Όλγα Δεβετζάκη - Ενδοκρινολόγος
Αναστασίου Ζίννη, 9, Αθήνα, Αττική, 11741
Phone: 210-9239440 URL of Map

Τετάρτη 30 Σεπτεμβρίου 2015

Δείκτες οστικού μεταβολισμού

Οστίτης ιστός: μεταβολικά δραστήριος ιστός, ανανεώνεται συνεχώς μέσω της οστικής ανακατασκευής με τους οστεοβλάστες (παραγωγή) και τους οστεοκλάστες (απορρόφηση)
Υπάρχουν δείκτες βιοχημικοί που αντανακλούν είτε την παραγωγή είτε την απορρόφηση και χρησιμεύουν στην πρόβλεψη οστικής απώλειας, τον κίνδυνο κατάγματος και την παρακολούθηση ασθενών με οστεοπόρωση
Η οστική απώλεια εξαρτάται από παράγοντες όπως η ηλικία εμμηνόπαυσης, το φύλο, η σκελετική θέση. Δεν είναι ξεκάθαρο αν οι οστικοί βιοχημικοί δείκτες μπορούν να ανιχνεύσουν ασθενείς με ταχύ οστικό μεταβολισμό (fast bone loosers) ή να αντικαταστήσουν την μέτρηση οστικής μάζας
Από μεγάλες μελέτες φαίνεται ότι γυναίκες στην εμμηνόπαυση με αυξημένους δείκτες οστικής απορρόφησης έχουν αυξημένο κίνδυνο μελλοντικά και σπονδυλικού και μη σπονδυλικού κατάγματος
Οστική παραγωγή
. Αλκαλική φωσφατάση (ολική και οστική) αίματος
. Οστεοκαλσίνη αίματος
. Προκολλαγόνο 1 (καρβοξυτελικό άκρο) αίματος PICP
. Προκολλαγόνο 1 (αμινοτελικό άκρο) αίματος PINP
Oστική απορρόφηση
. Πυριδολίνη ούρων PYD
. Δεσοξυπυριδολίνη ούρων DPD
. Tελοπεπτίδιο του κολλαγόνου 1 (καρβοξυτελικό άκρο) αίματος-ούρων CTX
. Tελοπεπτίδιο του κολλαγόνου 1 (αμινοτελικό άκρο) αίματος ούρων NTX
. Kλάσμα όξινης φωσφατάσης αίματος (ανθεκτικό στο τρυγικό άλας) TRAP5b
. Oστική σιαλοπρωτείνη αίματος BSP

Τρίτη 29 Σεπτεμβρίου 2015

Οι πληροφοριοδότες

...Κανείς δεν αντιλαμβάνεται τη σημασία αυτού που συμβαίνει, τη στιγμή που συμβαίνει
Αν εμφανιζόταν ένα τζίνι και μου 'δινε τρεις ευχές, εγώ αυτό θα του ζητούσα: να μάθω πως ν' αναγνωρίζω πράγματα που αργότερα θα γίνουν σημαντικά
Όχι για τους άλλους-αυτό είν' εύκολο
Όλοι καταλάβαμε ότι αυτό που έγινε με τον Γαϊτάν ήταν η ταφόπλακα. Όταν τον σκότωσαν όλοι καταλάβαμε ότι αυτή η χώρα δεν θα ορθοποδούσε ποτέ
Όχι , με τα δημόσια πράγματα είναι αλλιώς
Εγώ θέλω ν' αναγνωρίζω τα πράγματα που συμβαίνουν σε έναν άνθρωπο, μιά φράση του καλύτερου σου φίλου, κάτι που βλέπεις τυχαία-κανείς δεν ξέρει ότι είναι σημαντικό, αλλά εγώ θέλω να το ξέρω
                                                                                                              Gabriel Vasquez

Δευτέρα 28 Σεπτεμβρίου 2015

Addison


Αίτια
Αυτοάνοση καταστροφή
Μεταστατική νόσος ή λέμφωμα
Αιμορραγία
Φλεγμονές (φυματίωση, CMV, HIV, ιστοπλάσμωση, κοκκιοειδομύκωση, μυκητίαση)
Αδρενολευκοδυστροφία
Διηθητικά νοσήματα (αμυλοείδωση, αιμοχρωμάτωση)
Συγγενής επινεφριδιακή υπερπλασία
Οικογενής ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών και υποπλασία
Φάρμακα (κετοκοναζόλη, μετυραπόνη, τριλοστάνη, αμινογλουτεθιμίδη, μιτοτάνη, ετομιτίδη)
Συμπτώματα οξείας επινεφριδικής κρίσης               Χρόνια ανεπάρκεια επινεφριδίων

Υπόταση και shock                                                        Κόπωση, ανορεξία, απώλεια βάρους
Πυρετός, αφυδάτωση                                                     Υπέρχρωση
Ναυτία, εμετός, ανορεξία                                               Υπόταση και ορθοστατική
Κόπωση, κατάθλιψη                                                       Γαστρεντερικές διαταραχές
Υπογλυκαιμία                                                                 Κατανάλωση άλατος
Αντιμετώπιση οξείας κρίσης
1. Υδροκορτιζόνη (sodium phosphate ή sodium succinate) 100 mg ενδοφλέβια/6 ώρες το πρώτο 24ωρο (συνήθης χρόνος βελτίωσης οι πρώτες 12 ώρες)
2. Όταν ο ασθενής σταθεροποιηθεί 50 mg / 6 ώρες
3. Σε επιπλοκές διατηρολυμε τη δόση στα 200-400 mg/ ημέρα
4. Σταθεροποιούμε τη δόση και αντιμετωπίζουμε τον όγκο, την αφυδάτωση, την υπογλυκαιμία και τους εκλυτικούς παράγοντες
5. Αν χρειάζεται προσθέτουμε αλατοκορτικοειδές
Χρόνια υποκατάσταση
1. Υδροκορτιζόνη 10-15 mg το πρωί, 5-10 mg νωρίς το απόγευμα (4-5 μμ για αποφυγή αυπνίας)
2. Φλουροκορτιζόνη 0.05-0.1 mg σε μία δόση πρωινή
3. Κλινική εκτίμηση : διατήρηση βάρους, αρτηριακής πίεσης και ηλεκτρολυτών και αίσθηση καλής υγείας του ασθενούς
4. Eκπαίδευση του ασθενούς για αντιμετώπιση καταστάσεων stress και κάρτα medical alert
Απάντηση στη θεραπεία
Οδηγά σημεία για επαρκή θεραπεία είναι η καλή όρεξη και η αίσθηση καλής υγείας. Ασθενείς που υπερ/θεραπεύονται κινδυνεύουν από Cushing και οστεοπόρωση. Η υποκατάσταση θα πρέπει να δίνεται στη μικρότερη δυνατή δόση που δίνει στον ασθενή αίσθηση καλής υγείας
Η μέτρηση κορτιζόλης ούρων 24/ώρου δεν είναι καλός δείκτης επαρκούς υποκατάστασης. Επίσης η μέτρηση ACTH δεν είναι καλός δείκτης και συχνά παρατηρούνται αυξημένα επίπεδα παρά την επαρκή υποκατάσταση. Η μέτρηση κορτιζόλης σε πολλές μετρήσεις στη διάρκεια της ημέρας δεν είναι ευρέως αποδεκτή. Επομένως χρησιμοποιούνται κυρίως κλινικά και όχι βιοχημικά κριτήρια.
Η επαρκής θεραπεία σημαίνει εξαφάνιση ατονίας, αδιαθεσίας, κόπωσης, ανορεξίας, γαστρεντερικών συμπτωμάτων, υπέρχρωσης και επιστροφή σε φυσιολογικό βάρος
Η επαρκής υποκατάσταση με αλατοκορτικοειδές ελέγχεται με την αρ. πίεση (φυσιολογική, χωρίς ορθοστατισμό) και τους ηλεκτρολύτες (εντός φυσιολογικών ορίων). Επίσης η plasma renin activity (PRA) <5ng/mL/h σημαίνει σωστή θεραπεία

Παρασκευή 25 Σεπτεμβρίου 2015

Ο Τρυποκάρυδος

Πάρτε μια κάποια νύχτα τον Αύγουστο. Η Πριγκίπισσα Λη-Τσέρι αγνάντευε απ' το παράθυρο της σοφίτας της. Ήτανε πανσέληνος. Το φεγγάρι είχε στρογγυλέψει τόσο πολύ που κόντευε να κατρακυλήσει. Φαντάσου να ξυπνάς και να βρίσκεις το φεγγάρι τάβλα στο πάτωμα του λουτρού, σαν το μακαρίτη τον Έλβις Πρίσλεϋ, δηλητηριασμένο από παγωτό μπανάνα.
Ήταν ένα φεγγάρι που μπορούσε να ξυπνήσει άγρια πάθη σε μια κοιμισμένη αγελάδα.
Ένα φεγγάρι που μπορούσε να διαολέψει το κάθε κουνελάκι.
Ένα φεγγάρι που μπορούσε να κάνει τις κοτρώνες να μοιάζουν σεληνόλιθοι, να μεταμορφώσει την Κοκκινοσκουφίτσα σε μεγάλο κακό λύκο.
Πάνω από μια ώρα, η Λη-Τσέρι αγνάντευε το άπειρο τ' ουρανού.
"Έχει λόγο να υπάρχει το φεγγάρι;" ρώτησε η Πριγκίπισσα το Μαγεμένο Βασιλόπουλο.
Το Μαγεμένο Βασιλόπουλο έκανε σα να του 'χαν κάνει μια χαζή ερώτηση. Ίσως και να 'ταν έτσι. Το ίδιο ερώτημα στη Ρέμινγκτον SL3 έδωσε την εξής απάντηση:
«Ο Αλμπέρ Καμύ έγραψε πως το μόνο σοβαρό ερώτημα είναι αν πρέπει ν' αυτοκτονείς ή όχι.
Ο Τομ Ρόμπινς έγραψε πως το μόνο σοβαρό ερώτημα είναι αν ο χρόνος έχει αρχή και τέλος.
Σίγουρα όταν το 'γραψε ο Καμύ θα 'χε στραβοκοιμηθεί κι ο Ρόμπινς θα 'χε ξεχάσει να βάλει το ξυπνητήρι.
Ένα είναι το σοβαρό ερώτημα. Κι αυτό είναι:
Ποιος ξέρει να κάνει την αγάπη παντοτινή;
Απάντησέ μου σ' αυτό και θα σου πω αν πρέπει ν' αυτοκτονείς ή όχι.
Απάντησέ μου σ' αυτό και θα σε καθησυχάσω για την αρχή και το τέλος του χρόνου.
Απάντησέ μου σ' αυτό και θα σου αποκαλύψω αν έχει λόγο να υπάρχει το φεγγάρι.»

Τετάρτη 23 Σεπτεμβρίου 2015

Κληρονιμικές μορφές υπέρτασης λόγω αλατοκορτικοειδών (4)

Σύνδρομο Liddle
Αυτοσωματική επικρατούσα νόσος, εμφάνιση σε νεαρή ηλικία, με υποκαλιαιμική μεταβολική αλκάλωση, χαμηλή ρενίνη και αλδοστερόνη. Η εικόνα βελτιώνεται με τριαμτερένη (αναστολέας επιθηλιακών διαύλων νατρίου) και όχι με σπειρονολακτόνη. Υπάρχει κίνδυνος νεφρικής ανεπάρκειας. Οφείλεται σε μεταλλάξεις των γονιδίων που κωδικοποιούν δύο από τις τρεις υπο/ομάδες των επιθηλιακών διαύλων νατρίου (epithelial sodium channel ENaC). Βρίσκονται στην μεμβράνη των επιθηλιακών κυττάρων σε διάφορους ιστούς (πνεύμονα, εξωκρινείς αδένες, παχύ έντερο). Έχουν ταυτοποιηθεί πάνω από είκοσι μεταλλάξεις που βρίσκονται στο 13ο εξώνιο του SCNN1B ή SCNN1G, και η διάγνωση γίνεται με γενετικό έλεγχο και επιτρέπει στοχευμένη θεραπεία κυρίως με καλιοσυντηρητικά διουρητικά όπως η αμιλορίδη και η τριαμτερένη. Οι ασθενείς πρέπει να ακολουθούν δίαιτα χαμηλή σε νάτριο
Μορφές συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων και υπέρταση
Αυτοσωματική υπολειπόμενη διαταραχή της στεροειδογένεσης με βλάβες των ενζύμων που εμπλέκονται στη βιοσύνθεση κορτιζόλης. Η συνηθέστερη είναι η ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης που χαρακτηρίζεται από υπόταση και απώλεια άλατος, ενώ η ανεπάρκεια 11β-υδροξυλάσης και 17α-υδροξυλάσης μπορεί να προκαλέσουν υπέρταση
Η δεύτερη συνηθέστερη είναι η ανεπάρκεια της 11β-υδροξυλάση (11OHD) 5-8% του συνόλου των περιπτώσεων, που μετατρέπει την δεοξυ-κορτιζόλη σε κορτιζόλη και την 11-δεοξυκορτικοστερόνη (DOC) σε κορτικοστερόνη. Μειωμένη κορτιζόλη σημαίνει αυξημένη ACTH και συσσώρευση 11-deoxycortisol και DOC και κατακράτηση νατρίου, αύξηση του όγκου και υπέρταση σε 30-60% των περιπτώσεων. Υπάρχει επίσης αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων που μπορεί στην ενδομήτρια ζωή να προκαλέσει αρρενοποίηση εξωτερικών γεννητικών οργάνων στα θήλεα. Τα κλινικά συμπτώματα της περίσσειας αλατοκορτικοειδών και της αρρενοποίησης ποικίλλουν, η παραγωγή ρενίνης καταστέλλεται λόγω κατακράτησης νατρίου και αύξησης του όγκου και κατ' επέκταση μειώνονται και τα επίπεδα αλδοστερόνης
Η ανεπάρκεια 11β-υδροξυλάσης προκύπτει από μετάλλαξη στο CYP11B1 στο χρωμόσωμα 8q21 και έχει αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Έχουν περιγραφεί περισσότερες απο 80 μεταλλάξεις. Η θεραπεία είναι υποκατάσταση με κορτιζόλη
Η ανεπάρκεια της 17-α υδροξυλάσης είναι πολύ σπάνια (<1% της συγγενούς υπερπλασίας). Κωδικοποιείται από το CYP17A1 γονίδιο και καταλύει την μετατροπή της πρεγνενολόλης σε προγεστερόνη (δράση υδροξυλάσης) και την μετατροπή της 17-ΟΗ πρεγνενολόλης σε DHEA και της 17-ΟΗ προγεστερόνης σε ανδροστενδιόνη (δράση λυάσης). Οδηγεί σε ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών και στεροειδών του φύλου και συσσώρευση κορτικοστερόνης και DOC. Οι ασθενείς παρουσιάζουν υποκαλιαιμική υπέρταση και υπεργοναδοτροπικό υπογοναδισμό και στα δύο φύλα. Παράγεται επαρκής κορτικοστερόνη και καλύπτει την πιθανότητα επινεφριδικής ανεπάρκειας. Μεταλλάξεις στο γονίδιο CYP17A1 στο χρωμόσωμα 10q24.3 έχουν περιγραφεί πάνω από 90. Η κλινική μορφή ποικίλλει ανάλογα με τον βαθμό δραστικότητας του ενζύμου και η υπέρταση αντιμετωπίζεται με γλυκοκορτικοειδή

Δευτέρα 21 Σεπτεμβρίου 2015

Ξέρω μια πόλη..

..όπου εις πείσμα των καιρών
νεράιδα κατοικεί
ποταμοί την περιβάλλουν
οι μάστορες όμως χαράζαν καράβια
και τ” αρχικά τους στα κεραμίδια
ψυχή μου, ψυχή μου φωνάζει
ανάμεσα στα κυπαρίσσια ο ήλιος
και χαριεντίζεται με το φεγγάρι
και με τα αίματα.
Παράξενοι προσανατολισμοί των αξόνων
και των ανέμων της πόλης.
Ένα παλτό μες στη βροχή με χωροφυλάκους τριγύρω.
Έγινε η φωνή ιδεογράμματα.
Και η καλοσύνη της αγίας
που στην πόλη κατοικεί
το κακό αγνοεί
και συ ψυχή της ψυχής μου έγινες
ένα χρυσό μενταγιόν με Φαέθοντα.

Κυριακή 20 Σεπτεμβρίου 2015

Κεντρικός Άποιος Διαβήτης- Αντιμετώπιση

Ωσμωτική πίεση = 2 (Να+Κ)+ ουρία/2.8 + σάκχαρο/18
Ο οξύς άποιος χαρακτηρίζεται από πολυουρία παρουσία ή απουσία υπερωσμωτικότητας.
Η υπερωσμωτικότητα εξαρτάται από τον επαρκή μηχανισμό δίψας του ασθενούς
Σε υπερωσμωτική κατάσταση και παρουσία σοβαρής αφυδάτωσης χρειάζεται αποκατάσταση ενδο/αγγειακού όγκου με υπότονα υγρά (D5W). Ένδειξη για τη σωστή αποκατάσταση είναι τα κλινικά συμπτώματα. Η χρόνια υπερωσμωτικότητα (>24 ώρες) σημαίνει συσσώρευση ωσμωτικών μορίων (πχ ταυρίνη και μυοινοσιτόλη) στο ΚΝΣ και μετατόπιση νερού εκεί, Η γρήγορη διόρθωση μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό οίδημα. Χρησιμοποιούμε φυσιολογικό ορρό και διορθώνουμε την ωσμωτικότητα του πλάσματος κατά 0.5-1mOsm/h. Η διόρθωση μπορεί να απαιτήσει μέχρι και 48 ώρες
O κεντρικός άποιος διαβήτης αντιμετωπίζεται με δεσμοπρεσσίνη. Αρχική δόση 1-2 μg /24ωρο, με αρχική δόση το βράδυ για να περιοριστεί η νυχτουρία. Αν δεν ελεγχθεί η πολυουρία προσθέτουμε και πρωινή δόση. Για να αποφύγουμε την ανάπτυξη ιατρογενούς υπονατριαιμίας μπορεί να αποφεύγεται 1 δόση /48-72 ώρες. Η δεσμοπρεσίνη είναι διαθέσιμη σε υγρή μορφή ή σε ρινικό spray και επίσης σε δισκία από του στόματος με δόση που ποικίλλει από 50-1200 μg/24ωρο σε διηρημένες δόσεις και χρειάζεται προσαρμογή ανάλογα με τον ασθενή

Πέμπτη 17 Σεπτεμβρίου 2015

Ο άνθρωπος που αγαπούσε τα σκυλιά

Είχα μάθει ότι το αληθινό μεγαλείο του ανθρώπου βρίσκεται στην άνευ όρων καλοσύνη, στην ικανότητα να δίνει σ' αυτούς που δεν έχουν τίποτα. Όχι όμως εκείνο που μας περισσεύει, αλλά ένα κομμάτι από τα λίγα που έχουμε. Να δίνουμε μέχρι να πονέσουμε. Και με αυτή την πράξη να μην κάνουμε πολιτική. Ούτε να επιδιώκουμε κάποια πρωτεία. Πολύ δε περισσότερο να μην εφαρμόζουμε την ανέντιμη φιλοσοφία που υποχρεώνει τους υπόλοιπους να αποδέχονται τη δική μας αντίληψη για το καλό και την αλήθεια, επειδή (νομίζουμε ότι) είναι οι μοναδικές πιθανές. Και επειδή, επιπλέον, πρέπει οι άλλοι να είναι ευγνώμονες προς εμάς για εκείνο που τους δώσαμε, ακόμα κι όταν οι ίδιοι δεν το έχουν ζητήσει. Και παρ'όλο που ήξερα ότι η κοσμογονία μου ήταν, σε τελική ανάλυση, εντελώς ανεφάρμοστη (τι διάβολο θα κάνουμε με την οικονομία , το χρήμα, την ιδιοκτησία;, τι θα κάνουμε για να λειτουργήσει όλο αυτό το σύστημα; και τι σκατά θα γίνει με τα πνεύματα που το πεπρωμένο τους είναι προκαθορισμένο και με τους εκ γενετής καριόληδες;), ένιωθα ικανοποίηση όταν σκεφτόμουν πως ίσως κάποια μέρα ο άνθρωπος μπορεί να καλλιεργούσε αυτή τη φιλοσοφία που μου φαινόταν τόσο στοιχειώδης, χωρίς να υποστεί τους πόνους μιάς γέννας ούτε τα τραύματα της υποχρεωτικότητας: από καθαρή και ελεύθερη επιλογή, από ηθική ανάγκη να είναι αλληλέγγυος και δημοκρατικός. Διανοητικές μαλακίες δικές μου.... 
                                                                                     Λεονάρδο Παδούρα

Τετάρτη 16 Σεπτεμβρίου 2015

Κληρονιμικές μορφές υπέρτασης λόγω αλατοκορτικοειδών (3)

Ενεργοποίηση μεταλλάξεων του υποδοχέα αλατοκορτικοειδών
Ταυτοποιήθηκε το 2000 νέα μορφή υπέρτασης. Πρώιμη έναρξη, ανθεκτική, με χαμηλά επίπεδα ρενίνης και αλδοστερόνης και παρόξυνση σε εγκυμοσύνη. Μετάλλαξη p.Ser810Leu του υποδοχέα αλατοκορτικοειδών (MR). Γυναίκες φορείς , στην εγυμοσύνη είχαν ανθεκτική υπέρταση, χαμηλό κάλιο και μη ανιχνεύσιμη αλδοστερόνη (στη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνει φυσιολογικά έως και δέκα φορές). Χωρίς σημεία προεκλαμψίας (πρωτεϊνουρία, οίδημα ή νευρολογικές μεταβολές). Μέχρι στιγμής έχει περιγραφεί μία οικογένεια. Σαν αγωγή προτείνεται η αμιλορίδη ενώ η σπειρονολακτόνη πρέπει να αποφεύγεται
Oικογενής υπερκαλιαιμική υπέρταση
ή σύνδρομο Gordon:σπάνια κληρονομική πάθηση με υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση, χαμηλή ρενίνη, φυσιολογική ή αυξημένη αλδοστερόνη και φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Αντιμετωπίζεται με χαμηλές δόσεις θειαζιδικών διουρητικών που σημαίνει βασικό ελάττωμα στη μεταφορά ιόντων στο άπω τμήμα του νεφρώνα. Εμφανίζεται σε ηλικία κάτω των 20 ετών. Μπορεί να προκύψει από μεταλλάξεις σε γονίδια που κωδικοποιούν κινάσες. Συνήθως αντιμετωπίζεται με χαμηλές δόσεις διουρητικών (υδροχλωροθειαζίδη 12.5-25 mg/ημέρα)
Φαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδών
Αυτοσωματικό υπολλειπόμενο. Υπέρταση, καταστολή ρενίνης και αλδοστερόνης, υπερνατριαιμία, υποκαλιαιμία και μεταβολική αλκάλωση . Προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο HSD11B2 στο χρωμόσωμα 16 που κωδικοποιεί το ένζυμο 11-β-HSD2 (μειωμένη μετατροπή κορτιζόλης σε κορτιζόνη σε ιστούς στόχους της αλδοστερόνης με αποτέλεσμα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης και ψευδοαλδοστερονισμό). Είναι πολύ σπάνιο. Διαγιγνώσκεται τον πρώτο χρόνο ζωής. Τα συμπτώματα είναι πολυουρία, πολυδιψία, σοβαρή υπέρταση, υποκαλιαιμία, σοβαρή μεταβολική αλκάλωση αλλά και κοντό ανάστημα, νεφρικές κύστεις και νεφρασβέστωση. Απουσία θεραπείας είναι δυνητικά θανατηφόρα διαταραχή με βλάβες στον αμφιβληστροειδή, το ΚΝΣ, το καρδιαγγειακό και τους νεφρούς. Η αγωγή είναι σπειρονολακτόνη 2-10 mg / kg ημέρα που μπορεί να συνδυαστεί και με άλλα αντιυπερτασικά όπως οι θειαζίδες. Εναλλακτική στραρηγική η χορήγηση δεξαμεθαζόνης για καταστολή ενδογενούς παραγωγής κορτιζόλης, μόνη ή σε συνδυασμό με σπειρονολακτόνη

Δευτέρα 14 Σεπτεμβρίου 2015

Μπέρτολτ Μπρέχτ

 Για τον όρο «μετανάστες»

Λαθεμένο μού φαινόταν πάντα τʼ όνομα που μας δίναν:
«Μετανάστες».
Θα πει, κείνοι που αφήσαν την πατρίδα τους. Εμείς, ωστόσο,
δε φύγαμε γιατί το θέλαμε,
λεύτερα να διαλέξουμε μιαν άλλη γη.
Ούτε και σε μιαν άλλη χώρα μπήκαμε
να μείνουμε για πάντα εκεί, αν γινόταν.
Εμείς φύγαμε στα κρυφά. Μας κυνηγήσαν, μας προγράψανε.
Κι η χώρα που μας δέχτηκε, σπίτι δε θα ΄ναι, μα εξορία.
Έτσι, απομένουμε δω πέρα, ασύχαστοι, όσο μπορούμε πιο κοντά
στα σύνορα,
προσμένοντας του γυρισμού τη μέρα, καραδοκώντας το παραμικρό
σημάδι αλλαγής στην άλλην όχθη, πνίγοντας μʼ ερωτήσεις
κάθε νεοφερμένο, χωρίς τίποτα να ξεχνάμε, τίποτα
νʼ απαρνιόμαστε,
χωρίς να συχωράμε τίποτʼ απʼ όσα έγιναν, τίποτα δε συχωράμε.
Α, δε μας ξεγελάει τούτη η τριγύρω σιωπή! Ακούμε ίσαμʼ εδώ
τα ουρλιαχτά που αντιλαλούν απʼ τα στρατόπεδά τους. Εμείς
οι ίδιοι
μοιάζουμε των εγκλημάτων τους απόηχους, που κατάφερε
τα σύνορα να δρασκελίσει.
Ο καθένας μας,
περπατώντας μες στο πλήθος με παπούτσια ξεσκισμένα,
μαρτυράει την ντροπή που τη χώρα μας μολεύει.
Όμως κανένας μας
δε θα μείνει εδώ. Η τελευταία λέξη
δεν ειπώθηκε ακόμα.

                                                                 (Μετάφραση: Μάριος Πλωρίτης)
1937

Παρασκευή 11 Σεπτεμβρίου 2015

Κληρονιμικές μορφές υπέρτασης λόγω αλατοκορτικοειδών (2)

Κληρονομικές μορφές πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού
Μελέτες έχουν δείξει ότι η αλδοστερόνη, η ρενίνη και η μεταξύ τους αναλογία (aldosterone
to renin ratio-ARR) σχετίζονται με αυξημένη αρτηριακή πίεση. Η αυτόνομη παραγωγή αλδοστερόνης οδηγεί σε πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό (ΡΑ), την πιό συχνή αιτία δευτεροπεθούς υπέρτασης. Η συχνότητα του μεταξύ των υπερτασικών ασθενών είναι περίπου 10%, και σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση περίπου 20%. Ο ΡΑ σημαίνει καταστολή του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης και συχνά υποκαλιαιμία. Οι δύο κύριες μορφές είναι ετερόπλευρο αδένωμα που παράγει αλδοστερόνη (aldosterone producing adenoma -APA) και άμφω υπερπλασία επινεφριδίων (bilateral adrenal hyperplasia-BAH). Στην πλειοψηφία τους είναι σποραδικές περιπτώσεις, αλλά 1-5% παρουσιάζουν οικογενή κατανομή. Έχουν περιγραφεί τρεις κληρονομικές μορφές: ο οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου Ι (FH-Ι), τύπου II (FH-II), και του τύπου III (FH-III).
FH-Ι
Κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Χαρακτηρίζεται από σοβαρή υπέρταση που εκδηλώνεται νωρίς και ανταποκρίνεται σε θεραπεία με δεξαμεθαζόνη . Είναι συνήθως άμφω υπερπλασία , η σύνθεση της αλδοστερόνης ρυθμίζεται από την ACTH και ακολουθεί τον κιρκάδιο ρυθμό της κορτιζόλης. Σε ενήλικες με υπέρταση είναι το 0.5-1% του ΡΑ με ίση συχνότητα στα δύο φύλα. Ο βαθμός υπέρτασης διαφέρει , όμως συνδέεται με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα σε νεαρή ηλικία. Πιθανοί δείκτες: υπέρταση πριν την ηλικία των 20 ετών, οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης, εγκεφαλική αιμορραγία πριν την ηλικία των 50 ετών, ανθεκτική υπέρταση και υποκαλιαιαμία. Η διάγνωση γινεται με γενετικό έλεγχο (CYP11B1/CYP11B2 gene)
Η θεραπεία γίνεται με γλυκοκορτικοειδή που καταστέλουν την έκκριση ACTH, στη μικρότερη δυνατή δόση που ρυθμίζει την πίεση και το κάλιο (δεξαμεθαζόνη 0.125-0.250 mg/d ή πρεδνιζόνη 2.5-5 mg/d). Αν η ρύθμιση δεν είναι ικανοποιητική συμπληρώνουμε με ανταγωνιστή αλδοστερόνης (επλερενόνη ή σπειρονολακτόνη). Η επλερενόνη χρησιμοπειείται στα παιδιά για να αποφύγουμε τη δράση των κορτικοειδών στην ανάπτυξη και την αντι/ανδρογόνα δράση της σπειρονολακτόνης. Πριν την έναρξη της υπέρτασης οι φορείς εμφανίζουν αυξημένο πάχος αρ κοιλίας και διαστολική δυσλειτουργία και ίσως χρειάζονται αγωγή με δεξαμεθαζόνη πριν την εμφάνιση υπέρτασης
FH-II
Αυτοσωματικό, επικρατόν, σε 1.2-6% των ενηλίκων με ΡΑ. Είναι κλινικά και βιοχημικά διακριτό από σποραδικό ΡΑ και η διάγνωση επιβεβαιώνεται μόνο εάν υπάρχει και άλλο μέλος της οικογένειας που έχει επηρεαστεί. Η γενετική βλάβη είναι άγνωστη. Δεν ανταποκρίνεται στα γλυκοκορτικοειδή
FH-III
Σοβαρή ανθεκτική υπέρταση και υποκαλιαιμία με πολύ υψηλά επίπεδα αλδοστερόνης που δεν αντιμετωπίζεται με δεξαμεθαζόνη. Έχει ταυτοποιηθεί μετάλλαξη στο KCNJ5 γονίδιο η οποία φαίνεται ότι προκαλεί εισροή νατρίου στο κύτταρο και εκπόλωση της μεμβράνης του με αποτέλεσμα ενεργοποίηση των διαύλων ασβεστίου και σύνθεση στεροειδογενετικών ενζύμων και αυξημένη παραγωγή αλδοστερόνης. Μπορεί με επιτυχία να αντιμετωπιστεί με σπειρονολακτόνη

Τρίτη 8 Σεπτεμβρίου 2015

Κληρονιμικές μορφές υπέρτασης λόγω αλατοκορτικοειδών (1)

H αλδοστερόνη παίζει σημαντικό ρόλο στην ομοιόσταση υγρών και ηλεκτρολυτών στους νεφρούς. Υπάρχουν γενετικές βλάβες που οδηγούν σε αυξημένη παραγωγή αλδοστερόνης (ή άλλου αλατοκορτικοειδούς) από τον φλοιό των επινεφριδίων που χαρακτηρίζονται από πρώιμη έναρξη, σοβαρή ή ανθεκτική υπέρταση και χαμηλά επίπεδα ρενίνης. Ανάλογα με το αίτιο οι ασθένειες αυτές ξεχωρίζουν κλινικά, βιοχημικά, με διαφορές στα επίπεδα αλδοστερόνης και καλίου. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με γενετικό έλεγχο που επιτρέπει στοχευμένη θεραπεία
Εισαγωγή
H αλδοστερόνη είναι το κύριο αλατοκορτικοειδές στον άνθρωπο. Παράγεται στη zona
glomerulosa των επινεφριδίων και δρα στα επιθηλιακά κύτταρα του αθροιστικού σωληναρίου του νεφρού, αλλά και στο παχύ έντερο, τους ιδρωτοποιούς και τους σιαλογόνους αδένες. Η παραγωγή της ελέγχεται στενά για να διατηρήσει τους ηλεκτρολύτες και την ομοιόσταση υγρών από τους νεφρούς. Η αλδοστερόνη και ο υποδοχέας της έχουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της αρ. πίεσης και είναι μείζονες παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Επίσης έχουν σημαντικό ρόλο στην επαναρρόφηση νατρίου (επαναρροφάται περίπου το 5-10% του διηθημένου νατρίου)  στον άπω νεφρώνα και τη ρύμιση καλίου και υδρογόνου
Η πλειονότητα των δράσεων της αλδοστερόνης σε κάλιο και νάτριο γίνεται μέσω του ΜR (mineralocorticoid receptor-παράγων μεταγραφής που ανήκει στους πυρηνικούς υποδοχείς). Ο ΜR συνδέει με την ίδια συγγένεια αλδοστερόνη και κορτιζόλη η οποία κυκλοφορεί σε 100-1000 φορές υψηλότερη συγκέντρωση. Στους επιθηλιακούς ιστούς στόχους η ειδική δέσμευση της αλδοστερόνης στον ΜR είναι δυνατή με τη δράση ενός ενζύμου της HSD11B2 (11-β-αφυδρογονάση) που μετατρέπει την κορτιζόλη σε κορτιζόνη (ανενεργός μεταβολίτης). Το σωληναριακό τμήμα του νεφρού εκφράζει ΜR και επιτρέπει αλατοκορτικοειδή δράση. Σε μη επιθηλιακούς ιστούς στόχους όπως ο εγκέφαλος και ο λιπώδης ιστός ο ΜR θεωρείται υποδοχέας υψηλής συγγένειας για γλυκοκορτικοειδείς ορμόνες
H αλδοστερόνη συντίθεται από χοληστερόλη στη zona glomerulosa και το τελικό στάδιο σύνθεσης καταλύεται από τη συνθετάση της αλδοστερόνης, ενώ η κορτιζόλη συντίθεται στη zona fasciculata και στο τελικό βήμα συμμετέχει η 11β-υδροξυλάση. Αυτά τα δύο ένζυμα είναι εξαιρετικά ομόλογα και τα γονίδια τους βρίσκονται παράλληλα στο χρωμόσωμα 8q21-q22. Η σύνθεση της αλδοστερόνης ρυθμίζεται στενά από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης και την εξωκυττάρια συγκέντρωση καλίου
Η υπέρταση που προκύπτει από υπερέκκριση αλατοκορτικοειδών μπορεί να προκληθεί από οποιαδήποτε βλάβη στην παραγωγή ή στη λειτουργία της αλδοστερόνης. Αυτό περιλαμβάνει ασθένειες των επινεφριδίων με αυτόνομη παραγωγή αλδοστερόνης ή μορφές συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων με περίσεια αλατοκορτικοειδών. Επίσης υπερβολική έκφραση του MR στο νεφρό λόγω μεταλλάξεων ή ενεργοποίηση από κορτιζόλη επίσης οδηγούν σε υπέρταση. Αν και επηρεάζουν με παρόμοιο τρόπο την αρ. πίεση και τους ηλεκτρολύτες ωστόσο διαφέρουν στο ορμονικό profil και στους υποκείμενους γενετικούς μηχανισμούς

Το όνειρο ενός γελοίου

Και ένιωθα -παρακαλώ πιστέψτε με- σαν ένα μικρόβιο πανούκλας που μόλυνα ολόκληρα κράτη, πως έτσι μόλυνα με την παρουσία μου, όλη εκείνη την ευτυχισμένη, την αναμάρτητη πριν από μένα Γη
Οι άνθρωποι της μάθανε να λένε ψέματα, αγαπήσανε το ψέμα, και μάθανε την ομορφιά που έχει το ψέμα. Ω, όλ' αυτά μπορεί να αρχίσανε αθώα, από ένα αστείο, από μιά κοκεταρία, από ένα ερωτικό παιχνίδι, από ένα μικρόβιο, όμως αυτό το μικρόβιο της ψευτιάς εισχώρησε στις καρδιές τους και τους άρεσε. Από κει κι ύστερα γεννήθηκε η φιληδονία, η φιληδονία γέννησε τη ζήλια, η ζήλια τη σκληρότητα...Ω, δεν ξέρω, δεν θυμάμαι, γρήγορα όμως , πολύ γρήγορα, χύθηκε το πρώτο αίμα
Οι άνθρωποι απόρησαν και νιώσανε φρίκη κι αρχίσανε να χωρίζουνε, να απομονώνονται
Εμφανίστηκαν οι Ενώσεις που τώρα όμως κονταροχτυπιόντουσαν μεταξύ τους
Άρχισαν τα παράπονα κι οι φοβέρες. Οι άνθρωποι γνωρίσαν την ντροπή κι ανυψώσανε την ντροπή σε ευεργεσία. Γεννήθηκε η έννοια της τιμής και κάθε Ένωση ύψωσε τη δική της σημαία
Αρχίσανε να βασανίζουνε τα ζώα, και τα ζώα φύγανε από κοντά τους και πήγανε στα δάση κι έγιναν εχθροί τους
Άρχισε ο αγώνας για τον διαχωρισμό, για την ιδιομορφία, την προσωπικότητα, για το δικό σου και το δικό μου. Αρχίσανε να μιλάνε διάφορες γλώσσες
Γνωρίσανε τον πόνο και αγαπήσανε τον πόνο, λαχταρήσανε τα μαρτύρια και λέγανε πως την Αλήθεια τη φτάνει κανείς μόνο με το μαρτύριο
Τότε εμφανίστηκε η επιστήμη. Όταν γίνανε κακοί, αρχίσανε να μιλάνε για την αδερφότητα και τον ανθρωπισμό, και καταλάβανε αυτές τις ιδέες
Όταν γίνανε εγκληματικοί, εφεύραν την δικαιοσύνη και συντάξανε ολόκληρους κώδικες για να διαφυλάξουν την δικαιοσύνη. Και για την εξασφάλιση των κωδίκων βάλανε την γκιλοτίνα στις πλατείες
Μόλις που θυμόντουσαν εκείνο που είχανε χάσει, ούτε θέλαν καν να το πιστέψουν πως κάποτε ήταν αθώοι κι ευτυχισμένοι. Γελάγανε μάλιστα σαν τους έλεγε κανείς πως είναι πιθανό να υπήρξε αυτό το παρελθόν. Δεν μπορούσαν καν να την φανταστούνε αυτή την ευτυχία με μορφή και εικόνες...
                                                                                                      Ντοστογιέφσκι

Κυριακή 6 Σεπτεμβρίου 2015

MEN 1 (Σύνδρομο Wermer)

Αυτοσωματικό επικρατόν με συχνότητα 2-20/100.000
Το συνηθέστερο κλινικό χαρακτηριστικό είναι ο υπερπαραθυρεοειδισμός 95-100%. Συνήθως είναι η πρώτη κλινική εκδήλωση και είναι υπερπλασία όλων των αδένων. Το Μεν 1 είναι σπάνια αιτία υπερπαραθυρεοειδισμού (2-4%)
Εντεροπαγκρεατικοί όγκοι μπορεί να είναι λειτουργικοί ή μη. Γαστρινώματα (Zollinger-Ellison) είναι το 40-60% των όγκων που εμφανίζονται στο σύνδρομο. Ινσουλινώματα το 20%. Τα υπόλοιπα μπορεί να παράγουν γλυκαγόνη ή VIP ή να είναι μη λειτουργικά. Τα γαστρινώματα στο Μεν 1 είναι συνήθως μικρά, πολυκεντρικά και εκτός παγκρέατος (συχνά στο έντερο) και συχνά κακοήθη
Η διάγνωση τους βασίζεται στην απόδειξη υπεργαστριναιμίας λόγω υπερέκκρισης γαστρικού υγρού. Υπάρχει το test σεκρετίνης, που αυξάνει την έκκριση γαστρίνης μόνο από τα γαστρινώματα, αλλά η χρήση του είναι περιορισμένη. Τα γαστρινώματα λόγω μικρού μεγέθους είναι δύσκολο να εντοπιστούν. Η C/T kai MRI δείχνουν μεγαλύτερες βλάβες ή ηπατικές μεταστάσεις. Τεχνικές που βοηθούν είναι ενδοσκόπηση με ΥΗΓ, εκλεκτικός αγγειακός καθετηριασμός και scan με οκτρεοτίδιο
Τα ινσουλινώματα βιοχημικά αποδεικνύονται πιό εύκολα αλλά επίσης είναι δύσκολο να εντοπιστούν
Τα αδενώματα υπόφυσης στο Μεν 1 προκύπτουν σε ποσοστό 25% και συνήθως εκκρίνουν προλακτίνη. Είναι σπάνια κακοήθη, αλλά μπορεί να είναι μεγάλα και πιό επιθετικά
Αδενώματα επινεφριδίων μπορεί να προκύψουν  ,συχνά παράγουν κορτιζόλη και είναι δύσκολος ο διαχωρισμός από Cushing. Έχουν αναφερθεί και φαιοχρωμοκυττώματα
Επίσης είναι συχνή η θυρεοειδοπάθεια, τα υποδόρια λιπώματα ή κολλαγονώματα και πολύ συχνά ινο/αγγειώματα σε ποσοστό 30-90%. Τα τελευταία αν και έχουν μικρή κλινική σημασία βοηθούν στη διάγνωση
Τα καρκινοειδή είναι πολύ συχνά στο Μεν 1. Εντοπίζονται κυρίως στο έντερο, αλλά μπορεί να βρεθούν στον θύμο, τον πνεύμονα και τον γαστρικό βλενογόννο. Συνήθως εκκρίνουν ορμόνες (πχ ACTH) είναι συχνά κακοήθη και μπορεί επιθετικά. Σπάνια στο Μεν 1 έχουν περιγραφεί λειομυώματα

Παρασκευή 4 Σεπτεμβρίου 2015

Αμηνόρροια ή ολιγομηνόρροια

Με δευτεροπαθείς χαρακτήρες του φύλου
Μετά από εμμηναρχή
Με αρνητική hCG

. Αν υπάρχουν νευρολογικά συμπτώματα (κεφαλαλγία, διαταραχή όρασης): MRI υπόφυσης
. Έλεγχος θυρεοειδούς
. Μέτρηση προλακτίνης (φάρμακα, ερεθισμός θηλής, stress, ηπατική και νεφρική λειτουργία)
. FSH >40 mIU/ml = ανεπάρκεια ωοθηκών : ιστορικό, καρυότυπος, αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο (έλεγχος θυρεοειδούς, επινεφριδίων)
. FSH/LH >1 και οιστραδιόλη <50 pg/ml = λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια
. Σημεία υπερανδρογοναιμίας (υπερτρίχωση, ακμή): PCO, CAH (late onset) και έλεγχος λιπιδίων και γλυκόζης
. Γρήγορα συμπτώματα αρρενοποίησης : έλεγχος για όγκο ωοθηκών ή επινεφριδίων (μέτρηση τεστοστερόνης, DHEAS, ΥΗΓ μήτρας ωοθηκών, αξονική κοιλίας)
. Φυσιολογικός ορμονικός έλεγχος, φυσιολογικά γεννητικά όργανα, αποκλεισμός λοιπών αιτίων = ανεξήγητη υποθαλαμική δυσλειτουργία

Τρίτη 1 Σεπτεμβρίου 2015

SGLT-2 αναστολή και γλυκαγόνη

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η αναστολή του Να-συζευγμένου μεταφορέα της γλυκόζης τύπου 2 στους ανθρώπους αυξάνει την ενδογενή παραγωγή γλυκόζης με ασαφή μηχανισμό. Μία πιθανή εξήγηση μπορεί να συνδέεται άμεσα με τα α-κύτταρα
Η γλυκαγόνη πιθανώς συμβάλλει σημαντικά στην παθοφυσιολογία του ΣΔ τύπου 2. Η αυξημένη γλυκαγόνη επιταχύνει την ενδογενή παραγωγή γλυκόζης και αυξάνει το γλυκαιμικό φορτίο
Η γλιφλοζίνη αναστέλλει το SGLT-2 (sodium-coupled glucose transporter type 2) στο εγγύς σωληνάριο του νεφρού. Επομένως μειώνεται η επαναρρόφηση γλυκόζης, με αποτέλεσμα γλυκοζουρία. Σε δύο πρόσφατες μελέτες όμως παρατηρήθηκε αυξημένη ενδογενής παραγωγή γλυκόζης  λίγα λεπτά μετά την έναρξη της γλυκοζουρίας. Και στις δύο μελέτες παρατηρήθηκε αύξηση γλυκαγόνης μέχρι και 12 ημέρες μετά , ενώ στις 28 ημέρες θεραπείας παρά την αυξημένη ενδογενή παραγωγή γλυκόζης, η γλυκαγόνη υποχώρησε. Επομένως μπορεί να μην είναι η μόνη εξήγηση
Αυτή η πιθανή συσχέτιση μεταξύ SGLT-2-αναστολής και αυξημένης γλυκαγόνης είναι έκπληξη. Φαίνεται  ότι υπάρχουν λειτουργικοί SGLT-2 και σε παγκρεατικά α-κύτταρα (και όχι σε β-κύτταρα) και η μείωση των SGLT-2 προκαλεί έκλυση γλυκαγόνης. Ο μηχανισμός μένει να διευκρινιστεί
Ένα άλλο απροσδόκητο χαρακτηριστικό των α-κυττάρων είναι ότι εκφράζεται ο HNF4a (hepatocyte nuclear factor 4 alpha)  3-6 φορές περισσότερο απ' ότι στα β-κύτταρα σε μοντέλα υπεργλυκαιμίας, παχυσαρκίας και δυσανεξίας στη γλυκόζη. Το HNF4a είναι το γονίδιο του MODY1 (maturity onset diabetes of the young) που η έλλειψη του αλλοιώνει τη λειτουργία του β-κυττάρου. Το γονίδιο προωθεί την έκφραση πολλών συστατικών της οδού της γλυκόζης συμπεριλαμβανομένου του GLUT2. Η έκτοπη έκφραση του στα α-κύτταρα επαναπρογραμματίζει την διαφοροποίηση τους προς β-κύτταρα (καταστολή γλυκαγόνης και επαγωγή GLUT2 και ινσουλίνης). Ελέγχει επίσης την έκφραση πολλών μεταφορέων γλυκόζης
Είναι σημαντικό να καθοριστεί η σχέση μεταξύ αναστολέων SGLT-2 και αλλαγών στη γλυκαγόνη επειδή θα μπορούσε να έχει σημαντικές συνέπειες στην περίθαλψη των ασθενών . Θα ήταν ευκολώτερο να διατηρηθεί η ευγλυκαιμία αν μειωθεί η ενδογενής παραγωγή γλυκόζης. Οι SGLT-2 αναστολείς είναι κλινικά αποτελεσματικοί στη μείωση της γλυκόζης (νηστείας και μεταγευματική) και στη μείωση του βάρους. Η μείωση της γλυκαγόνης σε συνδυασμό με SGLT-2-αναστολέα θα μπορούσε να μειώσει σημαντικά τη γλυκόζη πλάσματος και να αποτελεί μία μελλοντική θεραπευτική στρατηγική