Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (ΠΥ) είναι η συνηθέστερη αιτία υπερασβεστιαιμίας σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, και εμφανίζεται σε 0-3% του πληθυσμού. Οφείλεται σε νεοπλασία (συνήθως καλοήθη) η υπερπλασία ενός η περισσότερων παραθυρεοειδών αδένων. Αυτόνομη έκκριση PTH αυξάνει τα επίπεδα ασβεστίου και μπορεί να προκαλέσει βλάβες όπως οστεοπόρωση και νεφρολιθίαση.
Η βιταμίνη D είναι ορμόνη που ρυθμίζει την εναπόθεση ασβεστίου στα οστά και την απορρόφηση του απο το έντερο. Η ανεπάρκεια της είναι συνήθης, κυρίως στη Βόρεια Ευρώπη, ίσως λόγω αύξησης του μεταβολισμού της. Τα χαμηλά επίπεδα βιτ. D επιδεινώνουν την υπερέκκριση PTH, αυξάνουν περαιτέρω την υπερπλασία του αδενώματος και έχουμε μεγαλύτερες βλάβες όπως νεφρολιθίαση, λέπτυνση φλοιώδους οστού και αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Χαμηλά προεγχειρητικά επίπεδα βιτ. D επίσης αυξάνουν την πιθανότητα ανάπτυξης υπασβεστιαιμίας μετεγχειρητικά λόγω του συνδρόμου hungry bone .
Κατευθυντήριες οδηγίες απο το NIH συνιστούν χορήγηση βιτ. D σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπερασβεστιαιμία και χαμηλά επίπεδα βιταμίνης. Ωστόσο μεταξύ των νοσοκομειακών γιατρών υπάρχουν αμφιβολίες για την τακτική αυτή γιατί η χορήγηση της βιταμίνης επιδεινώνει την υπερασβεστιαιμία, αν και σε λίγες μελέτες έχει φανεί βελτίωση των δεικτών οστικού μεταβολισμού. Επιπλέον δεν έχει καθοριστεί η καλύτερη δόση υποκατάστασης.
Πραγματοποιήθηκε μια μεγάλη αναδρομική μελέτη που εξέτασε τη σχέση των επιπέδων βιτ. D, του ασβεστίου και άλλων σημαντικών βιοχημικών δεικτών σε αθενείς με ΠΥ.
Μελετήθηκαν 251 ασθενείς με ΠΥ και έγιναν βιοχημικές μετρήσεις σε πλάσμα και ούρα. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 4 ομάδες με βάση τα επίπεδα βιτ. D. 86 ασθενείς με 25-ΟΗ D < 20 nm; 97 ασθενείς με 25-ΟΗ D 20–40 nm; 39 ασθενείς με 25-ΟΗ D 40–60 nm; 29 ασθενείς με 25-ΟΗ D > 60 nm. 144 ασθενείς υπέστησαν παραθυρεοειδεκτομή με ιστολογικούς χαρακτήρες ΠΥ και φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου μετεγχειρητικά. Οι υπόλοιποι 107 είχαν αυξημένα επίπεδα PTH, χαμηλό φώσφορο, και αδένωμα παραθυρεοειδούς σε scan τεχνήτιο-sestamibi. H μέση ηλικία ήταν 60 έτη-59 ασθενείς ήταν άνδρες. Αποκλείσθηκαν ασθενείς που ελάμβαναν λίθιο και θειαζίδες και είχαν σπειραματική διήθηση <30 ml/min/1 · 73 m2. Ορίστηκαν συγκεκριμένα όρια ασβεστίου, αλβουμίνης και 25-υδροξυβιταμίνης D. Υπήρχε σημαντικά αρνητική συσχέτιση μεταξύ PTH και 25-ΟΗ D. Οι ασθενείς με τα χαμηλότερα επίπεδα βιτ. D είχαν τα υψηλότερα επίπεδα PTH. Χρησιμοποιήθηκε ο μέσος όρος των επιπέδων κάθε βιοχημικού παράγοντα για περαιτέρω συσχέτιση μεταξύ βιτ. D, PTH, ασβεστίου και φωσφόρου. Βρέθηκε σημαντικά θετική συσχέτιση μεταξύ επιπέδων βιτ. D στον ορρό και φωσφόρου. Ο μέσος όρος των τιμών φωσφόρου ήταν σημαντικά υψηλότερος σε ασθενείς με αυξημένο μέσο όρο βιτ. D. Βρέθηκε σημαντικά αρνητική συσχέτιση τών επιπέδων φωσφόρου με τα επίπεδα PTH. Δεν βρέθηκε σχέση της βιτ. D με τα επίπεδα ασβεστίου ακόμα και όταν χωρίστηκαν σε υποομάδες.
Μελετήθηκε η σχέση της βιτ. D με το ασβέστιο ούρων 24ώρου. Ασθενείς με 25-ΟΗ D < 20 nm είχαν σημαντικά χαμηλότερη αποβολή ασβεστίου στα ούρα όταν συγκρίθηκαν με όλους τους άλλους ασθενείς, δηλ. αυτούς που είχαν 25-ΟΗ D >20 nm .
Αρα σε ασθενή με ΠΥ τα επίπεδα βιτ. D δεν σχετίζονται με τα επίπεδα ασβεστίου, αλλα σχετίζονται με αυξημένη απέκρριση ασβεστίου στα ούρα, αυξημένα επίπεδα φωσφόρου και χαμηλά επίπεδα PTH.
Να σημειωθεί οτι η ανεπάρκεια βιτ. D μπορεί να προκαλέσει δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.
Στους ασθενείς με ΠΥ 25-ΟΗ D < 20 nm είχαν περίπου διπλάσια έκκριση PTH, απο αυτούς με 25-ΟΗ D > 60 nm, αλλά και αυτοί με 25-ΟΗ D 20–40 nm είχαν σημαντικά μειωμένη έκκριση PTH σε σχέση με αυτούς που είχαν χαμηλή βιτ. D. Επομένως ακόμα και μικρή αύξηση της βιτ. D μπορεί να μειώσει την υπερέκκριση PTH. Μένει να αποδειχτεί αν έχει αντίκτυπο και στις τελικές βλάβες όπως η νεφρασβέστωση και η οστεοπόρωση.
Η υποφωσφαταιμία μπορεί να προκαλέσει αδυναμία, σύγχυση, ανώμαλη εναπόθεση ασβεστίου στα οστά και σαν αποτέλεσμα έντονο πόνο και κατάγματα. Η μελέτη έδειξε οτι οι ασθενείς με 25-ΟΗ D > 60 nm είχαν 10% υψηλότερο φωσφόρο απο αυτούς με 25-ΟΗ D < 20 nm . Η συνυπάρχουσα έλλειψη της βιτ. D επιδεινώνει περαιτέρω την υποφωσφαταιμία, ενδεχομένως λόγω υπερέκκρισης PTH. Θα ήταν ενδιαφέρον να μελετηθεί αν η υποκατάσταση σε βιτ. D ανακουφίζει απο τα συμπτώματα της υποφωσφαταιμίας.
Επίσης σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα βιτ. D βρέθηκε 10% μεγαλύτερη αποβολή ασβεστίου στα ούρα 24ώρου. Αυτό μπορεί να είναι συνέπεια της μειωμένης έκκρισης PTH. Επομένως είναι δυνατόν αυξημένα επίπεδα βιτ. D να μην επιδεινώνουν την υπερασβεστιαιμία σε ασθενείς με ΠΥ, επειδή αυξάνουν την αποβολή ασβεστίου στα ούρα.
Τέσσερεις πρόσφατες προοπτικές μελέτες δείχνουν οτι η υποκατάσταση βιτ. D σε ασθενείς με ανεπάρκεια και με ΠΥ δεν επιδεινώνει την υπερασβεστιαιμία. Γίνονται ακόμα μελέτες παρακολούθησης της υποκατάστασης.
Συνοπτικά η παρούσα μελέτη δείχνει οτι επίπεδα 25-ΟΗ D >20 nm είνα επαρκή σε ασθενείς με ΠΥ για να μειώσουν την υπερέκκριση PTH και την υποφωσφαταιμία. Επιπλέον επίπεδα 25-ΟΗ D > 60 nm συνοδεύονται με μέγιστη βελτίωση των βιοχημικών παραμέτρων, χωρίς να σχετίζονται με αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στον ορρό. Αρα μικρές αυξήσεις είναι ευεργέτικες αλλά το βέλτιστο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με 25-ΟΗ D > 60 nm .
Η βιταμίνη D είναι ορμόνη που ρυθμίζει την εναπόθεση ασβεστίου στα οστά και την απορρόφηση του απο το έντερο. Η ανεπάρκεια της είναι συνήθης, κυρίως στη Βόρεια Ευρώπη, ίσως λόγω αύξησης του μεταβολισμού της. Τα χαμηλά επίπεδα βιτ. D επιδεινώνουν την υπερέκκριση PTH, αυξάνουν περαιτέρω την υπερπλασία του αδενώματος και έχουμε μεγαλύτερες βλάβες όπως νεφρολιθίαση, λέπτυνση φλοιώδους οστού και αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Χαμηλά προεγχειρητικά επίπεδα βιτ. D επίσης αυξάνουν την πιθανότητα ανάπτυξης υπασβεστιαιμίας μετεγχειρητικά λόγω του συνδρόμου hungry bone .
Κατευθυντήριες οδηγίες απο το NIH συνιστούν χορήγηση βιτ. D σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπερασβεστιαιμία και χαμηλά επίπεδα βιταμίνης. Ωστόσο μεταξύ των νοσοκομειακών γιατρών υπάρχουν αμφιβολίες για την τακτική αυτή γιατί η χορήγηση της βιταμίνης επιδεινώνει την υπερασβεστιαιμία, αν και σε λίγες μελέτες έχει φανεί βελτίωση των δεικτών οστικού μεταβολισμού. Επιπλέον δεν έχει καθοριστεί η καλύτερη δόση υποκατάστασης.
Πραγματοποιήθηκε μια μεγάλη αναδρομική μελέτη που εξέτασε τη σχέση των επιπέδων βιτ. D, του ασβεστίου και άλλων σημαντικών βιοχημικών δεικτών σε αθενείς με ΠΥ.
Μελετήθηκαν 251 ασθενείς με ΠΥ και έγιναν βιοχημικές μετρήσεις σε πλάσμα και ούρα. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 4 ομάδες με βάση τα επίπεδα βιτ. D. 86 ασθενείς με 25-ΟΗ D < 20 nm; 97 ασθενείς με 25-ΟΗ D 20–40 nm; 39 ασθενείς με 25-ΟΗ D 40–60 nm; 29 ασθενείς με 25-ΟΗ D > 60 nm. 144 ασθενείς υπέστησαν παραθυρεοειδεκτομή με ιστολογικούς χαρακτήρες ΠΥ και φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου μετεγχειρητικά. Οι υπόλοιποι 107 είχαν αυξημένα επίπεδα PTH, χαμηλό φώσφορο, και αδένωμα παραθυρεοειδούς σε scan τεχνήτιο-sestamibi. H μέση ηλικία ήταν 60 έτη-59 ασθενείς ήταν άνδρες. Αποκλείσθηκαν ασθενείς που ελάμβαναν λίθιο και θειαζίδες και είχαν σπειραματική διήθηση <30 ml/min/1 · 73 m2. Ορίστηκαν συγκεκριμένα όρια ασβεστίου, αλβουμίνης και 25-υδροξυβιταμίνης D. Υπήρχε σημαντικά αρνητική συσχέτιση μεταξύ PTH και 25-ΟΗ D. Οι ασθενείς με τα χαμηλότερα επίπεδα βιτ. D είχαν τα υψηλότερα επίπεδα PTH. Χρησιμοποιήθηκε ο μέσος όρος των επιπέδων κάθε βιοχημικού παράγοντα για περαιτέρω συσχέτιση μεταξύ βιτ. D, PTH, ασβεστίου και φωσφόρου. Βρέθηκε σημαντικά θετική συσχέτιση μεταξύ επιπέδων βιτ. D στον ορρό και φωσφόρου. Ο μέσος όρος των τιμών φωσφόρου ήταν σημαντικά υψηλότερος σε ασθενείς με αυξημένο μέσο όρο βιτ. D. Βρέθηκε σημαντικά αρνητική συσχέτιση τών επιπέδων φωσφόρου με τα επίπεδα PTH. Δεν βρέθηκε σχέση της βιτ. D με τα επίπεδα ασβεστίου ακόμα και όταν χωρίστηκαν σε υποομάδες.
Μελετήθηκε η σχέση της βιτ. D με το ασβέστιο ούρων 24ώρου. Ασθενείς με 25-ΟΗ D < 20 nm είχαν σημαντικά χαμηλότερη αποβολή ασβεστίου στα ούρα όταν συγκρίθηκαν με όλους τους άλλους ασθενείς, δηλ. αυτούς που είχαν 25-ΟΗ D >20 nm .
Αρα σε ασθενή με ΠΥ τα επίπεδα βιτ. D δεν σχετίζονται με τα επίπεδα ασβεστίου, αλλα σχετίζονται με αυξημένη απέκρριση ασβεστίου στα ούρα, αυξημένα επίπεδα φωσφόρου και χαμηλά επίπεδα PTH.
Να σημειωθεί οτι η ανεπάρκεια βιτ. D μπορεί να προκαλέσει δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.
Στους ασθενείς με ΠΥ 25-ΟΗ D < 20 nm είχαν περίπου διπλάσια έκκριση PTH, απο αυτούς με 25-ΟΗ D > 60 nm, αλλά και αυτοί με 25-ΟΗ D 20–40 nm είχαν σημαντικά μειωμένη έκκριση PTH σε σχέση με αυτούς που είχαν χαμηλή βιτ. D. Επομένως ακόμα και μικρή αύξηση της βιτ. D μπορεί να μειώσει την υπερέκκριση PTH. Μένει να αποδειχτεί αν έχει αντίκτυπο και στις τελικές βλάβες όπως η νεφρασβέστωση και η οστεοπόρωση.
Η υποφωσφαταιμία μπορεί να προκαλέσει αδυναμία, σύγχυση, ανώμαλη εναπόθεση ασβεστίου στα οστά και σαν αποτέλεσμα έντονο πόνο και κατάγματα. Η μελέτη έδειξε οτι οι ασθενείς με 25-ΟΗ D > 60 nm είχαν 10% υψηλότερο φωσφόρο απο αυτούς με 25-ΟΗ D < 20 nm . Η συνυπάρχουσα έλλειψη της βιτ. D επιδεινώνει περαιτέρω την υποφωσφαταιμία, ενδεχομένως λόγω υπερέκκρισης PTH. Θα ήταν ενδιαφέρον να μελετηθεί αν η υποκατάσταση σε βιτ. D ανακουφίζει απο τα συμπτώματα της υποφωσφαταιμίας.
Επίσης σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα βιτ. D βρέθηκε 10% μεγαλύτερη αποβολή ασβεστίου στα ούρα 24ώρου. Αυτό μπορεί να είναι συνέπεια της μειωμένης έκκρισης PTH. Επομένως είναι δυνατόν αυξημένα επίπεδα βιτ. D να μην επιδεινώνουν την υπερασβεστιαιμία σε ασθενείς με ΠΥ, επειδή αυξάνουν την αποβολή ασβεστίου στα ούρα.
Τέσσερεις πρόσφατες προοπτικές μελέτες δείχνουν οτι η υποκατάσταση βιτ. D σε ασθενείς με ανεπάρκεια και με ΠΥ δεν επιδεινώνει την υπερασβεστιαιμία. Γίνονται ακόμα μελέτες παρακολούθησης της υποκατάστασης.
Συνοπτικά η παρούσα μελέτη δείχνει οτι επίπεδα 25-ΟΗ D >20 nm είνα επαρκή σε ασθενείς με ΠΥ για να μειώσουν την υπερέκκριση PTH και την υποφωσφαταιμία. Επιπλέον επίπεδα 25-ΟΗ D > 60 nm συνοδεύονται με μέγιστη βελτίωση των βιοχημικών παραμέτρων, χωρίς να σχετίζονται με αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στον ορρό. Αρα μικρές αυξήσεις είναι ευεργέτικες αλλά το βέλτιστο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με 25-ΟΗ D > 60 nm .
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου