Σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ασυνήθιστα μεγάλο όγκο αραιών ούρων (πολυουρία) και ανάλογη αύξηση της πρόσληψης υγρών (πολυδιψία)
Υπάρχουν 4 τύποι με διαφορετική αιτιολογία και διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση
Ο πρώτος τύπος οφείλεται σε ανεπάρκεια παραγωγής αντιδιουρητικής, αναφέρεται ως κεντρικός άποιος διαβήτης και μπορεί να προκύψει από νοσήματα ή γενετικές μεταλλάξεις που επηρεάζουν την νευρουποφυσιακή λειτουργία. Η θεραπεία με αντιδιουρητική ή δεσμοπρεσσίνη εξαλείφει τα συμπτώματα
Άποιος μπορεί να προκύψει από μη απάντηση των νεφρών στην αντιδιουρητική. Λέγεται νεφρογενής και μπορεί να έχει γενετική βάση. Είναι ανθεκτικός στην αγωγή με δεσμοπρεσσίνη (σε ορισμένες περιπτώσεις ανταποκρίνονται σε μεγάλες δόσεις). Για να μειώσουμε τα συμπτώματα μειώνουμε την πρόσληψη νατρίου και δίνουμε θειαζιδικό διουρητικό, αμιλορίδη ή αναστολέα της συνθετάσης των προσταγλανδινών
Ο τρίτος τύπος άποιου οφείλεται σε αυξημένο μεταβολισμό της βαζοπρεσίνης από ένζυμο που παράγεται από τον πλακούντα. Είναι άποιος κύησης, εμφανίζεται 2ο και 3ο τρίμηνο κύησης και υποχωρεί 4-6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Ανταποκρίνεται πολύ καλά στην δεσμοπρεσσίνη η οποία είναι ανθεκτική στην αποδόμηση από τον πλακούντα
Ο τέταρτος τύπος οφείλεται στην υπερβολική λήψη υγρών και αναφέρεται ως πρωτοπαθής πολυδιψία
Η αντιδιουρητική συντίθεται κανονικά αλλά η εκκριση της καταστέλλεται από την υπερβολική λήψη υγρών. Υπάρχει η ψυχογενής πολυδιψία (κυρίως σε σχιζοφρένεια), διψογενής (διαταραχή αισθήματος δίψας) και η ιατρογενής (στην προσπάθεια να θεραπεύσουμε άλλα νοσήματα). Η θεραπεία με αντιδιουρητική ή δεσμοπρεσσίνη διορθώνει την πολυουρία, αλλά δεν επιδρά στην δίψα οπότε υπάρχει μεγάλος κίνδυνος υπονατριαιμίας
Οξεία αντιμετώπιση κεντρικού άποιου:
Είναι απλή εφ' όσον ο ασθενής έχει φυσιολογικό αίσθημα δίψας, μπορεί να πιεί νερό και δεν χρειάζεται υγρά για άλλους λόγους. Δίνουμε αντιδιουρητική ορμόνη και κρατάμε το ειδικό βάρος των ούρων περίπου στο 1015. Η αντιδιουρητική υπάρχει σε υδατικό διάλυμα 20 U/mL σε 1-mL φιαλίδιο. Η συνήθης δόση που χρειάζεται για να φτάσει το ειδικό βάρος των ούρων στα 1010-1020 ή να μειωθεί ο ρυθμός παραγωγής ούρων στα 100 mL/h είναι 0.5–3 μU/kg/h. Σε υπερδοσολογία έχουμε κοιλ. άλγος, εμέτους, διάρροιες και ωχρότητα
Η δεσμοπρεσσίνη επίσης υπάρχει για υποδόρια ή ενδοφλέβια χορήγηση σε φιαλίδια που περιέχουν 4 μg/mL. Η ανταπόκριση στην αγωγή εξαρτάται και από τη δόση και από τον ρυθμό αύξησης δεσμοπρεσσίνης στο πλάσμα. Με 2ωρη ενδοφλέβια έγχυση δεσμοπρεσσίνης έχουμε ένα αντιδιουρητικό αποτέλεσμα της τάξης 800–900 mOsm/kg. Σε υγιή άτομα σε στέρηση υγρών το αντιδιουρητικό αποτέλεσμα είναι περίπου 1200 mOsm/kg. Έχει βρεθεί ότι η ικανότητα συγκέντρωσης του νεφρού ελαττώνεται σε απουσία αντιδιουρητικής και απαιτεί περισσότερο από 8 ώρες συνεχούς διέγερσης για να ανακάμψει πλήρως. Επίσης υπάρχουν μεγάλες ατομικές διακυμάνσεις στο μέγεθος και τη διάρκεια της αρχικής απόκρισης σε ενδοφλέβια δεσμοπρεσσίνη. Σε άτομα που λειτουργεί φυσιολογικά ο μηχανισμός της δίψας μια λογική αντιμετώπιση είναι να αρχίσουμε δίνοντας 250 με 500 ng Χ 2 ημερησίως (σε 2ωρες ενδοφλέβιες εγχύσεις) και να προσαρμόσουμε τη δόση ανάλογα με την παραγωγή ούρων και το νάτριο στο αίμα. Αν ο ασθενής απαιτεί ενυδάτωση για άλλους λόγους ξεκινάμε με μικρότερες δόσεις 60 με 125 ng ενδοφλέβια ανα 2ωρο και προσαρμόζουμε κάθε 3-6 ώρες ανάλογα με την κλινική και εργαστηριακή εικόνα
Χρόνια αντιμετώπιση κεντρικού άποιου:
Θα πρέπει να εξασφαλίζει έλεγχο της πολυουρίας όλο το 24ωρο και να μειώνει τον κίνδυνο υπονατριαιμίας από υπερβολική κατακράτηση. Δίνουμε αντιδιουρητική θεραπεία μακράς δράσης και εκπαιδεύουμε τον ασθενή να περιορίσει την πρόσληψη υγρών (τόσο όσο απαιτείται για να ικανοποιήσει τη δίψα του). Η παραγωγή ούρων θα πρέπει να διατηρείται στα 15 έως 30 ml / kg / d
H δεσμοπρεσσίνη υπάρχει και σε δισκία 0.1, 0.2, και 0.4 mg. Μπαίνει στο πλάσμα 15-20 λεπτά μετά από του στόματος χορήγηση και φτάνει στο μέγιστο της δράσης της στα 90 λεπτά και έχει αντιδιουρητική δράση για 3 ώρες μετά. Μια συνήθης δόση είναι 100 με 200 μg 3 φορές την ημέρα
Πρόσφατα έχουν προκύψει σκευάσματα υπογλώσσιο 60, 120, και 240 μg που βελτιώνουν την βιοδιαθεσιμότητα κατά 60%
Άλλες αγωγές:
Η καρβαμαζεπίνη έχει αντιδιουρητική δράση στον κεντρικό άποιο. Δόση 200-800 mg ελαττώνει τον όγκο των ούρων 30-90% με μηχανισμό άγνωστο. Σε νευρολογικούς ασθενείς σε αγωγή με καρβαμαζεπίνη υπάρχει κίνδυνος υπονατριαιμίας
Η χλωροπροπαμίδη, φαρμακο που χρησιμοποιείται στον ΣΔ τύπου 2 έχει αντιδιουρητικό αποτέλεσμα στον κεντρικό άποιο. Σε δόση 250-500 mg μία φορά την ημέρα και με μέγιστο αποτέλεσμα 3-10 μέρες από την έναρξη της αγωγής μειώνει τον όγκο των ούρων κατά μέσο όρο 60%
Η κλοφιβράτη, φάρμακο αντιλιπιδαιμικό, σε δόση 2 g/d μειώνει τον όγκο των ούρων περίπου στο 50%. Έχει αποσυρθεί το 2002
Τα θειαζιδικά διουρητικά έχουν παράδοξο αντιδιουρητικό αποτέλεσμα σε κεντρικό άποιο και μπορεί να έχουν δράση και σε νεφρογενή άποιο. Είναι ήπια η δράση τους, αλλά αυξάνεται με την μείωση πρόσληψης άλατος και η χορήγηση τους χρειάζεται προσοχή
Εγκυμοσύνη:
Η δεσμοπρεσσίνη είνα ανθεκτική στον καταβολισμό από τις πεπτιδάσες του πλακούντα..Χρειάζεται ήπια αύξηση της δόσης και η θεραπεία συνεχίζεται για 4-6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι στην εγκυμοσύνη τα επίπεδα νατρίου πλάσματος είναι χαμηλότερα κατά 5 mOsm/kg. Η δεσμοπρεσσίνη δίνεται στη διάρκεια του θηλασμού
Συμπέρασμα:
Η θεραπεία εκλογής κεντρικού άποιου είναι δεσμοπρεσσίνη από του στόματος ή υπογλώσσια. Όταν τιτλοποιηθεί περιορίζει την πολυουρία, πολυδιψία και την δίψα και ο κίνδυνος υπονατριαιαμίας είναι μικρός (<5%). Όταν αρχίσει αγωγή ο ασθενής θα πρέπει να εκπαιδευτεί να πίνει νερό μόνο όσο χρειάζεται
Υπάρχουν 4 τύποι με διαφορετική αιτιολογία και διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση
Ο πρώτος τύπος οφείλεται σε ανεπάρκεια παραγωγής αντιδιουρητικής, αναφέρεται ως κεντρικός άποιος διαβήτης και μπορεί να προκύψει από νοσήματα ή γενετικές μεταλλάξεις που επηρεάζουν την νευρουποφυσιακή λειτουργία. Η θεραπεία με αντιδιουρητική ή δεσμοπρεσσίνη εξαλείφει τα συμπτώματα
Άποιος μπορεί να προκύψει από μη απάντηση των νεφρών στην αντιδιουρητική. Λέγεται νεφρογενής και μπορεί να έχει γενετική βάση. Είναι ανθεκτικός στην αγωγή με δεσμοπρεσσίνη (σε ορισμένες περιπτώσεις ανταποκρίνονται σε μεγάλες δόσεις). Για να μειώσουμε τα συμπτώματα μειώνουμε την πρόσληψη νατρίου και δίνουμε θειαζιδικό διουρητικό, αμιλορίδη ή αναστολέα της συνθετάσης των προσταγλανδινών
Ο τρίτος τύπος άποιου οφείλεται σε αυξημένο μεταβολισμό της βαζοπρεσίνης από ένζυμο που παράγεται από τον πλακούντα. Είναι άποιος κύησης, εμφανίζεται 2ο και 3ο τρίμηνο κύησης και υποχωρεί 4-6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Ανταποκρίνεται πολύ καλά στην δεσμοπρεσσίνη η οποία είναι ανθεκτική στην αποδόμηση από τον πλακούντα
Ο τέταρτος τύπος οφείλεται στην υπερβολική λήψη υγρών και αναφέρεται ως πρωτοπαθής πολυδιψία
Η αντιδιουρητική συντίθεται κανονικά αλλά η εκκριση της καταστέλλεται από την υπερβολική λήψη υγρών. Υπάρχει η ψυχογενής πολυδιψία (κυρίως σε σχιζοφρένεια), διψογενής (διαταραχή αισθήματος δίψας) και η ιατρογενής (στην προσπάθεια να θεραπεύσουμε άλλα νοσήματα). Η θεραπεία με αντιδιουρητική ή δεσμοπρεσσίνη διορθώνει την πολυουρία, αλλά δεν επιδρά στην δίψα οπότε υπάρχει μεγάλος κίνδυνος υπονατριαιμίας
Οξεία αντιμετώπιση κεντρικού άποιου:
Είναι απλή εφ' όσον ο ασθενής έχει φυσιολογικό αίσθημα δίψας, μπορεί να πιεί νερό και δεν χρειάζεται υγρά για άλλους λόγους. Δίνουμε αντιδιουρητική ορμόνη και κρατάμε το ειδικό βάρος των ούρων περίπου στο 1015. Η αντιδιουρητική υπάρχει σε υδατικό διάλυμα 20 U/mL σε 1-mL φιαλίδιο. Η συνήθης δόση που χρειάζεται για να φτάσει το ειδικό βάρος των ούρων στα 1010-1020 ή να μειωθεί ο ρυθμός παραγωγής ούρων στα 100 mL/h είναι 0.5–3 μU/kg/h. Σε υπερδοσολογία έχουμε κοιλ. άλγος, εμέτους, διάρροιες και ωχρότητα
Η δεσμοπρεσσίνη επίσης υπάρχει για υποδόρια ή ενδοφλέβια χορήγηση σε φιαλίδια που περιέχουν 4 μg/mL. Η ανταπόκριση στην αγωγή εξαρτάται και από τη δόση και από τον ρυθμό αύξησης δεσμοπρεσσίνης στο πλάσμα. Με 2ωρη ενδοφλέβια έγχυση δεσμοπρεσσίνης έχουμε ένα αντιδιουρητικό αποτέλεσμα της τάξης 800–900 mOsm/kg. Σε υγιή άτομα σε στέρηση υγρών το αντιδιουρητικό αποτέλεσμα είναι περίπου 1200 mOsm/kg. Έχει βρεθεί ότι η ικανότητα συγκέντρωσης του νεφρού ελαττώνεται σε απουσία αντιδιουρητικής και απαιτεί περισσότερο από 8 ώρες συνεχούς διέγερσης για να ανακάμψει πλήρως. Επίσης υπάρχουν μεγάλες ατομικές διακυμάνσεις στο μέγεθος και τη διάρκεια της αρχικής απόκρισης σε ενδοφλέβια δεσμοπρεσσίνη. Σε άτομα που λειτουργεί φυσιολογικά ο μηχανισμός της δίψας μια λογική αντιμετώπιση είναι να αρχίσουμε δίνοντας 250 με 500 ng Χ 2 ημερησίως (σε 2ωρες ενδοφλέβιες εγχύσεις) και να προσαρμόσουμε τη δόση ανάλογα με την παραγωγή ούρων και το νάτριο στο αίμα. Αν ο ασθενής απαιτεί ενυδάτωση για άλλους λόγους ξεκινάμε με μικρότερες δόσεις 60 με 125 ng ενδοφλέβια ανα 2ωρο και προσαρμόζουμε κάθε 3-6 ώρες ανάλογα με την κλινική και εργαστηριακή εικόνα
Χρόνια αντιμετώπιση κεντρικού άποιου:
Θα πρέπει να εξασφαλίζει έλεγχο της πολυουρίας όλο το 24ωρο και να μειώνει τον κίνδυνο υπονατριαιμίας από υπερβολική κατακράτηση. Δίνουμε αντιδιουρητική θεραπεία μακράς δράσης και εκπαιδεύουμε τον ασθενή να περιορίσει την πρόσληψη υγρών (τόσο όσο απαιτείται για να ικανοποιήσει τη δίψα του). Η παραγωγή ούρων θα πρέπει να διατηρείται στα 15 έως 30 ml / kg / d
H δεσμοπρεσσίνη υπάρχει και σε δισκία 0.1, 0.2, και 0.4 mg. Μπαίνει στο πλάσμα 15-20 λεπτά μετά από του στόματος χορήγηση και φτάνει στο μέγιστο της δράσης της στα 90 λεπτά και έχει αντιδιουρητική δράση για 3 ώρες μετά. Μια συνήθης δόση είναι 100 με 200 μg 3 φορές την ημέρα
Πρόσφατα έχουν προκύψει σκευάσματα υπογλώσσιο 60, 120, και 240 μg που βελτιώνουν την βιοδιαθεσιμότητα κατά 60%
Άλλες αγωγές:
Η καρβαμαζεπίνη έχει αντιδιουρητική δράση στον κεντρικό άποιο. Δόση 200-800 mg ελαττώνει τον όγκο των ούρων 30-90% με μηχανισμό άγνωστο. Σε νευρολογικούς ασθενείς σε αγωγή με καρβαμαζεπίνη υπάρχει κίνδυνος υπονατριαιμίας
Η χλωροπροπαμίδη, φαρμακο που χρησιμοποιείται στον ΣΔ τύπου 2 έχει αντιδιουρητικό αποτέλεσμα στον κεντρικό άποιο. Σε δόση 250-500 mg μία φορά την ημέρα και με μέγιστο αποτέλεσμα 3-10 μέρες από την έναρξη της αγωγής μειώνει τον όγκο των ούρων κατά μέσο όρο 60%
Η κλοφιβράτη, φάρμακο αντιλιπιδαιμικό, σε δόση 2 g/d μειώνει τον όγκο των ούρων περίπου στο 50%. Έχει αποσυρθεί το 2002
Τα θειαζιδικά διουρητικά έχουν παράδοξο αντιδιουρητικό αποτέλεσμα σε κεντρικό άποιο και μπορεί να έχουν δράση και σε νεφρογενή άποιο. Είναι ήπια η δράση τους, αλλά αυξάνεται με την μείωση πρόσληψης άλατος και η χορήγηση τους χρειάζεται προσοχή
Εγκυμοσύνη:
Η δεσμοπρεσσίνη είνα ανθεκτική στον καταβολισμό από τις πεπτιδάσες του πλακούντα..Χρειάζεται ήπια αύξηση της δόσης και η θεραπεία συνεχίζεται για 4-6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι στην εγκυμοσύνη τα επίπεδα νατρίου πλάσματος είναι χαμηλότερα κατά 5 mOsm/kg. Η δεσμοπρεσσίνη δίνεται στη διάρκεια του θηλασμού
Συμπέρασμα:
Η θεραπεία εκλογής κεντρικού άποιου είναι δεσμοπρεσσίνη από του στόματος ή υπογλώσσια. Όταν τιτλοποιηθεί περιορίζει την πολυουρία, πολυδιψία και την δίψα και ο κίνδυνος υπονατριαιαμίας είναι μικρός (<5%). Όταν αρχίσει αγωγή ο ασθενής θα πρέπει να εκπαιδευτεί να πίνει νερό μόνο όσο χρειάζεται
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου