Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (ΠΥ) είναι ασθένεια συνήθως της μέσης ηλικίας και επηρεάζει κυρίως γυναίκες. Η συχνότητα του είναι περίπου 5%.Χαρακτηρίζεται από υπερασβεστιαιμία και η νοσηρότητα σχετίζεται με το επίπεδο του ασβεστίου. Η νόσος προκαλείται από σφάλμα στην ρύθμιση των παραθυρεοειδών και ανάπτυξη συνήθως αδενώματος. Η PTH είναι μεταβολικά ενεργή ορμόνη, σχετίζεται με αντίσταση στην ινσουλίνη, και με λειτουργία νευροψυχολογική , ενδοθηλίου, και καρδιάς. Επιπλέον αυξημένα επίπεδα φαίνεται ότι σχετίζονται με καρδιαγγειακή θνησιμότητα στον γενικό πληθυσμό τουλάχιστον σε ηλικιωμένους άνδρες
Μελετήθηκαν 2300 ασθενείς με ΠΥ. Η διάγνωση βασίστηκε σε απλές βιοχημικές μετρήσεις ασβεστίου, PTH, κρεατινίνης και αλκαλικής φωσφατάσης. Μόνο 10% είχαν χειρουργηθεί. Στην μελέτη αυτή το 16% είχε ήδη καρδιαγγειακή νόσο την στιγμή της διάγνωσης
Τα επίπεδα ασβεστίου δεν είχαν συσχέτιση με την θνησιμότητα. Αντίθετα η PTH φαίνεται ότι είναι αξιόπιστος βιολογικός δείκτης για την βραχυ/μακροπρόθεσμη έκβαση του ΠΥ. Τα επίπεδα βιταμίνης D δεν μελετήθηκαν (συνήθως σε ΠΥ έχουμε χαμηλά επίπεδα και η βιταμίνη είναι στενά συνδεδεμένη με την PTH και τον μεταβολισμό ασβεστίου)
Στην παρούσα μελέτη η θεραπεία βασίστηκε κυρίως στα επίπεδα ασβεστίου. Άλλοι παράγοντες σημαντικοί ήταν η παρουσία λίθων ουροποιητικού, η νεφρική λειτουργία και η οστική μάζα ως παράγων κινδύνου για κάταγμα
Κύριος προγνωστικός παράγοντας ήταν τα επίπεδα PTH η οποία σχετίζεται άμεσα με το turnover των οστών και επιπλέον με την σκλήρυνση των αγγείων και τον όγκο της αριστερής κοιλίας.Με σύγχρονα και αξιόπιστα PTH assays μπορούμε να έχουμε ένα μέτρο δραστηριότητας της νόσου και πρόγνωση για την μακροπρόθεσμη έκβαση της
Η αντιμετώπιση του ΠΥ είναι χειρουργική. Όμως αν και είναι μια χρόνια σταθερή νόσος με επιβεβαιωμένο καρδιαγγειακό κίνδυνο είναι ακόμα αμφίβολο αν θα πρέπει να γίνεται χειρουργική εκτομή σε ασθενείς με ήπια νόσο.Έχουν δοθεί κατευθυντήριες οδηγίες από το Third International Workshop on PHPT για χειρουργείο σε ασθενείς ασυμπτωματικούς οι οποίες είναι
Ασβέστιο ορρού >0·25 mm πάνω από το άνω φυσιολογικό όριο
clearance κρεατινίνης <60 ml/min
Οστική πυκνότητα T score <−2·5 σε οποιοδήποτε σημείο, ή προηγούμενο κάταγμα
Ηλικία <50 ετών
Αντιμετώπιση υπερασβεστιαιμίας
Συμπτώματα προκύπτουν όταν το ασβέστιο είναι >3·0 mm από το άνω όριο :κόπωση, ναυτία, δυσκοιλιότητα, δίψα. Οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν αφυδάτωση, θειαζιδικά διουρητικά και λίθιο. Με ασβέστιο >0·25 mm από το άνω όριο θα πρέπει να συστήνεται χειρουργείο. Αν δεν μπορούν να χειρουργηθούν προτείνουμε ασβεστιομιμητικά τα οποία μειώνουν την σύνθεση και έκκριση PTH
Το Cinacalcet σε αρχική δόση 30 mg, έχει αποτελέσματα που διαρκούν μέχρι και 4 χρόνια παρά το γεγονός ότι τα επίπεδα PTH δεν ομαλοποιούνται. Η BMD δεν αυξάνεται με το Cinacalcet, επομένως δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε χαμηλή BMD και ήπια αύξηση ασβεστίου ορρού
Cinacalcet: αποτελεσματικό στη μείωση ασβεστίου ορρού και στην ανακούφιση συμπτωμάτων, κανένα όφελος στην οστική πυκνότητα και την πρόληψη νεφρολιθίασης
Διφωσφονικά: βελτίωση του BMD ισχύου και σπονδυλικής στήλης, καμμία μείωση κινδύνου κατάγματος
Οιστρογόνα-ραλοξιφαίνη: βελτίωση BMD
Πως αποτρέπω απώλεια οστού;
Ο ήπιος ΠΥ έχει αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Σε πρόσφατη μελέτη οστεοπόρωσης είναι η συνηθέστερη αιτία μετά από την ανεπάρκεια της βιταμίνης D. Η οστική απώλεια που υπάρχει στον ΠΥ επιδεινώνεται από συνυπάρχουσα ανεπάρκεια βιταμίνης D. Σε ΠΥ με D < 25 nm είναι πολύ χαμηλότερη η BMD (τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης έχουν άμεση σχέση με την βαρύτητα της οστεοπόρωσης). Υποκατάσταση με βιτ.D μπορεί να φέρει στην επιφάνεια μη διαγνωσμένο ΠΥ. Δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες. Έχει προταθεί υποκατάσταση με 800 IU/day D3 και παρακολούθηση ασβεστίου. Με την υποκατάσταση δεν βελτιώνεται το BMD φαίνεται όμως ότι μπορεί να μετριάσει το hungry bone syndrome σε άτομα που πρόκειται να χειρουργηθούν
Τα διφωσφονικά βελτιώνουν την BMD χωρίς να μειώνουν την πιθανότητα κατάγματος. Σε 2 ετών follow-up η αλενδρονάτη φαίνεται ότι είναι ισοδύναμη με την παραθυρεοειδεκτομή στην βελτίωση της BMD
Τα οιστρογόνα και η ραλοξιφαίνη μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες , αλλά δεν είναι η πρώτη γραμμή θεραπείας σε ΠΥ
Πως αποτρέπω νεφρολιθίαση;
Η πιθανότητα νεφρολιθίασης είναι 10-30% σε ΠΥ. Συστήνεται παραθυρεοειδεκτομή, όμως η πιθανότητα λιθίασης παραμένει αρκετά χρόνια μετά την επέμβαση. Πρέπει να συστήνεται ενυδάτωση, μείωση πρόσληψης οξαλικού και διατήρηση διατητικού ασβεστίου. Τα θειαζιδικά διουρητικά που μειώνουν την αποβολή ασβεστίου μπορεί να προκαλέσουν αφυδάτωση και αύξηση ασβεστίου του ορρού
Συμπέρασμα
Μια υποομάδα ασθενών με συμπτωματικό ΠΥ που πληρούν τα κριτήρια παραθυρεοειδεκτομής δεν μπορούν ή δεν θέλουν να χειρουργηθούν. Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται φαρμακευτική αντιμετώπιση. Αποτυχία εντόπισης αδενώματος προεγχειρητικά δεν είναι ένδειξη φαρμακευτικής αγωγής, αλλά πρέπει να γίνεται διεγχειρητική διερεύνηση του λαιμού
Υπάρχουν θεραπείες φαρμακευτικές που φαίνεται ότι βελτιώνουν την οστική πυκνότητα, αλλά καμμία φαρμακευτική θεραπεία δεν μειώνει την πιθανότητα νεφρολιθίασης
Μελετήθηκαν 2300 ασθενείς με ΠΥ. Η διάγνωση βασίστηκε σε απλές βιοχημικές μετρήσεις ασβεστίου, PTH, κρεατινίνης και αλκαλικής φωσφατάσης. Μόνο 10% είχαν χειρουργηθεί. Στην μελέτη αυτή το 16% είχε ήδη καρδιαγγειακή νόσο την στιγμή της διάγνωσης
Τα επίπεδα ασβεστίου δεν είχαν συσχέτιση με την θνησιμότητα. Αντίθετα η PTH φαίνεται ότι είναι αξιόπιστος βιολογικός δείκτης για την βραχυ/μακροπρόθεσμη έκβαση του ΠΥ. Τα επίπεδα βιταμίνης D δεν μελετήθηκαν (συνήθως σε ΠΥ έχουμε χαμηλά επίπεδα και η βιταμίνη είναι στενά συνδεδεμένη με την PTH και τον μεταβολισμό ασβεστίου)
Στην παρούσα μελέτη η θεραπεία βασίστηκε κυρίως στα επίπεδα ασβεστίου. Άλλοι παράγοντες σημαντικοί ήταν η παρουσία λίθων ουροποιητικού, η νεφρική λειτουργία και η οστική μάζα ως παράγων κινδύνου για κάταγμα
Κύριος προγνωστικός παράγοντας ήταν τα επίπεδα PTH η οποία σχετίζεται άμεσα με το turnover των οστών και επιπλέον με την σκλήρυνση των αγγείων και τον όγκο της αριστερής κοιλίας.Με σύγχρονα και αξιόπιστα PTH assays μπορούμε να έχουμε ένα μέτρο δραστηριότητας της νόσου και πρόγνωση για την μακροπρόθεσμη έκβαση της
Η αντιμετώπιση του ΠΥ είναι χειρουργική. Όμως αν και είναι μια χρόνια σταθερή νόσος με επιβεβαιωμένο καρδιαγγειακό κίνδυνο είναι ακόμα αμφίβολο αν θα πρέπει να γίνεται χειρουργική εκτομή σε ασθενείς με ήπια νόσο.Έχουν δοθεί κατευθυντήριες οδηγίες από το Third International Workshop on PHPT για χειρουργείο σε ασθενείς ασυμπτωματικούς οι οποίες είναι
Ασβέστιο ορρού >0·25 mm πάνω από το άνω φυσιολογικό όριο
clearance κρεατινίνης <60 ml/min
Οστική πυκνότητα T score <−2·5 σε οποιοδήποτε σημείο, ή προηγούμενο κάταγμα
Ηλικία <50 ετών
Αντιμετώπιση υπερασβεστιαιμίας
Συμπτώματα προκύπτουν όταν το ασβέστιο είναι >3·0 mm από το άνω όριο :κόπωση, ναυτία, δυσκοιλιότητα, δίψα. Οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν αφυδάτωση, θειαζιδικά διουρητικά και λίθιο. Με ασβέστιο >0·25 mm από το άνω όριο θα πρέπει να συστήνεται χειρουργείο. Αν δεν μπορούν να χειρουργηθούν προτείνουμε ασβεστιομιμητικά τα οποία μειώνουν την σύνθεση και έκκριση PTH
Το Cinacalcet σε αρχική δόση 30 mg, έχει αποτελέσματα που διαρκούν μέχρι και 4 χρόνια παρά το γεγονός ότι τα επίπεδα PTH δεν ομαλοποιούνται. Η BMD δεν αυξάνεται με το Cinacalcet, επομένως δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε χαμηλή BMD και ήπια αύξηση ασβεστίου ορρού
Cinacalcet: αποτελεσματικό στη μείωση ασβεστίου ορρού και στην ανακούφιση συμπτωμάτων, κανένα όφελος στην οστική πυκνότητα και την πρόληψη νεφρολιθίασης
Διφωσφονικά: βελτίωση του BMD ισχύου και σπονδυλικής στήλης, καμμία μείωση κινδύνου κατάγματος
Οιστρογόνα-ραλοξιφαίνη: βελτίωση BMD
Πως αποτρέπω απώλεια οστού;
Ο ήπιος ΠΥ έχει αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Σε πρόσφατη μελέτη οστεοπόρωσης είναι η συνηθέστερη αιτία μετά από την ανεπάρκεια της βιταμίνης D. Η οστική απώλεια που υπάρχει στον ΠΥ επιδεινώνεται από συνυπάρχουσα ανεπάρκεια βιταμίνης D. Σε ΠΥ με D < 25 nm είναι πολύ χαμηλότερη η BMD (τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης έχουν άμεση σχέση με την βαρύτητα της οστεοπόρωσης). Υποκατάσταση με βιτ.D μπορεί να φέρει στην επιφάνεια μη διαγνωσμένο ΠΥ. Δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες. Έχει προταθεί υποκατάσταση με 800 IU/day D3 και παρακολούθηση ασβεστίου. Με την υποκατάσταση δεν βελτιώνεται το BMD φαίνεται όμως ότι μπορεί να μετριάσει το hungry bone syndrome σε άτομα που πρόκειται να χειρουργηθούν
Τα διφωσφονικά βελτιώνουν την BMD χωρίς να μειώνουν την πιθανότητα κατάγματος. Σε 2 ετών follow-up η αλενδρονάτη φαίνεται ότι είναι ισοδύναμη με την παραθυρεοειδεκτομή στην βελτίωση της BMD
Τα οιστρογόνα και η ραλοξιφαίνη μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες , αλλά δεν είναι η πρώτη γραμμή θεραπείας σε ΠΥ
Πως αποτρέπω νεφρολιθίαση;
Η πιθανότητα νεφρολιθίασης είναι 10-30% σε ΠΥ. Συστήνεται παραθυρεοειδεκτομή, όμως η πιθανότητα λιθίασης παραμένει αρκετά χρόνια μετά την επέμβαση. Πρέπει να συστήνεται ενυδάτωση, μείωση πρόσληψης οξαλικού και διατήρηση διατητικού ασβεστίου. Τα θειαζιδικά διουρητικά που μειώνουν την αποβολή ασβεστίου μπορεί να προκαλέσουν αφυδάτωση και αύξηση ασβεστίου του ορρού
Συμπέρασμα
Μια υποομάδα ασθενών με συμπτωματικό ΠΥ που πληρούν τα κριτήρια παραθυρεοειδεκτομής δεν μπορούν ή δεν θέλουν να χειρουργηθούν. Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται φαρμακευτική αντιμετώπιση. Αποτυχία εντόπισης αδενώματος προεγχειρητικά δεν είναι ένδειξη φαρμακευτικής αγωγής, αλλά πρέπει να γίνεται διεγχειρητική διερεύνηση του λαιμού
Υπάρχουν θεραπείες φαρμακευτικές που φαίνεται ότι βελτιώνουν την οστική πυκνότητα, αλλά καμμία φαρμακευτική θεραπεία δεν μειώνει την πιθανότητα νεφρολιθίασης
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου