Όλγα Δεβετζάκη - Ενδοκρινολόγος
Αναστασίου Ζίννη, 9, Αθήνα, Αττική, 11741
Phone: 210-9239440 URL of Map

Κυριακή, 2 Ιουνίου 2013

Προσεγγιση ασθενους με υπογοναδοτροπικο υπογοναδισμο

Ο υπογοναδοτροπικος η δευτεροπαθης υπογοναδισμος (ΥΥ) οριζεται ως ανεπαρκεια των γοναδων που οφειλεται σε υποφυσιακη ανεπαρκεια γοναδοτροπινων. Οφειλεται σε απουσια η ανεπαρκεια του GnRH απο τον υποθαλαμο ειτε ανεπαρκη εκκριση γοναδοτροπινων απο την υποφυση. Υπαρχουν σοβαρες συγγενεις η επικτητες αιτιες, λειτουργικες η οργανικες. Μπορει να ειναι ενας ογκος στον υποθαλαμο η μια συστηματικη νοσος. Παροδικη ανεπαρκεια του GnRH ειναι συχνη σε γυναικες ιδιαιτερα μετα απο σημαντικη απωλεια βαρους, ασκηση η stress. Η κατασταση χαρακτηριζεται απο χαμηλα επιπεδα στεροειδων του φυλου , με χαμηλα η δυσαναλογα φυσιολογικα επιπεδα γοναδοτροπινων. Η ακριβης και εγκαιρη διαγνωση μπορει να προλαβει τις κλινικες και ψυχολογικες συνεπειες, να αποκαταστησει φυσιολογικη οστικη πυκνοτητα, και την γονιμοτητα.
Μεμονωμενος συγγενης ΥΥ: χαρακτηριζεται απο μερικη η πληρη ελλειψη εφηβειας-λογω ανεπαρκειας GnRH και κατα συνεχεια γοναδοτροπινων, απουσια ανατομικων ανωμαλιων στον υποθαλαμο-υποφυση και φυσιολογικη εκκριση των λοιπων ορμονων της υποφυσης. Αυτη η συγγενης κατασταση χωριζεται σε 2 υποομαδες βασει της παρουσιας η απουσιας διαταραχης στην οσφρηση. Περιπου 50-60% των ασθενων εχουν υποσμια η ανοσμια και χαρακτηριζονται ως συνδρομο Kallmann. Μπορει να εχουν κρανιοπροσωπικες βλαβες, κωφωση, νεφρικη αγενεσια, νευρολογικα προβληματα. Οι ασθενεις που δεν εχουν προβληματα οσφρησης συνηθως δεν εχουν αλλες δυσπλασιες. Στο συνδρομο Kallmann η ανοσμια σχετιζεται με απλασια η υποπλασια των οσφρητικων βολβων, ενω ο υπογοναδισμος οφειλεται σε ελαττωματικη μεταναστευση των οσφρητικων και GnRH νευρωνων. Εχουν αναφερθει σποραδικες περιπτωσεις-οι πιο συχνες, αλλα και οικογενεις που κληρονομουνται με αυτοσωμο επικρατουντα η υπολλειματικο χαρακτηρα. Παρουσιαζεται με μικροτερη συχνοτητα σε γυναικες (2-5 φορες). Ενας αυξανομενος αριθμος γονιδιων φαινεται οτι συμμετεχει στην παθογενεια του συγγενους υπογοναδοτροφικου υπογοναδισμου. Αυτα τα γονιδια κωδικοποιουν νευροπεπτιδια και πρωτεινες που συμμετεχουν στην αναπτυξη και μεταναστευση των GnRH νευρωνων, ειτε στον ελεγχο των διαφορων σταδιων λειτουργιας του GnRH. Υπαρχει σημαντικη διακυμανση στην κλινικη εικονα, σε ατομα με ομοια γενετικη βλαβη, απο πληρες συνδρομο Kallmann μεχρι απλη εφηβικη καθυστερηση. Αυτο μπορει να αποδοθει σε περιβαλλοντικους η επικτητους παραγοντες ειτε στη συνυπαρξη βλαβης σε 2 η περισσοτερα γονιδια.
Επικτητα και λειτουργικα αιτια ΥΥ: συνηθως οφειλονται σε δομικες η λειτουργικες ανωμαλιες στον υποθαλαμο-υποφυση και συνυπαρχει ελλειψη και αλλων ορμονων. Τα αιτια μπορει να ειναι σαρκοειδωση, λεμφοκυτταρικη υποφυσιτιδα, ιστιοκυτταρωση και χωροκατακτητικες βλαβες οπως κρανιοφαρυγγιωμα, αδενωμα υποφυσης η ογκος του ΚΝΣ. Σε ενηλικες μεμονωμενη ανεπαρκεια μπορει να ειναι αποτελεσμα ναρκωτικων, συστηματικης νοσου, λειτουργικων ανωμαλιων η ιδιοπαθης. Συνηθης αιτια ειναι η υπερπρολακτιναιμια, συνηθως απο χρηση φαρμακων, απο προλακτινωματα η απο οποιαδηποτε αιτια που διακοπτει την επικοινωνια υποθαλαμου-υποφυσης. Θα πρεπει να αποκλεισθει η πιθανοτητα διαταραχων διατροφης, υποθυρεοειδισμου και αιμοχρωματωσης η οποια οδηγει σε μεμονωμενη ανεπαρκεια γοναδοτροφινων. Φαρμακα που μπορει αναστρεψιμα να καταστειλουν τα επιπεδα στεροειδων ειναι τα οπιουχα, τα γλυκοκορτικοειδη και τα ψυχοτροπα οπως οι φαινοθειαζιδες.
Η λειτουργικη υποθαλαμικη αμηνορροια ειναι μια αναστρεψιμη κατασταση που προκυπτει μετα απο εντονο stress, υπερβολικη ασκηση και διαταραχη στη διατροφη που καταστελλει την παλμικη εκκριση του GnRH. Συνηθως εμφανιζεται σε γυναικες , με μεγαλα διαστηματα αμηνορροιας, χαμηλα η φυσιολογικα επιπεδα γοναδοτροπινων, χαμηλα επιπεδα οιστρογονων και χωρις οργανικες ανωμαλιες. Ειναι ενδιαφερον, οτι σπανιες μεταλλαξεις γονιδιων που εχουν βρεθει σε γυναικες με συγγενη ΥΥ, εχουν εντοπιστει και σε γυναικες με υποθαλαμικη αμηνορροια, γεγονος που δηλωνει οτι αυτες οι μεταλλαξεις μπορει να σημαινουν ευαισθησια της γυναικας σε λειτουργικες αλλαγες της εκκρισης GnRH. Επιπλεον σημαντικο ρολο φαινεται οτι εχει η λεπτινη. Γυναικες με υποθαλαμικη αμηνορροια ειχαν σημαντικη βελτιωση μετα απο χορηγηση λεπτινης. Αν και ειναι ασθενεια των γυναικων, προβληματα αναφερονται και στους ανδρες. Ενα 5-15% των ατομων με νευρικη ανορεξια ειναι ανδρες.
Διαγνωση και αντιμετωπιση:
Η κλινικη εκφραση εξαρταται απο τον χρονο εμφανισης, την σοβαροτητα της βλαβης και την παρουσια συνοδων καταστασεων.Τυπικα η διαγνωση συγγενους ΥΥ γινεται την δευτερη με τριτη 10ετια της ζωης, και παρουσιαζεται με καθυστερηση εφηβειας, αποντα δευτερογενη χαρακτηριστικα του φυλου, πρωτοπαθη αμηνορροια, ευνουχοειδεις αναλογιες και υπογονιμοτητα. Σε καποιες περιπτωσεις μπορει να υποπτευθουμε τη διαγνωση πριν την εφηβεια. Η παρουσια μικρου φαλλου, κρυψορχιας, συγγενεις ανωμαλιες μεσης γραμμης και θετικο οικογενειακο ιστορικο μπορει να μας κατευθυνουν. Συνηθως η διαγνωση γινεται στην εφηβεια.Η παρουσια ανοσμιας βοηθαει στη διαγνωση συνδρομου Kallmann. Η MRI μπορει να δειξει απουσια οσφρητικων βολβων, αν και σε 20% των περιπτωσεων ειναι φυσιολογικη. Ο υπογοναδισμος των ενηλικων εμφανιζεται στις γυναικες με δευτεροπαθη αμηνορροια, ελαττωμενη libido, υπογονιμοτητα και οστεοπορωση. Στους ανδρες εμφανιζεται με ελαττωμενη libido, ελλειψη πρωινης στυσης, στυτικη δυσλειτουργια, καταβολη, καταθλιψη, κοπωση και στειροτητα.
Χαμηλα/φυσιολογικα επιπεδα γοναδοτροπινων και χαμηλα επιπεδα οιστρογονων και τεστοστερονης υποδεικνυουν τη διαγνωση. Ελεγχουμε την λειτουργια της προσθιας υποφυσης και αν υπαρχει ισχυρη υποψια ανεπαρκειας ορμονων κανουμε διεγερτικα tests. Η αξια του GnRH test ειναι αμφιβολη, γιατι η απαντηση ειναι εξαιρετικα μεταβλητη και εξαρταται απο την σοβαροτητα της ανεπαρκειας. H ανοσμια επιβεβαιωνεται ευκολα. Η MRI ειναι χρησιμη γιατι μπορει να δειξει δυσμορφια, επεκταση η διηθηση του αξονα υποθαλαμου-υποφυσης. U/S νεφρων γινεται σε ασθενεις με Kallmann. Το τελευταιο βημα ειναι γενετικη μελετη. Οστικη πυκνοτητα μετραμε στην αρχη και 1-2 χρονια μετα τη θεραπεια του ΥΥ.
Στοχος της θεραπειας ειναι προκληση και διατηρηση εφηβειας και γονιμοτητας.
Στους ενηλικες ανδρες με συμπτωματικη ανεπαρκεια ανδρογονων η τεστοστερονη βελτιωνει την σεξουαλικη λειτουργια, την αισθηση καλης υγειας, το μυικο συστημα, την οστικη πυκνοτητα. Ειναι η κυρια μεθοδος θεραπειας για την διατηρηση των χαρακτηρων του φυλου και την σεξουαλικη λειτουργια, αλλα δεν μπορει να αποκαταστησει την γονιμοτητα. Υπαρχει θεραπεια με ενδομυικες ενεσεις η διαδερμικα σκευασματα και ο στοχος ειναι να διατηρηθει η συγκεντρωση των στεροειδων του φυλου στα φυσιολογικα πλαισια. Η θεραπεια με τεστοστερονη δεν ενδεικνυται σε ασθενεις με καρκινο μαστου η προστατη, σκληρυνση του προστατη και PSA >4ng/mL, αιματοκριτη >50%, σοβαρη αποφρακτικη απνοια υπνου, συμπτωματα κατωτερου ουροποιητικου, και κακως ελεγχομενη καρδιακη ανεπαρκεια.
Οταν ειναι επιθυμητη η γονιμοτητα χρειαζονται ενεσιμες γοναδοτροπινες για επαγωγη σπερματογεννεσης. Υπαρχουν διαφορα πρωτοκολλα. Μετα απο 6 μηνες συνεχους θεραπειας στο 80% των ασθενων επιτυγχανεται σπερματογεννεση. Προγνωστικοι παραγοντες για την καλυτερη εκβαση ειναι το μεγεθος των ορχεων, η απουσια κρυψορχιας και τα καλυτερα επιπεδα β-inhibin στην αρχη της θεραπειας. Παρενεργειες της θεραπειας ειναι ο ενεσιμος τροπος χορηγησης, η γυναικομαστια και τα αντισωματα εναντιον του hCG.
Το δυσκολο ειναι να διαφοροδιαγνωσουμε ΥΥ απο ιδιοπαθη καθυστερηση εφηβειας. Στην ιδιοπαθη καθυστερηση συνηθως υπαρχει καθυστερηση της αναπτυξης και πριν την εφηβεια, και καθυστερημενη οστικη ηλικια συμβατη με το υψος. Αντιθετα οι ασθενεις με συγγενη ΥΥ εχουν φυσιολογικη γραμμικη αναπτυξη στην παιδικη ηλικια, αυξηση του υψους στην εφηβεια παρα την απουσια δευτερογενων χαρακτηρων του φυλου, και ευνουχοειδεις αναλογιες. Εχουν προταθει πολλες εργαστηριακες δοκιμες. Προσφατα σε μια εργασια φανηκε οτι μια απλη μετρηση β-inhibin διαχωρισε ΥΥ απο ιδιοπαθη καθυστερηση. Η ευαισθησια και η ειδικοτητα της μεθοδου ηταν 100% για επιπεδα β-inhibin <35 pg/ml για αγορια με σταδιο εφηβειας 1 (ογκος ορχεων <3mL). Eιναι ενδιαφερον οτι ενα 10% των ασθενων με συγγενη ΥΥ, μετα την διακοπη της θεραπειας ειχε αποκατασταση του υπογοναδισμου. Η υποκατασταση τεστοστερονης σε ηλικιωμενους ανδρες ειναι ιδιαιτερο θεμα. Οι ηλικιωμενοι ειναι πιο επιρρεπεις σε καλοηθη υπερπλασια προστατη, καρκινο προστατη και καρδιαγγειακη νοσο.
Στις γυναικες με συγγενη ΥΥ η κλινικη εικονα μπορει να διαφερει απο πρωτοπαθη αμηνορροια με αποντα τα χαρακτηριστικα του φυλου, μεχρι αναπτυξη στηθους και περιστασιακη εμμηνο ρυση. Σε μια μεγαλη σειρα γυναικων το 51% των γυναικων ειχε μικρη αναπτυξη στηθους και το 10% περιστασιακα εμμηνο ρυση. Ειναι πιθανος ο ρολος των επινεφριδιακων ανδρογονων. Στις νεες γυναικες με ΥΥ χρειαζεται προσοχη ο σκελετος. Εκτος απο την απωλεια του σκελετου, δεν επιτυγχανουν την μεγιστη οστικη μαζα. Χρειαζονται υποκατασταση με οιστρογονο-προγεστερονη, ασβεστιο-βιταμινη D και οδηγιες διατροφης. Οταν δεν εχει αρχισει ακομα η εφηβεια αρχιζουμε με χαμηλες δοσεις οιστρογονου για την αναπτυξη του μαστου και μετα απο 6μηνες , ειτε οταν προκυψει αιμορραγια προσθετουμε προγεσταγονο και αυξανουμε σταδιακα τη δοση του οιστρογονου (σε 2-3 χρονια). Πληρης υποκατασταση επιτυγχανεται με 0.625 ως 1.25 mg συζευγμενα οιστρογονα σε συνδυασμο με κυκλικη χορηγηση 5-10 mg οξικης μεδροξυπρογεστερονης. Εναλλακτικα μπορει να χρησιμοποιηθουν αντισυλληπτικα χαπια, αλλα τα φυσικα οιστρογονα ειναι προτιμοτερα γιατι τα συνθετικα εχουν μεγαλυτερο κινδυνο υπερτασης και θρομβοεμβολικης νοσου. Οταν επιθυμουν γονιμοτητα γινεται θεραπεια με γονναδοτροπινες.
Σιγουρα υπαρχουν πολλα αμφιλεγομενα θεματα στην ασκηση της ιατρικης. Μακροχρονιες και καλα οργανωμενες μελετες ειναι απαραιτητες για να αντιμετωπιστουν οι σημερινες αβεβαιοτητες στον τομεα της αναπαραγωγης.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου