Όλγα Δεβετζάκη - Ενδοκρινολόγος
Αναστασίου Ζίννη, 9, Αθήνα, Αττική, 11741
Phone: 210-9239440 URL of Map

Δευτέρα 29 Σεπτεμβρίου 2014

Έκτοπο λίπος και αντίσταση στην ινσουλίνη/δυσλιπιδαιμία/καρδιομεταβολική νόσος (1)

Ο ΣΔ 2 είναι η κύρια αιτία νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, απώλειας άκρων και τύφλωσης. Η συχνότητα του αναμένεται να αυξηθεί σημαντικά τις επόμενες δύο δεκαετίες. Αν και η έκπτωση στη λειτουργία του β-κυττάρου είναι βασικός παράγοντας της νόσου, φαίνεται ότι σημαντικό ρόλο παίζει και η αντίσταση στην ινσουλίνη. Μετά από κατανάλωση υδατανθράκων γλυκόζη εναποτίθεται στους μυς και το ήπαρ ως γλυκογόνο. Μετατροπές στην απάντηση στην ινσουλίνη αυτών των οργάνων, οδηγούν σε αύξηση γλυκόζης νηστείας και μεταγευματικά
Πρόσφατες μελέτες που χρησιμοποιούν μαγνητική φασματοσκοπία (MRS) δείχνουν ότι η έκτοπη συσσώρευση λιπιδίων εμπλέκεται στην ινσουλινο/αντίσταση και επίσης η αντίσταση των μυών στην ινσουλίνη προάγει την ηπατική λιπογέννεση, τη λιπώδη διήθηση του ήπατος και την δυσλιπιδαιμία
Επίσης έχει προταθεί μία πιθανή σύνδεση μεταξή της φλεγμονής και της λιπόλυσης που προκαλείται από μακροφάγα με την ινσουλινο/αντίσταση
Αντίσταση στην ινσουλίνη στους μυς
Η σχέση περίσειας λιπιδίων και ινσουλινο/αντίστασης έχει αναγνωριστεί. Με τις πρόσφατες μελέτες φαίνεται ακόμα ισχυρότερη σχέση μεταξύ ενδομυικής περιεκτικότητας σε λιπίδια και ινσουλινο/αντίστασης. Ο μοριακός μηχανισμός ακόμα συζητείται.Φαίνεται πως η συσσώρευση ενδοκυττάρια μεταβολιτών των λιπιδίων προκαλεί αντίσταση στην ινσουλίνη και μειώνει την ινσουλινο/εξαρτώμενη μεταφορά γλυκόζης μέσα στα κύτταρα
Μοριακοί μηχανισμοί ινσουλινο/αντίστασης
Η δράση της ινσουλίνης στους μυς και το ήπαρ περιλαμβάνει φωσφορυλίωση/αποφωσφορυλίωση
Δεσμεύεται και ενεργοποιεί τον υποδοχέα της (τυροσινική κινάση) και φωσφορυλιώνει το υπόστρωμα (IRS-1) με αποτέλεσμα ενεργοποίηση της φωσφατιδυλοινοσιτόλης 3-κινάσης (PI3K) που μεταφέρει τον glucose transporter type 4 (GLUT4) στην κυτταρική μεμβράνη και προσλαμβάνει γλυκόζη από τους μυς. Όταν σε μυικό ιστό εγχύσουμε λιπίδια το μονοπάτι διακόπτεται, αυξάνεται ενδοκυττάρια η διακυλογλυκερόλη (DAG) και στη συνέχεια η PKC (πρωτεϊνική κινάση C) και αναστέλλεται η σερίνη-θρεονίνη και η έκκριση της ινσουλίνης. Αυτός ο μηχανισμός παρατηρείται σε παχύσαρκους και σε ασθενείς με ΣΔ 2
Το ηπατικό λίπος και η ηπατική αντίσταση στην ινσουλίνη αναπτύσσεται σε πειραματόζωα μετά πό λίγες ημέρες διατροφής υψηλής σε λίπος. Η συσσώρευση DAG σημαίνει μειωμένη φωσφορυλίωση του υποστρώματος (IRS-1) με αποτέλεσμα παρέμβαση στην ινσουλινο/εξαρτώμενη σύνθεση γλυκογόνου και στην καταστολή παραγωγής γλυκόζης από το ήπαρ
Έκτοπη εναπόθεση λίπους
Η συνηθέστερη αιτία είναι η αυξημένη πρόσληψη ενέργειας σε σχέση με την κατανάλωση οπότε εναποτίθεται λίπος στο ήπαρ και τους μυς αντί του λιπώδους ιστού. Σε αντίθεση με την παχυσαρκία οι λιποδυστροφίες προσφέρουν ένα μοναδικό μοντέλο για να μελετηθεί ο ρόλος της έκτοπης εναπόθεσης λιπιδίων χωρίς επιβάρυνση από τον σπλαχνικό λιπώδη ιστό. Η έλλειψη υποδόριου λίπους προκαλεί υπερτριγλυκεριδαιμία, λιπώδες ήπαρ και αντίσταση στην ινσουλίνη
Μιτοχονδριακή δυσλειτουργία και έκτοπο λίπος
Σε ηλικιωμένα άτομα η ινσουλινο/αντίσταση στον μυικό ιστό και η εναπόθεση λίπους στους μυς σχετίστηκε με μείωση περίπου κατά 40% της οξειδωτικής και φωσφορυλιωτικής ικανότητας των μιτοχονδρίων. Ίσως η μείωση της δραστικότητας των μιτοχονδρίων με την ηλικία προδιαθέτει σε έκτοπη εναπόθεση λίπους και αντίσταση στην ινσουλίνη. Έχει ειπωθεί ότι η μειωμένη δραστικότητα των μιτοχονδρίων μπορεί να συμβαίνει σε πολλά όργανα. Ίσως η διατήρηση της μιτοχονδριακής λειτουργίας να είναι ένας επόμενος θεραπευτικός στόχος για πρόληψη ΣΔ τύπου 2. Μειώσεις κατά 40% της μιτοχονδριακής δραστικότητας έχει παρατηρηθεί σε υγιείς, νέους αδύνατους ασθενείς με ινσουλινο/αντίσταση, των οποίων οι γονείς πάσχουν από ΣΔ 2

Σάββατο 27 Σεπτεμβρίου 2014

Έκτοπο λίπος και αντίσταση στην ινσουλίνη/δυσλιπιδαιμία/καρδιομεταβολική νόσος (2)

Μεταλλάξεις που ευοδώνουν την έκτοπη εναπόθεση λίπους στο ήπαρ
Αν και το λιπώδες ήπαρ συνήθως συνδέεται με παχυσαρκία, υπάρχουν σημαντικές εξαιρέσεις όπου το λιπώδες ήπαρ και η ηπατική αντίσταση στην ινσουλίνη παρατηρείται σε άτομα με φυσιολογικό βάρος σώματος. Υπάρχει πολυμορφισμός στο insulin-response element για το γονίδιο που κωδικοποιεί την απολιποπρωτείνη  C3 ( APOC3) που σημαίνει αύξηση στο αίμα της C3 κατά 30%. Αυτό αναστάλλει τη δράση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, περιορίζει την κάθαρση των χυλομικρών και προκαλεί μεταγευματική υπερτριγλυκεριδαιμία. Σαν αποτέλεσμα οι φορείς του APOC3 έχουν αυξημένη ηπατική πρόσληψη λιπιδίων και λιπώδη διήθηση και ινσουλινο/αντίσταση. Είναι αξιοσημείωτο ότι ο πολυμορφισμός έχει παρατηρηθεί μόνο σε άνδρες δείχνοντας την πιθανή προστατευτική δράση των οιστρογόνων
Αναστροφή ινσουλινο/αντίστασης και ΣΔ 2 με τη μείωση του έκτοπου λίπους
Μελέτη έδειξε ότι αποκαθιστώντας την λεπτίνη πλάσματος σε ασθενείς με ΣΔ και λιποδυστροφία επιστρέφουν σε φυσιολογικά επίπεδα η γλυκόζη και τα λιπίδια νηστείας. Αυτό συνοδεύεται από σημαντική μείωση ενδοκυττάριου λίπους στο ήπαρ και τους μυς
Ομοίως, μέτρια απώλεια βάρους (περίπου 10%) με ολιγοθερμιδική δίαιτα ελαττώνει την συγκέντρωση τριγλυκεριδίων στο ήπαρ, βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη, τον ρυθμό ηπατικής παραγωγής γλυκόζης και τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας σε άτομα με ΣΔ 2
Οι θειαζολιδινεδιόνες επίσης μειώνουν την ηπατική στεάτωση, βελτιώνουν την ευαισθησία του μυικού ιστού και του ήπατος, αυξάνουν την ευαισθησία του λιπώδους ιστού στην ινσουλίνη και ευοδώνουν την μετατόπιση λίπους από μυς/ήπαρ στο υποδόριο
Σκελετική αντίσταση στην ινσουλίνη και λιπώδες ήπαρ
Αυξημένο σκελετικό λίπος εμφανίζεται νωρίς στον ΣΔ 2. Σε νέα υγιή άτομα η ινσουλινο/αντίσταση στους μυς προκαλεί αθηρογόνα δυσλιπιδαιμία, αλλάζοντας την πρόσληψη υδατανθράκων και σύνθεση γλυκογόνου από το μυικό σύστημα σε ηπατική λιπογέννεση, σε αύξηση τριγλυκεριδίων και μείωση HDL. Αυτό το σχήμα αποθήκευσης ενέργειας αλλάζει πλήρως από άσκηση μέτριας έντασης. Επομένως η ινσουλινο/αντίσταση των μυών είναι πρώιμος θεραπευτικός στόχος στην πρόληψη της δυσλιπιδαιμίας και λιπώδους ήπατος
Μακροφάγα- Λιπόλυση- Φλεγμονή- Υπεργλυκαιμία νηστείας
Θα πρέπει να ταυτοποιηθούν οι παράγοντες που ευοδώνουν την ινσουλινο/αντίσταση (τη σχετική με έκτοπο λίπος) που οδηγεί σε διαταραχή ανοχής γλυκόζης και υπεργλυκαιμία νηστείας. Έχει αποδειχθεί μειωμένη λειτουργία β-κυττάρου, α-κυττάρου και  φλεγμονή. Η βλάβη του β-κυττάρου οδηγεί σε αυξημένη έκφραση του γονιδίου της ηπατικής νεογλυκογέννασης και η βλάβη του α-κυττάρου αναστέλλει τη δράση της ινσουλίνης μέσω της δράσης κυτοκινών και λιποκυτοκινών
Εναλλακτικά έχει προταθεί η φλεγμονή ως αιτία υπεργλυκαιμίας νηστείας. Η φλεγμονή ως αποτέλεσμα των μακροφάγων που προκαλούν λιπόλυση κατά την ρύθμιση της ηπατικής νεογλυκογέννεσης. Η αυξημένη λιπόλυση οδηγεί σε αυξημένη προσφορά λιπαρών οξέων στο ήπαρ, αυξημένη συγκέντρωση ακετυλο-CoA και αυξημένη νεογλυκογέννεση μέσω ενεργοποίησης της πυρουβικής καρβοξυλάσης. Επιπλέον υπάρχει αυξημένη προσφορά γλυκερόλης στο ήπαρ και αυξημένη μετατροπή σε γλυκόζη. Η αυξημένη ηπατική νεογλυκογέννεση οδηγεί σε μειωμένη έκκριση ινσουλίνης από το β-κύτταρο και αυξημένη έκκριση γλυκαγόνης από το α-κύτταρο με αποτέλεσμα υπεργλυκαιμία νηστείας και μεταγευματική. Η πρόταση παραμένει να αποδειχθεί
Πιθανές θεραπείες
Η ινσουλινο/αντίσταση λόγω έκτοπου λίπους προκαλείται από συσσώρευση διακυλογλυκερόλης (DAG) και ενεργοποίηση πρωτεϊνικής κινάσης C (PKC) στους μυς και το ήπαρ και αναστολή σηματοδότησης της ινσουλίνης στους ιστούς αυτούς. Αυτή η υπόθεση μπορεί να εξηγήσει την ινσουλινο/αντίσταση που σχετίζεται με παχυσαρκία, ηλικία, λιποδυστροφία, προ/διαβήτη και ΣΔ 2 και την βελτίωση της κατάστασης μετά από απώλεια βάρους και αγωγή με θειαζολιδινεδιόνες. Μπορεί αυτή η ινσουλινο/αντίσταση να αντιπροσωπεύει έναν αυτόνομο κυτταρικό μηχανισμό για εκτροπή της αποθήκευσης ενέργειας στα κύτταρα του ήπατος και των μυών όταν υπάρχει αυξημένη ενδοκυττάρια συγκέντρωση λιπιδίων και αποθήκευση αυτής της περίσσειας στον λιπώδη ιστό
Αν και η απώλεια βάρους βελτιώνει την κατάσταση αυτή, η υποτροπή είναι πολύ συχνή. Υπάρχει ανάγκη φαρμάκου που μειώνει την έκτοπη εναπόθεση λίπους. Έχει φανεί ότι ο fibroblast growth factor 21 μειώνει την DAG–PKC δραστηριότητα στο ήπαρ και είναι υπό διερεύνηση
Μια άλλη θεραπευτική προσέγγιση είναι η εφαρμογή ενός liver-targeted mitochondrial protonophore.
Έχει φανεί ότι αναστρέφει την υπερτριγλυκεριδαιμία, το λιπώδες ήπαρ, την ινσουλινο/αντίσταση και τον ΣΔ. Εκτός από την μείωση του λίπους, της DAG, της δραστηριότητας PKC, μειώνει την περιεκτικότητα του ήπατος σε ακέτυλο-CoA και την ηπατική νεογλυκογέννεση. Επιπλέον αυξάνοντας την ηπατική οξείδωση του λίπους κατά 60% μειώνει την ηπατική παραγωγή της very-low-density λιποπρωτείνης με αποτέλεσμα μειωμένη προσφορά λίπους στους μυς
Επομένως οι μελέτες αυτές δείχνουν τον κρίσιμο ρόλο του έκτοπου λίπους στην ινσουλινο/αντίσταση. Δείχνουν επίσης ότι επηρεάζοντας τα μιτοχόνδρια μειώνουμε την περιεκτικότητα σε λίπος του ήπατος και των μυών και μπορούμε να προσεγγίσουμε θεραπευτικά την μη αλκοολική λιπώδη διήθηση του ήπατος, το μεταβολικό σύνδρομο και τον ΣΔ 2

Παρασκευή 26 Σεπτεμβρίου 2014

Juan Gabriel Vasquez

Μια νύχτα ολόγιομη ευωδιές
ψυθιρισμούς και μουσική από φτερουγίσματα
κι ο ίσκιος σου ο ψηλόλιγνος
κι ο ίσκιος μου απ' του φεγγαριού το φως
κι ήταν μονάχα ένας μεγάλος ίσκιος

Όποιος ακούει ποίηση,
ξέρει πως ο χρόνος,
που τον ρυθμίζουν οι στίχοι
τεντώνεται
διαχέεται
και μας αποσυντονίζει
όπως ο χρόνος των ονείρων

Πέμπτη 25 Σεπτεμβρίου 2014

Σεφέρης- Άνοιξη μ.χ.

Μὲ τοὺς καινούργιους ροδαμούς
οἱ γέροντες ἀστόχησαν
κι ὅλα τὰ παραδώσανε
ἀγγόνια καὶ δισέγγονα
καὶ τὰ χωράφια τὰ βαθιὰ
καὶ τὰ βουνὰ τὰ πράσινα
καὶ τὴν ἀγάπη καὶ τὸ βιός
τὴ σπλάχνιση καὶ τὴ σκεπὴ
καὶ ποταμοὺς καὶ θάλασσα
καὶ φύγαν σὰν ἀγάλματα
κι ἄφησαν πίσω τους σιγὴ
ποὺ δὲν τὴν ἔκοψε σπαθὶ
ποὺ δὲν τὴν πῆρε καλπασμός
μήτε ἡ φωνὴ τῶν ἄγουρων
κι ἦρθε ἡ μεγάλη μοναξιὰ
κι ἦρθε ἡ μεγάλη στέρηση
μαζὶ μ᾿ αὐτὴ τὴν ἄνοιξη
καὶ κάθισε κι ἀπλώθηκε
ὡσὰν τὴν πάχνη τῆς αὐγῆς
καὶ πιάστη ἀπ᾿ τ᾿ ἀψηλὰ κλαδιὰ
μέσ᾿ ἀπ᾿ τὰ δέντρα γλίστρησε
καὶ τὴν ψυχή μας τύλιξε.

Τετάρτη 24 Σεπτεμβρίου 2014

Ιατρική στο Μεξικό και Περού

Και εδώ η  ιατρική περιστρέφονταν γύρω από τη θρησκεία. Υπήρχαν θεοί της αρρώστιας και της θεραπείας. Ο βασιλιάς ήταν ταυτόχρονα ιερέας και πολιτικός αρχηγός. Η ιδέα της αμαρτίας και της εξομολόγησης ως θεραπευτικού μέσου ήταν αρκετά διαδεδομένη
Στο αρχαίο Μεξικό δύο στοιχεία εντυπωσιάζουν. Οι Αζτέκοι γνώριζαν χίλια διακόσια φαρμακευτικά φυτά και οι γνώσεις τους ήταν ιδιαίτερα πλούσιες στον τομέα των ναρκωτικών. Ο βασιλιάς των Αζτέκων διατηρούσε δικό του βοτανικό τύπο. Από την άλλη πλευρά δεν υπάρχουν ενδείξεις εκτεταμένων ανατομικών γνώσεων παρά το γεγονός ότι οι ανθρωποθυσίες ήταν μια ευκαιρία παρατήρησης της ανθρώπινης ανατομίας. Η χειρουργική ήταν καλύτερα ανεπτυγμένη. Οι Μεξικανοί έκαναν συρραφές χρησιμοποιώντας μαλλιά και επίσης έκαναν εμβρυοτομίες. Ο υποκαπνισμός, τα λουτρά, η αφαίμαξη και η δίαιτα ήταν αρκετά διαδεδομένα
Παράλληλα με τους θεραπευτές "γενικής ιατρικής", υπήρχαν μάντεις, χειρουργοί, φλεβοτόμοι, και ειδικοί γιατροί και κάποιες από τις ειδικότητες ήταν ανοιχτές και σε γυναίκες γιατρούς
Στο Περού η χειρουργική ήταν εξαιρετικά ανεπτυγμένη. Θεοί και μάγοι ήταν παράγοντες που προκαλούν αρρώστιες. Η μαγική τελετή μεταβίβασης της αρρώστιας σε ζώα ήταν ιδιαίτερα διαδεδομένη. Η μεταβίβαση γινόταν κυρίως στο ινδικό  χοιρίδιο που έτσι ξεκίνησε την οδυνηρή καρριέρα του στην ιατρική. Οι αρχαίοι κάτοικοι τοι Περού πρόσφεραν στο κόσμο όχι μόνο την πατάτα, αλλά επίσης την κοκκαίνη, πολύτιμη στην φαρμακοποιία
Οι Περουβιανοί έκαναν δύσκολες εγχειρήσεις όπως ο τρυπανισμός, ο ακρωτηριασμός και η αφαίρεση όγκων. Χρησιμοποιούσαν τα κεφάλια των μυρμηγκιών ως σφιγκτήρες στις συρραφές. Οι πληροφορίες μας προέρχονται από τα κεραμικά τους. Είχαν την τάση να παριστάνουν αρρώστιες ή ακρωτηριασμούς. Δείχνουν επίσης εξαιρετική γνώση σε παρασιτικές λοιμώξεις όπως η λεϊσμανίαση
Στο βασίλειο των Ίνκας υπήρχε μια ετήσια τελετή υγιεινής όπου γινόταν σχολαστικό καθάρισμα όλων των σπιτιών με μέριμνα για τουσ ηλικιωμένους και τους ανάπηρους. Ο αλκοολισμός και ο εθισμός στα ναρκωτικά καταδικαζόταν ιδιαίτερα έντονα. Τα εντυπωσιακά ερείπια των λουτρών και του αποχετευτικού συστήματος μαρτυρούν τα επιτεύγματα αυτού του πολιτισμού στη μηχανική της δημόσιας υγιεινής
Ένα από τα πλέον αξιοσημείωτα χαρακτηριστικά τους ήταν η προσπάθεια να ξεπεράσουν την πρωτόγονη εξειδίκευση. Ιδιαίτερα ο Ίνκα Pachacutec είχε απαιτήσει από τους μελλοντικούς γιατρούς και χειρουργούς να διαθέτουν ένα στέρεο υπόβαθρο γνώσεων βοτανικής

Δευτέρα 22 Σεπτεμβρίου 2014

Guidelines για την διαχείρηση καρκίνου θυρεοειδούς (5)

Εξωτερική ακτινοβολία για διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς
Τα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα είναι διφορούμενα. Μια σειρά από ανδρομικές μελέτες έχουν δείξει στατιστικά σημαντικό όφελος. Οι ενδείξεις είναι σε ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα τοπικής υποτροπής, ενδείξεις διήθησης και μακροσκοπική υπολλειματική νόσο, τοπική υποτροπή που δεν προσλαμβάνει ιώδιο
Τα διαθέσιμα δεδομένα δείχνουν ανταπόκριση σε δόση > 50 Gy. Τυπική μετεγχειρητική δόση είναι
60 Gy σε 30 δόσεις καθημερινές. Αναμένονται μελέτες. Η χρονική στιγμή της εξωτερικής ακτινοβολίας σε σχέση με το ραδιενεργό ιώδιο δεν έχει δειχθεί, συνήθως δίνεται μετά το ιώδιο για να αποφύγουμε βλάβη των θυρ. κυττάρων εκτός από την περίπτωση που απειλείται η τραχεία (δίνεται πριν το ιώδιο λόγω της πιθανότητας οιδήματος)
Εξωτερική ακτινοβολία ανακουφιστικά
Υπάρχουν αρκετές προτάσεις για ανακούφιση οστικών μεταστάσεων, πίεσης νωτιαίου μυελού, εγκεφαλικών μεταστάσεων και μαζών  που δεν απαντούν στο ιώδιο. Φαίνεται ότι υποχωρεί ο πόνος με δόσεις >40 Gy. Για ταχέως εξελισσόμενη μάζα στον τράχηλο 30 Gy σε 10 δόσεις σε διάστημα 2 εβδομάδων φαίνεται ότι βοηθά
Follow-up μετά τη θεραπεία σε ασθενείς για διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς
Tακτική παρακολούθηση
Σε αλλαγή φωνής λαρυγγοσκόπηση
Μετράμε ασβέστιο τη 2η μετεγχειρητική ημέρα . Αν είναι χαμηλό δίνουμε 2 gr ασβεστίου και επανελέγχουμε μετά εβδομάδα. Αν εξακολουθεί χαμηλό μετά 72 ώρες προσθέτουμε αλφακασιδόλη ή καλσιτριόλη 0 25 mcg/day
Σε σοβαρή υπασβεστιαιμία χορηγούμε IV 10–20 ml 10% γλυκονικό ασβέστιο σε 50–100 ml  5% dextrose σε 10 λεπτά και επαναλαμβάνεται η δόση μέχρι να υποχωρήσουν τα συμπτώματα
Εφ' όσον ο υποπαραθυρεοειδισμός είναι μόνιμος δίνουμε την ελάχιστη δόση που διατηρεί το ασβέστιο σε χαμηλο/φυσιολογικά επίπεδα
Ασθενείς σε μακροχρόνια αγωγή με αλφακασιδόλη/καλσιτριόλη θα πρέπει να ελέγχονται για ανεπιθύμητες ενέργειες όπως υπερασβεστιαιμία, υπερασβεστιουρία, νεφρική ανεπάρκεια, λιθίαση
Έλεγχος ασβεστίου αίματος θα πρέπει να γίνεται ανα 3μηνο μέχρι να σταθεροποιηθεί η τιμή. Ανά έτος ελέγχεται ασβέστιο ούρων 24ώρου, κρεατινίνη και ΥΗΓ νεφρών. Σε περίπτωση υπερασβεστιαιμίας διακόπτουμε την αγωγή και συστήνουμε επαρκή ενυδάτωση από του στόματος ή ενδοφλέβια

Παρασκευή 19 Σεπτεμβρίου 2014

Ανεμώλια

Ήρθε τελικά η αμβροσία νύχτα
Η σελήνη εδώ κι εκατομμύρια χρόνια γεμίζει και αδειάζει φως σε κάθε ερχομό του σκοταδιού
Την κοιτούσα εκείνο το βράδυ από τον έρημο όρμο και σκεφτόμουν πως ο σκοτεινός ουρανός είναι ίσως μια μεγάλη κόλλα από σκούρο χαρτί, τέτοιο που τυλίγαμε παλιά τα βιβλία στο σχολείο, μια τεράστια κόλλα τεντωμένη.
Πίσω της υπάρχει άπλετο φως- ο Θεός όπως λέω πια καθώς γερνάω
Η σελήνη είναι μια τρύπα στη μεγάλη κόλλα αυτού του χαρτιού, μια τρύπα που αφήνει το ανέσπερο φως να περάσει
Ένα ψαλιδάκι, με λαβές από φίλντισι κόβει κάθε νύχτα λίγο απ' το μεγάλο χαρτί, και  η σελήνη μεγαλώνει, ώσπου έρχεται μια νύχτα που το μάτι του Θεού ολοστρόγγυλο, τηράει τον κόσμο
Ένα μάτι ασημένιο φως, ένα ματόχαντρο- η πανσέληνος
Ύστερα το μάτι αποτραβιέται
Διαστημικοί τερμίτες βγάζουν σάλιο, το ανακατεύουν με πολτό των άστρων και σιγά-σιγά κλείνουν την τρύπα
Κι έρχεται μια νύχτα που η τρύπα φράζει και το πέρα φως για μας δεν υπάρχει μέχρι να ξαναγεννηθεί η ελπίδα
Είναι τότε που εκείνο το ψαλιδάκι που κόβει τα νύχια του Θεού τρυπάει πάλι το χαρτί και εμφανίζεται ένα κομμένο νύχι από φως
Αυτή την τρύπα στον παράδεισο, που καθώς ανοιγοκλείνει ατενίζει τη Γη, την λέμε φεγγάρι

Τετάρτη 17 Σεπτεμβρίου 2014

Ο ήχος των πραγμάτων όταν πέφτουν

Τον πίστεψα φυσικά, επειδή τίποτα δεν μου επέτρεπε να σκεφτώ πως υπήρχε εναλλακτική αλήθεια, επειδή εκείνη τη στιγμή δεν είχα κανένα λόγο ν' αμφισβητήσω την πρώτη αυθόρμητη εκδοχή της ζωής του. Σκέφτηκα πως δεν είχα γνωρίσει ποτέ μου πρώην κατάδικο και το ενδιαφέρον μου εντάθηκε. Μια μακροχρόνια καταδίκη πάντα εντυπωσιάζει έναν νεαρό όπως ήμουν εγώ τότε.
Υπολόγισα πως πρέπει να' χα μόλις περπατήσει όταν ο Ρικάρδο μπήκε φυλακή,
και κανείς δεν μπορεί να μη συγκλονιστεί με την ιδέα ότι μεγάλωσε,
σπούδασε,
ανακάλυψε το σεξ και,
ίσως τον θάνατο (το θάνατο μιας γάτας, ας πούμε, ή του παππού του),
ερωτεύτηκε,
έζησε επώδυνους χωρισμούς,
ένιωσε τη δύναμη ν' αποφασίζεις και χάρηκε ή μετάνιωσε γι' αυτές τις αποφάσεις,
γνώρισε και χάρηκε ή μετάνιωσε για τη δύναμη να προκαλεί πόνο.
Κι όλα αυτά ενόσω ένας συνάνθρωπος του ζούσε αυτή τη ζωή τη χωρίς ανακαλύψεις και χωρίς μαθητείες
που είναι μια μακροχρόνια κάθειρξη
μια ζωή που δεν τη ζεις
μια ζωή που σου γλιστράει μέσα απ' τα δάχτυλα
μιά ζωή βασανιστική
μιά ζωή που είναι δική σου αλλά και
ταυτόχρονα, ανήκει σε άλλους
Ανήκει σ' αυτούς που δεν βασανίζονται.

Δευτέρα 15 Σεπτεμβρίου 2014

Δυσλιπιδαιμία στα παιδιά (2)

Σακχαρώδης Διαβήτης
Ο ΣΔ τύπου 1 και τύπου 2 αναγνωρίζονται ως υψηλού παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο (CVD)
Είναι πιο σοβαρή και πιο γρήγορη η έναρξη της νόσου από ότι στον γενικό πληθυσμό . Και οι δύο μορφές συνδέονται με αγγειακή βλάβη και επιταχυνόμενη αθηροσκλήρυνση
Τύπου 1 διαβήτης
Η κύρια αιτία θανάτου είναι η στεφανιαία νόσος ανεξάρτητα από φύλο, ηλικία και ΒΜΙ. Καρδιαγγειακή νόσος (CVD) παρουσιάζεται και στην παιδική ηλικία. Η αιτιολογία παραμένει αίνιγμα, ωστόσο ο γλυκαιμικός έλεγχος , η υπέρταση, η νεφροπάθεια και η δυσλιπιδαιμία συμβάλλουν
Η ανεπάρκεια ινσουλίνης αυξάνει την απελευθέρωση VLDL από το ήπαρ με αποτέλεσμα αύξηση
TG και  LDL. Η δυσλιπιδαιμία σχετίζεται εν μέρει με τον γλυκαιμικό έλεγχο. Η καλή ρύθμιση σακχάρου είναι ευεργετική, όμως έχει και μειονεκτήματα οπως φαίνεται από μελέτες σε ενήλικες (αύξηση βάρους και συχνές υπογλυκαιμίες)
Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία φαίνεται να εμφανίζεται νωρίς, πριν την εφηβεία και ο παλμός ταχύτητας κύματος σαν μέτρο της ακαμψίας των αγγείων φαίνεται ότι επιδεινώνεται με την αύξηση της LDL-C, την παχυσαρκία και τον κακό γλυκαιμικό έλεγχο. Βελτιστοποίηση των παραμέτρων αυτών βελτιώνει τα αποτελέσματα. Επομένως η μείωση της LDL-C είναι ένας επιπλέον στόχος
Σε πρόσφατη μελέτη φάνηκε ότι η σύνθεση της χοληστερόλης δεν είναι αυξημένη σε άτομα με ΣΔ 1 σε σχέση με μη διαβητικούς, γεγονός που υποδηλώνει ότι μπορεί να υπάρχει αυξημένη απορρόφηση
Η προσθήκη αναστολέων απορρόφησης σε στατίνη φάνηκε ότι μειώνει επιπλέον την LDL-C κατά 15-16%. Τα επίπεδα HDL-C έχουν βρεθεί παραδόξως αυξημένα σε ΣΔ 1 σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό
Τύπου 2 διαβήτης
Η αύξηση της παχυσαρκίας σημαίνει και αύξηση ΣΔ 2 σε εφήβους. Η διάρκεια της νόσου και ο γλυκαιμικός έλεγχος είναι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές . Πολλά φάρμακα δεν έχουν εγκριθεί  για τους εφήβους. Πρόσφατη μελέτη έδειξε κακό γλυκαιμικό έλεγχο (A1c ≥ 8%) σε 52% των ασθενών σε αγωγή με μετφορμίνη, 39% με μετφορμίνη+ροσιγλιταζόνη και σε 47% με μετφορμίνη και αλλαγή του τρόπου ζωής. Η δυσλιπιδαιμία ήταν παρούσα αρχικά και επιδεινώθηκε σε διάστημα 36 μηνών. Πρόσφατα η American Heart Association όρισε LDL-C στόχους και αγωγή με υψηλή δόση στατινών σε όλους τους διαβητικούς >40 ετών και νωρίτερα σε αυτούς που έχουν ευρήματα CVD. Στα παιδιά δεν υπάρχουν ακόμα ανάλογες οδηγίες
Αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμίας στον ΣΔ
Ο στόχος είναι  LDL-C <130 mg / dL, ιδανικά < 100 mg / dL. Οι οδηγίες της American Diabetes Association (ADA) δεν διαχωρίζουν τύπου 1 και 2 διαβήτη. Λιπίδια νηστείας θα πρέπει να ελέγχονται σε παιδιά >10 ετών χωρίς οικογενειακό ιστορικό δυσλιπιδαιμίας/CVD
Σε γνωστό οικογενειακό ιστορικό (δυσλιπιδαιμία/CVD) έλεγχος αρχίζει από την ηλικία των 2 ετών
Αν η LDL-C >130 mg / dL με έναν παράγοντα κινδύνου ή η LDL-C >160 mg / dL συνιστάται άριστος γλυκαιμικός έλεγχος και αλλαγή τρόπου ζωής και έλεγχος λιπιδίων ανά έτος. Αν ο στόχος δεν επιτευχθεί έναρξη αγωγής με στατίνες από την ηλικία των 10 ετών

Παρασκευή 12 Σεπτεμβρίου 2014

Δυσλιπιδαιμία στα παιδιά

Η καρδιαγγειακή νόσος (CVD) είναι η κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας των ενηλίκων. Μελέτες έχουν δείξει ότι η διαδικασία αρχίζει με εναπόθεση λίπους στην αορτή την δεύτερη 10ετία της ζωής. Δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία και άλλοι παράγοντες κινδύνου στην παιδική ηλικία προδιαθέτουν σε CVD ενηλίκων.Η  Non-high-density lipoprotein-cholesterol (non-HDL-C) υπολογίζεται με αφαίρεση της HDL-C από την ολική χοληστερόλη και αντανακλά την εξαιρετικά αθηρογόνα απολιποπρωτείνη Β (ΑροΒ).Στοιχεία αποδεικνύουν ότι η μη HDL-C και η LDL-C προβλέπουν την σοβαρότητα της αθηροσκλήρυνσης των ενηλίκων
Τα guidelines για την μέτρηση χοληστερίνης στα παιδιά ορίζουν μέτρηση non-HDL-C μετά από λήψη τροφής σε όλα τα παιδιά 9-11 και 17-21 ετών
Σε μετρήσεις εκτός φυσιολογικών ορίων θα πρέπει να επαναλαμβάνονται δύο λιπιδαιμικά profil νηστείας από 2 εβδομάδες έως 3 μήνες μετά την πρώτη μέτρηση
                                    Όρια αποδεκτά                    Οριακά                  Μη αποδεκτά (mgr/dl)
Ολική χοληστερόλη          <170                              170-199                       >200
LDL                                  <110                               110-129                       >130
Νοn HDL                          <120                               120-144                      >145
Tg      0-9 ετών                  <75                                 75-99                          >100
         10-19 ετών               <90                                 90-129                        >130
HDL                                  >45                                 40-45                          <40
Παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο
Οικογενειακό ιστορικό: οποιοδήποτε από τα κατωτέρω σε αρσενικό μέλος <55 ετών και θηλυκό μέλος <65 ετών: έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό, στηθάγχη. by pass, αγγειοπλαστική, αιφνίδιος θάνατος, γονείς με ολική χοληστερόλη > 240 mg / dL ή γνωστή δυσλιπιδαιμία
Νοσήματα  υψηλού κινδύνου
ΣΔ τύπου 1 και τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσος, μεταμόσχευση νεφρού ή καρδιάς, Kawasaki
Χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα, ερυθηματώδης λύκος, φλεγμονώδης αρθρίτιδα, HIV
Παράγοντες υψηλού κινδύνου
    Υπέρταση (αρ. πίεση ≥99η εκατ. θέση + 5 mm Hg) που χρειάζεται αγωγή
    Κάπνισμα
    BMI ≥97η εκατ. θέση
    Παρουσία χρόνιου νοσήματος υψηλού κινδύνου

Γίνεται αξιολόγηση της δυσλιπιδαιμίας και προτείνεται αλλαγή του τρόπου ζωής για 6 μήνες (άθληση για 60 λεπτά καθημερινά, αποφυγή καθιστικής ζωής, ιδανικό βάρος και αρ. πίεση). Για το παιδί στη διατροφή το λίπος να είναι <30% ημερήσιας πρόσληψης θερμίδων, κορεσμένο λίπος 8-10% και η χοληστερίνη <300 mg / d. Επίσης δίνονται φυτικές ίνες και φυτικές στερόλες που ανταγωνίζονται την χοληστερόλη στην εντερική απορρόφηση. Δόσεις στερολών έως 2 g / d φαίνεται ότι μειώνουν την LDL-C κατά 10-15%. Στα άτομα με αυξημένα τριγλυκερίδα δίνεται έμφαση στη μείωση του σακχάρου. Αποφεύγονται σακχαρούχαποτά και ενθαρύνεται η κατανάλωση ψαριών για να αυξήσουν την πρόσληψη ω-3 λιπαρών. Σε σοβαρή αύξηση τριγλυκεριδίων το λίπος στη δίαιτα περιορίζεται <10%
Υπερχοληστερολαιμία:
Αν η αλλαγή στον τρόπο ζωής για 6-12 μήνες δεν αλλάξει τα επίπεδα της LDL-C, αρχίζουμε θεραπεία σε παιδιά >10 ετών. Θεραπεία με στατίνη μειώνει την LDL-C κατά 20-40%, είνα ασφαλής και καλά ανεκτή. Έναρξη αγωγής με την χαμηλότερη δόση αφού προηγηθεί έλεγχος SGOT, SGPT, CPK. O έλεγχος επαναλαμβάνεται 4 και 8 εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας και μετά ανά 3-6 μήνες .Αν τα ηπατικά ένζυμα είναι πάνω από τρεις φορές το ανώτατο φυσιολογικό όριο, εάν η κρεατινική κινάση είναι πάνω από 10 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο, ή εάν ο ασθενής αναφέρει τυχόν αρνητικές επιπτώσεις, το φάρμακο θα πρέπει να σταματήσει για να διαπιστωθεί αν υπάρχει βελτίωση. Ο στόχος είναι LDL-C< 130 mg / dL και ιδανικά <100 mg / dL σε άτομα υψηλού κινδύνου
Υπετριγλυκεριδαιμία: 
Κυρίως αλλαγή στον τρόπο ζωής . Η επίδραση των τριγλυκεριδίων στις αθηρωματικές βλάβες είναι λιγότερο σαφής. Ω-3 λιπαρά 2-4 g ημερησίως σε ενήλικες μειώνει TG κατά 20-30%

Τετάρτη 10 Σεπτεμβρίου 2014

Μαρία Σαμαρτζή

Εκεί ήθελε να ταξιδέψει σήμερα, να πάρει αγέρα η ψυχή της και το σώμα της να χάσει τις γωνίες και τα κυρτώματα του, ν’ αναπαυτεί στο χώρο που είχε διαλέξει.
Σηκώθηκε απ’ την καρυδιά και πήγε κι έβαλε τα πόδια της στο ρυάκι, που έτρεχε ορμητικό δίπλα στο καμαράκι τους.
 Πιάστηκε η ανάσα της απ’ τη δροσιά του και τα πνευμόνια της φούσκωσαν με τη μυρωδιά του αγριόδυοσμου που φύτρωνε εκεί.
 Στ’ αυτιά της έφτασε το ρυθμικό τακ-τακ απ’ τον αργαλειό της μάννας και της θειά της, που ύφαιναν ασταμάτητα για τις κόρες που μεγάλωναν.
Κάτι της φώναζε τώρα η μάννα της κι εκείνη έτρεξε να δει το φαί, που γινόταν πάνω στην ξυλοφωτιά και μετά να μαζέψει τα ρούχα τα πλυμένα, που μύριζαν ήλιο και λουλάκι.
Ανέβηκε, κατέβηκε στο χρόνο, όπου δεν υπήρχαν τραπεχομάχαιρα και φρενοβλάβειες, μέχρι που τα πόδια της δεν την κρατούσαν άλλο.
Η ώρα για την επιστροφή χτυπούσε το καμπανάκι της.
Πήρε βαθειά αναπνοή για να κρατήσει μέσα της το άρωμα της ανθισμένης πικροδάφνης, έκλεισε τα μάτια, χτύπησε την πόρτα του παρόντος που άνοιξε χωρίς να ζητήσει συνθηματικό.
Ξανά μέσα στον οντά με τα μεντέρια.
 Όλα τα πλάσματα στην ίδια θέση πάντα.
Αντίκρυ της.
 Σηκώθηκε και το σοφό κομμάτι της να πάει αντάμα τους, στην παρέα που ανήκε, μέχρι το επόμενο προσκλητήριο.
«Ευχαριστώ», είπε κοιτώντας απ’ το ένα στο άλλο.
 «Σας ευχαριστώ, είστε όλα δικά μου και όλα σας χρειάζομαι, μα κάποια άλλη στιγμή», συμπλήρωσε κοιτώντας ίσα μέσα στα μελιτζανιά μάτια του φόβου, που είχαν πάρει να καταλαγιάζουν την ώρα που τον έπαιρνε κι αυτόν μαζί με τ’ άλλα στην αγκαλιά της.

Δευτέρα 8 Σεπτεμβρίου 2014

Guidelines για την διαχείρηση καρκίνου θυρεοειδούς (4)

Θηλώδες μικροκαρκίνωμα
Ορίζεται ως καρκίνος μεγέθους <10mm. Είναι το 30% των διαφοροπιημένων καρκίνων θυρεοειδούς. Είναι συνήθως τυχαίο εύρημα και σχεδόν πάντα θηλώδες. Βρίσκονται απομανρυσμένες μεταστάσεις σε ποσοστό 0-3% την στιγμή της διάγνωσης, ομως η λεμφαδενική συμμετοχή είναι σχετικά συχνή (12.3-50%). Η κλινική του έκβαση είναι πολύ καλή, η θνητότητα πολύ χαμηλή. Τοπική υποτροπή αναφέρεται σε 3.8-20%
Ο στόχος της θεραπείας είναι να μειώσει την πιθανότητα τοπικής υποτροπής. Οι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα υποτροπής είναι:
Μεγαλύτερο μέγεθος (6–10 mm)
Πολυεστιακό ή διήθηση και των 2 λοβών
Εξω/θυρεοειδική επέκταση
Φτωχή διαφοροποίηση
Ίνωση
Σε ασθενείς που έχουν μια εστία μικροκαρκινώματος, και έχουν υποστεί λοβεκτομή, και δεν έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου, με πιθανότητα υποτροπής <2.5% και μεταστάσεων <0.4% δεν συνιστάται follow-up για καρκίνο . Ο κίνδυνος υποθυρεοειδισμού μετά λοβεκτομή είναι 15%, οπότε γίνεται ετήσιος έλεγχος ορμονών
Θεραπεία με ιώδιο για διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς
Πλεονεκτήματα:
Παράταση επιβίωσης
Καταστροφή υπολλειματικού ιστού και μειωμένος κίνδυνος υποτροπής
Επομένως μη ανιχνεύσιμη Tg και σε ΥΗΓ η scan δεν υπάρχει θυρεοειδικός ιστός
Αυξημένη ευαισθησία της Tg σαν δείκτη τοπικής υποτροπής ή μετάστασης
Αυξημένη ευαισθησία του scanning αν χρειαστεί
Μειονεκτήματα:
Αποφυγή εγκυμοσύνης για 6 μήνες
Ελαφρά αυξημένος κίνδυνος αποβολής τον πρώτο χρόνο μετά την λήψη ιωδίου
Ανάγκη απομόνωσης σε νοσοκομείο
Επώδυνη θυρεοειδίτιδα (σπάνιο), κυστίτιδα ακτινοβολίας, γαστρίτιδα, αιμορραγία ή οίδημα από μεταστάσεις (σπάνια)
Ναυτία, δυσγευσία, ξηροστομία, σιελαδενίτιδα
Έκθεση σε πιθανές παρενέργειες της ανασυνδυασμένης TSH
Πνευμονική ίνωση ( ασθενείς με πνευμονικές μεταστάσεις και συχνές δόσεις θεραπευτικού ιωδίου)
Δεύτερη κακοήθεια (η πιθανότητα λευχαιμίας ή άλλου καρκίνου είναι <0.5%)
Δεν συστήνεται λήψη ιωδίου σε:
Όγκο <1cm, θηλώδες, θυλακιώδες ή θηλώδες με θυλακιώδη στοιχεία, ελάχιστα διηθητικό, χωρίς διήθηση αγγείων και κάψας θυρεοειδούς
Συστήνεται ιώδιο σε:
Μέγεθος όγκου >4cm, οποιοδήποτε μέγεθος όγκου και εξω/θυρεοειδική επέκταση, απομακρυσμένες μεταστάσεις
Υπάρχει μια μεγάλη ομάδα ασθενών όπου το ιώδιο μπορεί να βοηθήσει ή και να μη βοηθήσει. Σε αυτή την ομάδα ενδείξεις υπέρ της λήψης ιωδίου είναι:
Μεγάλο μέγεθος όγκου, εξω/θυρεοειδική επέκταση, διάχυτη σκλήρυνση, κακή διαφοροποίηση, διάχυτη διήθηση, προσβολή λεμφαδένων, μεγάλο μέγεθος διηθημένων λεμφαδένων
Δίαιτα πλούσια σε ιώδιο, ιωδιούχα σκιαγραφικά, ή αμιοδαρόνη μπορεί να μειώσουν την αποτελεσματικότητα του θεραπευτικού ιωδίου
Θεραπεία για πνευμονικές μεταστάσεις: το μέγεθος της μετάστασης επηρεάζει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, Μικροοζώδεις ή κεχροειδείς μεταστάσεις ανταποκρίνονται καλύτερα. Η θεραπεία επαναλαμβάνεται ανά 6-12 μήνες. Ελέγχουμε το 131I uptake, την Tg, ακτινολογική εικόνα και την βελτίωση του ασθενούς κλινικά
Σκελετικές μεταστάσεις: για συμπτωματικές μονήρεις μεταστάσεις η πρώτη αντιμετώπιση είναι η χειρουργική εκτομή ή η υψηλή δόση ακτινοθεραπείας. Η θεραπεία με ιώδιο βελτιώνει τα συμπτώματα, σταθεροποιεί τη νόσο αλλά σπανίως πετυχαίνει πλήρη ανταπόκριση
131I-ανθεκτική νόσος:οι μεταστάσεις εμφανίζουν συχνά μειωμένη ή και καμμία απάντηση στην θεραπεία.Έχουν χρησιμοποιηθεί φάρμακα που ενισχύουν τη δράση του ιωδίου, αλλά με φτωχά αποτελέσματα. Αναμένονται αποτελέσματα με Selumetinib και αναστολείς τυροσινικής κινάσης
9-12 μήνες μετά τη λήψη ιωδίου γίνεται ΥΗΓ τραχήλου και ανασυνδυασμένη TSH και ελέγχεται η Tg (5η ημέρα μετά την πρώτη ένεση). Θα πρέπει να έχουμε TSH> 30 mU / L
Ασθενείς με υποψία υπολλειματικού ιστού επαναλαμβάνουν την θεραπεία με ιώδιο (εφ'όσον αποκλειστεί ο χειρουργικός καθαρισμός) 
Ασθενείς με Tg ≥10 mcg/l και φυσιολογικό ΥΗΓ πρέπει να ελέγχονται με PET-CT και αν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό θα πρέπει να δίνεται θεραπεία με ιώδιο

Παρασκευή 5 Σεπτεμβρίου 2014

Αισχύλου Ορέστεια

Φύλακας:
Τους θεούς ικετεύω να μ' απαλλάξουν από το μόχθο
ετούτης της φρουράς που παρατράβηξε. Κοιμάμαι
στις στέγες απάνω των Ατρειδών, σαν το σκυλί
και γνώρισα των άστρων των νυχτερινών τις συναθροίσεις,
τους φωτεινούς δυνάστες που καταυγάζουν τους ουρανούς
και φέρνουν το χειμώνα και το θέρος στους ανθρώπους,
πότε καθώς λιποθυμούν και πότε σαν προβάλλουν.
Τώρα καραδοκώ της φλόγας το σημάδι,
τη λάμψη της φωτιάς, την είδηση να φέρει
πως πάτησαν την Τροία. 'Ετσι προστάζει, ελπίδες
τρέφοντας ανδρόβουλης γυναίκας η ψυχή
Κι όταν στο μουσκεμένο απ' τη νυχτερινή δροσιά
πλαντάζω στρώμα μου, που τα όνειρα νηστεύει
μια κι ο φόβος τρομάζει τον ύπνο μου
και δεν αφήνει να γλαρώσουν τα ματόφυλλα,
κι όταν πιάνω κάνα τραγούδι ή σιγανό τερέτισμα
για να γιατρέψω μουρμουρίζοντας τη νύστα,
θρηνώ και κλαίω τη συμφορά του παλατιού
που σαν τα χρόνια τα παλιά δεν κυβερνιέται.
Αν είναι τώρα τυχερό τα βάσανα μου να γλυτώσω,
θε να φανεί μέσα στο σκότος η καλοσήμαδη πυρά

Πέμπτη 4 Σεπτεμβρίου 2014

Ιονέσκο

Παρατηρείστε τον κόσμο να τρέχει πολυάσχολος στους δρόμους
Δεν κοιτάζουν ούτε δεξιά ούτε αριστερά, ανήσυχοι, με τα μάτια καρφωμένα στο έδαφος, σαν σκυλιά
Προχωράνε ευθεία, αλλά πάντα χωρίς να κοιτάζουν μπροστά τους, διότι καλύπτουν μια διαδρομή ήδη γνωστή τους, μηχανικά
Σε όλες τις μεγάλες πόλεις του κόσμου συμβαίνει αυτό
Ο σύγχρονος άνθρωπος, ο οικουμενικός, είναι ο πολυάσχολος άνθρωπος που δεν έχει χρόνο, που είναι φυλακισμένος από την ανάγκη
Που δεν κατανοεί πως ένα πράγμα μπορεί να μην είναι χρήσιμο
Που δεν κατανοεί ούτε πως, στην πραγματικότητα, το χρήσιμο, μπορεί να είναι ένα άχρηστο καταπιεστικό βάρος
Αν δεν καταλάβουμε την χρησιμότητα του άχρηστου, δεν θα καταλάβουμε την τέχνη
Και μια χώρα που δεν καταλαβαίνει την τέχνη, είναι μια χώρα σκλάβων ή ρομπότ, μια χώρα δυστυχισμένων ανθρώπων, ανθρώπων που δεν γελάνε και δεν χαμογελάνε
Μια χώρα χωρίς πνεύμα
Όπου δεν υπάρχει χιούμορ, όπου δεν υπάρχει γέλιο, υπάρχει οργή και μίσος

Τρίτη 2 Σεπτεμβρίου 2014

Guidelines για την διαχείρηση καρκίνου θυρεοειδούς (3)

Εκτίμηση όζων με ΥΗΓ
Καλοήθης: άλως, ισόηχος, υπέρηχος
                   κυστικός, μικροκυστικός
                   περιφερική αγγείωση, περιφερική ασβεστοποίηση
Ύποπτος:   συμπαγής
                   λοβώδες περίγραμμα
                   υπόηχος
                   ακανόνιστες αποτιτανώσεις
                   ενδοοζώδης αγγείωση
                   λεμφαδενοπάθεια
FNA: καλό θα είναι να λαμβάνονται δείγματα με ΥΗΓ παρακολούθηση (ακρίβεια)
Τα αποτελέσματα μπορεί να είναι
1) μη διαγνωστικά: κακή τεχνική ή ανεπαρκή επιθηλιακά κύτταρα (ο στόχος είναι 6 δείγματα με τουλάχιστον 10 θυλακιώδη κύτταρα)
2) μη νεοπλασματικά: έχουν επαρκή κύτταρα, φυσιολογικό θυρεοειδικό ιστό, κολλοειδές ή στοιχεία θυρεοειδίτιδας
3) πιθανό νεόπλασμα: διαιρείται σε
    3α) άτυπα στοιχεία που δεν μπορούν να τοποθετηθούν σε άλλη κατηγορία. Θα πρέπει να αναφέρεται στην έκθεση η αδυναμία να αποκλειστεί θηλώδες νεόπλασμα. Συχνά χρειάζεται επανάληψη παρακέντησης
    3β) υποψία θυλακιώδους νεοπλάσματος. Πιθανώς να είναι υπερπλαστικός όζος, θυλακιώδες αδένωμα ή θυλακιώδες καρκίνωμα. Δεν μπορούν να διακριθούν κυτταρολογικά
4) ύποπτα για κακοήθεια, αλλά οριστική διάγνωση της κακοήθειας δεν είναι δυνατή. Ο τύπος της κακοήθειας που υποπτευόμαστε θα πρέπει να αναφέρεται στην έκθεση (είναι συνήθως θυλακιώδες)
5) διαγνωστικό κακοήθειας: θα πρέπει να αναφέρεται ο ιστολογικός τύπος
Προτείνεται για τους ανωτέρω τύπους:
1) επανάληψη ΥΗΓ+FNA
2) συσχετισμός κλινικών και ΥΗΓευρημάτων
3α) περαιτέρω διερεύνηση με ΥΗΓ και FNA
3b) ημι/θυρεοειδεκτομή
4) ημι/θυρεοειδεκτομή
5) θεραπεία κατάλληλη για τον τύπο του καρκίνου-θυρεοειδεκτομή
Ολική θυρεοειδεκτομή σε διαφοροποιημένο καρκίνο: συστήνεται σε ασθενείς με όγκο >4 εκ ή όγκο οποιουδήποτε μεγέθους σε συνδυασμό με ένα από τα κάτωθι: πολυεστιακή νόσο, νόσο και στους δύο λοβούς, εξω/θυρεοειδική επέκταση, διήθηση λεμφαδένων, απομακρυσμένες μεταστάσεις
Εξατομικεύεται η απόφαση για ημί/ολική θυρεοειδεκτομή σε όγκους 1-4 εκ, ηλικία <45 ετών, χωρίς οικογενή νόσο, χωρίς εξωθυρεοειδική εξάπλωση, χωρίς συμμετοχή λεμφαδένων ή διήθηση αγγείων ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Προφυλακτικός λεμφαδενικός καθαρισμός σε ασθενείς χωρίς ενδείξεις μεταστάσεων δεν συνιστάται. Σε ασθενείς με εξωθυρεοειδική διήθηση τοπικά διατηρούμε το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο ακόμα κι αν χρειαστεί να μείνει μικρό υπόλλειμα του όγκου
Όταν ριζική χειρουργική εκτομή δεν είναι δυνατή μπορεί να χρησιμοποιηθεί εξωτερική ακτινοβολία
Άμεσα μετεγχειρητικά: 
Ελέγχεται το ασβέστιο και δίνεται υποκατάσταση αν χρειαστεί
Σε αλλαγή της φωνής γίνεται λαρυγγοσκόπηση
Η Τg μετεγχειρητικά ελέγχεται σε 6 εβδομάδες

Δευτέρα 1 Σεπτεμβρίου 2014

Guidelines για την διαχείρηση καρκίνου θυρεοειδούς (2)

Προγνωστικό σύστημα για σωστή διαχείρηση
Η θεραπεία προσαρμόζεται στο άτομο ώστε να ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος υποτροπής, αλλά και να μην εκτίθεται ο ασθενής με καλή πρόγνωση σε άσκοπες θεραπείες
Διάγνωση
Όζοι θυρεοειδούς είναι συχνοί σε ενήλικες και μπορεί να βρεθούν με ψηλάφηση σε 3-7%. Με ΥΗΓ μπορεί να βρεθούν σε ποσοστό 70%. Η πλειοψηφία των όζων είναι καλοήθεις. Επιπλέον ο καρκίνος θυρεοειδούς δεν είναι συχνός σε άτομα που δεν είναι ευθυροειδικά
Χρόνος αναμονής
Η πρώτη οριστική θεραπεία είναι η ημέρα της ολικής θυρεοειδεκτομής. Η πιο συχνή μορφή του είναι νεοδιαγνωσμένος όζος ή γνωστός όζος που μεγαλώνει σε μέγεθος. Και βέβαια το 95% των ασθενών που εμφανίζονται με τις ανωτέρω μορφές έχουν καλοήθεις όζους. Από την πρώτη διάγνωση θα πρέπει να γίνει θυρεοειδεκτομή εντός τεσσάρων εβδομάδων
Συμπτώματα που δεν μας ανησυχούν
Ιστορικό όζου ή βρογχοκήλης που δεν έχει αλλάξει για πολλά χρόνια
Ασθενείς με ασυμπτωματικούς-μη ψηλαφητούς όζους <1 εκ. που βρίσκονται τυχαία σε ΥΗΓ
Ασθενείς με όζους και μη φυσιολογική λειτουργία θυρεοειδούς. Ο καρκίνος σ' αυτούς είναι σπάνιος
Ασθενείς με ιστορικό αιφνίδιου πόνου στον θυρεοειδή (πιθανή καλοήθης κύστη)
Συμπτώματα που μας ανησυχούν
Ανεξήγητη βραχνάδα ή αλλαγή στη φωνή σε συνδυασμό με βρογχοκήλη
Όζος θυρεοειδούς σε παιδί
Αυχενική λεμφαδενοπάθεια
Γρήγορη διόγκωση ανώδυνης θυρεοειδικής μάζας
Συριγμός σε μάζα θυρεοειδούς
Φυσική εξέταση
Πρέπει να είναι πλήρης με επίκεντρο την περιοχή του λαιμού. Ψηλάφηση θυρεοειδούς και των λεμφαδένων του τραχήλου και κυρίως αυτών στους υπερκλείδιους βόθρους. Παλμοί και αρτηριακή πίεση πρέπει να καταγράφονται
Κλινικά σημεία που στατιστικά συνοδεύονται από αυξημένη πιθανότητα κακοήθειας
Ηλικία <20 ή >60 ετών
Όζος σκληρός στην ψηλάφηση ή  καθηλωμένος στά παρακείμενα μόρια
Γρήγορη αύξηση μεγέθους
Παράλυση φων. χορδών
Περιφερική λεμφαδενοπάθεια
Ιστορικό ακτινοβολίας στον τράχηλο
Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου θυρεοειδούς
Βασικές εκτιμήσεις
Ιστορικό-κλινική εξέταση
ΥΗΓ θυρεοειδούς:εξαιρετικά ευαίσθητη μέθοδος ανίχνευσης, κυρίως για το θηλώδες, και για να αποφασίσουμε ποιούς όζους ελέγχουμε με FNA
Η θυρεοσφαιρίνη (TG) πριν τη θυρεοειδεκτομή δεν έχει διαγνωστική ή προγνωστική αξία
Θυρεοειδικά αντισώματα σε υποψία θυρεοειδίτιδας Hashimoto (για την πιθανότητα λεμφώματος)
MRI αν δεν μπορούμε να ορίσουμε κλινικά τα όρια της βρογχοκήλης ή σε ασθενή με αιμόπτυση. Θα πρέπει να αποφύγουμε τα σκιαγραφικά γιατί αποτρέπουν την χρήση ιωδίου -τουλάχιστον επί 2μηνο
Καλσιτονίνη και CEA σε υποψία μυελοειδούς
Μελέτη ανωτέρου αναπνευστικού αν υποπτευθούμε απόφραξη