Παρακολούθηση ασθενούς στη διάρκεια της θεραπείας του
Παρακολουθούμε την ανάπτυξη των όρχεων και την σπερματογέννεση καθώς και τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας με γοναδοτροπίνες. Η γυναικομαστία είναι η συνηθέστερη επιπλοκή της hCG (1/3 των ασθενών). Ο μηχανισμός είναι LH επαγόμενη παραγωγή οιστρογόνων, οπότε χρησιμοποιούμε τη χαμηλότερη δόση που διατηρεί την τεστοστερόνη (Τ) σε χαμηλο/φυσιολογικά όρια. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της hCG είναι 36 ώρες οπότε ο έλεγχος Τ γίνεται πριν την επόμενη ένεση.Τυπικά η δόση της hCG αρχίζει με 1000-2000 U /2η ημέρα. Όσο αυξάνει ο όγκος των όρχεων η δόση μπορεί να μειωθεί σε 500-1500 U. H ένεση γίνεται υποδόρια. Είναι σπάνια η παραγωγή αντισωμάτων. Σε συνδυασμένη θεραπεία μετράμε FSH στον ορρό και είναι αποδεκτά επίπεδα 4-6 IU/L (αποφεύγουμε επίπεδα > 9 IU/L)
Επιπλέον ορμονικοί προσδιορισμοί ινχιμπίνης και ΑΜΗ μπορούν να βοηθήσουν στη θεραπεία. Χαμηλά επίπεδα ινχιμπίνης (<60 pg/mL) σημαίνουν αρνητική έκβαση. Με δεδομένο ότι οι άνδρες με υπογοναδισμό έχουν περιορισμένο πληθυσμό κυττάρων Sertoli και χαμηλά επίπεδα Τ, αναμένονται χαμηλά επίπεδα ινχιμπίνης και αυξημένα επίπεδα ΑΜΗ. Επομένως είναι δείκτες πολλαπλασιασμού των κυττάρων Sertoli κατά τη διάρκεια της θεραπείας με FSH
Σε ασθενείς με σοβαρή GnRH ανεπάρκεια, η ινχιμπίνη έφτασε σε plateau μετά 2 μήνες θεραπείας με ανασυνδυασμένη FSH, γεγονός που δηλώνει ότι το διάστημα αυτό είναι αρκετό για προ-θεραπεία μόνο με FSH. Mε παρόμοιο τρόπο δείκτης κυτταρικής λειτουργίας των κυττάρων Leydig είναι ο INSL3
Κλινικά η μέτρηση του όγκου των όρχεων με το ορχιδόμετρο Prader είναι σημαντική μέτρηση στην παρακολούθηση της θεραπείας. Όγκος όρχεων 8-10 ml δείχνει σπερματογέννεση. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών δεν θα επιτύχει αριθμό σπερματοζωαρίων > 20 million/mL. Συνήθως έχουμε 3-8 million/mL σε 5 μήνες θεραπείας. Στους ασθενείς αυτούς θα πρέπει να προτείνεται η αποθήκευση σπέρματος πριν την εναρξη υποκατάστασης με τεστοστερόνη
Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Προτείνεται σπερματέγχυση, in vitro γονιμοποίηση ή ενδο/ωοριακή τοποθέτηση σπερματοζωαρίου με ποσοστά επιτυχίας στο τελευταίο 50-60% και ποσοστό εγκυμοσύνης ανα κύκλο 30%. Αν δεν υπάρχει σπέρμα προτείνεται εναλλακτικά παρακέντηση στην επιδιδυμίδα ή βιοψία όρχεων. Έχει φανεί ότι η θεραπεία με γοναδοτροπίνες δεν επηρεάζει την ακεραιότητα του DNA και δεν αυξάνει τον κίνδυνο χρωμοσωμικών διαταραχών
Επομένως
. Ασθενείς με συγγενή υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό πάσχουν από θεραπεύσιμη μορφή υπογονιμότητας
. Το 80% αναπτύσει σπέρμα με τη θεραπεία, οι ασθενείς με μερική έλλειψη περίπου σε 6 μήνες
. Σημαντικοί παράγοντες που επηρεάζουν την γονιμότητα είναι ο βαθμός αυτόματης ανάπτυξης όρχεων και το ιστορικό κρυψορχίας
. Στις πιό σοβαρές περιπτώσεις (όγκος όρχεων <4 ml) έναρξη θεραπείας με FSH και στη συνέχεια FSH+hCG φαίνεται ότι είναι πολύ αποτελεσματική
. Επιπλέον ερωτήματα μένει να απαντηθούν όπως η νεογικη θεραπεία σε απουσία mini-εφηβείας (π.χ. σε κρυψορχία, μικροφαλλία) ή αν για πρόκληση εφηβείας και εξωγενείς χαρακτήρες του φύλου είναι καλύτερη η αντιμετώπιση με γοναδοτροπίνες ή με εξωγενώς χορηγούμενη τεστοστερόνη
. Τέλος η κατανόηση της γεννετικής του υπογοναδισμού μπορεί να αποκαλύψει πληροφορίες για τις δυνατότητες γονιμότητας και να οδηγήσει σε πιό εξατομικευμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις
Παρακολουθούμε την ανάπτυξη των όρχεων και την σπερματογέννεση καθώς και τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας με γοναδοτροπίνες. Η γυναικομαστία είναι η συνηθέστερη επιπλοκή της hCG (1/3 των ασθενών). Ο μηχανισμός είναι LH επαγόμενη παραγωγή οιστρογόνων, οπότε χρησιμοποιούμε τη χαμηλότερη δόση που διατηρεί την τεστοστερόνη (Τ) σε χαμηλο/φυσιολογικά όρια. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της hCG είναι 36 ώρες οπότε ο έλεγχος Τ γίνεται πριν την επόμενη ένεση.Τυπικά η δόση της hCG αρχίζει με 1000-2000 U /2η ημέρα. Όσο αυξάνει ο όγκος των όρχεων η δόση μπορεί να μειωθεί σε 500-1500 U. H ένεση γίνεται υποδόρια. Είναι σπάνια η παραγωγή αντισωμάτων. Σε συνδυασμένη θεραπεία μετράμε FSH στον ορρό και είναι αποδεκτά επίπεδα 4-6 IU/L (αποφεύγουμε επίπεδα > 9 IU/L)
Επιπλέον ορμονικοί προσδιορισμοί ινχιμπίνης και ΑΜΗ μπορούν να βοηθήσουν στη θεραπεία. Χαμηλά επίπεδα ινχιμπίνης (<60 pg/mL) σημαίνουν αρνητική έκβαση. Με δεδομένο ότι οι άνδρες με υπογοναδισμό έχουν περιορισμένο πληθυσμό κυττάρων Sertoli και χαμηλά επίπεδα Τ, αναμένονται χαμηλά επίπεδα ινχιμπίνης και αυξημένα επίπεδα ΑΜΗ. Επομένως είναι δείκτες πολλαπλασιασμού των κυττάρων Sertoli κατά τη διάρκεια της θεραπείας με FSH
Σε ασθενείς με σοβαρή GnRH ανεπάρκεια, η ινχιμπίνη έφτασε σε plateau μετά 2 μήνες θεραπείας με ανασυνδυασμένη FSH, γεγονός που δηλώνει ότι το διάστημα αυτό είναι αρκετό για προ-θεραπεία μόνο με FSH. Mε παρόμοιο τρόπο δείκτης κυτταρικής λειτουργίας των κυττάρων Leydig είναι ο INSL3
Κλινικά η μέτρηση του όγκου των όρχεων με το ορχιδόμετρο Prader είναι σημαντική μέτρηση στην παρακολούθηση της θεραπείας. Όγκος όρχεων 8-10 ml δείχνει σπερματογέννεση. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών δεν θα επιτύχει αριθμό σπερματοζωαρίων > 20 million/mL. Συνήθως έχουμε 3-8 million/mL σε 5 μήνες θεραπείας. Στους ασθενείς αυτούς θα πρέπει να προτείνεται η αποθήκευση σπέρματος πριν την εναρξη υποκατάστασης με τεστοστερόνη
Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Προτείνεται σπερματέγχυση, in vitro γονιμοποίηση ή ενδο/ωοριακή τοποθέτηση σπερματοζωαρίου με ποσοστά επιτυχίας στο τελευταίο 50-60% και ποσοστό εγκυμοσύνης ανα κύκλο 30%. Αν δεν υπάρχει σπέρμα προτείνεται εναλλακτικά παρακέντηση στην επιδιδυμίδα ή βιοψία όρχεων. Έχει φανεί ότι η θεραπεία με γοναδοτροπίνες δεν επηρεάζει την ακεραιότητα του DNA και δεν αυξάνει τον κίνδυνο χρωμοσωμικών διαταραχών
Επομένως
. Ασθενείς με συγγενή υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό πάσχουν από θεραπεύσιμη μορφή υπογονιμότητας
. Το 80% αναπτύσει σπέρμα με τη θεραπεία, οι ασθενείς με μερική έλλειψη περίπου σε 6 μήνες
. Σημαντικοί παράγοντες που επηρεάζουν την γονιμότητα είναι ο βαθμός αυτόματης ανάπτυξης όρχεων και το ιστορικό κρυψορχίας
. Στις πιό σοβαρές περιπτώσεις (όγκος όρχεων <4 ml) έναρξη θεραπείας με FSH και στη συνέχεια FSH+hCG φαίνεται ότι είναι πολύ αποτελεσματική
. Επιπλέον ερωτήματα μένει να απαντηθούν όπως η νεογικη θεραπεία σε απουσία mini-εφηβείας (π.χ. σε κρυψορχία, μικροφαλλία) ή αν για πρόκληση εφηβείας και εξωγενείς χαρακτήρες του φύλου είναι καλύτερη η αντιμετώπιση με γοναδοτροπίνες ή με εξωγενώς χορηγούμενη τεστοστερόνη
. Τέλος η κατανόηση της γεννετικής του υπογοναδισμού μπορεί να αποκαλύψει πληροφορίες για τις δυνατότητες γονιμότητας και να οδηγήσει σε πιό εξατομικευμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου