Δοσολογικά σχήματα γλυκοκορτικοειδών
Η συνήθης συνολική δόση είναι 15–30 mg/ημέρα σε 2-3 δόσεις και σε κάποιους ασθενείς μεγαλύτερη. Η υψηλότερη δόση της ημέρας δίνεται το πρωί στη διάρκεια της δραστηριότητας και η επόμενη το μεσημέρι (σε 2 δόσεις) και αργά το απόγευμα (17.00). Με τον τρόπο αυτό αποφεύγουμε την αύξηση της κορτιζόλης στη διάρκεια της νύχτας. Χρειάζεται αύξηση της δόσης στη διάρκεια πυρετού, τραύματος, χειρουργείου , οποιουδήποτε νοσήματος . Ανάλογα με το stress η δόση διπλασιάζεται ή τριπλασιάζεται. Σε μελέτη φάνηκε ότι ασθενείς που λαμβάνουν >30 mg και άνω είχαν μειωμένη αίσθηση καλής υγείας. Οι τρεις δόσεις δεν φαίνεται να υπερτερούν σε σχέση με τις δύο. Δεν φάνηκε μείωση αρ. πίεσης σε ασθενείς που μείωσαν την υδρικορτιζόνη κατά 50%. Η συστολική και διαστολική πίεση όμως ήταν σημαντικά χαμηλότερη σε ασθενείς με πρωτοπαθή ανεπάρκεια μετά από 12 εβδομάδες θεραπεία. Χρησιμοποιώντας υδροκορτιζόνη once-daily
oral dual-release φάνηκε 20% μείωση της βιοδιαθέσιμης κορτιζόλης σε σχέση με την αγωγή Χ3 την ημέρα
Η αξιολόγηση της υποκατάστασης βασίζεται στην κλινική παρατήρηση. Πολύ χαμηλή δόση αυξάνει τον κίνδυνο επινεφριδικής κρίσης, υψηλή δόση αυξάνει τον κίνδυνο παχυσαρκίας, οστεοπόρωσης και διαταραχής στην ανοχή γλυκόζης. Τα συμπτώματα είναι με ειδικά. Υπέρχρωση που σημαίνει αυξημένα επίπεδα ACTH μπορεί να σημαίνουν χαμηλή δόση υποκατάστασης , όμως σε ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος συμβατική θεραπεία θα εμφανιστούν αυξημένα επίπεδα ACTH λόγω χαμηλών επιπέδων κορτιζόλης στη διάρκεια της νύχτας. Είναι χρήσιμο να αξιολογηθεί η συχνότητα των δόσεων ρωτώντας τον ασθενή. Αν υπάρχει πρωϊνή κόπωση και ναυτία σημαίνει χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης και ενδεχομένως και γλυκόζης στη διάρκεια της νύχτας. Μπορούμε να ζητήσουμε από τον ασθενή να παίρνει την πρωϊνή δόση 30-60 λεπτά πριν την έγερση ή να προσθέσει μία μικρή δόση πρεδνιζολόνης πριν τον ύπνο. Προβλήματα με τον ύπνο μπορεί να σημαίνουν υψηλή βραδυνή δόση ή ότι λαμβάνεται αργά
Εργαστηριακά tests έχουν προταθεί όμως τα επίπεδα των ορμονών στο πλάσμα δεν δείχνουν ακριβώς τα επίπεδα των ορμονών στους ιστούς. Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι ομαλά επίπεδα ACTH σημαίνουν υπερδοσολογία. Η τυχαία μέτρηση ACTH έχει μικρή αξία στην παρακολούθηση της υποκατάστασης όπως και οι τυχαίες μετρήσεις κορτιζόλης. Η συγκέντρωση της ελεύθερης κορτιζόλης είναι το 5% της ολικής. Πάνω απο 90% της κορτιζόλης είναι δεσμευμένη κυρίως στην CBG (70%) και στην αλβουμίνη (20%). Η CBG είναι κορεσμένη στα 400-500 nmol/L. Υψηλότερα επίπεδα αυξάνουν το βιολογικά ενεργό ελεύθερο κλάσμα κορτιζόλης γρήγορα . Συντίθεται στο ήπαρ και αυξάνεται από οιστρογόνα, χρόνια ενεργή ηπατίτιδα, οξεία λεμφογενή ή μυελογενή λευχαιμία. Τα επίπεδα μειώνονται από τα γλυκοκορτικοειδή, στον υπερθυρεοειδισμό, στην κίρρωση και στο νεφρωσικό σύνδρομο. Η σχέση ανάμεσα στην ελεύθερη και την βιολογικά ενεργή κορτιζόλη εξαρτάται από τα επίπεδα της CBG
Η κορτιζόλη ούρων 24-ώρου έχει προταθεί αλλά δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ρύθμιση των ημερήσιων δόσεων. Η κορτιζόλη στο σάλιο είναι μέθοδος εύκολη αλλά φάνηκε ότι έχει φτωχή σχέση με τα επίπεδα κορτιζόλης ορρού
Επίσης είναι σημαντικό να γνωρίζουμε την αλληλεπίδραση των γλυκοκορτικοειδών με άλλα φάρμακα. Η κορτιζόλη και η κορτιζόνη μεταβολίζονται με παρόμοιο τρόπο και απεκκρίνονται κατά 50% στα ούρα. Η κορτιζόλη μεταβολίζεται επίσης από την 6β-υδροξυλάση (CYP3A4) που κάτω από φυσιολογικές συνθήκες είναι περίπου το 1% της κορτιζόλης των ούρων, αλλά μπορεί να αυξηθεί ο μεταβολισμός από αντιεπιληπτικά, ριφαμπικίνη, πιογλιταζόνη, στατίνες και να ανασταλεί σε μικρό βαθμό από κλαριθρομυκίνη, φλουκοναζόλη, λεβονοργεστρέλη, φλουοξετίνη, σιμετιδίνη.
Πρόσφατα σημαντική επίδραση στα επίπεδα γλυκοκορτικοειδών φάνηκαν με γλυκόριζα και χυμό γκρεϊπ φρουτ
Η συνήθης συνολική δόση είναι 15–30 mg/ημέρα σε 2-3 δόσεις και σε κάποιους ασθενείς μεγαλύτερη. Η υψηλότερη δόση της ημέρας δίνεται το πρωί στη διάρκεια της δραστηριότητας και η επόμενη το μεσημέρι (σε 2 δόσεις) και αργά το απόγευμα (17.00). Με τον τρόπο αυτό αποφεύγουμε την αύξηση της κορτιζόλης στη διάρκεια της νύχτας. Χρειάζεται αύξηση της δόσης στη διάρκεια πυρετού, τραύματος, χειρουργείου , οποιουδήποτε νοσήματος . Ανάλογα με το stress η δόση διπλασιάζεται ή τριπλασιάζεται. Σε μελέτη φάνηκε ότι ασθενείς που λαμβάνουν >30 mg και άνω είχαν μειωμένη αίσθηση καλής υγείας. Οι τρεις δόσεις δεν φαίνεται να υπερτερούν σε σχέση με τις δύο. Δεν φάνηκε μείωση αρ. πίεσης σε ασθενείς που μείωσαν την υδρικορτιζόνη κατά 50%. Η συστολική και διαστολική πίεση όμως ήταν σημαντικά χαμηλότερη σε ασθενείς με πρωτοπαθή ανεπάρκεια μετά από 12 εβδομάδες θεραπεία. Χρησιμοποιώντας υδροκορτιζόνη once-daily
oral dual-release φάνηκε 20% μείωση της βιοδιαθέσιμης κορτιζόλης σε σχέση με την αγωγή Χ3 την ημέρα
Η αξιολόγηση της υποκατάστασης βασίζεται στην κλινική παρατήρηση. Πολύ χαμηλή δόση αυξάνει τον κίνδυνο επινεφριδικής κρίσης, υψηλή δόση αυξάνει τον κίνδυνο παχυσαρκίας, οστεοπόρωσης και διαταραχής στην ανοχή γλυκόζης. Τα συμπτώματα είναι με ειδικά. Υπέρχρωση που σημαίνει αυξημένα επίπεδα ACTH μπορεί να σημαίνουν χαμηλή δόση υποκατάστασης , όμως σε ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος συμβατική θεραπεία θα εμφανιστούν αυξημένα επίπεδα ACTH λόγω χαμηλών επιπέδων κορτιζόλης στη διάρκεια της νύχτας. Είναι χρήσιμο να αξιολογηθεί η συχνότητα των δόσεων ρωτώντας τον ασθενή. Αν υπάρχει πρωϊνή κόπωση και ναυτία σημαίνει χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης και ενδεχομένως και γλυκόζης στη διάρκεια της νύχτας. Μπορούμε να ζητήσουμε από τον ασθενή να παίρνει την πρωϊνή δόση 30-60 λεπτά πριν την έγερση ή να προσθέσει μία μικρή δόση πρεδνιζολόνης πριν τον ύπνο. Προβλήματα με τον ύπνο μπορεί να σημαίνουν υψηλή βραδυνή δόση ή ότι λαμβάνεται αργά
Εργαστηριακά tests έχουν προταθεί όμως τα επίπεδα των ορμονών στο πλάσμα δεν δείχνουν ακριβώς τα επίπεδα των ορμονών στους ιστούς. Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι ομαλά επίπεδα ACTH σημαίνουν υπερδοσολογία. Η τυχαία μέτρηση ACTH έχει μικρή αξία στην παρακολούθηση της υποκατάστασης όπως και οι τυχαίες μετρήσεις κορτιζόλης. Η συγκέντρωση της ελεύθερης κορτιζόλης είναι το 5% της ολικής. Πάνω απο 90% της κορτιζόλης είναι δεσμευμένη κυρίως στην CBG (70%) και στην αλβουμίνη (20%). Η CBG είναι κορεσμένη στα 400-500 nmol/L. Υψηλότερα επίπεδα αυξάνουν το βιολογικά ενεργό ελεύθερο κλάσμα κορτιζόλης γρήγορα . Συντίθεται στο ήπαρ και αυξάνεται από οιστρογόνα, χρόνια ενεργή ηπατίτιδα, οξεία λεμφογενή ή μυελογενή λευχαιμία. Τα επίπεδα μειώνονται από τα γλυκοκορτικοειδή, στον υπερθυρεοειδισμό, στην κίρρωση και στο νεφρωσικό σύνδρομο. Η σχέση ανάμεσα στην ελεύθερη και την βιολογικά ενεργή κορτιζόλη εξαρτάται από τα επίπεδα της CBG
Η κορτιζόλη ούρων 24-ώρου έχει προταθεί αλλά δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ρύθμιση των ημερήσιων δόσεων. Η κορτιζόλη στο σάλιο είναι μέθοδος εύκολη αλλά φάνηκε ότι έχει φτωχή σχέση με τα επίπεδα κορτιζόλης ορρού
Επίσης είναι σημαντικό να γνωρίζουμε την αλληλεπίδραση των γλυκοκορτικοειδών με άλλα φάρμακα. Η κορτιζόλη και η κορτιζόνη μεταβολίζονται με παρόμοιο τρόπο και απεκκρίνονται κατά 50% στα ούρα. Η κορτιζόλη μεταβολίζεται επίσης από την 6β-υδροξυλάση (CYP3A4) που κάτω από φυσιολογικές συνθήκες είναι περίπου το 1% της κορτιζόλης των ούρων, αλλά μπορεί να αυξηθεί ο μεταβολισμός από αντιεπιληπτικά, ριφαμπικίνη, πιογλιταζόνη, στατίνες και να ανασταλεί σε μικρό βαθμό από κλαριθρομυκίνη, φλουκοναζόλη, λεβονοργεστρέλη, φλουοξετίνη, σιμετιδίνη.
Πρόσφατα σημαντική επίδραση στα επίπεδα γλυκοκορτικοειδών φάνηκαν με γλυκόριζα και χυμό γκρεϊπ φρουτ
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου