Προσεγγίσεις στη θεραπεία γονιμότητας
1. Παλμική θεραπεία με GnRH
Γίνεται με αντλία. Προσπαθούμε να μιμηθούμε τον φυσιολογικό ρυθμό (π.χ ανά 2ωρο) με τιτλοποίηση της δόσης έτσι ώστε να αυξηθούν οι γοναδοτροπίνες και να προκαλέσουν αύξηση τεστοστερόνης και σπερματογέννεση. Προκαλεί εφηβεία και γονιμότητα σε 80% των ασθενών
Οι ασθενείς με όγκο όρχεων >4 ml εμφανίζουν αποτελέσματα σε 6-12 μήνες, αυτοί με προεφηβικούς όρχεις σε 18-24 μήνες. Η αντιμετώπιση αυτή είναι περιορισμένη γιατί χρειάζεται εξειδίκευση/ειδικευμένα κέντρα και εμπειρία στις μικρο/εγχύσεις
2. hCG
H εξωγενής χορήγηση γοναδοτροπινών είναι αποτελεσματική και σε υποθαλαμικές και σε υποφυσιακές παθήσεις. Όμως η μονοθεραπεία με hCG είναι καλύτερη στους άνδρες με υπογοναδισμό, που έχουν μεγαλύτερο μέγεθος όρχεων (με κάποιο βαθμό ανάπτυξης ή στο σύνδρομο του γόνιμου ευνούχου). Αυτοί οι ασθενείς έχουν ανάπτυξη όρχεων, χωρίς σημεία αρρενοποίησης και έχουν ευνουχοειδείς αναλογίες (arm span/ύψος > 6 cm). Είναι λοιπόν η μονοθεραπεία βιώσιμη επιλογή στους ασθενείς που βρίσκονται στο ήπιο άκρο του φάσματος (μερική ή σχεδόν πλήρη ανάπτυξη όρχεων) και όχι σ' αυτούς που έχουν όγκο < 4 ml
3. Συνδυασμός γοναδοτροπινών
Μία τρίτη επιλογή με hCG+FSH. Tα παλαιότερα σκευάσματα FSH (human menopausal gonadotrophins, hMG) είχαν δράση FSH και LH και προέκυπταν από ούρα γυναικών στην εμμηνόπαυση. Το 1990 προέκυψε ανασυνδυασμένη FSH χωρίς δράση LH και δίνεται με υποδόρια ένεση και τώρα υπάρχουν παρασκευάσματα μακράς διάρκειας. Με τα διάφορα σχήματα ο χρόνος από την ανάπτυξη σπέρματος μέχρι την εκσπερμάτωση ποικίλλει από 9-12 μήνες
Ένα αποδεκτό σχήμα είναι έναρξη θεραπείας με hCG 1000-2000 U 2-3 φορές την εβδομάδα για 3-6 μήνες και στη συνέχεια προστίθεται FSH 75-150 IU 3 φορές την εβδομάδα. Το 80% των ανδρών αναπτύσει σπέρμα, πετυχαίνει μέγιστο όγκο όρχεων και σπερματοζωάρια στην εκσπερμάτωση μετά από 12-18 μήνες θεραπεία
4. Διαδοχικά πρωτόκολλα θεραπείας
To 90% του όγκου των όρχεων οφείλεται στα σπερματικά σωληνάρια, επομένως παράγοντες που προάγουν τον πολλαπλασιασμό των Sertoli και των γεννητικών κυττάρων είναι βασικοί. Μία εύλογη προσέγγιση είναι στις σοβαρώτερες μορφές υπογοναδισμού να ξεκινάει θεραπεία με FSH για να πολλαπλασιαστούν τα ανώριμα κύτταρα Sertoli. Θα μπορούσε να γίνει προσπάθεια αντιγραφής των ορμονικών δυναμικών της προ/εφηβείας όπου η FSH πριν απο την LH-επαγόμενη παραγωγή τεστοστερόνης (Τ) . Από μελέτες που έχουν γίνει φαίνεται ότι αυτή η θεραπευτική προσέγγιση είναι επιτυχής στην ανάπτυξη των όρχεων και την επαγωγή γονιμότητας, αλλά απαιτούνται περισσότερες πολυκεντρικές μελέτες
1. Παλμική θεραπεία με GnRH
Γίνεται με αντλία. Προσπαθούμε να μιμηθούμε τον φυσιολογικό ρυθμό (π.χ ανά 2ωρο) με τιτλοποίηση της δόσης έτσι ώστε να αυξηθούν οι γοναδοτροπίνες και να προκαλέσουν αύξηση τεστοστερόνης και σπερματογέννεση. Προκαλεί εφηβεία και γονιμότητα σε 80% των ασθενών
Οι ασθενείς με όγκο όρχεων >4 ml εμφανίζουν αποτελέσματα σε 6-12 μήνες, αυτοί με προεφηβικούς όρχεις σε 18-24 μήνες. Η αντιμετώπιση αυτή είναι περιορισμένη γιατί χρειάζεται εξειδίκευση/ειδικευμένα κέντρα και εμπειρία στις μικρο/εγχύσεις
2. hCG
H εξωγενής χορήγηση γοναδοτροπινών είναι αποτελεσματική και σε υποθαλαμικές και σε υποφυσιακές παθήσεις. Όμως η μονοθεραπεία με hCG είναι καλύτερη στους άνδρες με υπογοναδισμό, που έχουν μεγαλύτερο μέγεθος όρχεων (με κάποιο βαθμό ανάπτυξης ή στο σύνδρομο του γόνιμου ευνούχου). Αυτοί οι ασθενείς έχουν ανάπτυξη όρχεων, χωρίς σημεία αρρενοποίησης και έχουν ευνουχοειδείς αναλογίες (arm span/ύψος > 6 cm). Είναι λοιπόν η μονοθεραπεία βιώσιμη επιλογή στους ασθενείς που βρίσκονται στο ήπιο άκρο του φάσματος (μερική ή σχεδόν πλήρη ανάπτυξη όρχεων) και όχι σ' αυτούς που έχουν όγκο < 4 ml
3. Συνδυασμός γοναδοτροπινών
Μία τρίτη επιλογή με hCG+FSH. Tα παλαιότερα σκευάσματα FSH (human menopausal gonadotrophins, hMG) είχαν δράση FSH και LH και προέκυπταν από ούρα γυναικών στην εμμηνόπαυση. Το 1990 προέκυψε ανασυνδυασμένη FSH χωρίς δράση LH και δίνεται με υποδόρια ένεση και τώρα υπάρχουν παρασκευάσματα μακράς διάρκειας. Με τα διάφορα σχήματα ο χρόνος από την ανάπτυξη σπέρματος μέχρι την εκσπερμάτωση ποικίλλει από 9-12 μήνες
Ένα αποδεκτό σχήμα είναι έναρξη θεραπείας με hCG 1000-2000 U 2-3 φορές την εβδομάδα για 3-6 μήνες και στη συνέχεια προστίθεται FSH 75-150 IU 3 φορές την εβδομάδα. Το 80% των ανδρών αναπτύσει σπέρμα, πετυχαίνει μέγιστο όγκο όρχεων και σπερματοζωάρια στην εκσπερμάτωση μετά από 12-18 μήνες θεραπεία
4. Διαδοχικά πρωτόκολλα θεραπείας
To 90% του όγκου των όρχεων οφείλεται στα σπερματικά σωληνάρια, επομένως παράγοντες που προάγουν τον πολλαπλασιασμό των Sertoli και των γεννητικών κυττάρων είναι βασικοί. Μία εύλογη προσέγγιση είναι στις σοβαρώτερες μορφές υπογοναδισμού να ξεκινάει θεραπεία με FSH για να πολλαπλασιαστούν τα ανώριμα κύτταρα Sertoli. Θα μπορούσε να γίνει προσπάθεια αντιγραφής των ορμονικών δυναμικών της προ/εφηβείας όπου η FSH πριν απο την LH-επαγόμενη παραγωγή τεστοστερόνης (Τ) . Από μελέτες που έχουν γίνει φαίνεται ότι αυτή η θεραπευτική προσέγγιση είναι επιτυχής στην ανάπτυξη των όρχεων και την επαγωγή γονιμότητας, αλλά απαιτούνται περισσότερες πολυκεντρικές μελέτες
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου