% και με πολλές παρενέργειες με αποτέλεσμα διακοπή της αγωγής. Η απάντηση στην μιτοτάνη είναι καλύτερη όταν τα επίπεδα της στον ορρό είναι > 14 mg, αλλά η επίτευξη αυτού του επιπέδου είναι δύσκολη
Έχει χρησιμοποιηθεί συνδυασμός της μιτοτάνης με κυτταροτοξικούς παράγοντες όπως μιτοτάνη+στρεπτοζοτοκίνη (Μ-Sz) με ανταπόκριση μέχρι 36% ή μιτοτάνη+ετοποσίδη/δοξορουβικίνη/σισπλατίνη (Μ-EDP) με ανταπόκριση μέχρι 53% αλλά με σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες
Έχει γίνει έρευνα των μοριακών μηχανισμών που συμμετέχουν στην έναρξη και πρόοδο του καρκίνου. Σε 40% των ασθενών βρέθηκε μεταλλαγμένος ρυθμιστικός μηχανισμός στην G1→S φάση του κυτταρικού κύκλου. Η μελέτη της έκφρασης των γονιδίων συνέβαλλε στη διάκριση καλοήθων με κακοήθεις όγκους (>500 γονίδια εκφράζονται διαφορετικά στους καρκίνους και στα καλοήθη αδενώματα). Αρκετά ρυθμίζουν τον μεταβολισμό του κυττάρου. Πρόσφατη έρευνα στο microRNA του καρκίνου έχει εντοπίσει νέους πιθανούς βιο-δείκτες για την πρόγνωση την νόσου. Αυξημένα επίπεδα miR-483-5p και μειωμένα επίπεδα miR-195 δείχνουν φτωχή πρόγνωση
Ανταγωνιστές IGF-1R: τα IGF-2 γονίδια δείχνουν σημαντική αύξηση στο 90% του καρκίνου σε σύγκριση με φυσιολογικά επινεφρίδια, καθώς και αυξημένη έκφραση της πρωτείνης IGF-1R και αυτό δείχνει τον σημαντικό ρόλο του IGF μονοπατιού στην ογκογέννεση. Θεραπεία με IGF-1R ανταγωνιστές έδειξε μειωμένο πολλαπλασιασμό των κυττάρων και διακοπή στην ανάπτυξη του όγκου. Αναμένονται δημοσιεύσεις
Ανταγωνιστές mTOR: Η ραπαμυκίνη είναι πρωτεϊνική κινάση που εμπλέκεται στη  ανάπτυξη και τον πολλ/σιασμό του κυττάρου. Αναστολή της σημαίνει αναστολή ανάπτυξης του όγκου και έχει μελετηθεί πρόσφατα σαν πιθανή στοχευμένη θεραπεία
Αναστολείς υποδοχέων τυροσινικής κινάσης: είναι σημαντικές στοχευμένες θεραπείες για καρκίνο. Υπάρχει υπερ/έκφραση σε καρκίνο επινεφριδίων σε 75% των όγκων (κυρίως  EGFR). Χρησιμοποιήθηκαν αναστολείς αλλά τα αποτελέσματα ήταν απογοητευτικά. Αναστολείς πολλών κινασών (αναστολή πολλών υποδοχέων κινασών) έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί (sorafenib- tipifarnib-sunitinib) και φαίνεται ότι διακόπτουν την ανάπτυξη του όγκου για κάποιους μήνες, αλλά ο προχωρημένος καρκίνος φαίνεται ότι είναι ανθεκτικός
Μελλοντικοί στόχοι
Wnt/β-κατενίνη: το γονίδιο CTNNB1 που κωδικοποιεί την β-κατενίνη είναι μεταλλαγμένο σε όγκους επινεφριδίων. Ο εντοπισμός της β-κατενίνης στον πυρήνα είναι κακό προγνωστικό σημείο. Πρικλινικές μελέτες  δείχνουν ότι η ενεργοποίηση της σημαίνει δυσπλασία επινεφριδίων. Επιπλέον , το PKF115–584, αναστολέας του T-cell factor/β-catenin complex αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό και την απόπτωση των κυττάρων 
Στεροειδογενετικός παράγοντας-1(SF-1): πυρηνικός παράγοντας μεταγραφής που ρυθμίζει πολλαπλασιασμό, απόπτωση, αγγειογέννεση, δυναμικά του κυττάρου, μεταγραφή στα κύτταρα του φλοιού των επινεφριδίων. Ασθενείς με αυξημένη έκφραση SF-1 έχουν χειρότερη πρόγνωση. Έχουν πρόσφατα χρησιμοποιηθεί ανταγωνιστές οι οποίοι φαίνεται ότι μειώνουν και την παραγωγή κορτιζόλης και ανακουφίζουν από τα συμπτώματα ασθενείς με υπερκορτιζολαιμία
PPARγ ανταγωνιστές:το PPARγ είναι παράγοντας πυρηνικής μεταγραφής που εκφράζεται στον φλοιό των επινεφριδίων. Η ροσιγλιταζόνη φαίνεται ότι έχει αποτελέσματα σε πολλούς καρκίνους με τρόπο που δεν είναι ακόμα κατανοητός με αναστολή ανάπτυξης, απόπτωση καρκινικών κυττάρων και μείωση νεοαγγείωσης. Μπορεί να αποτελεί μελλοντική θεραπευτική επιλογή
SERMS: στα επινεφρίδια εκφράζεται αρωματάση, α και β υποδοχείς οιστρογόνων (ERα, ERβ)  και ανδρογόνα. Η αρωματάση μετατρέπει τα ανδρογόνα σε οιστρογόνα. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι οι ERα έχουν κρίσιμο ρόλο στο IGF-II και 17β-estradiol εξαρτώμενο κυτταρικό πολλαπλασιασμό και η αναστολή τους από έναν ειδικό ανταγωνιστή μειώνει τον πολλαπλασιασμό και το μέγεθος του όγκου μέχρι 46%
1α,25-dihydroxyvitamin D3:σε διάφορες κυτταρικές σειρές φαίνεται ότι αναστέλλει την ανάπτυξη κυττάρων, την διήθηση από τον όγκο και την αγγειογέννεση. Φάνηκε 20% μείωση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και κατά συνέπεια της παραγωγής στεροειδών. Χρειάζεται περισσότερη έρευνα
Επομένως: η επιθετικότητα του όγκου, οι περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές και η κακή έκβαση των ασθενών έκανε απαραίτητη την διερεύνηση της μοριακής βιολογίας του όγκου για την καλύτερη κατανόηση της ογκογέννεσης, τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και την μικρότερη τοξικότητα. Αναμένονται μελέτες για στοχευμένες θεραπείες και βελτίωση διαγνωστικών και προγνωστικών δεικτών, με στόχο την καλύτερη υγεία του ασθενούς

Τρίτη 24 Φεβρουαρίου 2015

Ὁ ὕπνος τῆς βαρκούλας

Ἀγεράκι τὰ φτερά σου γιὰ λίγο κόψε...
Φόβον ἔχω τὸ γιαλὸ μὴν ἀνασάνει,
τί ἐδῶ πὰ στὸ φεγγαρόλουστο λιμάνι
μιὰ βαρκούλα ἀποκοιμήθηκεν ἀπόψε.
Λαγαρὴ καὶ φωτερὴ ἡ θωριά της πέφτει
στῶν νερῶν τὸν ὁλοκάθαρο καθρέφτη
καὶ θαρρεῖς πὼς εἶδεν ὄνειρο ἡ καϋμένη
ἀπὸ ἀνέμους κι ἀπὸ κῦμα ἀποσταμένη.
Νὰ γελοῦν οἱ φαντασίες ἐμᾶς μονάχα!
Νὰ ποὺ ἀράζει σὲ νησάκια διαμαντένια,
σὲ οὐρανοὺς φωτοχυμένους λάμνει - τάχα.
Μὴν ξυπνήσει ἀπ᾿ τὸ ταξίδι ἔχω ἔννια...
Κόσμε, ἀλάργευε ἀπὸ δῶ, λεφούσι, πέρνα.
Μὴν ταράξεις τὸ ὑπνοφάντασμα, διαβάτη.
Στῶν νεράιδων τὴ σπηλιὰ κοιμήσου, μπάτη,
πῖνε ἀκόμα σύ, βαρκάρη, στὴν ταβέρνα!

Παρασκευή 20 Φεβρουαρίου 2015

Αύξηση PTH μετά παραθυρεοειδεκτομή για πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό

Σε δύο πρόσφατες μελέτες - το 2014- 161 ασθενείς (Lang BH et al) και 310 ασθενείς (Carsello CB et al) 50 και 21% των ασθενών είχαν αυξημένη PTH τουλάχιστον 1 φορά στα πρώτα 2 χρόνια μετά το χειρουργείο. Στην πρώτη μελέτη η προχωρημένη ηλικία, τα χαμηλά επίπεδα 25(OH)D και τα αυξημένα προ/εγχειρητικά επίπεδα PTH δεν σχετίστηκαν με την αύξηση PTH ενώ στη δεύτερη μελέτη το υψηλό BMI, η αυξημένη PTH προ/εγχειρητικά και τα χαμηλά επίπεδα 25(OH)D σχετίστηκαν με αυξημένη PTH 6 μήνες μετά το χειρουργείο. Η υποτροπή ήταν παρόμοια και με και χωρίς αύξηση PTH μετά το χειρουργείο
Σε άλλη εκτεταμένη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας βρέθηκε ότι 9-62% των ασθενών μπορεί να έχουν με φυσιολογικό ασβέστιο αυξημένη PTH μετεγχειρητικά. Αυτο δεν σημαίνει κακό χειρουργείο. Προγνωστικοί παράγοντες είναι προ/εγχειρητικά χαμηλά επίπεδα 25(OH)D, αυξημένα επίπεδα PTH και αυξημένοι δείκτες οστικού μεταβολισμού. Οι πιθανοί μηχανισμοί είναι ταυτόχρονη ανεπάρκεια βιταμίνης D, hungry bone σύνδρομο και αντίσταση στη PTH
O συνδυασμός αυξημένης PTH και χαμηλής 25(OH)D δείχνει ένα πιθανό όφελος στην υποκατάσταση με ασβέστιο και βιταμίνη D μετεγχειρητικά
Συμπέρασμα: η με φυσιολογικό ασβέστιο αυξημένη PTH δεν σημαίνει απαραίτητα αποτυχία χειρουργική ή υποτροπή. Αναφέρεται στη βιβλιογραφία σε ποσοστό μέχρι 50%. Η υποκατάσταση με βιταμίνη D μπορεί να ομαλοποιήσει τα επίπεδα PTH για μεγάλο χρονικό διάστημα

Πέμπτη 19 Φεβρουαρίου 2015

Ανάγνωση

Όσοι διατεινόμαστε ότι η ανάγνωση της λογοτεχνίας, καθώς και όλος ο πνευματικός και υλικός πολιτισμός που την στηρίζει και την περιβάλλει, αποτελεί ένα είδος ατομικής ευεργεσίας, με σημαντικές όμως συνέπειες στον συλλογικό βίο
όσοι, απέναντι στους αντιανθρωπισμούς που συνεχίζουν να στοιβάζονται σαν πυρηνικά απόβλητα αχρηστευμένων θεωριών, επιμένουμε ότι η μελέτη και η μάθηση, διατηρεί μια ιστορική συνάφεια με την συνεχιζόμενη πάλη της ανθρωπότητας κατά της άγνοιας, της δεισιδαιμονίας, της τυρρανίας, της μισαλλοδοξίας, του φανατισμού, του ολοκληρωτισμού
όσοι υποψιαζόμαστε ότι η λογοτεχνία και η τέχνη περιθάλπτουν ένα απολύτως ζωτικό για όλους αίτημα διάρκειας, με σεβασμό στην ιδαιτερότητα και την διαφορά
όσοι χρησιμοποιούμε τη λέξη λογοτεχνία σαν ορισμό για μια σειρά αξιών που αφορούν την κατανόηση του εαυτού μας και των συναισθημάτων μας για τον κόσμο
όσοι με άλλα λόγια αγαπάμε την λογοτεχνία, κοντεύουμε να καταντήσουμε αμήχανα φαντάσματα
Οι λόγοι που ωθούν έναν άνθρωπο μέσα στη δίνη της καθημερινότητας να περισώσει και να αφιερώσει δύο ώρες από τον ελεύθερο χρόνο του για να διαβάσει ένα βιβλίο ή να παρακολουθήσει μία θεατρική παράσταση, τα πραγματικά κίνητρα αυτής της πράξης γίνονται όλο και πιο ακατανόητα και ξένα. Η ανάγνωση της λογοτεχνίας, αυτή η αναδιαπραγμάτευση του εαυτού μας και του άλλου, σπρώχνεται στη γωνιά σαν τιμωρημένη.
Από το δημοτικό ως το πανεπιστήμιο, ο μαθητεύων νους χτυπιέται ανηλεώς σαν το χταπόδι, μια στην απόλυτη κοινοτοπία, μια στην ξιπασιά. Παιδιά του ελληνικού γυμνασίου,  κατά θλιβερό κανόνα δεν έχουν διαβάσει ούτε μία ολόκληρη νουβέλλα στη ζωή τους , δεν έχουν νιώσει ούτε στιγμή την χαρά της κατά μόνας ανάγνωσης. Άφεριμ!

Τετάρτη 18 Φεβρουαρίου 2015

Καρδερίνα

Χάρη στον πυρετό μου, έβλεπα πολλά αλλόκοτα και απίστευτα ζωντανά όνειρα, στριφογυρίζοντας κάθιδρος στο κρεβάτι χωρίς να ξέρω αν ήταν μέρα ή νύχτα. Το τελευταίο και χειρότερο από εκείνα τα βράδια ονειρεύτηκα τη μητέρα μου: ένα σύντομο, μυστηριώδες όνειρο, που έμοιαζε περισσότερο με επίσκεψη από τον άλλο κόσμο. Βρισκόμουν στο εργαστήρι του Χόμπι- ή μάλλον σε κάποιο στοιχειωμένο ονειρότοπο που αποτελούσε μιά αδρομερή εκδοχή του εργαστηρίου του-, όταν εμφανίστηκε ξαφνικά πίσω μου εκείνη και είδα το είδωλο της σ' έναν καθρέφτη. Παρέλυσα ολόκληρος από ευτυχία στη θέα της. Ήταν εκείνη, μέχρι την παραμικρή λεπτομέρεια, τις φακίδες στο πρόσωπο της, και μου χαμογελούσε, ακόμα πιό όμορφη, αλλά ούτε μιά μέρα μεγαλύτερη, με τα μαύρα της μαλλιά και το γουστόζικο σούφρωμα των χειλιών της προς τα πάνω, όχι όνειρο, αλλά μιά παρουσία που γέμιζε όλο το δωμάτιο :μιά αυθύπαρκτη δύναμη, μιά ζωντανή ετερότητα
Και όσο κι αν το ήθελα, ήξερα ότι δεν έπρεπε να γυρίσω προς το μέρος της, ότι, αν την κύταζα απευθείας, θα παραβίαζα τους νόμους του κόσμου της και του δικού μου
Είχε έρθει σ' εμένα με τον μοναδικό τρόπο που μπορούσε, και τα μάτια μας συναντήθηκαν μέσα στον καθρέφτη για μιά παρατεταμένη, παγωμένη στο χρόνο στιγμή
Αλλά τότε, τη στιγμή ακριβώς που φαινόταν έτοιμη να μιλήσει-μ' ένα ύφος που έμοιαζε να συνδυάζει θυμηδία, τρυφερότητα κι αγανάκτηση-, καταχνιά έπεσε ανάμεσα μας και ξύπνησα

Δευτέρα 16 Φεβρουαρίου 2015

Μπέρτολντ Μπρέχτ -1939

Αυτοί που αρπάνε το φαΐ απ’ το τραπέζι
Κηρύχνουν τη λιτότητα
Αυτοί που παίρνουν όλα τα δοσήματα
Ζητάνε θυσίες
Οι χορτάτοι μιλάνε στους πεινασμένους
Για τις μεγάλες εποχές που θα’ρθουν
Αυτοί που τη χώρα σέρνουνε στην άβυσσο
Λες πως η τέχνη να κυβερνάς το λαό
Είναι πολύ δύσκολη για τους ανθρώπους του λαού

Παρασκευή 13 Φεβρουαρίου 2015

Ιπποκράτης- Αφορισμοί

«Ὁ βίος βραχὺς,
 ἡ δὲ τέχνη μακρὴ,
ὁ δὲ καιρὸς ὀξὺς,
ἡ δὲ πεῖρα σφαλερὴ,
ἡ δὲ κρίσις χαλεπή.
Δεῖ δὲ οὐ μόνον ἑωυτὸν παρέχειν τὰ δέοντα ποιεῦντα,
ἀλλὰ καὶ τὸν νοσέοντα, καὶ
τοὺς παρεόντας, καὶ τὰ ἔξωθεν». (1)

Η ζωή είναι σύντομη,
η ιατρική τέχνη μακρόχρονη,
η ευκαιρία φευγαλέα
και η πείρα απατηλή,
η δε ορθή κρίση των πραγμάτων δύσκολη.
Ο ιατρός λοιπόν θα πρέπει από μόνος του,
όχι μόνο να πράττει τα δέοντα,
αλλά να έχει και την βοήθεια του αρρώστου
και των οικείων του
καθώς και να υπάρχουν οι κατάλληλες συνθήκες
για την εκτέλεση του έργου του.

Πέμπτη 12 Φεβρουαρίου 2015

Επινεφριδική ανεπάρκεια: δοσολογικά σχήματα γλυκοκορτικοειδών

Δοσολογικά σχήματα γλυκοκορτικοειδών
Η συνήθης συνολική δόση είναι 15–30 mg/ημέρα σε 2-3 δόσεις και σε κάποιους ασθενείς μεγαλύτερη. Η υψηλότερη δόση της ημέρας δίνεται το πρωί στη διάρκεια της δραστηριότητας και η επόμενη το μεσημέρι (σε 2 δόσεις) και αργά το απόγευμα (17.00). Με τον τρόπο αυτό αποφεύγουμε την αύξηση της κορτιζόλης στη διάρκεια της νύχτας. Χρειάζεται αύξηση της δόσης στη διάρκεια πυρετού, τραύματος, χειρουργείου , οποιουδήποτε νοσήματος . Ανάλογα με το stress η δόση διπλασιάζεται ή τριπλασιάζεται. Σε μελέτη φάνηκε ότι ασθενείς που λαμβάνουν >30 mg και άνω είχαν μειωμένη αίσθηση καλής υγείας. Οι τρεις δόσεις δεν φαίνεται να υπερτερούν σε σχέση με τις δύο. Δεν φάνηκε μείωση αρ. πίεσης σε ασθενείς που μείωσαν την υδρικορτιζόνη κατά 50%. Η συστολική και διαστολική πίεση όμως ήταν σημαντικά χαμηλότερη σε ασθενείς με πρωτοπαθή ανεπάρκεια μετά από 12 εβδομάδες θεραπεία. Χρησιμοποιώντας υδροκορτιζόνη once-daily
oral dual-release φάνηκε 20% μείωση της βιοδιαθέσιμης κορτιζόλης σε σχέση με την αγωγή Χ3 την ημέρα
Η αξιολόγηση της υποκατάστασης βασίζεται στην κλινική παρατήρηση. Πολύ χαμηλή δόση αυξάνει τον κίνδυνο επινεφριδικής κρίσης, υψηλή δόση αυξάνει τον κίνδυνο παχυσαρκίας, οστεοπόρωσης και διαταραχής στην ανοχή γλυκόζης. Τα συμπτώματα είναι με ειδικά. Υπέρχρωση που σημαίνει αυξημένα επίπεδα ACTH μπορεί να σημαίνουν χαμηλή δόση υποκατάστασης , όμως σε ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος συμβατική θεραπεία θα εμφανιστούν αυξημένα επίπεδα ACTH λόγω χαμηλών επιπέδων κορτιζόλης στη διάρκεια της νύχτας. Είναι χρήσιμο να αξιολογηθεί η συχνότητα των δόσεων ρωτώντας τον ασθενή. Αν υπάρχει πρωϊνή κόπωση και ναυτία σημαίνει χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης και ενδεχομένως και γλυκόζης στη διάρκεια της νύχτας. Μπορούμε να ζητήσουμε από τον ασθενή να παίρνει την πρωϊνή δόση 30-60 λεπτά πριν την έγερση ή να προσθέσει μία μικρή δόση πρεδνιζολόνης πριν τον ύπνο. Προβλήματα με τον ύπνο μπορεί να σημαίνουν υψηλή βραδυνή δόση ή ότι λαμβάνεται αργά
Εργαστηριακά tests έχουν προταθεί όμως τα επίπεδα των ορμονών στο πλάσμα δεν δείχνουν ακριβώς τα επίπεδα των ορμονών στους ιστούς. Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι ομαλά επίπεδα ACTH σημαίνουν υπερδοσολογία. Η τυχαία μέτρηση ACTH έχει μικρή αξία στην παρακολούθηση της υποκατάστασης όπως και οι τυχαίες μετρήσεις κορτιζόλης. Η συγκέντρωση της ελεύθερης κορτιζόλης είναι το 5% της ολικής. Πάνω απο 90% της κορτιζόλης είναι δεσμευμένη κυρίως στην CBG (70%) και στην αλβουμίνη (20%). Η CBG είναι κορεσμένη στα 400-500 nmol/L. Υψηλότερα επίπεδα αυξάνουν το βιολογικά ενεργό ελεύθερο κλάσμα κορτιζόλης γρήγορα . Συντίθεται στο ήπαρ και αυξάνεται από οιστρογόνα, χρόνια ενεργή ηπατίτιδα, οξεία λεμφογενή ή μυελογενή λευχαιμία. Τα επίπεδα μειώνονται από τα γλυκοκορτικοειδή, στον υπερθυρεοειδισμό, στην κίρρωση και στο νεφρωσικό σύνδρομο. Η σχέση ανάμεσα στην ελεύθερη και την βιολογικά ενεργή κορτιζόλη εξαρτάται από τα επίπεδα της CBG
Η κορτιζόλη ούρων 24-ώρου έχει προταθεί αλλά δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ρύθμιση των ημερήσιων δόσεων. Η κορτιζόλη στο σάλιο είναι μέθοδος εύκολη αλλά φάνηκε ότι έχει φτωχή σχέση με τα επίπεδα κορτιζόλης ορρού
Επίσης είναι σημαντικό να γνωρίζουμε την αλληλεπίδραση των γλυκοκορτικοειδών με άλλα φάρμακα. Η κορτιζόλη και η κορτιζόνη μεταβολίζονται με παρόμοιο τρόπο και απεκκρίνονται κατά 50% στα ούρα. Η κορτιζόλη μεταβολίζεται επίσης από την 6β-υδροξυλάση (CYP3A4) που κάτω από φυσιολογικές συνθήκες είναι περίπου το 1% της κορτιζόλης των ούρων, αλλά μπορεί να αυξηθεί ο μεταβολισμός από αντιεπιληπτικά, ριφαμπικίνη, πιογλιταζόνη, στατίνες και να ανασταλεί σε μικρό βαθμό από κλαριθρομυκίνη, φλουκοναζόλη, λεβονοργεστρέλη, φλουοξετίνη, σιμετιδίνη.
Πρόσφατα σημαντική επίδραση στα επίπεδα γλυκοκορτικοειδών φάνηκαν με γλυκόριζα και χυμό γκρεϊπ φρουτ

Τετάρτη 11 Φεβρουαρίου 2015

Επινεφριδική ανεπάρκεια: πρόσφατα δεδομένα στην υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή (3)

Μεταβολισμός γλυκόζης λιπιδίων
Τα γλυκοκορτικεοειδή αυξάνουν την γλυκονεογέννεση, αναστέλλουν τη χρήση γλυκόζης στην περιφέρεια και προάγουν την ηπατική σύνθεση γλυκογόνου δημιουργώντας υποστρώματα διαθέσιμα σε οξεία απάντηση στο stress. Αυξημένα επίπεδα προάγουν τον καταβολισμό πρωτεϊνών και την λιπόλυση, ελευθερώνοντας αμινοξέα και ελεύθερα λιπαρά οξέα για ηπατική γλυκονεογέννεση
Στοιχεία από πειραματόζωα δείχνουν αυξημένα επίπεδα λιπιδίων και γλυκόζης σε αυξημένα βραδυνά επίπεδα κορτιζόλης
Ασθενείς με υπό/υποφυσισμό διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης μεταβολικού συνδρόμου. Σε μελέτη φάνηκε ότι ημερήσια δόση υδροκορτιζόνης 20 mg και άνω σημαίνει δυσμενές μεταβολικό profile (αυξημένη ολική χοληστερόλη-τριγλυκερίδια-LDL)
Διαταραχή ανοχής γλυκόζης είναι συχνή σε ασθενείς που παίρνουν επί μακρόν υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή. Επιπλέον ο ΣΔ 1 είναι συχνός σε άτομα με APS ( πολυενδροκρινικό σύνδρομο τύπου 1:καντιντίαση-υποπαραθυρεοειδισμό-Addison) και φαίνεται ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν υψηλότερες ανάγκες σε ινσουλίνη, κυρίως απογευματινές ώρες
Η συνήθης από του στόματος υποκατάσταση σε υδροκορτιζόνη συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα γλυκοκορτικοειδών κυρίως το απόγευμα με αποτέλεσμα ασυμπτωματικά μέν δυσμενή μεταβολικά αποτελέσματα δε. Η ανεπαρκής υποκατάσταση μπορεί να οδηγήσει σε οξεία ανεπάρκεια. Επομένως η ρύθμιση πρέπει να είναι συνεχής και βάσει της κλινικής κατάστασης του ασθενούς
Σύσταση σώματος
Σε Ευρωπαϊκή μελέτη βρέθηκε μείωση στο σωματικό λίπος κατά 7 κιλά σε ασθενείς με δευτεροπαθή ανεπάρκεια επινεφριδίων μετά από μείωση της δόσης της υδροκορτιζόνης κατά 50% (10–15 mg/ημέρα) αν και σε προηγούμενες μελέτες δεν φάνηκε κάτι ανάλογο. Σε μία πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη ασθενείς έλαβαν μία εφ' άπαξ ημερήσια δόση υδροκορτιζόνης διπλής αποδέσμευσης και μία δεύτερη ομάδα υδροκορτιζόνη Χ3 ημερησίως. Η ημερήσια δόση ήταν ίδια και στις δύο ομάδες. Η φαρμακοκινητική μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς με την μονοδόση είχαν 20% λιγότερη βιοδιαθέσιμη υδροκορτιζόνη. Μετά από 12 εβδομάδες η μέση μείωση σωματικού βάρους ήταν σημαντικά υψηλότερη στους ασθενείς με την μονοδόση. Δεν είναι σαφές αν αυτό οφείλεται στην λιγότερη βιοδιαθέσιμη  υδροκορτιζόνη ή στον διαφορετικό τρόπο έκθεσης του ασθενούς
Ποιότητα ζωής
Συναισθηματικές διαταραχές , κατάθλιψη και αίσθηση κακής υγείας αναφέρονται συχνά σε ασθενείς που παίρνουν υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή. Σε παγκόσμια έρευνα με 1245 ασθενείς το 64% είχε μειωμένη ποιότητα ζωής, αλλαγή στην φυσική και κοινωνική δραστηριότητα, 40% συχνή απουσία από την εργασία, 76% ανησυχία για το μακροπρόθεσμο της αγωγής, 38% νοσηλεία το τελευταίο έτος με ισχυρή σχέση με υψηλές δόσεις υδροκορτιζόνης.

Δευτέρα 9 Φεβρουαρίου 2015

Μνήμες

«Πού πας, καραβάκι, με τέτοιον καιρό;
Σε μάχεται η θάλασσα, δεν τη φοβάσαι;
Άνεμοι σφυρίζουν και πέφτει νερό,
πού πας, καραβάκι, με τέτοιον καιρό;»

«Για χώρα πηγαίνω πολύ μακρινή.
Θα φέξουνε φάροι πολλοί να περάσω.
Βοριάδες, νοτιάδες θα βρω, μα θα φτάσω
με πρίμο αγεράκι, μ’ ακέριο πανί.»

 «Κι οι κάβοι αν σου στήσουν τη νύχτα καρτέρι;
Απάνω σου αν πέσει το κύμα θεριό
και πάρει τους ναύτες και τον τιμονιέρη;
Πού πας, καραβάκι, με τέτοιον καιρό;»

Παρασκευή 6 Φεβρουαρίου 2015

Επινεφριδική ανεπάρκεια: πρόσφατα δεδομένα στην υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή (2)

Νοσηρότητα
Συνοδά νοσήματα και επινεφριδική κρίση
Η κρίση προκύπτει συνήθως μετά γαστρεντερική λοίμωξη και πυρετό (45%), έντονο πόνο, χειρουργική επέμβαση, συναισθηματικό stress, πυρετό και εγκυμοσύνη. Ασθενείς με συνοδά νοσήματα βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο. Η συχνότητα των κρίσεων δεν επηρεάζεται από ΒΜΙ, δόση γλυκοκορτικοειδών, θεραπεία με δεϋδροεπιανδροστερόνη, ηλικία διάγνωσης, υποθυρεοειδισμό, υπογοναδισμό ή ανεπάρκεια GH. Σε μελέτη στην Ιαπωνία φάνηκε ότι η ανεπάρκεια στεροειδών του φύλου ήταν ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου για επινεφριδική κρίση. Αναδρομική μελέτη εξέτασε ασθενείς με ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης (CAH). Τα αποτελέσματα έδειξαν 257 επινεφριδικές κρίσεις σε 4456 ασθενείς. Τα κύρια αίτια ήταν γαστρεντερικές λοιμώξεις (29%) και αφυδάτωση (18%) χωρίς διαφορά στα δύο φύλα. Το 70% των κρίσεων συνέβη στην πρώτη 10ετία της ζωής, το 20% σε ηλικία >18 ετών
Μεταβολισμός οστών
Όλα τα κορτικοειδή αυξάνουν την απέκκριση ασβεστίου και μειώνουν τον ρυθμό ανακατασκευής του οστού, με αποτέλεσμα μείωση δεικτών σχηματισμού και απορρόφησης οστού. Δεν παρατηρήθηκε μείωση της οστικής πυκνότητας  (BMD) σε ασθενείς που έλαβαν επί μακρόν θεραπεία υποκατάστασης. Το  BMD μειώθηκε μόνο σε μετα/εμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Σε άλλη μελέτη φάνηκε μείωση BMD κυρίως σε άνδρες με χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης, όπως και σε αυτούς που έπαιρναν πρεδνιζόνη σαν υποκατάσταση. Σε μελέτη στη Νορβηγία σε ασθενείς με πρωτοπαθή ανεπάρκεια φάνηκε μείωση BMD και σε άνδρες και σε γυναίκες, όμως ελάμβαναν υδροκορτιζόνη >30 mg/ημέρα. Σε ασθενείς με δευτεροπαθή ανεπάρκεια φάνηκε μειωμένη οστική πυκνότητα σε ασθενείς με ανεπάρκεια GH καθώς και σε γυναίκες με έναρξη νόσου από παιδική ηλικία. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η BMD είναι φυσιολογική σε ασθενείς σε μειωμένες δόσεις γλυκοκορτικοειδών και δεν χρειάζεται τακτικό follow-up
Αρτηριακή πίεση και αγγειακή λειτουργία
Τα γλυκοκορτικοειδή έχουν επίδραση στο καρδιαγγειακό, κυρίως μέσω αγγειοδραστικών παραγόντων όπως η αγγειοτενσίνη 2 και οι κατεχολαμίνες. Υψηλές δόσεις υδροκορτιζόνης μπορεί να προκαλέσουν υπέρταση, κατακράτηση νερού και άλατος και αυξημένη απέκκριση καλίου λόγω κορεσμού της 11b-HSD-2 στους νεφρούς (δράση αλατοκορτικοειδούς) αλλά και να επιταχύνουν αθηρωματική νόσο

Τετάρτη 4 Φεβρουαρίου 2015

Επινεφριδική ανεπάρκεια: πρόσφατα δεδομένα στην υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή

Η υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή σε ασθενείς με επινεφριδιακή ανεπάρκεια είτε πρωτοπαθή (Addison) είτε δευτεροπαθή (υπό/υποφυσισμός) έχει καθιερωθεί εδώ και 50 χρόνια. Η τυπική θεραπευτική αγωγή σημαίνει 2-3 φορές την ημέρα γλυκοκορτικοειδή και κυρίως υδροκορτιζόνη
Στοιχεία από τα τελευταία 10-15 χρόνια δείχνουν ότι η νοσηρότητα παραμένει υψηλή και το προσδόκιμο ζωής μειώνεται. Αυτό οφείλεται και στην αυξημένη έκθεση σε κορτιζόλη και στην ανεπαρκή κάλυψη στη διάρκεια λοιμώξεων η stress. Aυτό σημαίνει ότι η αγωγή δεν μπορεί να αναπαράγει τον φυσιολογικό κιρκάδιο ρυθμό της έκλυσης κορτιζόλης, και δεν μπορούμε να εξατομικεύσουμε την θεραπεία βάσει της ιδιαιτερότητας του κάθε ασθενούς
Ο όρος Addison έχει εισαχθεί το 1849 από τον Dr Thomas Addison που σημείωσε μία εξαιρετικής βαρύτητας αναιμία που οφείλεται σε υπερνεφρικές κάψουλες. Πριν τη χρήση των συνθετικών γλυκοκορτικοειδών η νόσος είχε 2ετή θνησιμότητα >80% (και συνολική στα 5 χρόνια)
Ένα συνθετικό αλατοκορτικοειδές, η οξική δεσοξυκορτικοστερόνη, χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά το 1938, αλλά η επανάσταση ήταν η υδροκορτιζόνη 10 χρόνια μετά
Προηγούμενες μελέτες με ραδιοϊσότοπα για μέτρηση παραγωγής κορτιζόλης σε ανθρώπους οδήγησαν σε μία μέση ημερήσια δόση 30 mg σαν θεραπεία σε επινεδριδική ανεπάρκεια. Πρόσφατες μελέτες με σταθερά ισότοπα έδειξαν σε υγιείς ανθρώπους μέση ημερήσια παραγωγή 10–20 mg. Η υδροκορτιζόνη χορηγείται σε 2-3 ημερήσιες δόσεις που όμως δεν μιμούνται τον φυσιολογικό κιρκάδιο ρυθμό
Πρωτοπαθής ανεπάρκεια επινεφριδίων
Σε αναδρομικές μελέτες ο κίνδυνος θανάτου ήταν διπλάσιος σε ασθενείς με πρωτοπαθή βλάβη που έπαιρναν υποκατάσταση. Τα κύρια αίτια θανάτου ήταν καρδιαγγειακά συμβάματα, κακοήθεια και λοίμωξη. Η θνητότητα ήταν υψηλότερη σε ασθενείς που έπαιρναν υποκατάσταση από παιδική ηλικία και όσους είχαν πολυενδροκρινικό σύνδρομο τύπου 1 (APS 1-καντιντίαση-υποπαραθυρεοειδισμό-Addison). Το προσδόκιμο ζωής μειώθηκε σε γυναίκες κατά 2-3 χρόνια και σε άνδρες κατά 2-11 χρόνια
Δευτεροπαθής ανεπάρκεια επινεφριδίων
Η θνητότητα είναι υψηλότερη . Σε 86 ασθενείς που κατέληξαν από μολυσματική νόσο οι 71 (82.6%) είχαν ανεπάρκεια ACTH και έπαιρναν υποκατάσταση. Σημαντική αιτία θανάτου η επινεφριδική κρίση σαν απάντηση σε οξύ stress και συνοδά νοσήματα. Αυτό δείχνει τη σημασία της έγκαιρης παρέμβασης. Επιπλέον σε ασθενείς υπό θεραπεία για μεγαλακρία, αυτοί με ανεπάρκεια ACTH είχαν αυξημένο κίνδυνο πρόωρου θανάτου όταν έπαιρναν υδροκορτιζόνη 25 mg/ημέρα σε σχέση με αυτούς που έπαιρναν μικρότερη δόση

Δευτέρα 2 Φεβρουαρίου 2015

Καθόλου λήθη

...συνυπάρχουν η εκδίκηση και η συγχώρεση
Η συγχώρεση είναι σπουδαία ιστορία. Ο άνθρωπος ζει με την καταδίκη που λέγεται χρόνος
Αυτό που έχει γίνει δεν μπορείς να το αλλάξεις
Ούτε να προβλέψεις αυτό που θα έλθει
Το πρόβλημα με το μέλλον είναι ότι δεν ξέρεις τι θα έλθει
Με το παρελθόν ότι δεν μπορείς να αλλάξεις αυτό που έχει γίνει
Το ανθρώπινο πράττειν έχει δύο δώρα: την συγχώρεση και την υπόσχεση
Συγχώρεση είναι αυτό που σου επιτρέπει όχι να αλλάξεις αυτό που έχει γίνει, αλλά να το κάνεις σαν να μην έχει γίνει
Η υπόσχεση, είναι ότι, αν έχω υποσχεθεί κάτι, όσος χρόνος κι αν μεσολαβήσει, είμαι εγώ που το τηρώ ή δεν το τηρώ
Αυτό εξασφαλίζει μιά συνέχεια και προς το παρελθόν και προς το μέλλον

Η μετατόπιση του αιτίου του κακού έξω από εσένα, η αδυναμία να κατανοήσεις την πραγματικότητα, η ψυχολογική ανάγκη να σβήσεις από τη σκέψη ότι το κακό είναι ταυτισμένο μ' εσένα
Η εύκολη μετατόπιση της ευθύνης σε κάποιο άλλο πρόσωπο ή γεγονός
Κάτι που ζούμε καθημερινά σε ανεξάντλητες δόσεις
Καθησυχαστικό άλλοθι, με βαθειές ρίζες στην ιστορία του είδους μας
Αναπαράγεται αέναα , είτε ως πνευματικό έργο είτε ως απτή πραγματικότητα που κάθε τόσο τη βιώνουμε και συλλογικά και ατομικά