Τα προλακτινώματα είναι τα συχνότερα λειτουργικά αδενώματα της υπόφυσης (10/100000 πληθυσμού). Τα μικροπρολακτινώματα είναι συχνότερα στις γυναίκες (62% των προλακτινωμάτων στις γυναίκες είναι μικροπρολακτινώματα) και τα μακροπρολακτινώματα στους άνδρες (74%)
Εμφανίζουν συμπτώματα λόγω αυξημένης προλακτίνης και ανεπάρκειας υποφυσιακών ορμονών (γαλακτόρροια, αμηνόρροια, στειρότητα, στυτική δυσλειτουργία) ή πίεσης από τον όγκο (κεφαλαλγία, περιορισμός οπτικού πεδίου, νευρολογική σημειολογία). Επομένως ο σκοπός της θεραπείας είναι η μείωση της προλακτίνης, η μείωση της μάζας του όγκου και η βελτίωση της λειτουργίας της υπόφυσης
Πριν τους αγωνιστές ντοπαμίνης η χειρουργική αφαίρεση ήταν ο κύριος τρόπος αντιμετώπισης των μακρο-αδενωμάτων. Πλήρης αφαίρεση και φυσιολογικά επίπεδα προλακτίνης έχουν επιτευχθεί μέχρι και στο 1/3 των ασθενών
Σήμερα οι αγωνιστές ντοπαμίνης (βρωμοκρυπτίνη, καμπεργολίνη, κιναγολίδη και περγολίδη) είναι θεραπεία πρώτης γραμμής, αποτελεσματική στη μείωση των επιπέδων PRL και στη συρρίκνωση του όγκου. Πρόσφατα υπάρχουν αναφορές δυσλειτουργίας καρδιακών βαλβίδων σε ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές δόσεις αγωνιστών ντοπαμίνης για νόσο Parkinson και δημιουργούνται ανησυχίες για την ασφάλεια τους μακροπρόθεσμα
Η αντινοθεραπεία είναι μια επιλογή αλλά το θεραπευτικό αποτέλεσμα καθυστερεί και οι πιθανές παρενέργειες είναι υπο/υποφυσισμός, αγγειακή βλάβη, δευτεροπαθή νεοπλάσματα και αυξημένη θνητότητα
Φαίνεται ότι τα προλακτινώματα στους άνδρες είναι μεγαλύτερα και μπορεί να προ/υπάρχουν μέχρι και 10 χρόνια πριν τη διάγνωση. Ιστολογικά έχουν επιθετικότερη συμπεριφορά. Οι αγωνιστές ντοπαμίνης μειώνουν τα επίπεδα προλακτίνης και το μέγεθος του όγκου. Η καμπεργολίνη φαίνεται ότι έχει καλύτερα αποτελέσματα από τους άλλους αγωνιστές και λιγότερες παρενέργειες
Η συνήθης δόση για τον έλεγχο της προλακτίνης στα μακροπρολακτινώματα είναι για την καμπεργολίνη 1 mg/εβδομάδα και για την βρωμοκρυπτίνη 7,5 mg/ημέρα. Υψηλότερες δόσεις αυξάνουν τις πιθανές παρανέργειες
Οι αγωνιστές δίνονται για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Σε μια μελέτη, ασθενείς σε αγωγή με καμπεργολίνη, με μείωση του μεγέθους του όγκου κατά 50%, και σε απόσταση τουλάχιστον 5 mm από το οπτικό χίασμα, μετά τη διακοπή της αγωγής και για δύο χρόνια, δεν είχαν ένδειξη υποτροπής σε ποσοστό 64%, και σε πέντε χρόνια σε ποσοστό 25%. Μεταξύ των αγωνιστών της ντοπαμίνης η θεραπεία που είχε τα καλύτερα αποτελέσματα ήταν με καμπεργολίνη για > 2 χρόνια. Οι δόσεις των φαρμάκων μειώνονται στο χαμηλότερο επίπεδο που κρατά τα επίπεδα προλακτίνης σε φυσιολογικά όρια ή που κρατά το μέγεθος του όγκου στάσιμο
Αρκετές μελέτες δείχνουν καρδιακή δυσλειτουργία κυρίως με την περγολίδη και καμπεργολίδη με αθροιστική δράση που σχετίζεται με τη δόση. Η περγολίδη αποσύρθηκε το 2007. Το 2008 εκδόθηκε οδηγία οι ασθενείς που λαμβάνουν καμπεργολίνη ή βρωμοκρυπτίνη να παρακολουθούνται ΥΗΓ/καρδιογραφικά. Το 2011 το FDA εξέδωσε οδηγία για την καμπεργολίδη να γίνεται έλεγχος για βαλβιδική νόσο πριν την έναρξη της αγωγής και ανά 6-12 μήνες στη διάρκεια της θεραπείας . Όσον αφορά την βρωμοκρυπτίνη αναφέρεται κίνδυνος ίνωσης καρδιακών βαλβίδων αλλά δεν δίνονται συγκεκριμένες οδηγίες ελέγχου από το FDA
Ένα μεγάλο πλεονέκτημα των αγωνιστών ντοπαμίνης είναι ότι δεν προκαλούν υπο/υποφυσισμό. Αν και έχει ειπωθεί ότι η δυσλειτουργία της υπόφυσης που παρατηρείται σε μακροπρολακτινώματα μπορεί να οφείλεται σε διακοπή του υποθαλαμο/υποφυσιακού πυλαίου συστήματος- βλάβη αναστρέψιμη μετά χειρουργική επέμβαση, η επέμβαση μπορεί να βλάψει φυσιολογικό υποφυσιακό ιστό και να προκαλέσει υπολειτουργία και άποιο διαβήτη. Με την επέμβαση περισσότερο απο 1/3 των ασθενών παρουσίασε απώλεια όρασης, διαρροή εγκεφαλονωτιαίου, μηνιγγίτιδα και πνευμονική εμβολή. Επιπλέον η ακτινοθεραπεία έχει σχετιστεί με εγκεφαλική αγγειακή νόσο και με την πιθανότητα ενός δεύτερου ενδοκράνιου νεοπλάσματος. Βεβαίως ο αριθμός των περιστατικών είναι μικρός και οι επιπλοκές είχαν αυξημένη συχνότητα στην δεκαετία 1970-1980 πριν την χρήση των αγωνιστών ντοπαμίνης. Έκτοτε η χειρουργική τεχνική έχει βελτιωθεί σημαντικά
Συμπέρασμα: για τον έλεγχο της προλακτίνης, την μείωση του όγκου και την διατήρηση της υποφυσιακής λειτουργίας οι αγωνιστές ντοπαμίνης προτείνονται ως θεραπεία πρώτης γραμμής
Η επέμβαση/ακτινοθεραπεία δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται εκτός αν υπάρχει αντίσταση στους αγωνιστές
Εμφανίζουν συμπτώματα λόγω αυξημένης προλακτίνης και ανεπάρκειας υποφυσιακών ορμονών (γαλακτόρροια, αμηνόρροια, στειρότητα, στυτική δυσλειτουργία) ή πίεσης από τον όγκο (κεφαλαλγία, περιορισμός οπτικού πεδίου, νευρολογική σημειολογία). Επομένως ο σκοπός της θεραπείας είναι η μείωση της προλακτίνης, η μείωση της μάζας του όγκου και η βελτίωση της λειτουργίας της υπόφυσης
Πριν τους αγωνιστές ντοπαμίνης η χειρουργική αφαίρεση ήταν ο κύριος τρόπος αντιμετώπισης των μακρο-αδενωμάτων. Πλήρης αφαίρεση και φυσιολογικά επίπεδα προλακτίνης έχουν επιτευχθεί μέχρι και στο 1/3 των ασθενών
Σήμερα οι αγωνιστές ντοπαμίνης (βρωμοκρυπτίνη, καμπεργολίνη, κιναγολίδη και περγολίδη) είναι θεραπεία πρώτης γραμμής, αποτελεσματική στη μείωση των επιπέδων PRL και στη συρρίκνωση του όγκου. Πρόσφατα υπάρχουν αναφορές δυσλειτουργίας καρδιακών βαλβίδων σε ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές δόσεις αγωνιστών ντοπαμίνης για νόσο Parkinson και δημιουργούνται ανησυχίες για την ασφάλεια τους μακροπρόθεσμα
Η αντινοθεραπεία είναι μια επιλογή αλλά το θεραπευτικό αποτέλεσμα καθυστερεί και οι πιθανές παρενέργειες είναι υπο/υποφυσισμός, αγγειακή βλάβη, δευτεροπαθή νεοπλάσματα και αυξημένη θνητότητα
Φαίνεται ότι τα προλακτινώματα στους άνδρες είναι μεγαλύτερα και μπορεί να προ/υπάρχουν μέχρι και 10 χρόνια πριν τη διάγνωση. Ιστολογικά έχουν επιθετικότερη συμπεριφορά. Οι αγωνιστές ντοπαμίνης μειώνουν τα επίπεδα προλακτίνης και το μέγεθος του όγκου. Η καμπεργολίνη φαίνεται ότι έχει καλύτερα αποτελέσματα από τους άλλους αγωνιστές και λιγότερες παρενέργειες
Η συνήθης δόση για τον έλεγχο της προλακτίνης στα μακροπρολακτινώματα είναι για την καμπεργολίνη 1 mg/εβδομάδα και για την βρωμοκρυπτίνη 7,5 mg/ημέρα. Υψηλότερες δόσεις αυξάνουν τις πιθανές παρανέργειες
Οι αγωνιστές δίνονται για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Σε μια μελέτη, ασθενείς σε αγωγή με καμπεργολίνη, με μείωση του μεγέθους του όγκου κατά 50%, και σε απόσταση τουλάχιστον 5 mm από το οπτικό χίασμα, μετά τη διακοπή της αγωγής και για δύο χρόνια, δεν είχαν ένδειξη υποτροπής σε ποσοστό 64%, και σε πέντε χρόνια σε ποσοστό 25%. Μεταξύ των αγωνιστών της ντοπαμίνης η θεραπεία που είχε τα καλύτερα αποτελέσματα ήταν με καμπεργολίνη για > 2 χρόνια. Οι δόσεις των φαρμάκων μειώνονται στο χαμηλότερο επίπεδο που κρατά τα επίπεδα προλακτίνης σε φυσιολογικά όρια ή που κρατά το μέγεθος του όγκου στάσιμο
Αρκετές μελέτες δείχνουν καρδιακή δυσλειτουργία κυρίως με την περγολίδη και καμπεργολίδη με αθροιστική δράση που σχετίζεται με τη δόση. Η περγολίδη αποσύρθηκε το 2007. Το 2008 εκδόθηκε οδηγία οι ασθενείς που λαμβάνουν καμπεργολίνη ή βρωμοκρυπτίνη να παρακολουθούνται ΥΗΓ/καρδιογραφικά. Το 2011 το FDA εξέδωσε οδηγία για την καμπεργολίδη να γίνεται έλεγχος για βαλβιδική νόσο πριν την έναρξη της αγωγής και ανά 6-12 μήνες στη διάρκεια της θεραπείας . Όσον αφορά την βρωμοκρυπτίνη αναφέρεται κίνδυνος ίνωσης καρδιακών βαλβίδων αλλά δεν δίνονται συγκεκριμένες οδηγίες ελέγχου από το FDA
Ένα μεγάλο πλεονέκτημα των αγωνιστών ντοπαμίνης είναι ότι δεν προκαλούν υπο/υποφυσισμό. Αν και έχει ειπωθεί ότι η δυσλειτουργία της υπόφυσης που παρατηρείται σε μακροπρολακτινώματα μπορεί να οφείλεται σε διακοπή του υποθαλαμο/υποφυσιακού πυλαίου συστήματος- βλάβη αναστρέψιμη μετά χειρουργική επέμβαση, η επέμβαση μπορεί να βλάψει φυσιολογικό υποφυσιακό ιστό και να προκαλέσει υπολειτουργία και άποιο διαβήτη. Με την επέμβαση περισσότερο απο 1/3 των ασθενών παρουσίασε απώλεια όρασης, διαρροή εγκεφαλονωτιαίου, μηνιγγίτιδα και πνευμονική εμβολή. Επιπλέον η ακτινοθεραπεία έχει σχετιστεί με εγκεφαλική αγγειακή νόσο και με την πιθανότητα ενός δεύτερου ενδοκράνιου νεοπλάσματος. Βεβαίως ο αριθμός των περιστατικών είναι μικρός και οι επιπλοκές είχαν αυξημένη συχνότητα στην δεκαετία 1970-1980 πριν την χρήση των αγωνιστών ντοπαμίνης. Έκτοτε η χειρουργική τεχνική έχει βελτιωθεί σημαντικά
Συμπέρασμα: για τον έλεγχο της προλακτίνης, την μείωση του όγκου και την διατήρηση της υποφυσιακής λειτουργίας οι αγωνιστές ντοπαμίνης προτείνονται ως θεραπεία πρώτης γραμμής
Η επέμβαση/ακτινοθεραπεία δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται εκτός αν υπάρχει αντίσταση στους αγωνιστές
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου