Πολλαπλή ενδοκρινή νεοπλασία τύπου 2 (MEN2)

Σπάνιο αυτοσωματικό κυρίαρχο σύνδρομο που οφείλεται σε μετάλλαξη στο πρωτοογκογονίδιο RET (κωδικοποιεί τον υποδοχέα της τυροσινικής κινάσης στο χρωμόσωμα 10) και χαρακτηρίζεται από μυελοειδές Ca θυρεοειδούς, σε συνδυασμό συχνά με φαιοχρωμοκύττωμα (ΜΕΝ2Α / 2B) και πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (ΜΕΝ2Α)
Περισσότερες απο 70 μεταλλάξεις έχουν περιγραφεί. Έχουμε τρεις υποομάδες ανάλογα με την κλινική τους έκφραση: ΜΕΝ 2Α (55% του ΜΕΝ 2), ΜΕΝ 2Β (5%) και οικογενής μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς (35-60% του μυελοειδούς)
Διάγνωση
Παρουσία ενός ή περισσότερων ΜΕΝ-σχετιζόμενων όγκων ή των κλινικών σημείων. Το μυελοειδές είναι συνήθως η πρώτη εκδήλωση της νόσου. Χρειάζεται καλό οικογενειακό ιστορικό.Αναζητούνται  σημεία και συμπτώματα υπερέκκρισης κατεχολαμινών όπως παροξυσμικές υπερτασικές κρίσεις, κεφαλαλγία, ιδρώτας, αίσθημα παλμών, ωχρό δέρμα, άγχος. Σε ασθενή με όζο θυρεοειδούς ορίζεται το μέγεθος, η ύπαρξη λεμφαδένων και φαινοτυπικά χαρακτηριστικά του ΜΕΝ 2. Υπάρχουν παθογνωμονικά χαρακτηριστικά όπως nostalgia paraesthetica στο ΜΕΝ 2Α και μαρφανοειδή χαρακτηριστικά και υποδόρια νευρινώματα σε ΜΕΝ 2Β
Το μυεόειδές συνήθως προκύπτει στο οπίσθιο ανώτερο τμήμα του θυρεοειδούς όπου υπάρχει και η μεγαλύτερη συγκέντρωση C κυττάρων. Παρουσιάζεται σε νεότερες ηλικίες σε σχέση με το σποραδικό. Πριν το χειρουργείο γίνεται έλεγχος μετανεφρινών και ασβεστίου. Εάν υπάρχει φαιοχρωμοκύττωμα θα πρέπει να θεραπευτεί πρώτο. Όταν η διάγνωση του ΜΕΝ δεν γίνει πριν το χειρουργείο του μυελοειδούς υπάρχουν στοιχεία ενδεικτικά ΜΕΝ όπως πολυεστιακός όγκος, άμφω υπερπλασία C -κυττάρων, εκτεταμένη διήθηση λεμφαδένων. Όλοι οι ασθενείς με σποραδικό μυελοειδές θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για RET μεταλλάξεις
Το φαιοχρωμοκύττωμα συνήθως εμφανίζεται σε νέους ενήλικες. Περιορίζεται στον μυελό των επινεφριδίων και είναι σπάνια μεταστατικό. Χαρακτηρίζεται από αυξημένη συγκέντρωση μετανεφρινών στο πλάσμα. Σε φαιοχρωμοκυττώματα που εκκρίνουν αποκλειστικά νοραδρεναλίνη το ΜΕΝ 2 αποκλείεται. Σε όλες τις περιπτώσεις φαιοχρωμοκυττώματος εκτιμούμε καλσιτονίνη, ασβέστιο και PTH. Aυξημένα επίπεδα καλσιτονίνης >100 pg / ml σημαίνουν μυελοειδές
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι σπάνια η πρώτη εκδήλωση. Μέτρηση καλσιτονίνης συνιστάται σε όλους τους ασθενείς < 40 ετών. Στο ΜΕΝ 2 συνήθως οφείλεται σε RET μετάλλαξη στο κωδικόνιο 634
Βασικά βήματα εάν υπάρχει υποψία
- Έλεγχος οικογενειακού ιστορικού καρκίνου θυρεοειδούς, φαιοχρωμοκυττώματος η υπερπαραθυρεοειδισμού ή ανεξήγητου θανάτου (αδιάγνωστο φαιοχρωμοκύττωμα)
- Έλεγχος παθογνωμονικών σημείων: nostalgia paraesthetica για ΜΕΝ 2Α, μαρφανοειδή χαρακτηριστικά ή νευρινώματα για ΜΕΝ 2Β
- Μέτρηση καλσιτονίνης, μετανεφρίνες ούρων , ασβεστίου και PTH
- Η οριστική διάγνωση του ΜΕΝ 2 γίνεται με έλεγχο για RET μετάλλαξη (θετική στο 98% των περιπτώσεων)

Όνειρο καλοκαιρινού μεσημεριού

Σήμερα, μια μικρή κοπέλα, με θαλασσιά κορδέλα στα μαλλιά, στάθηκε στην κορυφή της λεύκας και κελαηδάει
Απ' το τραγούδι της πετούν μικρά πουλιά που γεμίζουν τις αυλές και τις στέγες
Τα πουλιά κάθονται στους ώμους των παιδιών
Οι άνθρωποι μπλέκουνται στα δίχτυα των ακτίνων και τρεκλίζουν σαν πρωτόβγαλτα πουλιά
Τα τριαντάφυλλα τρελάθηκαν και κάνουν τούμπες μέσα στο νερό
Θέ μου, το μεθυσμένο φως θα σπάσει τα τζάμια, θα πλημμυρίσει τις κάμαρες και δε θ' αφήσει μήτε έναν ίσκιο για να σκεπάσει η μάνα μου τα μάτια της
Τότε θα τινάξει στον αέρα το μαντίλι της και θα χορέψει κείνο το νησιώτικο χορό που χόρευε στα νιάτα της μαζί με τον πατέρα - ένα χορό που μυρίζει θάλασσα και βάρκες φορτωμένες πορτοκάλια
Ο πατέρας θα κάνει πως ξέχασε το χορό και θα χαμογελάει καθώς θα κρούει τη φτέρνα στον αέρα
Κι εμείς ξοπίσω τους, παιδιά, πουλιά, λουλούδια και λιθάρια, θα χορεύουμε στ' αλώνι του ήλιου τραγουδώντας τις μέρες που δεν χάνουνται μες στο τραγούδι, όταν οι μεγάλοι χορεύουν μαζί με τα παιδιά τον ίδιο χορό της κάθε άνοιξης
                                                                                                                   Γιάννης Ρίτσος

Εγχειρίδιο Βλακείας

Όσο περισσότερο απασχολεί την κοινωνία ένα φαινόμενο (αλκοολισμός, βροχοπτώσεις, ανεργία κ.λπ.) τόσο μεγαλύτερη είναι η ποικιλία των λέξεων που χρησιμοποιούνται για να προσδιορίσουν με ακρίβεια όλες τις πτυχές του (λέγεται ότι οι Εσκιμώοι έχουν τις περισσότερες λέξεις για το λευκό). Μια ισχυρή ένδειξη για το πόσο αισθητή είναι η κοινωνική παρουσία των βλακών, άρα και το ποσοστό τους, είναι ο εκπληκτικός πλούτος λέξεων για τον χαρακτηρισμό τους από την αρχαία ως τη σύγχρονη και τη νεανική ευρηματικότητα: νωθρός, άνους, μωρός, μώλυς, ευήθης, αμβλύς, βληχρός, αβδηρίτης, χαύνος, χάσκας, πελελός, αναίσθητος, αμβλύτης, νώθειος, άφρων, αμαθής, άσκεφτος, αερολόγος, κόρυζα, ζωντανό, ζωντόβολο, κουτορνίθι, κωθώνι, μάπας, βλάκας (με περικεφαλαία), πανίβλακας, ανόητος, ελαφρύς, γελοίος, μπουνταλάς, μπούφος, μπαρούφας, μπούρδας, χάνος, ψάρι, βλήμα, σερσέμης, χαϊβάνι, πίπιζας, τούβλο, ντουβάρι, χαλβάς, χάχας, κούτσουρο, μούσμουλο, χοντροκέφαλος, στενό μυαλος, ελαφρόμυαλος, ορνιθόμυαλος, μωροπίστευτος, φυγόμυαλος, κουφιοκέφαλος, κοντόφθαλμος, στενοκέφαλος, σκατοκέφαλος, σαχλαμάρας, αφελής, κοίμησης, κοιμισμένος, νυχτωμένος, ύπνος, απτάλης, αχμάκης, ζευζέκης, στούρνος, στουρνάρι, πίτουρας, χάπι, χάπατο, φιόγκος, φύκι, κολοκύθας, κεφάλας.
Εννοείται ότι κορωνίδα όλων είναι η πολυσήμαντη και κάτω από κάθε γλώσσα λέξη μαλάκας (το επίθετο μαλακός είναι συγγενές του βλάκας) και εμφαντικά πολύ μαλάκας ή ένας μαλάκας και μισός ή βαρύς μαλάκας ή πολλά κιλά μαλάκας για τις ιδιάζουσες περιπτώσεις. Συν τα παράγωγα της μαλακοπίτουρας, μαλακοκαύλης, μαλακαντρέας, μαλακόπτηνος, μαλακόβιος, μαλακιστήρι, μαλακοφέρνει, μαλακοδείχνει, αρχιμαλάκας, αρχοντομαλάκας, χαζομαλάκας, χοντρομαλάκας, μαλακοκυριλές, λεβεντομαλάκας, μαλάκας-κλάσικ, και τα ομοειδή πεοκρούστης, ψωλοβρόντης, τρόμπας, μινάρας, παπαροπλημμύρας. Η αξεπέραστη λέξη μαλάκας αποδίδει εναργέστατα την καθ' έξη ροπή του βλάκα σε βλακώδεις ενέργειες ή την αυτοϊκανοποίηση του βλάκα που κάθε φορά νομίζει ότι κάτι πέτυχε. Και σε πάμπολλες περιπτώσεις δεν περιορίζεται απλώς και μόνο στην έννοια της βλακείας, αλλά αποδίδει και μια ορισμένη μομφή για κάποια μικρή ή μεγάλη απρέπεια, ότι πέρασες τα εσκαμμένα- τα λεγόμενα «μαλακία έκανες», «κόφ' τις μαλακίες», «δεν μπορώ τις μαλακίες» είναι και μια επαναφορά στην τάξη.
Στα χρόνια της γυναικείας καταπίεσης, οι γυναίκες μηχανεύονταν χίλιους δυο τρόπους για να φέρουν βόλτα τον σατράπη σύζυγο. Η βασική συνταγή ήταν έτοιμη από τις παλιότερες: «κάνε τον βλάκα», «άσ' τον να λέει», «μην απαντάς», «θα πει, θα πει, θα του περάσει», «θα σκούξει και θα σκάσει». Και πάντα να του υποβάλουν την ιδέα πλαγίως, έτσι που να νομίζει ότι είναι δική του: «ό,τι πεις εσύ», «εσύ ξέρεις», «εσύ είσαι ο άντρας του σπιτιού», αυτά είχαν κάτω από τη γλώσσα τους- κορδωνόταν ο κάπρος και έκανε αυτό ακριβώς που ήθελαν. Έτσι προωθούσαν τις υποθέσεις του σπιτιού και κρατούσαν τη ρότα της οικογένειας.
Στα ερωτικά λειτουργεί διαφορετικά.
Ένας ελαφρύς άντρας, όσο εμφανίσιμος κι αν είναι, απογοητεύει το θηλυκό, δεν του εμπνέει την αναγκαία αίσθηση σιγουριάς∙ εκτός αν τη χαζομάρα του αντισταθμίζει η οικονομική ή κοινωνική του θέση, οπότε το παλικάρι είναι λαχείο. Αντιθέτως, μια νεαρή και όμορφη χαζοβιόλα είναι σταθερή αντρική φαντασίωση: την έχουν την τάση οι άντρες να μασάνε στην «αθωότητα» και τα μπεμπεκίσματα, συν την εντύπωση ότι με αυτό το πλάσμα θα κρατάνε τα γκέμια (μέγα λάθος). Γενικώς, στα ερωτικά οι γυναίκες ψάχνουν τα μεγάλα, οι άντρες τα μικρά και η αποκολοκύνθωση καλά κρατεί (όταν το συναίσθημα ξεχειλίζει, «ξεμυαλίζονται» και οι μυαλωμένοι, πόσο μάλλον αυτοί που δεν τους περισσεύει).

Αγνοδίκη

Η Αγνοδίκη φέρεται ως η πρώτη καταγεγραμμένη στη παγκόσμια ιστορία γυναίκα που άσκησε επίσημα το επάγγελμα της μαίας.
Έζησε στην αρχαία Αθήνα κατά τον 4ο π.χ. αιώνα. Μέχρι των ημερών της οι νόμοι της Πολιτείας απαγόρευαν την άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος από μέρους των δούλων, ιδιαίτερα δε από μέρους των γυναικών έστω και ελεύθερων. Λόγω δε των απαγορευτικών εκείνων νόμων πολλές γυναίκες ντρέπονταν να καλούν ιατρούς, άνδρες, όταν ασθενούσαν ακόμη και κατά τους τοκετούς, με συνέπεια να πεθαίνουν σε μεγάλο βαθμό οι επίτοκοι.
Η Αγνοδίκη τότε, φορώντας ανδρικά ενδύματα, παρουσιάσθηκε ως νεαρός σπουδαστής και φοίτησε ιατρική πλησίον του περίφημου ιατρού της αρχαιότητας Ηρόφιλου όπου και εκπαιδεύτηκε στην ιατρική και μάλιστα με ειδίκευση στη γυναικολογία σημειώνοντας εκπληκτικές επιτυχίες, αν συνυπολογισθεί πως ήταν και η μόνη στην τότε Αθήνα, εμπιστευόμενη το μυστικό της στις πελάτισσές της.
Οι άρρενες ιατροί συνάδελφοί της, που συνέχιζαν να θεωρούν πως ήταν άνδρας κατέφυγαν τότε στα Δικαστήρια κατηγορώντας τον (την) ότι η φήμη του (της) ήταν προϊόν αθέμιτων σχέσεων με τις γυναίκες. Η Αγνοδίκη για να καταρρίψει την κατηγορία αυτή αναγκάσθηκε τότε ν΄ αποκαλύψει το φύλο της, αλλά και παρά την έκπληξη όλων κατηγορήθηκε ως παραβάτης των κειμένων νόμων.
Έτσι ακολούθησε δεύτερη δίκη περισσότερο πολύκροτη από την πρώτη. Η Αγνοδίκη όμως έχοντας ισχυρούς υπερασπιστές της εποχής, ακόμη και συζύγους αρχόντων, επέτυχε όχι μόνο την πανηγυρική αθώωσή της, που πιθανώς εξ αυτού του γεγονότος να προήλθε ιστορικά το όνομά της, αλλά επίσης και την αναθεώρηση της κείμενης νομοθεσίας, επιτρέποντας έτσι, από τότε, στις γυναίκες της αρχαίας Αθήνας να σπουδάζουν την Ιατρική και να μετέρχονται το ιατρικό λειτούργημα.

Ένα δέντρο ήταν όλο κι όλο.

Αναντάν μπαμπαντάμ στο ίδιο σημείο. Φορτωμένο με όλους τους αιώνες απ’ τον καιρό της δημιουργίας μέχρι τη στιγμή του σήμερα. Και για ν’ αντέξει το βάρος τους έβγαλε ρίζες που μάκρυναν, τεντώθηκαν, απλώθηκαν μέχρι που έφτασαν στον πυρήνα της γης. Φωτιά και μέταλλο, νερό κι αλάτι ρούφηξαν από ‘κεί, τα έσπρωξαν στα κλαριά του, έγραψαν την ιστορία του κόσμου κι έμειναν τα σημάδια απ’ τη γραφή στο φλοιό που τα σκέπαζε. Κι αυτοί που μπορούσαν να διαβάσουν τις περίεργες καταγραφές ήταν σπάνιοι.
Όλες οι ρίζες χαμένες στα σκοτάδια τα βαθιά, να κάνουν αδιάκοπα τη δουλειά τους. Και μόνο μια μικρούλα ρίζα αρνιόταν τα σκοτάδια κι έμενε πεισματικά στην επιφάνεια, ένα κομμάτι της κάτω απ’ το χώμα, άλλο από πάνω, να κοιτά, να παρατηρεί και ν’ ακούει και κάθε μέρα ν’ αδερφώνεται μ’ άλλων φυτών τα μυστικά και τ’ άφανα τα μέρη και να πορεύεται. Μέχρι που η άκρη της άγγιξε κάτι σκληρό και κρύο. Τραβήχτηκε τρομαγμένη, ξαναδοκίμασε, μετά ξανά και ξανά μέχρι που ξεθάρρεψε κι άρχισε να περιτριγυρίζει το μεταλλικό αντικείμενο που δεν ήταν παρά ένα μικρό, ασημένιο κουδουνάκι σε σχήμα λουλουδιού. Κι όσο το πλησίαζε γινόταν λιγότερο κρύο. Γι’ αυτό κι η ρίζα τυλίχτηκε καλά καλά γύρω του.
Το μικρό κουδουνάκι, μετά από αιώνων μοναξιά και σκοτάδι, αναρίγησε με το άγγιγμα και ξεθαρρεμένο άφησε ανοιχτή την πόρτα της καρδιάς του. Έτσι η ζεστασιά απ’ τη ρίζα τρύπωσε μέσα και την ξύπνησε. Αμέσως ένα τρέμουλο το ταρακούνησε κι αυτό γέννησε μικροσκοπικές αστραπές και κεραυνούς που πέρασαν απ’ τη καρδιά του στη ρίζα που το αγκάλιαζε κι από κεί στο δέντρο ολόκληρο.
Γέμισαν μεμιάς τα κλαριά του νότες ασημένιες, που άρχισαν ν’ αγκαλιάζονται, να χορεύουν, να μαζεύονται και πάλι να ξεχωρίζουν. Κι απ’ τ’ ανταμώματα αυτά ξεκίνησαν τραγούδια για όλη την ιστορία που κουβαλούσε το δέντρο, που έσταζαν αγάπη και χαρά, πόνο και θλίψη, απαντοχή και λαχτάρα, γέλιο και δάκρυα κρυσταλλένια κι ελπίδα τόση που να φτάνει για όλους.
Κι όλα σώπασαν γύρω απ’ το δέντρο για ν’ ακούσουν τα τραγούδια, για την ιστορία του κόσμου, τα προαιώνια.
                                                                                                                     Μαρία Σαμαρτζή

Ανταγωνιστές αντιδιουρητικής (2)

Οι Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες δεν συνιστούν τη χρήση ανταγωνιστών σε ασθενείς με ευ-ογκαιμία και SIADH και σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια . Την συνιστούν σε άτομα με SIADH όταν αποτύχει η στέρηση νερού. Τονίζονται οι νευρολογικές συνέπειες της ταχείας διόρθωσης και ο κίνδυνος ηπατοτοξικότητας. Η στέρηση νερού, συχνά δεν είναι απόλυτη (φτωχή συμμόρφωση) και δεν είναι αποτελεσματική όταν η ωσμωτικότητα των ούρων είναι >500 mOsm/ Kgr βάρους σώματος ή η αναλογία ηλεκτολυτών ούρων/ηλεκτρολυτών πλάσματος (νάτριο+κάλιο) είναι >1.58. Αυτές οι μετρήσεις γίνονται όταν το νάτριο πλάσματος δεν επανέρχεται με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου (0.9%)
Βραχεία χρήση
Πολλές είναι οι θεραπευτικές επιλογές σε ασθενείς με ευ/υπερ-ογκαιμία και ήπια συμπτώματα ιδιαίτερα αν το νάτριο είναι >125 mmol/L . Oι ανταγωνιστές είναι μια ασφαλής επιλογή. Μετά τη χορήγηση το Να ελέγχεται ανα 4ωρο. Όταν αυξηθεί κατά 6-8 mmol/L, αρχίζει πρόσληψη νερού, p.o ή iv (5% γλυκόζη) για να ισορροπήσει τη διούρηση και να αποτρέψει την απότομη αύξηση νατρίου και τον κίνδυνο απομυελίνωσης
Μακρά χρήση 
Η θεραπεία ξεκινάει με δόση των 15 mg και παρακολούθηση του νατρίου. Η δόση μπορεί να αυξηθεί αν τα επίπεδα νατρίου δεν αυξηθούν κατά  5 mmol /L ή >135 mmol. Ο περιορισμός νερού δεν είναι αναγκαίος. Τα ηπατικά ένζυμα παρακολουθούνται αν το φάρμακο δοθεί >30 ημέρες (δεν διακόπτεται το φάρμακο αν τα ηπατικά είναι αυξημένα μέχρι 3 φορές από το άνω φυσιολογικό επίπεδο
Θα πρέπει για τα φάρμακα αυτά να προσδιοριστεί η επίδραση τους στη νοσηρότητα και την ποιότητα ζωής . Αυτά θα βοηθήσουν ώστε να χρησιμοποιηθούν πιό αποτελεσματικά για την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας η οποία μπορεί να είναι δείκτης σοβαρής υποκείμενης νόσου

Ανταγωνιστές Αντιδιουρητικής

Η αντιδιουρητική είναι μικρό πολυπεπτίδιο που συντίθεται στον υποθάλαμο και αποθηκεύεται στον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης και εκκρίνεται σαν απάντηση στην υπερωσμωτικότητα του πλάσματος και την υποογκαιμία
Η υπονατριαιμία είναι η συνηθέστερη ηλεκτρολυτική διαταραχή. Για την αντιμετώπιση της λείπουν μελέτες καθώς και ασφαλείς και αξιόπιστες προσεγγίσεις
Η παρατήρηση ότι εκχυλίσματα οπίσθιας υπόφυσης αναστέλλουν την έκκριση των ούρων έγινε όταν χρησιμοποιήθηκαν εκχυλίσματα για να αυξήσουν την αρ.πίεση. Δεκαετίες αργότερα περιγράφηκε ο ωσμωτικός έλεγχος στην έκκρισης αντιδιουρητικής. Αργότερα περιγράφηκε ασθενής με καρκίνο του πνεύμονα, συμπυκνωμένα ούρα και υπονατριαιμία μία κατάσταση που αναφέρεται ως σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής (SIADH ). Έγινε ο καθορισμός της αλληλουχίας των αμινοξέων της αντιδιουρητικής και στη συνέχεια ταυτοποιήθηκε το γονίδιο 11 και οι υποδοχείς της ορμόνης. Ο υποδοχέας V1a βρίσκεται στο ήπαρ, λεία μυικά κύτταρα, μυοκάρδιο, εγκέφαλο και αιμοπετάλια, ο υποδοχέας V1b εμπλέκεται στην έκκριση κορικοτροπίνης στην πρόσθια υπόφυση και ξεκινάει την κυτταρική σηματοδότηση αυξάνοντας τα επίπεδα του ενδοκυττάριου ασβεστίου
Ο V2 υποδοχέας βρίσκεται βασικά στη μεμβράνη του αθροιστικού σωληναρίου και λειτουργεί μέσω c-AMP. Μεταλλάξεις του οδηγούν σε διαταραχή ισορροπίας του νερού (συγγενής νεφρογενής άποιος και συγγενές σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής-NSIAD). Η ανακάλυψη των διαύλων νερού, ένα από τα οποία (aquaporin-2) ρυθμίζεται από την αντιδιουρητική ολοκλήρωσε τη μελέτη της κυτταρικής δράσης της ορμόνης. Η διευκρίνηση των αμινοξέων της αντιδιουρητικής οδήγησε στη σύνθεση ανταγωνιστών πολυπεπτιδίων. H μοζαβαπτάνη, η τολβαπτάνη και η κονιβαπτάνη ανταγωνιστές των V2 υποδοχέων πήραν έγκριση για την αντιμετώπιση της ευ-ογκαιμικής υπονατριαιμίας. Τα φάρμακα έχουν ημίσεια ζωή από 6-10 ώρες οπότε η δράση τους έχει το μέγιστο αποτέλεσμα αρκετές ώρες μετά τη χορήγηση. Μεταβολίζονται από το κυτόχρωμα P-450. Αυξάνουν τη ροή των ούρων και την απέκκριση νερού-ελεύθερου ηλεκτρολυτών, χωρίς ουσιώδεις αλλαγές στην απέκκριση νατρίου-καλίου. Δεν είναι δραστικά σε χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Η αύξηση στα επίπεδα νατρίου είναι κατά μέσο όρο είναι 4.30 mmol/L σε 3-7 ημέρες. Φαίνεται ότι έχουν ρόλο στη θεραπεία ασθενών με υπονατριαιμία και συμπτώματα απο το ΚΝΣ αν και λίγες μελέτες είναι διαθέσιμες. Ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πολυουρία, συχνουρία, δίψα, ξηροστομία και δυσκοιλιότητα και σε λίγους ασθενείς ηπατική βλάβη αναστρέψιμη μετά τη διακοπή του φαρμάκου
Η γρήγορη αποκατάσταση της υπονατριαιμίας αυξάνει τον κίνδυνο απομυελίνωσης (σπάνιο), ωστόσο το νάτριο πρέπει να παρακολουθείται συχνά και να αποφεύγεται ο συνδυασμός με υπέρτονο αλατούχο διάλυμα

Πόλεμος και πόλεμος

Ένα τοπίο ανείπωτης ομορφιάς και απερίγραπτης γαλήνης απλωνόταν γύρω του, το ένιωθε μέχρι τα μύχια του είναι του, μάλλον το ένιωθε, εξήγησε, παρά το έβλεπε, γιατί είχε τα μάτια του κλειστά, τα χέρια ανοιχτά, χαλαρά, τα πόδια ελαφρώς ανοιχτά, σε άνετη στάση, το παχύ γρασίδι, τόσο μαλακό, όσο ένα πούπουλο, η θωπευτική αύρα σαν χέρια τρυφερά, τα αέρινα κύματα του ήλιου σαν οικεία ανάσα που σχεδόν τον άγγιζε...
και η πλούσια βλάστηση που τον περιέβαλλε, και τα ζώα πέρα μακριά που αναπαύονταν στη σκιά, και ο ουρανός, αυτό το γαλάζιο πέπλο, εκεί ψηλά, και η γη, με την ποικιλία των αρωμάτων της, κι αυτό, κι εκείνο, είπε, μια άπειρη, απεριόριστη, ατελείωτη αλληλουχία παρατιθέμενων στοιχείων, ακινητοποιημένων μέσα στην άκαμπτη ενδελέχεια τους, και ο ίδιος επίσης βρισκόταν στην ίδια κατάσταση άκαμπτης ενδελέχειας, ξαπλωμένος έτσι, σχεδόν καρφωμένος στο έδαφος, τεντωνόταν και βυθιζόταν και αναδυόταν ξανά, ξεδιπλωνόταν μέσα στη μεθυστική γλυκύτητα της ηρεμίας,
θαρρείς και υπήρχε μια τέτοια γλυκύτητα και μια τέτοια ηρεμία,
σαν να υπήρχαν ένα τέτοιο τοπίο και μια τέτοια γαλήνη,
ή, είπε ο Κόριμ,
σαν να μπορούσαν να υπάρχουν

Ltb4r1 αναστολέας: βασικός ευαισθητοποιητής ινσουλίνης;

Το λευκοτριένιο Β4 (LTB4 - ισχυρή χημειοκίνη) είναι αυξημένο σε παχυσαρκία και σχετίζεται με αντίσταση στην ινσουλίνη. Ένα πρόσφατο άρθρο δείχνει ότι η αναστολή του υποδοχέα 1του  LTB4
(Ltb4r1) βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη στον μυικό ιστό και το ήπαρ με μηχανισμό ανεξάρτητο των κυτοκινών και μειώνει τη διήθηση του λιπώδους ιστού από προφλεγμονώδη ανοσοκύτταρα
Η αντίσταση στην ινσουλίνη, βασικό χαρακτηριστικό της παχυσαρκίας και του ΣΔ τύπου 2 συνοδεύεται από ήπια φλεγμονή που αποδεικνύεται από τη συσσώρευση κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος σε ιστούς στόχους της ινσουλίνης (ήπαρ, μυικός και λιπώδης ιστός)
Ο Li και οι συνεργάτες του προτείνουν ότι το λευκοτριένιο Β4 είναι βασικό στο μηχανισμό αντίστασης. Προτείνουν ότι η φαρμακευτική αναστολή του υποδοχέα 1 του LTB4 (Ltb4r1:G protein-coupled receptor) προστατεύει τα πειραματόζωα από αντίσταση που προκύπτει μετά από δίαιτα υψηλή σε λίπος. Τα λιποκύτταρα δεν εκφράζουν Ltb4r1 , επομένως η επίδραση στην ινσουλινο/αντίσταση γίνεται με αναστολή της φλεγμονής
Ο μυικός ιστός και το ήπαρ εκφράζουν Ltb4r1. Στους μυς το LTB4 αναστέλλει την μέσω ινσουλίνης φωσφορυλίωση, τη μετατόπιση του Glut4 και την πρόσληψη γλυκόζης αυξάνοντας τη φωσφορυλίωση της σερίνης στο υπόστρωμα του υποδοχέα της ινσουλίνης. Στα ηπατοκύτταρα το LTB4 αυξάνει την ηπατική παραγωγή γλυκόζης
Συνολικά ο αναστολέας Ltb4r1 βελτίωσε την ανοχή στη γλυκόζη, μείωσε τα επίπεδα ινσουλίνης και τα ελεύθερα λιπαρά οξέα και βελτίωσε την λιπώδη διήθηση του ήπατος
Με τη μελέτη του Li φάνηκε ότι το LTB4-μεσολαβητής φλεγμονής που παράγεται από τα πρωτογενή κύτταρα των μεταβολικών ιστών (μυοκύτταρα, ηπατοκύτταρα και λιποκύτταρα) μπορεί να επηρεάσει τη σηματοδότηση της ινσουλίνης. Αν και η δράση στα λιποκύτταρα γίνεται μέσω ανοσοκυττάρων και φλεγμονής, στα μυοκύτταρα και ηπατοκύτταρα βελτιώνει άμεσα την ανταπόκριση στην ινσουλίνη
Ετσι η αναστολή Ltb4r1 μπορεί να είναι μία καινούρια θεραπευτική προσέγγιση στην αποκατάσταση της μεταβολικής ισορροπίας και να αντιστρέφει τα προβλήματα που σχετίζονται με παχυσαρκία και ΣΔ τύπου 2

Η επινόηση της μοναξιάς

Το θεωρεί εξαιρετικό, ακόμα και μέσα στην κοινότοπη εμπειρία της καθημερινότητας της,
να νιώθει το πόδι της να πατά στο χώμα,
να νιώθει τους πνεύμονες της να συστέλλονται και να διαστέλλονται με τον αέρα που ανασαίνει,
να ξέρει ότι αν βάλει το ένα πόδι μπροστά από το άλλο θα μπορεί να περπατήσει αποκεί όπου βρίσκεται ως εκεί που πηγαίνει
Το θεωρεί εξαιρετικό ότι κάποια πρωινά,
αμέσως μόλις ξυπνήσει,
καθώς σκύβει να δέσει τα παπούτσια της,
την κατακλύζει μια τόσο έντονη ευτυχία,
μια ευτυχία τόσο φυσιολογικά και αρμονικά συνταιριασμένη με τον κόσμο,
που μπορεί να νιώσει τον εαυτό της ζωντανό στο παρόν,
ένα παρόν που την περιβάλλει και την διαποτίζει,
που ξεσπά μέσα της με την αιφνίδια, την ακαταμάχητη γνώση ότι είναι ζωντανή
Και η ευτυχία που εκείνη τη στιγμή ανακαλύπτει εντός της είναι εξαιρετική
Και είτε είναι εξαιρετική είτε δεν είναι, η ίδια βρίσκει τούτη την ευτυχία εξαιρετική

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός

Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (ΠΥ) φαίνεται ότι ευθύνεται για το 10% της υπέρτασης
Θα πρέπει να προταθεί ένας διαγνωστικός αλγόριθμος σαν εργαλείο για την επιλογή των ασθενών που πάσχουν απο ΠΥ. Λίγα κέντρα μπορούν να αναλάβουν τις δοκιμές γι' αυτήν την εύκολο-να-θεραπευτεί υπέρταση. Χρειάζεται εξειδικευμένο προσωπικό για τον έλεγχο των ασθενών με την αλατο-εξαρτώμενη υπέρταση, ενώ οι ασθενείς μένουν χωρίς αγωγή για να κάνουν τα αρχικά βιοχημικά tests και στη συνέχεια για φόρτιση με αλάτι για ώρες ή ημέρες. Επίσης μπορεί να χρειαστεί καθετηριασμός επινεφριδιακών φλεβών
Σε μεγάλη αναδρομική μελέτη φάνηκε ότι ακόμα και τα μικρότερα μικροαδενώματα δεν μεγαλώνουν ποτέ. Έτσι η απεικόνιση των επινεφριδίων μπορεί να χρειάζεται βελτίωση της ποιότητας. Τα μικρο-αδενώματα δεν είναι <<μικρά>> μακροαδενώματα αλλά ένας διακριτός υπότυπος ΠΥ που προκύπτει από τα συμπαγή κύτταρα της φλοιώδους μοίρας των επινεφριδίων με διακριτές σωματικές μεταλλάξεις και εκφράσεις γονιδίων. Συχνά δεν διαγιγνώσκονται λόγω του μικρού μεγέθους με αποτέλεσμα πολλοί ασθενείς να εμφανίζονται με ανθεκτική υπέρταση έχοντας εκτεθεί για δεκαετίες σε περίσεια αλδοστερόνης. Οι ασθενείς είναι σπάνια υπο-Κ+αιμικοί. Είναι ύποπτοι όταν σε εξέταση ρουτίνας της ρενίνης σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση η τιμή της είναι χαμηλή παρά την αγωγή με συνδυασμό τριών αντι-υπερτασικών φαρμάκων

Δεύτερο σημαντικό σημείο είναι η ανάπτυξη εναλλακτικής λύσης για καθετηριασμό των επινεφριδιακών φλεβών που θα μπορεί να ανιχνεύσει ακόμα και τα μικρότερα μικροαδενώματα χωρίς να απαιτεί διακοπή σπειρονολακτόνης ή άλλων φαρμάκων. Η PET CT προς το παρόν δεν μπορεί να αντικαταστήσει τον καθετηριασμό. Συχνά βρίσκονται αμφοτερόπλευρα αδενώματα
Η αναλογία των ασθενών που μπορεί προς το παρόν να θεραπευτεί είναι περίπου 50% (μικρό ποσοστό διαγιγνώσκεται πριν η υπέρταση γίνει μη αντιστρεπτή)
Συστηματικό screening σε πρώιμη έναρξη και ανθεκτική υπέρταση
Η ρενίνη είναι μεγάλη πρωτείνη και προσφέρεται για ταχεία και φθηνή ανίχνευση, ενώ η ανίχνευση της αλδοστερόνης είναι πιό ακριβή. Η ρενίνη είναι σταθερή στον ορρό για αρκετές ώρες και κανένα από τα πρώτης-γραμμής αντι-υπερτασικά φάρμακα δεν επηρεάζει την καταστολή της σε ΠΥ. Σε αντίθεση η έκκριση αλδοστερόνης είναι μεταβλητή, πολύ ευαίσθητη στο Κ+ και επηρεάζεται από τα αντι-υπερτασικά
Η μελέτη γίνεται: Σε ασθενείς με υπο-Κ+αιμία και ιδιαίτερα σε ασθενείς σε αγωγή με θειαζιδικά διουρητικά, σε νέους <40 ετών, σε ανθεκτική υπέρταση >> 140/90 mmHg παρά την πολλαπλή αγωγή
Το ερώτημα είναι αν ο ασθενής έχει ετερόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο αδένωμα και επίσης αν υπάρχει κάτι που μπορεί να αφαιρεθεί
Σε όλους τους ασθενείς είναι δυσανάλογα κατεσταλμένη η ρενίνη και μόνο μια μη ανιχνεύσιμη αλδοστερόνη θα αποκλείσει τη διάγνωση
Ο στόχος είναι να βρεθεί ισορροπία μεταξύ μέγιστης εξειδίκευσης, που προστατεύει τον ασθενή από περιττές χειρουργικές επεμβάσεις και μέγιστης ευαισθησίας που στοχεύει στην ίαση της υπέρτασης σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών

Τάσος Λειβαδίτης

Και να που φτάσαμε εδώ χωρίς αποσκευές μα μ' ένα τόσο ωραίο φεγγάρι.
Κι εγώ ονειρεύτηκα έναν καλύτερο κόσμο 
φτωχή ανθρωπότητα, δεν μπόρεσες ούτε ένα κεφάλαιο να γράψεις ακόμα.
Σα σανίδα από θλιβερό ναυάγιο ταξιδεύει η γηραιά μας ήπειρος.

Αλλά τα βράδια τι όμορφα που μυρίζει η γη…

Βέβαια αγάπησε τα ιδανικά της ανθρωπότητας, αλλά τα πουλιά πετούσαν πιο πέρα.
Σκληρός, άκαρδος κόσμος, που δεν άνοιξε ποτέ μιαν ομπρέλα πάνω απ' το δέντρο που βρέχεται.

Αλλά τα βράδια τι όμορφα που μυρίζει η γη…

Ύστερα ανακάλυψαν την πυξίδα για να πεθαίνουν κι αλλού και την απληστία
για να μένουν νεκροί για πάντα.
Αλλά καθώς βραδιάζει ένα φλάουτο κάπου ή ένα άστρο συνηγορεί για όλη την ανθρωπότητα.

Αλλά τα βράδια τι όμορφα που μυρίζει η γη…

Καθώς μένω στο δωμάτιο μου, μου 'ρχονται άξαφνα φαεινές ιδέες.
Φοράω το σακάκι του πατέρα κι έτσι είμαστε δυο,
κι αν κάποτε μ' άκουσαν να γαβγίζω ήταν για να δώσω έναν αέρα εξοχής στο δωμάτιο.

Αλλά τα βράδια τι όμορφα που μυρίζει η γη…

Κάποτε θα αποδίδουμε δικαιοσύνη μ' ένα άστρο ή μ' ένα γιασεμί
σαν ένα τραγούδι, που καθώς βρέχει παίρνει το μέρος των φτωχών.

Αλλά τα βράδια τι όμορφα που μυρίζει η γη!

Γοναδοτροπίνες και πρόκληση γονιμότητας σε άνδρα με υπογοναδισμό (3)

Θεραπείες γονιμότητας
Διαδοχικά θεραπευτικά πρωτόκολλα
Το 90% του όγκου των όρχεων οφείλεται στα σπερματικά σωληνάρια. Μία εύλογη προσέγγιση σε άνδρες που έχουν σοβαρές μορφές υπογοναδισμού είναι να δοθεί θεραπεία με FSH που κινητοποιεί ανώριμα Sertoli κύτταρα. Φαίνεται ότι επάγει την ανάπτυξη όρχεων και τη γονιμότητα κυρίως σε άνδρες με προ/εφηβικούς όρχεις. Για να αποδειχθεί οριστικά η προσέγγιση αυτή απαιτείται μεγαλύτερη μελέτη. Θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί κυρίως σε άνδρες με κρυψορχία που είναι και αυτοί που ανταποκρίνονται λιγότερο στη θεραπεία με συνδυασμό γοναδοτροπινών
Παρακολούθηση του ασθενούς στη διάρκεια επαγωγής γονιμότητας
Τακτική αξιολόγηση όγκου όρχεων, σπερματογέννεση, παρενέργειες θεραπείας
Η γυναικομαστία είναι η πιό κοινή παρενέργεια σε θεραπεία με hCG (1/3 των ανδρών). Οφείλεται σε έκκριση οιστρογόνων λόγω της LH και ελαχιστοποιείται διατηρώντας τα επίπεδα τεστοστερόνης σε χαμηλά φυσιολογικά όρια. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της hCG είναι 36 ώρες επομένως η μέτρηση τεστοστερόνης πρέπει να γίνεται πριν την επόμενη ένεση. Συνήθως η αγωγή ξεκινά με 1000-2000 U και μειώνεται σε 500-1500 U / 2η ημέρα. Φτωχή απόκριση σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να σημαίνει ανάπτυξη hCG-αντισωμάτων. Σε θεραπείες συνδυασμένες μετράμε επίπεδα FSH και ο στόχος είναι  4-6 IU/L. Αποφεύγουμε επίπεδα > 9 IU / L. Επιπλέον ορμονικοί δείκτες είναι IB και  AMH. Αρνητικό προγνωστικό σημείο είναι τα χαμηλά επίπεδα ΙΒ  <60 pg/mL. Εφ' όσον στον συγγενή υπογοναδισμό ο αριθμός των Sertoli κυττάρων είναι περιορισμένος αναμένονται χαμηλά επίπεδα ΙΒ (ινχιμπίνης) και αυξημένα ΑΜΗ. Επομένως τα παρακολουθούμε κατά τη διάρκεια θεραπείας με FSH . Επίσης έχει προταθεί ο INSL3 σαν δείκτης λειτουργίας των κυττάρων Leydig
Kλινική εκτίμηση του όγκου των όρχεων. Τυπικά όγκος 8-10 ml δείχνει σπερματογέννεση. Οι άνδρες με υπογοναδισμό μπορεί να εμφανίσουν σπέρμα και σε μικρότερο όγκο όρχεων 4-5 ml. Oι περισσότεροι ασθενείς δεν θα επιτύχουν φυσιολογικό αριθμό υγιών σπερματοζωαρίων (>20 εκατομμύρια /mL, αλλά για γονιμοποίηση χρειάζονται 3-8 εκατομμύρια/ml και ο μέσος χρόνος για να πετύχουμε αυτό το αποτέλεσμα είναι 5 μήνες .
Ο όγκος των όρχεων είναι ο πιό σημαντικός προγνωστικός παράγοντας της έκβασης της θεραπείας. Οι ασθενείς με μικρούς όρχεις ή ιστορικό κρυψορχίας χρειάζονται αγωγή για 12-24 μήνες
Οι θεραπείες επαγωγής γονιμότητας συνεχίζονται μετά τη σύλληψη μέχρι και το δεύτερο 3μηνο της εγκυμοσύνης για την πιθανότητα αποβολής. Προτείνεται στους ασθενείς η αποθήκευση σπέρματος και αλλαγή αγωγής σε υποκατάσταση με τεστοστερόνη
Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Ενδομήτρια σπερματέγχυση, in vitro γονιμοποίηση, ενδοωαριακή έγχυση σπερματοζωαρίου με υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Αν δεν υπάρχουν σπερματοζωάρια στην εκσπερμάτωση παρακέντηση επιδιδυμίδας και βιοψία όρχεων. Οι θεραπείες δεν φαίνεται να επηρεάζουν την ακεραιότητα του DNA και να αυξάνουν τον κίνδυνο χρωμοσωμικών ανωμαλιών