Όλγα Δεβετζάκη - Ενδοκρινολόγος
Αναστασίου Ζίννη, 9, Αθήνα, Αττική, 11741
Phone: 210-9239440 URL of Map

Κυριακή 29 Μαρτίου 2015

Το-μαγαζί-πίσω-απ'-το-μαγαζί

Όσο και να ήθελα να πιστέψω πως υπάρχει μιά αλήθεια πέρα από την ψευδαίσθηση, κατέληξα να πιστέψω ότι δεν υπάρχει. Γιατί ανάμεσα στην <<πραγματικότητα>> από τη μία μεριά και στην αντίληψη της πραγματικότητας από το μυαλό, υπάρχει μια ενδιάμεση ζώνη, μια άκρη του ουράνιου τόξου, όπου γεννιέται η ομορφιά. Όπου δύο διαφορετικές επιφάνειες εφάπτονται, συγχωνεύονται και προσφέρουν αυτό που δεν προσφέρει η ζωή: Και αυτός είναι ο χώρος όπου υπάρχει όλη η τέχνη και όλη η μαγεία
Κι επίσης όλη η αγάπη. Ή ακριβέστερα, αυτή η ενδιάμεση ζώνη αντικατοπτρίζει τη θεμελιώδη ανακολουθία της αγάπης
Κι όπως ακριβώς μουσική είναι ο χώρος ανάμεσα στις νότες, όπως ακριβώς τα άστρα είναι όμορφα ακριβώς λόγω του χώρου ανάμεσα τους, όπως ακριβώς ο ήλιος χτυπάει τις σταγόνες της βροχής υπό συγκεκριμένη γωνία και δημιουργεί ένα πολύχρωμο πρίσμα στον ουρανό, έτσι κι ο χώρος στον οποίο υπάρχω και θέλω να συνεχίσω να υπάρχω, είναι αυτή ακριβώς η ενδιάμεση ζώνη
Η πολύχρωμη ακμή μεταξύ αλήθειας και αναλήθειας

Ότι μας διδάσκει να μιλάμε για τον εαυτό μας είναι σημαντικό
Ότι μας διδάσκει να τραγουδάμε στον εαυτό μας είναι σημαντικό
Προσθέτω και τη δική μου αγάπη στην ιστορία των ανθρώπων που αγάπησαν όμορφα πράγματα

Παρασκευή 27 Μαρτίου 2015

Έθιμα ταφής

Μπορεί να' ναι κιόλας καλοκαίρι
Ακούω τους εργάτες,
ακούω τα βήματα τους στο διάδρομο,
ακούω κάποια πόρτα να τρίζει καθώς πηγαινοέρχονται.
Κάποιες φορές ακούω τις παραδουλεύτρες,
ακούω το τσιριχτό τιτίβισμα του γέλιου τους καθώς φλυαρούν απέξω.
Και καταλαβαίνω πως ο καιρός μαλάκωσε,
ο αέρας έχασε τα κοφτερά του δόντια.
Κλείνω τα μάτια και φαντάζομαι την κοιλάδα τις μακριές μέρες του καλοκαιριού,
τον ήλιο να ζεσταίνει τα κόκκαλα της γης,
ώσπου ν' αρχίσουν να φτάνουν σμάρι οι κύκνοι στη λίμνη,
και τα σύννεφα να σηκώνονται,
για να φανεί ψηλός ο ουρανός: ψηλός και καταγάλανος
Τόσο γαλανός που σου 'ρχεται να κλαις

Πέμπτη 26 Μαρτίου 2015

Υποκατάσταση με τεστοστερόνη σε υπογοναδικό άνδρα-Τελευταία δεδομένα (3)

Σεξουαλική λειτουργία
Απώλεια libido και στυτική δυσλειτουργία είναι τα πρώτα σημάδια του υπογοναδισμού και τα πρώτα που ανταποκρίνονται στη θεραπεία (από τις πρώτες 2-4 εβδομάδες). Υπάρχουν ερωτηματολόγια για αντικειμενική αξιολόγηση των ασθενών, ακατάλληλα για τη διάγνωση του υπογοναδισμού, αλλά κατάλληλα για την παρακολούθηση θεραπείας υποκατάστασης. Σε ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να συνυπάρχει αρτηριοσκλήρυνση οπότε τα συμπληρώματα τεστοστερόνης μπορεί να μην επαρκούν για τη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας. Συνδυασμός με αναστολείς PDE 5 (αναστολείς της 5-α φωσφοδιεστεράσης- σιλδεναφίλη, ταδαλαφίλη, βαρδεναφίλη) βοηθά σημαντικά. Στους ηλικιωμένους προσοχή στα αντιυπερτασικά που μπορεί να επιδεινώσουν τη στυτική δυσλειτουργία. Οι β-blockers μπορεί να μειώσουν την αιμάτωση των γενν. οργάνων με εξαίρεση τη νεμπιβολόλη και οι θειαζίδες μπορεί να προκαλέσουν στυτική δυσλειτουργία με άγνωστο ακόμα μηχανισμό
Oστική πυκνότητα- Κατάγματα
Η υποκατάσταση με τεστοστερόνη κλείνει τις επιφύσεις σε υπογοναδικούς εφήβους και αναστρέφει την πιθανότητα οστεοπόρωσης σε ενήλικες. Η επίδραση της τεστοστερόνης στον σκελετό γίνεται μέσω της μετατροπής της σε οιστραδιόλη, επομένως είναι απαραίτητο η υποκατάσταση να γίνεται με φυσική τεστοστερόνη. Επιπλέον σημαντικός στη δράση της στα οστά είναι ο πολυμορφισμός του ανδρογονικού υποδοχέα. Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για διάγνωση και θεραπεία οστεοπόρωσης σε άνδρα συστήνουν μέτρηση τεστοστερόνης στον βασικό έλεγχο και υποκατάσταση όταν οι τιμές είναι < 7 nmol/L
Παχυσαρκία-Μεταβολικό σύνδρομο-ΣΔ 2-Καρδιαγγειακά νοσήματα
Οι ασθενείς με υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό έχουν πενταπλάσια πιθανότητα να αναπτύξουν μεταβολικό σύνδρομο. Η πιθανότητα είναι μεγαλύτερη σε άτομα με Klinefelter. Η υποκατάσταση με τεστοστερόνη μειώνει το βάρος. Αρκετές μελέτες έχουνε δείξει ότι η χαμηλή τεστοστερόνη είναι προγνωστική μεταβολικού συνδρόμου και έχει χρησιμοποιηθεί σαν συμπληρωματική θεραπεία μεταβολικού συνδρόμου και ΣΔ 2. Η επιβίωση σε ΣΔ 2 με επίπεδα τεστοστερόνης < 10.4 nmol/L βελτιώθηκε όταν έλαβαν υποκατάσταση (και με σημαντική βελτίωση στη στυτική δυσλειτουργία αυτών των ασθενών). Σήμερα η αγγειακών αιτίων στυτική δυσλειτουργία θεωρείται δείκτης κινδύνου στεφανιαίας νόσου. Η τεστοστερόνη σε φυσιολογικά επίπεδα μπορεί να έχει καρδιοπροστατευτικό αποτέλεσμα (πιθανώς μέσω αύξησης προγονικών ενδοθηλιακών κυττάρων στην κυκλοφορία). Πρόσφατες μελέτες έδειξαν αυξημένη πιθανότητα εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς που λαμβάνουν τεστοστερόνη, όμως φαίνονται λανθασμένοι οι στατιστικοί υπολογισμοί και είναι κακή η κατανομή και η παρακολούθηση των ασθενών και τα control groups διαφορετικά. Ωστόσο θα πρέπει να γίνουν επιπλέον μελέτες για να δοθούν κατευθυντήριες οδηγίες
Καρκίνος προστάτη
Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2008 για late-onset υπογοναδισμό ορίζουν ότι: δεν υπάρχει καμμία απόδειξη ότι η θεραπεία με τεστοστερόνη αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου στον προστάτη ή καλοήθους υπερπλασίας προστάτη ή μετατροπής υποκλινικού σε κλινικά ανιχνεύσιμο καρκίνο προστάτη. Ωστόσο υπάρχει η αδιαμφισβήτητη απόδειξη ότι η τεστοστερόνη μπορεί να επιταχύνει την ανάπτυξη και να επιδεινώσει τα συμπτώματα σε άνδρες με τοπικά εκτεταμένο και μεταστατικό καρκίνο προστάτη. Αν τα ανδρογόνα εμπλέκονται στην παθογέννεση του καρκίνου είναι σημαντικό να σημειώσουμε ότι τα ενδοπροστατικά επίπεδα τεστοστερόνης και DHT είναι ανεξάρτητα από τα επίπεδα ορρού. Η αντιμετώπιση θεραπείας του καρκίνου με στέρηση ανδρογόνων μπορεί να οδηγήσει σε μεταβολικό σύνδρομο, στεφανιαία νόσο, οστεοπόρωση και κατάγματα καθώς και αλλαγή στην ποιότητα ζωής. Η τελευταία οδηγία είναι ότι υποκατάσταση με τεστοστερόνη θα πρέπει να δοθεί τουλάχιστον ένα χρόνο μετά επιτυχή θεραπεία για καρκίνο προστάτη, χωρίς ενδείξεις υποτροπής, με Gleason score πριν το χειρουργείο < 8 και PSA < 10 ng/ml. Ωστόσο χρειάζεται εξαιρετική προσοχή και συνεχής παρακολούθηση γιατί λείπουν μελέτες μεγάλης κλίμακας

Τρίτη 24 Μαρτίου 2015

Σεφέρης, ξανά και πάντα

Το σπίτι γέμισε τριζόνια χτυπούν σαν άρρυθμα ρολόγια λαχανιασμένα.
Και τα χρόνια που ζούμε σαν αυτά χτυπούν 
καθώς οι δίκαιοι σιωπούν σα να μην είχαν τι να πουν.
Κάποτε τ’ άκουσα στο Πήλιο να σκάβουνε γοργά ένα σπήλαιο μέσα στη νύχτα.
Αλλά το φύλλο της μοίρας τώρα το γυρίσαμε και μας γνωρίσατε και σας γνωρίσαμε
από τους υπερβόρειους ίσαμε τους νέγρους του ισημερινού που έχουνε σώμα χωρίς νου
και που φωνάζουν σαν πονούν.
Κι εγώ πονώ κι εσείς πονείτε μα δε φωνάζουμε και μήτε καν ψιθυρίζουμε,
γιατί η μηχανή είναι βιαστική
στη φρίκη και στην καταφρόνια
στο θάνατο και στη ζωή,
το σπίτι γέμισε τριζόνια.

Δευτέρα 23 Μαρτίου 2015

Υποκατάσταση με τεστοστερόνη σε υπογοναδικό άνδρα-Τελευταία δεδομένα (2)

Η τεστοστερόνη συντέθηκε το 1935. Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση της σημειώνουν ότι: 1. Πρέπει να χορηγείται μόνο παρασκεύασμα φυσικής τεστοστερόνης σαν υποκατάσταση σε υπογοναδισμό γιατί το πλήρες φάσμα της δράσης της στο σώμα επιτυγχάνεται μόνο με την μετατροπή της σε οιστραδιόλη (με τη δράση της αρωματάσης) και σε διυδροτεστοστερόνη  (DHT- με την 5-α ρεδουκτάση). Η μετατροπή αυτή συμβαίνει μόνο με τη φυσική ορμόνη και όχι με συνθετικά ανδρογόνα
2. Η θεραπεία πρέπει να στοχεύει σε επίπεδα τεστοστερόνης ορρού όσο είναι δυνατόν εντός φυσιολογικών ορίων
Ενδομυϊκά σκευάσματα
Η ελεύθερη τεστοστερόνη όταν ενίεται αποικοδομείται σε 10 λεπτά. Το μόριο έχει εστεροποιηθεί για να είναι κατάλληλο για χρήση. Από το 1950 και μετά χρησιμοποιήθηκαν διάφοροι εστέρες τεστοστερόνης (enanthate, cypionate, cyclohexanecarboxylate, propionate) με διαφορετική φαρμακοκινητική και συχνά σε μίγματα. Τελευταία χρησιμοποιείται ενδομυϊκά έλαιο ενδεκανοϊκής τεστοστερόνης με χρόνο ημίσειας ζωής 34 ημέρες και χορήγηση ανά 10-14 εβδομάδες που καθορίζεται από την τεστοστερόνη ορρού λίγο πριν την επόμενη ένεση. Χορηγείται με αργή ενδομυϊκή ένεση στον γλουτό. Αν και το σκεύασμα είνα ασφαλές αναφέρεται πνευμονικός μικροεμβολισμός (βήχας και δύσπνοια αμέσως μετά την ένεση) σε 1.5% των ενέσεων. Ελάχιστοι από τους ασθενείς αυτούς μπορεί να χρειαστούν αντιμετώπιση με αδρεναλίνη
Τα ενδομυϊκά σκευάσματα που σήμερα κυκλοφορούν είναι
Testosterone enanthate 250 mg/2-3 εβδομάδες (Testoviron® Depot 250, Testosterone Depot®)
Testosterone undecanoate 1000 mg, αρχικά μετά 6, μετά ανά 12 εβδομάδες (Nebido®) και
750 mg, ανά 10 εβδομάδες (Aveed®)

Από του στόματος
Χορηγείται ενδεκανοϊκή τεστοστερόνη η οποία απορροφάται μέσω της λέμφου και φτάνει στα όργανα στόχους παρακάμπτοντας το ήπαρ (στο οποίο αδρανοποιείται). Υπάρχουν δισκία των 40 mg και πρέπει να δοθούν 3-4 για πλήρη υποκατάσταση στον υπογοναδισμό. Η απορρόφηση αυξάνεται όταν λαμβάνονται με τα γεύματα. Υπάρχει μεγάλη μεταβλητότητα στη συγκέντρωση του ορρού και γι αυτό είναι καταλληλότερα για άτομα που εξακολουθούν να έχουν ενδογενή παραγωγή τεστοστερόνης. Η μακροχρόνια χρήση τους είναι ασφαλής
Κυκλοφορεί Testosterone undecanoate 40 mg Χ 3-4 ημερησίως (Andriol® Testocaps)
Από τις παρειές
Η ενσωμάτωση της τεστοστερόνης σε πολυ-αιθυλένιο προκαλεί περιορισμένη διαλυτότητα στο νερό και δίνει νέες δυνατότητας απορρόφησης από του στόματος. Υπάρχουν βλεννο-συγκολητικά δισκία με 30 mg τεστοστερόνης  που παραμένουν στα ούλα για πολλές ώρες και απελευθερώνουν αργά το φάρμακο. Χορηγούνται 2 φορές ημερησίως. Σε  15% παρατηρείται ερεθισμός, φλεγμονή ή ουλίτιδα, αλλά γενικώς είναι καλά ανεκτή αγωγή
Κυκλοφορεί  Striant® 30 mg X 2 ημερησίως
Διαδερμική τεστοστερόνη
Μιμείται τη φυσιολογική ημερήσια διακύμανση με επίπεδα πολύ κοντά στην ιδανική υποκατάσταση και ιδανικά για υποκατάσταση σε προχωρημένη ηλικία. Τα αυτοκόλητα οσχέου- μία λεπτή μεμβράνη με 15 mg φυσικής τεστοστερόνης ήταν τα πρώτα διαδερμικά σκευάσματα. Αργότερα χρησιμοποιήθηκαν αυτοκόλητα για άλλα σημεία του σώματος που προκαλούν ελάχιστο ερεθισμό  στο δέρμα. Τελευταία χρησιμοποιούνται gels τεστοστερόνης που εφαρμόζονται σε μεγάλες περιοχές του δέρματος, το πρωί, στο άνω μέρος του βραχίονα, τους ώμους ή την κοιλιά και αφήνονται να στεγνώσουν για 5-10 λεπτά .Η μακροχρόνια χρήση έδειξε καλά αποτελέσματα. Όταν χρησιμοποιείται gel θα πρέπει να αποφεύγεται η επαφή με το δέρμα και μεταφορά της ορμόνης σε παιδιά και γυναίκες. Αυτό επιτυγχάνεται αν το σημείο εφαρμογής του gel ξεπλυθεί 10 λεπτά μετά την εφαρμογή (η ορμόνη απορροφάται άμεσα μετά την εφαρμογή)
Κυκλοφορούν 2 συστήματα κάθε 48 ώρες (Testopatch®)
125 mg σε 5 g gel ημερησίως (Testotop®)
100 mg σε 5 g gel ημερησίως (Tostran®)
2 Χ 50 mg σε 5 g gel ημερησίως (Testogel®, Androgel®, Testim®, Androtop®)
60 mg σε 2% solution ημερησίως Axiron®

Παρασκευή 20 Μαρτίου 2015

Υποκατάσταση με τεστοστερόνη σε υπογοναδικό άνδρα-Τελευταία δεδομένα

Όλες οι μορφές υπογοναδισμού απαιτούν υποκατάσταση. Η ένδειξη είναι τα συμπτώματα του ασθενούς και τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης στον ορρό. Αρκετά σκευάσματα είναι διαθέσιμα. Πρέπει να παρακολουθείται η υποκατάσταση στην αρχή σε 3, 6 και 12 μήνες και στη συνέχεια ανά έτος. Οι παράμετροι είναι η αίσθηση καλής υγείας, η libido, η σεξουαλική δραστηριότητα, τα επίπεδα τεστοστερόνης ορρού, ο αιματοκρίτης, το PSA (και δακτυλική εξέταση) και ανά 2ετία οστική πυκνότητα. Η τεστοστερόνη έχει θετική επίδραση σε παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο, ΣΔ 2, καρδιαγγειακές παθήσεις και οστεοπόρωση
Εισαγωγή
Οι όρχεις έχουν διπλή λειτουργία: παραγωγή ορμονών και σπέρματος. Ο υπογοναδισμός είναι μειωμένη λειτουργία των όρχεων. Τα αίτια πολλά, αλλά όλες οι μορφές (πρωτοπαθής, δευτεροπαθής,  late-onset) χαρακτηρίζονται από συμπτώματα έλλειψης τεστοστερόνης και είναι ένδειξη θεραπείας με τεστοστερόνη. Επειδή υπάρχουν υποδοχείς ανδρογόνων σε πολλούς ιστούς η ανεπάρκεια έχει ευρύ φάσμα συμπτωμάτων. Μερικά απ' αυτά τα συμπτώματα όπως η κόπωση , η μειωμένη libido, η στυτική δυσλειτουργία, η κατάθλιψη και η οστεοπόρωση προκαλούνται κι από άλλες ασθένειες και δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με τεστοστερόνη, εκτός αν τα επίπεδα της στον ορρό είναι χαμηλά
Οι ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες συμφωνούν ότι συνδυασμός συμπτωμάτων και ανεπάρκειας τεστοστερόνης είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για διάγνωση και θεραπεία
Ωστόσο τα σκευάσματα τεστοστερόνης συνταγογραφούνται και καταναλώνονται χωρίς τεκμηριωμένη ανεπάρκεια κι αυτό είναι ανορθόδοξη ιατρική πρακτική. Γειτνιάζει με την κατάχρηση τεστοστερόνης, με αποκορύφωμα το doping με ανδρογόνα για ενίσχυση φυσικής απόδοσης στον αθλητισμό και το bodybuilding.
Φυσιολογικά επίπεδα
Λόγω του ημερήσιου ρυθμού της δείγμα λαμβάνεται τις πρώτες πρωινές ώρες. Υπάρχουν συμπτώματα κάτω από συγκεκριμένα επίπεδα τεστοστερόνης. Απώλεια libido < 15 nmol/L, κατάθλιψη <  10 nmol/L, διαταραχή ύπνου, συγκέντρωσης, ΣΔ 2 και στυτική δυσλειτουργία < 8 nmol/L. Η μείωση libido είναι το πρώτο σύμπτωμα για το οποίο ζητούν θεραπεία και ως επί το πλείστον συμβαίνει με τεστοστερόνη < 12 nmol/L. Αυτή θεωρείται και η χαμηλότερη τιμή τεστοστερόνης ορρού για νεαρούς υγιείς άνδρες. Σε οριακές τιμές μετράμε ελεύθερη τεστοστερόνη
Επίπεδα ελεύθερης τεστοστερόνης < 225 pmol/L (65 pg/ml) απαιτούν υποκατάσταση . Η ελεύθερη τεστοστερόνη μπορεί εύκολα να υπολογιστεί από την ολική τεστοστερόνη και την SHBG χρησιμοποιώντας τον διαθέσιμο τύπο στην ιστοσελίδα http://issam.ch/freetesto.htm

Τετάρτη 18 Μαρτίου 2015

To Mονόγραμμα


Έχω δει πολλά και η γη μέσ' απ' το νου μου φαίνεται ωραιότερη
Ωραιότερη μες στους χρυσούς ατμούς
Η πέτρα η κοφτερή, ωραιότερα
Τα μπλάβα των ισθμών και οι στέγες μες στα κύματα
Ωραιότερες οι αχτίδες όπου δίχως να πατείς περνάς
Αήττητη όπως η Θεά της Σαμοθράκης πάνω από τα βουνά
       της θάλασσας

Έτσι σ' έχω κοιτάξει που μου αρκεί
Να 'χει ο χρόνος όλος αθωωθεί
Μες στο αυλάκι που το πέρασμά σου αφήνει
Σαν δελφίνι πρωτόπειρο ν' ακολουθεί

Και να παίζει με τ' άσπρο και το κυανό η ψυχή μου!

Στον Παράδεισο έχω σημαδέψει ένα νησί
Απαράλλαχτο εσύ κι ένα σπίτι στη θάλασσα

Με κρεβάτι μεγάλο και πόρτα μικρή
Έχω ρίξει μες στ' άπατα μιαν ηχώ
Να κοιτάζομαι κάθε πρωί που ξυπνώ

Να σε βλέπω μισή να περνάς στο νερό
Και μισή να σε κλαίω μες στον Παράδεισο.

Δευτέρα 16 Μαρτίου 2015

CAH-Αποφεύγοντας επινεφριδική κρίση

 Σε περίπτωση stress η παραγωγή κορτιζόλης 10/πλασιάζεται. Στην υποκατάσταση η δόση προσαρμόζεται για αποφυγή κρίσης. Περίπου 40% των ασθενών δεν παθαίνουν ποτέ κρίση. Είναι βασική η εκπαίδευση του ασθενούς και το τακτικό follow-up. Η συνηθέστερη αιτία των κρίσεων είναι λοίμωξη, του αναπνευστικού για τα παιδιά, του ΓΕΣ για τους ενήλικες. Η συνήθης υποκατάσταση είναι υδροκορτιζόνη ή πρεδνιζόνη. Η δεξαμεθαζόνη έχει θέση μόνο στη μη-κλασική CAH για καταστολή επινεφριδίων. Στην κλασική CAH χρησιμοποιείται για πρόκληση γονιμότητας σε άνδρες με TART (για μείωση του μεγέθους του όγκου) ή σαν προγεννητική θεραπεία σε εγκυμοσύνες που υπάρχει υποψία το έμβρυο να έχει κλασική μορφή CAH για να αποτρέψουμε αρρενοποίηση θήλεων εμβρύων
Πρακτικός οδηγός για ασθενείς
1. Πάντα έχετε πάνω σας steroid emergency card
2. Καταστάσεις απο απαιτούν προσαρμογή της δόσης γλυκοκορτικοειδών (Χ 3):
   α: ναυτία με εμετό και διάρροια: εάν δεν είναι διαθέσιμη IV ή ΙΜ ένεση, παίρνετε Χ 3 την δόση από του στόματος, παρά τον έμετο, επειδή ένα μικρό κομάτι της υδροκορτιζόνης απορροφάται πολύ γρήγορα. Δείτε άμεσα γιατρό. Αν λόγω εμέτου δεν είναι δυνατή η λήψη φαρμάκου δίνεται σε υπόθετο
   β: νόσημα με πυρετό > 38.5 :τριπλασιάζουμε τη δόση και τη διατηρούμε όσο η θερμοκρασία είναι αυξημένη
3. Προσαρμογή δόσης
   α: Σε ψυχολογική αστάθεια
   β: Σε μεγάλης διάρκειας σωματική άσκηση. Προσοχή στην προσαρμογή της δόσης. Σε μικρής διάρκειας, αλλά υψηλής έντασης άσκηση η προσαρμογή της υδροκορτιζόνης δεν φαίνεται να βοηθά, αντίθετα μπορεί να αυξήσει την πρόσληψη ζάχαρης/υδατανθράκων
4. Άλλες περιπτώσεις: π.χ. ακραία θερμοκρασία οπότε χρειάζεται αυξημένη πρόσληψη νερού και ίσως αλατιού
5. Δεν χρειάζεται αύξηση αλατοκορτικοειδούς
Καταστάσεις που απαιτούν προσαρμογή της δόσης από γιατρό
1. Χειρουργείο
   α:μικρό : οδοντίατρος, δερματολόγος Χ2 ή Χ3 της ημερήσιας δόσης
ενδοσκόπηση: 60-100 mg υδροκορτιζόνης σε 2 ή 3 δόσεις
   β: μεγάλο χειρουργείο: η συνήθης πρακτική είναι iv bolus και στη συνέχεια συνεχής έγχυση συνολικά 200 mg υδροκορτιζόνης/ημέρα
2. Shock, σοβαρό τραύμα, κώμα, επείγον χειρουργείο
3. Συνεχιζόμενοι έμετοι ή διάρροια

Παρασκευή 13 Μαρτίου 2015

Ανάμεσα στο να θες και να μη θες, να νοιάζεσαι και να μη νοιάζεσαι

Βέβαια είναι πολύ περισσότερα από αυτό. Σοκ και αύρα. Όλα πιο έντονα και λαμπερά, κι εγώ αισθάνομαι στο χείλος ενός πράγματος που αδυνατώ να εκφράσω. Ενεργειακή Ασπίδα. Αδιαφιλονίκητη Φροντίδα. Ηλεκτρισμός , Χρώματα, Ακτινοβολία. Το κάθε τι ένας οδοδείκτης που δείχνει προς κάτι άλλο
Η ομορφιά αλλάζει την υφή της πραγματικότητας. Στο μυαλό μου έρχεται επίμονα η πιό συμβατική σοφία: ότι η επιδίωξη της απόλυτης ομορφιάς είναι παγίδα, ο πιό σύντομος δρόμος γιά την πίκρα και τη θλίψη, ότι η ομορφιά πρέπει να συνδέεται με κάτι πιό ουσιώδες
Άλλα ποιό είναι αυτό το πράγμα;. Γιατί είμαι φτιαγμένη έτσι; Γιατί νοιάζομαι για τα λάθος πράγματα και δεν δίνω δεκάρα για τα σωστά; Η για να το πω αλλιώς: Πως γίνεται να βλέπω τόσο καθαρά ότι όλα όσα αγαπώ ή με αγγίζουν είναι μια ψευδαίσθηση, κι ωστόσο- για μένα τουλάχιστον- σ'αυτήν ακριβώς τη σαγήνη κρύβονται όλα αυτά για τα οποία αξίζει να ζω
Δεν επιλέγουμε εμείς την καρδιά μας
Δεν μπορούμε ν' αναγκάσουμε τον εαυτό μας να επιθυμεί αυτό που είναι καλό για εμάς ή ευεργετικό για τους  άλλους
Δεν διαλέγουμε εμείς τι είδους άνθρωποι είμαστε
Γιατί μήπως δεν αγωνίζονται όλοι να μας χώσουν στο κεφάλι , ήδη από την παιδική μας ηλικία, την αδιαμφισβήτητη κοινοτοπία;
Δεν έχει να κάνει με το φαίνεσθαι, με την εξωτερική όψη των πραγμάτων, αλλά με την εσωτερική σημασία. Με ένα μεγαλείο ΕΝΤΟΣ του κόσμου, αλλά όχι ΤΟΥ κόσμου, μια κατάσταση που ο κόσμος δεν κατανοεί
Μιά απόλυτη ετερότητα
Ένας εαυτός που δεν τον θες;;
Μιά καρδιά που δεν μπορείς να την αλλάξεις (και δεν θέλεις)

Τετάρτη 11 Μαρτίου 2015

«Την Ελπίδα, θέλω»

..είπαν πως ψιθύρισε πριν η τελευταία της ανάσα αποχωριστεί το γήινο σώμα της.
Κι εγώ έμαθα το ρήμα το πολύτιμο κι απ’ τις δύο.
Μπόρεσα και το ψιθύρισα με πολύ πείσμα όποτε χρειάστηκε.
Το ξαναθυμήθηκα σε εποχές, που το είχα πεταμένο παράμερα, για να μπορέσω να σηκωθώ.
Θέλω, λέω σαν κι αυτές και δίνω χώρο στις ανάγκες μου ν’ ακουστούν.
Θέλω, λέω όταν επιθυμώ να νιώσω καλά με τον εαυτό μου.
Θέλω, γράφω σε μικρά χαρτιά παντού, σαν έχω ανάγκη να σταθώ ξεκάθαρη.
Το δέχομαι κι απ’ τους άλλους.
Ευγνωμοσύνη αιώνια.
Ακόμα μπορώ να μυρίσω τον ασβέστη και την αγάπη τους.
Πάντα καλημέρα μας

Δευτέρα 9 Μαρτίου 2015

Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (Congenital adrenal hyperplasia - CAH)- Υποκατάσταση (4)

Υποκατάσταση με αλατοκορτικοειδή
Όλα τα παιδιά με κλασική CAH χάνουν αλάτι και χρειάζονται υποκατάσταση. Η ανάγκη τροποποιείται κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης. Ακόμα και στη μορφή απώλειας-άλατος μπορεί στους ενήλικες να μειωθεί η ανάγκη για φλουοροκορτιζόνη. Σε ασθενείς με CAH που αναπτύσουν υπέρταση μπορεί η διακοπή της φλουοροκορτιζόνης να αρκεί για να υποχωρήσει η υπέρταση
Η πρόσληψη άλατος με τη διατροφή μπορεί να τροποποιήσει τη δόση υποκατάστασης με φλουοροκορτιζόνη. Αυξημένη απώλεια άλατος μέσω του ιδρώτα λόγω υψηλής θερμοκρασίας και υγρασίας μπορεί να απαιτεί αύξηση μέχρι και 50% της συνήθους δόσης αλατοκορτικοειδούς
Επιπλέον η δόση αλατοκορτικοειδούς μπορεί να διαφέρει ανάλογα με το γλυκοκορτικοειδές που χορηγείται ως υποκατάσταση. Γενικώς οι ανάγκες είναι από 0.05-0.2 mg, ενώ οι περισσότεροι ασθενείς καλύπτονται με 0.1 mg ημερησίως. Εφ' όσον η υποκατάσταση είναι επαρκής ο ασθενής έχει φυσιολογική αρ. πίεση, φυσιολογικούς ηλεκτρολύτες και συγκέντρωση ρενίνης ή plasma renin activity στα άνω φυσιολογικά όρια ή μέχρι 1.5 φορά άνω του άνω φυσιολογικού
Στην μη κλασική CAH οι ασθενείς έχουν επαρκή σύνθεση αλατοκορτικοειδών
Εγκυμοσύνη
Σε γυναίκες πριν και στη διάρκεια της κύησης δίνεται υδροκορτιζόνη ή πρεδνιζόνη που μεταβολίζονται από την 11-β-ΟΗ στεροειδική δευδρογονάση τύπου 2 και δεν επιδρούν στο έμβρυο
Σε κάποιες γυναίκες κατά την πρόκληση ωορρηξίας μπορεί να χρειάζεται ήπια αύξηση της υποκατάστασης. Η προγεστερόνη θα πρέπει να διατηρείται < 2 nmol/l (0.6 ng/ml)
Η δόση που επαρκεί για τη στιγμή της σύλληψης συνεχίζεται το πρώτο 6μηνο κύησης. Καθώς η 17-ΟΗ PRG αυξάνεται στη διάρκεια της κύησης, δεν είναι καλός δείκτης παρακολούθησης. Θα πρέπει να παρακολουθείται η τεστοστερόνη. Στο τρίτο 3μηνο η υποκατάσταση σε γλυκοκορτικοειδή μπορεί να απαιτεί αύξηση μέχρι και 50%. Λόγω επίσης της αύξησης της προγεστερόνης που έχει αντί-αλατοκορτικοειδές αποτέλεσμα και τα αλατοκορτικοειδή μπορεί να χρειαστούν αύξηση
Παρακολουθούμε αρ. πίεση και ηλεκτρολύτες. Η ρενίνη δεν είναι καλός δείκτης-αυξάνεται στην κύηση
Testicular adrenal rest tumours (TART)
Συχνό φαινόμενο σε κλασική CAH (50%). Πάντα καλοήθη, όμως μπορεί να προκαλέσουν υπογονιμότητα, και πόνο αν είναι μεγάλα σε μέγεθος. Για γονιμότητα δίνουμε τη συνήθη υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή και προσθέτουμε θεραπεία καταστολής με δεξαμεθαζόνη 0.25-0.5 mg το βράδυ. Αν αυτό δεν αρκεί για τη συρρίκνωση του όγκου αυξάνουμε τη δόση της δεξαμεθαζόνης και μπορούμε να αντικαταστήσουμε την συνήθη υποκατάσταση. Αναφέρονται δόσεις 0.5 Χ 3 mg που προκαλούν μείωση στο μέγεθος του όγκου και βοηθούν στη γονιμότητα. Οι δόσεις αυτές δίνονται μέχρι τη σύλληψη. Εναλλακτικά δίνουμε υδροκορτιζόνη Χ3 την ημέρα και δεξαμεθαζόνη 0.1 mg προ ύπνου που φαίνεται ότι μειώνει το μέγεθος του όγκου και δεν προκαλεί συμπτώματα υπερ/δοσολογίας κορτικοειδών. Ο όγκος αφαιρείται χειρουργικά μόνο αν είνα μεγάλος σε μέγεθος και προκαλεί πόνο και δυσφορία

Παρασκευή 6 Μαρτίου 2015

Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (Congenital adrenal hyperplasia - CAH)- Υποκατάσταση (3)

Παρακολούθηση υποκατάστασης με γλυκοκορτικοειδή
Στους ασθενείς με CAH η παρακολούθηση είναι σημαντική. Η υπερ/δοσολογία μπορεί να κάνει αύξηση σωματικού βάρους, ραγάδες στις μασχάλες, κοιλιά και μηρούς, κεντρική παχυσαρκία, χαρακτηριστικό προσωπείο, εύκολους μώλωπες, λεπτό δέρμα, υπέρταση, διαταραχή ανοχής γλυκόζης, μείωση οστικής μάζας. Η υπο/θεραπεία κάνει κόπωση, ναυτία, μυαλγίες, απώλεια βάρους
Οι τυχαίες μετρήσεις των ορμονών είναι εξαιρετικά μεταβλητές και εξαρτώνται από τον κιρκάδιο ρυθμό, τη λήψη του φαρμάκου, την έμμηνο ρύση στις γυναίκες, την απόσταση από γεύμα
Η βιοχημεία της νόσου μπορεί να ελεγχθεί με αίμα , ούρα και σάλιο
Το δείγμα θα πρέπει να λαμβάνεται σταθερή ώρα και σε σταθερό χρόνο μετά την πρωϊνή δόση π.χ 2 ώρες μετά το πρωϊνό χάπι. Οι πιό σημαντικοί δείκτες παρακολούθησης της νόσου είναι 17OHP και ανδροστενδιόνη και στις γυναίκες ολική τεστοστερόνη και SHBG για να υπολογίσουμε την ελεύθερη τεστοστερόνη. Η συσσώρευση της 17OHP πριν τον ενζυμικό block οδηγεί σε αύξηση ανδροστενδιόνης μέσω 17-β-υδροξυλάσης. Ο θεραπευτικός στόχος είναι ομαλά επίπεδα ανδρογόνων. Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι ομαλοποίηση 17OHP σημαίνει υπερ/θεραπεία. Επομένως συνιστάται συγκέντωση 17OHP στα άνω φυσιολογικά όρια και μέχρι και 3-4 φορές αυξημένα πάνω από το άνω φυσιολογικό όριο. Η 17OHP έχει βραχύ χρόνο ημίσειας ζωής και καταστέλλεται γρήγορα με γλυκοκορτικοειδή. Φυσιολογικά επίπεδα 17OHP δείχνουν υπερ/θεραπεία, ενώ αυξημένα επίπεδα ανδροστενδιόνης υπο/θεραπεία. Σε γυναίκες η τεστοστερόνη είναι καλός δείκτης, ο στόχος είναι φυσιολογική τεστοστερόνη και ελεύθερη τεστοστερόνη. Ο λόγος ανδοστενδιόνης/τεστοστερόνη (AD/T ratio) βοηθά στη διάκριση ωοθηκικών από επινεφριδικά ανδρογόνα
Φυσιολογικά AD/T ratio <2
Υπερθήκωση ή όγκοι που εκκρίνουν τεστοστερόνη AD/T ratio <1
CAH: AD/T > 4
Στις γυναίκες που επιθυμούν εγκυμοσύνη ή έχουν όλιγο ή αμηνόρροια μετράμε προγεστερόνη (<2 nmol/l στην ωοθυλακική φάση)
Στους άνδρες η τεστοστερόνη από τους όρχεις είναι πολύ περισσότερη από των επινεφριδίων και είναι δύσκολο να διακρίνουμε πιθανή περίσσεια. Φυσιολογικά το AD/T ratio είναι < 0.2. Μία αύξηση > 0.5 δείχνει επινεφριδική προέλευση. Επιπλέον πρέπει να ελέγχονται οι γοναδοτροπίνες
Στα ούρα μπορούν να προσδιοριστούν μεταβολίτες ανδρογόνων και γλυκοκορτικοειδών (24ωρη συλλογή Pregnanetriol), είναι τα αποτελέσματα ανεξάρτητα από τον κιρκάδιο ρυθμό, αλλά δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μακροπρόθεσμο έλεγχο της νόσου
Η ανίχνευση στο σάλιο έχει αποτελέσματα συγκρίσιμα με του αίματος, εύκολος τρόπος, πολλά δείγματα την ημέρα, και ανιχνεύονται 17OHP , ανδροστενδιόνη και τεστοστερόνη
Eπομένως παρακολουθούμε :  17OHP , ανδροστενδιόνη και τεστοστερόνη, SHBG, γοναδοτροπίνες, προγεστερόνη, νάτριο, κάλιο, ρενίνη/concentration/Plasma renin activity, πνεγνανετριόλη ούρων 24-ώρου, λιπίδια, HOMA IR, BMD και ΥΗΓ οσχέου για να αποκλείσουμε όγκους όρχεων

Τετάρτη 4 Μαρτίου 2015

Τρούμαν Καπότε,1949

Τον απασχολούσε το πρόβλημα της αγάπης ,
κυρίως γιατί δεν το θεωρούσε πρόβλημα.
Μολοταύτα, καταλάβαινε ότι δεν τον αγαπούσαν.
Αυτή η γνώση ήταν σαν δεύτερη καρδιά που χτυπούσε μέσα του.
Δεν υπήρχε κανένας. Ίσως μόνο η Άννα. Τον αγαπούσε η Άννα;
 "Α",του είπε," πότε ήταν οτιδήποτε, ότι έμοιαζε να είναι;
Τώρα είναι γυρίνος, τώρα είναι βάτραχος.
Μοιάζει χρυσαφένιο, αλλά το βάζεις στο δάχτυλό σου κι αφήνει πρασινίλα.
Πάρε για παράδειγμα το δεύτερο άντρα μου, φαινόταν συμπαθητικός κι αποδείχτηκε ότι ήταν άλλο ένα καθίκι.
Να, δες τριγύρω σε τούτο εδώ το δωμάτιο, ούτε λιβάνι δεν θα μπορούσες να κάψεις σ´εκείνο το τζάκι, κι αυτοί οι καθρέφτες , αυξάνουν το χώρο, λένε ψέμματα.
Τίποτε, Γουόλτερ, δεν είναι ποτέ αυτό που φαίνεται.
Τα χριστουγεννιάτικα δέντρα είναι απο σελοφάν και το χιόνι δεν είναι παρά τρίμματα σαπουνιού. Μέσα μας πετά κάτι που αποκαλείται Ψυχή κι όταν πεθαίνεις δεν είσαι νεκρός, ναί, κι όταν ζούμε δεν είμαστε πάντα ζωντανοί.
Θες να μάθεις λοιπόν αν σε αγαπώ;
Μην είσαι ανόητος, Γουόλτερ, δεν είμαστε κάν φίλοι..."
Κλείσε μια τελευταία πόρτα

Τρίτη 3 Μαρτίου 2015

Ηλιόπετρα

….μια παρουσία σαν έξαφνο τραγούδι,             
σαν άνεμος που τραγουδά στις φλόγες,
δυο μάτια που τον κόσμο μετεωρίζουν
μ’ όλα τα πέλαγα και τα βουνά του,
σώμα από φως που φίλτραρε ο αχάτης,
μηροί από φως, κοιλιά από φως, οι κόλποι,
οι βράχοι του ήλιου, ένα κορμί στο χρώμα
του σύννεφου, στο χρώμα άλτριας μέρας,
η ώρα σπινθηρίζει, παίρνει σώμα,
είναι ορατός στο σώμα σου ήδη ο κόσμος,
διάφανος μες στη διαφάνειά σου [...]

Δευτέρα 2 Μαρτίου 2015

Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (Congenital adrenal hyperplasia - CAH)- Υποκατάσταση (2)

Υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή
Η κορτιζόλη έχει κιρκάδιο ρυθμό με υψηλά επίπεδα 6-8 το πρωί και ελάχιστα τα μεσάνυχτα. Αυξάνει σημαντικά στο stress. Μόνο μία αντλία έγχυσης θα μπορούσε να αναπαράγει λεπτές και συνεχείς αλλαγές στη διάρκεια της ημέρας. Στη καθημερινή πράξη αυτό δεν είναι εφικτό. Επιπλέον ο σκοπός της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή στην έλλειψη 21OHD δεν είναι μόνο να υποκαταστήσει την κορτιζόλη (και την αλδοστερόνη στην απώλεια άλατος) αλλά και να καταστείλει την περίσσεια ανδρογόνων και το αρνητικό feedback στην ACTH
Επί του παρόντος έχουμε την υδροκορτιζόνη σαν υποκατάσταση και τα παρατεταμένης διάρκειας συνθετικά όπως η πρεδνιζόνη/πρεδνιζολόνη και η δεξαμεθαζόνη. Επίσης υπάρχει μία νέα υδροκορτιζόνη βραδείας απελευθέρωσης (Plenadren®) αλλά  κλινική εμπειρία με το συγκεκριμένο σκεύασμα δεν υπάρχει
Τα θεραπευτικά σχήματα που προτείνονται είναι
1. Υδροκορτιζόνη 15-25 mg/ ημέρα σε 3 δόσεις
2. Πρεδνιζόνη  5-7.5 mg/ημέρα σε 2 δόσεις  
3. Πρεδνιζολόνη 4-6 mg/ ημέρα σε 2 δόσεις
4. Δεξαμεθαζόνη 0.25-0.5 mg/ημέρα σε 1 δόση
5. Φλουοροκορτιζόνη 0.05-0.2 mg/ ημέρα σε 1 δόση
Η υποκατάσταση είναι εξατομικευμένη και βασίζεται στους θεραπευτικούς στόχους και στον τρόπο ζωής του ασθενούς. Στη παιδική ηλικία συνιστάται μόνο υδροκορτιζόνη, έχει καλύτερα αποτελέσματα στην ανάπτυξη. Η υδροκορτιζόνη έχει χρόνο ημίσειας ζωής 4-6 ώρες και καλό θα είναι να δίνεται σε 3 δόσεις. Τα παιδιά χρειάζονται 10-15 mg, οι ενήλικες 20-35 mg με 1/2 ή 2/3 της δόσης το πρωί, μία δόση το μεσημέρι και μία το βράδυ. Σε ενήλικες μπορούμε να δώσουμε πρεδνιζολόνη που έχει μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής σε 2 δόσεις, που καταστέλλει και την πρωϊνή αύξηση της ACTH. H θεραπεία με υδροκορτιζόνη μπορεί να συνδυαστεί με μία μικρή δόση πρεδνιζολόνης (1-2.5 mg) ή δεξαμεθαζόνης (0.25 mg) το βράδυ για να κατασταλεί η πρωϊνή ACTH. Αν και η δεξαμεθαζόνη είναι το πιό ισχυρό κατασταλτικό φάρμακο για τα επινεφρίδια προτείνεται μόνο σε περίπτωση που δεν επιτύχουμε αποτέλεσμα με υδροκορτιζόνη ή πρεδνιζολόνη γιατί υπάρχει ο κίνδυνος overtreatment και επιπλέον το χάπι υπάρχει μόνο σε δόσεις του 0.5 mg και άρα η μικρότερη δόση που μπορούμε να δώσουμ είναι 0.25 mg- που μπορεί να είναι για πολλούς ασθενείς αρκετά ισχυρό
Η δεξαμεθαζόνη χρησιμοποιείται κυρίως στην μη κλασική-CAH για επαρκή καταστολή της ACTH και των ανδρογόνων. Έχει πολύ καλό αποτέλεσμα στην υπογονιμότητα και στην έμμηνο ρύση, αλλά όχι στην ακμή και την υπερτρίχωση. Αν τα κύρια προβλήματα είναι η ακμή και η υπετρίχωση τότε χρησιμοποιούμε αντι-ανδρογόνα σε συνδυασμό με αντισυλληπτικά λόγω της τερατογόνας δράσης τους. Η δεξαμεθαζόνη στην μη κλασική μορφή μπορεί να δίνεται ανά 2η-3η ημέρα πριν τον ύπνο. Αυτό συνήθως καταστέλλει την έκκριση ανδρογόνων χωρίς να καταστείλει την κορτιζόλη
Σε όλους τους ασθενείς με μη κλασική CAH η επάρκεια στη έκκριση κορτιζόλης θα πρέπει να ελέγχεται με μικρό synacthen test. Αν υπογονιμότητα είναι το κύριο κλινικό σημείο προτιμάται η πρεδνιζολόνη (ή υδροκορτιζόνη) που μπορεί να δοθεί και στην διάρκεια κύησης
Η δεξαμεθαζόνη δεν μεταβολίζεται από τον πλακούντα και μπορεί να καταστείλει τα επινεφρίδια του εμβρύου οπότε δίνεται μόνο σε εγκύους που βρίσκονται σε κίνδυνο να γεννήσουν παιδί με κλασική CAH. H αγωγή είναι 20 μg/ kgr/ ημέρα με maximum δόση το 1.5 mg και φαίνεται ότι αποτρέπει την αρρενοποίηση θυληκών εμβρύων. Μεγάλες μελέτες δεν υπάρχουν
Η δεξαμεθαζόνη επίσης χρησιμοποιείται σε όγκους όρχεων με υπολλείματα επινεφριδικού ιστού σε άνδρες με κλασική CAH για να μειώσει το μέγεθος του όγκου (συχνά 0.75 mg την νύχτα ή και 3x0.5 mg για μικρά χρονικά διαστήματα
Αν η υδροκορτιζόνη θεωρείται ότι έχει δραστικότητα 1, η πρεδνιζολόνη έχει 4, η πρεδνιζόνη 3,5-4 και η δεξαμεθαζόνη 30. Είναι πολύ πιό ισχυρή η κατασταλτική δράση των συνθετικών γλυκοκορτικοειδών στα ανδρογόνα αλλά και στην ανάπτυξη. Η πρεδνιζολόνη έχει 5-15 φορές ισχυρότερη κατασταλτική δράση στα ανδρογόνα και η δεξαμεθαζόνη 70-100. Επίσης τα 40 mg υδροκορτιζόνης έχουν αλατοκορτικοειδές αποτέλεσμα ισοδύναμο με 0.1 mg φλουοροκορτιζόνης ενώ η δεξαμεθαζόνη δεν έχει αλατοκορτικοειδές αποτέλεσμα