Υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή
Η κορτιζόλη έχει κιρκάδιο ρυθμό με υψηλά επίπεδα 6-8 το πρωί και ελάχιστα τα μεσάνυχτα. Αυξάνει σημαντικά στο stress. Μόνο μία αντλία έγχυσης θα μπορούσε να αναπαράγει λεπτές και συνεχείς αλλαγές στη διάρκεια της ημέρας. Στη καθημερινή πράξη αυτό δεν είναι εφικτό. Επιπλέον ο σκοπός της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή στην έλλειψη 21OHD δεν είναι μόνο να υποκαταστήσει την κορτιζόλη (και την αλδοστερόνη στην απώλεια άλατος) αλλά και να καταστείλει την περίσσεια ανδρογόνων και το αρνητικό feedback στην ACTH
Επί του παρόντος έχουμε την υδροκορτιζόνη σαν υποκατάσταση και τα παρατεταμένης διάρκειας συνθετικά όπως η πρεδνιζόνη/πρεδνιζολόνη και η δεξαμεθαζόνη. Επίσης υπάρχει μία νέα υδροκορτιζόνη βραδείας απελευθέρωσης (Plenadren®) αλλά κλινική εμπειρία με το συγκεκριμένο σκεύασμα δεν υπάρχει
Τα θεραπευτικά σχήματα που προτείνονται είναι
1. Υδροκορτιζόνη 15-25 mg/ ημέρα σε 3 δόσεις
2. Πρεδνιζόνη 5-7.5 mg/ημέρα σε 2 δόσεις
3. Πρεδνιζολόνη 4-6 mg/ ημέρα σε 2 δόσεις
4. Δεξαμεθαζόνη 0.25-0.5 mg/ημέρα σε 1 δόση
5. Φλουοροκορτιζόνη 0.05-0.2 mg/ ημέρα σε 1 δόση
Η υποκατάσταση είναι εξατομικευμένη και βασίζεται στους θεραπευτικούς στόχους και στον τρόπο ζωής του ασθενούς. Στη παιδική ηλικία συνιστάται μόνο υδροκορτιζόνη, έχει καλύτερα αποτελέσματα στην ανάπτυξη. Η υδροκορτιζόνη έχει χρόνο ημίσειας ζωής 4-6 ώρες και καλό θα είναι να δίνεται σε 3 δόσεις. Τα παιδιά χρειάζονται 10-15 mg, οι ενήλικες 20-35 mg με 1/2 ή 2/3 της δόσης το πρωί, μία δόση το μεσημέρι και μία το βράδυ. Σε ενήλικες μπορούμε να δώσουμε πρεδνιζολόνη που έχει μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής σε 2 δόσεις, που καταστέλλει και την πρωϊνή αύξηση της ACTH. H θεραπεία με υδροκορτιζόνη μπορεί να συνδυαστεί με μία μικρή δόση πρεδνιζολόνης (1-2.5 mg) ή δεξαμεθαζόνης (0.25 mg) το βράδυ για να κατασταλεί η πρωϊνή ACTH. Αν και η δεξαμεθαζόνη είναι το πιό ισχυρό κατασταλτικό φάρμακο για τα επινεφρίδια προτείνεται μόνο σε περίπτωση που δεν επιτύχουμε αποτέλεσμα με υδροκορτιζόνη ή πρεδνιζολόνη γιατί υπάρχει ο κίνδυνος overtreatment και επιπλέον το χάπι υπάρχει μόνο σε δόσεις του 0.5 mg και άρα η μικρότερη δόση που μπορούμε να δώσουμ είναι 0.25 mg- που μπορεί να είναι για πολλούς ασθενείς αρκετά ισχυρό
Η δεξαμεθαζόνη χρησιμοποιείται κυρίως στην μη κλασική-CAH για επαρκή καταστολή της ACTH και των ανδρογόνων. Έχει πολύ καλό αποτέλεσμα στην υπογονιμότητα και στην έμμηνο ρύση, αλλά όχι στην ακμή και την υπερτρίχωση. Αν τα κύρια προβλήματα είναι η ακμή και η υπετρίχωση τότε χρησιμοποιούμε αντι-ανδρογόνα σε συνδυασμό με αντισυλληπτικά λόγω της τερατογόνας δράσης τους. Η δεξαμεθαζόνη στην μη κλασική μορφή μπορεί να δίνεται ανά 2η-3η ημέρα πριν τον ύπνο. Αυτό συνήθως καταστέλλει την έκκριση ανδρογόνων χωρίς να καταστείλει την κορτιζόλη
Σε όλους τους ασθενείς με μη κλασική CAH η επάρκεια στη έκκριση κορτιζόλης θα πρέπει να ελέγχεται με μικρό synacthen test. Αν υπογονιμότητα είναι το κύριο κλινικό σημείο προτιμάται η πρεδνιζολόνη (ή υδροκορτιζόνη) που μπορεί να δοθεί και στην διάρκεια κύησης
Η δεξαμεθαζόνη δεν μεταβολίζεται από τον πλακούντα και μπορεί να καταστείλει τα επινεφρίδια του εμβρύου οπότε δίνεται μόνο σε εγκύους που βρίσκονται σε κίνδυνο να γεννήσουν παιδί με κλασική CAH. H αγωγή είναι 20 μg/ kgr/ ημέρα με maximum δόση το 1.5 mg και φαίνεται ότι αποτρέπει την αρρενοποίηση θυληκών εμβρύων. Μεγάλες μελέτες δεν υπάρχουν
Η δεξαμεθαζόνη επίσης χρησιμοποιείται σε όγκους όρχεων με υπολλείματα επινεφριδικού ιστού σε άνδρες με κλασική CAH για να μειώσει το μέγεθος του όγκου (συχνά 0.75 mg την νύχτα ή και 3x0.5 mg για μικρά χρονικά διαστήματα
Αν η υδροκορτιζόνη θεωρείται ότι έχει δραστικότητα 1, η πρεδνιζολόνη έχει 4, η πρεδνιζόνη 3,5-4 και η δεξαμεθαζόνη 30. Είναι πολύ πιό ισχυρή η κατασταλτική δράση των συνθετικών γλυκοκορτικοειδών στα ανδρογόνα αλλά και στην ανάπτυξη. Η πρεδνιζολόνη έχει 5-15 φορές ισχυρότερη κατασταλτική δράση στα ανδρογόνα και η δεξαμεθαζόνη 70-100. Επίσης τα 40 mg υδροκορτιζόνης έχουν αλατοκορτικοειδές αποτέλεσμα ισοδύναμο με 0.1 mg φλουοροκορτιζόνης ενώ η δεξαμεθαζόνη δεν έχει αλατοκορτικοειδές αποτέλεσμα
Η κορτιζόλη έχει κιρκάδιο ρυθμό με υψηλά επίπεδα 6-8 το πρωί και ελάχιστα τα μεσάνυχτα. Αυξάνει σημαντικά στο stress. Μόνο μία αντλία έγχυσης θα μπορούσε να αναπαράγει λεπτές και συνεχείς αλλαγές στη διάρκεια της ημέρας. Στη καθημερινή πράξη αυτό δεν είναι εφικτό. Επιπλέον ο σκοπός της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή στην έλλειψη 21OHD δεν είναι μόνο να υποκαταστήσει την κορτιζόλη (και την αλδοστερόνη στην απώλεια άλατος) αλλά και να καταστείλει την περίσσεια ανδρογόνων και το αρνητικό feedback στην ACTH
Επί του παρόντος έχουμε την υδροκορτιζόνη σαν υποκατάσταση και τα παρατεταμένης διάρκειας συνθετικά όπως η πρεδνιζόνη/πρεδνιζολόνη και η δεξαμεθαζόνη. Επίσης υπάρχει μία νέα υδροκορτιζόνη βραδείας απελευθέρωσης (Plenadren®) αλλά κλινική εμπειρία με το συγκεκριμένο σκεύασμα δεν υπάρχει
Τα θεραπευτικά σχήματα που προτείνονται είναι
1. Υδροκορτιζόνη 15-25 mg/ ημέρα σε 3 δόσεις
2. Πρεδνιζόνη 5-7.5 mg/ημέρα σε 2 δόσεις
3. Πρεδνιζολόνη 4-6 mg/ ημέρα σε 2 δόσεις
4. Δεξαμεθαζόνη 0.25-0.5 mg/ημέρα σε 1 δόση
5. Φλουοροκορτιζόνη 0.05-0.2 mg/ ημέρα σε 1 δόση
Η υποκατάσταση είναι εξατομικευμένη και βασίζεται στους θεραπευτικούς στόχους και στον τρόπο ζωής του ασθενούς. Στη παιδική ηλικία συνιστάται μόνο υδροκορτιζόνη, έχει καλύτερα αποτελέσματα στην ανάπτυξη. Η υδροκορτιζόνη έχει χρόνο ημίσειας ζωής 4-6 ώρες και καλό θα είναι να δίνεται σε 3 δόσεις. Τα παιδιά χρειάζονται 10-15 mg, οι ενήλικες 20-35 mg με 1/2 ή 2/3 της δόσης το πρωί, μία δόση το μεσημέρι και μία το βράδυ. Σε ενήλικες μπορούμε να δώσουμε πρεδνιζολόνη που έχει μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής σε 2 δόσεις, που καταστέλλει και την πρωϊνή αύξηση της ACTH. H θεραπεία με υδροκορτιζόνη μπορεί να συνδυαστεί με μία μικρή δόση πρεδνιζολόνης (1-2.5 mg) ή δεξαμεθαζόνης (0.25 mg) το βράδυ για να κατασταλεί η πρωϊνή ACTH. Αν και η δεξαμεθαζόνη είναι το πιό ισχυρό κατασταλτικό φάρμακο για τα επινεφρίδια προτείνεται μόνο σε περίπτωση που δεν επιτύχουμε αποτέλεσμα με υδροκορτιζόνη ή πρεδνιζολόνη γιατί υπάρχει ο κίνδυνος overtreatment και επιπλέον το χάπι υπάρχει μόνο σε δόσεις του 0.5 mg και άρα η μικρότερη δόση που μπορούμε να δώσουμ είναι 0.25 mg- που μπορεί να είναι για πολλούς ασθενείς αρκετά ισχυρό
Η δεξαμεθαζόνη χρησιμοποιείται κυρίως στην μη κλασική-CAH για επαρκή καταστολή της ACTH και των ανδρογόνων. Έχει πολύ καλό αποτέλεσμα στην υπογονιμότητα και στην έμμηνο ρύση, αλλά όχι στην ακμή και την υπερτρίχωση. Αν τα κύρια προβλήματα είναι η ακμή και η υπετρίχωση τότε χρησιμοποιούμε αντι-ανδρογόνα σε συνδυασμό με αντισυλληπτικά λόγω της τερατογόνας δράσης τους. Η δεξαμεθαζόνη στην μη κλασική μορφή μπορεί να δίνεται ανά 2η-3η ημέρα πριν τον ύπνο. Αυτό συνήθως καταστέλλει την έκκριση ανδρογόνων χωρίς να καταστείλει την κορτιζόλη
Σε όλους τους ασθενείς με μη κλασική CAH η επάρκεια στη έκκριση κορτιζόλης θα πρέπει να ελέγχεται με μικρό synacthen test. Αν υπογονιμότητα είναι το κύριο κλινικό σημείο προτιμάται η πρεδνιζολόνη (ή υδροκορτιζόνη) που μπορεί να δοθεί και στην διάρκεια κύησης
Η δεξαμεθαζόνη δεν μεταβολίζεται από τον πλακούντα και μπορεί να καταστείλει τα επινεφρίδια του εμβρύου οπότε δίνεται μόνο σε εγκύους που βρίσκονται σε κίνδυνο να γεννήσουν παιδί με κλασική CAH. H αγωγή είναι 20 μg/ kgr/ ημέρα με maximum δόση το 1.5 mg και φαίνεται ότι αποτρέπει την αρρενοποίηση θυληκών εμβρύων. Μεγάλες μελέτες δεν υπάρχουν
Η δεξαμεθαζόνη επίσης χρησιμοποιείται σε όγκους όρχεων με υπολλείματα επινεφριδικού ιστού σε άνδρες με κλασική CAH για να μειώσει το μέγεθος του όγκου (συχνά 0.75 mg την νύχτα ή και 3x0.5 mg για μικρά χρονικά διαστήματα
Αν η υδροκορτιζόνη θεωρείται ότι έχει δραστικότητα 1, η πρεδνιζολόνη έχει 4, η πρεδνιζόνη 3,5-4 και η δεξαμεθαζόνη 30. Είναι πολύ πιό ισχυρή η κατασταλτική δράση των συνθετικών γλυκοκορτικοειδών στα ανδρογόνα αλλά και στην ανάπτυξη. Η πρεδνιζολόνη έχει 5-15 φορές ισχυρότερη κατασταλτική δράση στα ανδρογόνα και η δεξαμεθαζόνη 70-100. Επίσης τα 40 mg υδροκορτιζόνης έχουν αλατοκορτικοειδές αποτέλεσμα ισοδύναμο με 0.1 mg φλουοροκορτιζόνης ενώ η δεξαμεθαζόνη δεν έχει αλατοκορτικοειδές αποτέλεσμα
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου