Τα φαιοχρωμοκυττώματα και παραγαγγλιώματα είναι όγκοι που προέρχονται από την νευρική ακρολοφία. Μεγάλος αριθμός αυτών των όγκων μένει αδιάγνωστος στη διάρκεια της ζωής. H κλινική εικόνα εξαρτάται από την ικανότητα του όγκου να απελευθερώνει κατεχολαμίνες και βιολογικώς δραστικά πεπτίδια. Η υπέρταση είναι το σήμα κατατεθέν της απελευθέρωσης κατεχολαμινών, αλλά η ποσότητα, το είδος και ο τρόπος έκκρισης κατεχολαμινών είναι εξαιρετικά μεταβλητός. Κάποιοι όγκοι έχουν χαμηλή ή διαλείπουσα εκκριτική δραστηριότητα, κάποιοι παράγουν κυρίως ή μόνο ντοπαμίνη, ενώ άλλοι πολύ σπάνια δεν συνθέτουν/απελευθερώνουν κατεχολαμίνες (μη λειτουργικοί ή μη εκκριτικοί όγκοι) με αποτέλεσμα ήπια ή και καθόλου συμπτώματα περίσσειας κατεχολαμινών
Χαμηλή εκκριτική δραστηριότητα μπορεί να σημαίνει μικρό μέγεθος όγκου ή συγκεκριμένο γεννετικό υπόβαθρο. Όγκοι που αφορούν μεταλλάξεις της β-υποομάδας της αφυδρογονάσης είναι συχνά ασυμπτωματικοί, με φτωχή διαφοροποίηση, μικρή ποσότητα κατεχολαμινών και κακοήθεις
Η απευαισθητοποίηση του υποδοχέα των κατεχολαμινών μπορεί να οδηγήσει σε υποκλινική εικόνα
Υποκλινικά φαιοχρωμοκυττώματα μπορεί να ανακαλυφθούν κατά την διερεύνηση τυχαιώματος
Αδιάγνωστα φαιοχρωμοκυττώματα ακόμα και υποκλινικά ή βιολογικά καλοήθη μπορεί να έχουν εξαιρετικά επιβλαβείς συνέπειες για τον οργανισμό
Το φαιοχρωμοκύττωμα ξεκινάει από τα κύτταρα χρωμαφίνης στον μυελό των επινεφριδίων. Όταν αναπτύσσεται έξω από τα επινεφρίδια αναφέρεται ως εκκριτικό παραγαγγλίωμα (sPGL) και θα πρέπει να διακριθεί από τα παραγαγγλιώματα της κεφαλής και του τραχήλου (HNPGL). Σε αντίθεση με τα φαιοχρωμοκυττώματα (Phaeo) και τα sPGL που είναι συμπαθητικής προέλευσης και σχεδόν πάντα παράγουν κατεχολαμίνες, τα HNPGL είναι παρασυμπαθητικής προέλευσης και δεν παράγουν ορμόνες επομένως δίνουν συμπτώματα τοπικά λόγω του όγκου τους (πίεση γειτονικών ιστών ή νεύρων ή οζίδιο στον λαιμό)
Αυτοψίες δείχνουν ότι σημαντικό ποσοστό Pheo/sPGL παραμένουν αδιάγνωστα ή διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο όταν έχουν ήδη προκαλέσει καρδιαγγειακές επιπλοκές. Ο ένας λόγος είναι ότι τα συμπτώματα τους είναι άτυπα και ταιριάζουν σε πολλές παθολογικές καταστάσεις. Ο δεύτερος είναι ότι κάποια παρουσιάζονται με λανθάνουσα κλινική εικόνα (πολύ ήπια διαταραχή στην έκκριση ορμονών ή και περιοδική έκκριση ορμονών)
Χαρακτηριστικά του όγκου που επηρεάζουν την κλινική του εικόνα
Μέγεθος: η ποσότητα μετανεφρινών και κατεχολαμινών συνήθως σχετίζεται με το μέγεθος του όγκου
Τα Pheo/sPGL είναι όγκοι με αυξημένη αγγείωση και νεκρωτικές περιοχές. Καμμιά φορά οξεία νέκρωση προκαλεί οξύ υπερτασικό επεισόδιο και μετά η κλινική εικόνα υποχωρεί. Σπάνια, μεγάλοι όγκοι μπορεί να παράγουν ελάχιστα ποσά κατεχολαμινών και να δίνουν συμπτώματα από τοπική πίεση
Είδος και τρόπος απελευθέρωσης κατεχολαμινών
Υπάρχει φαινότυπος αδρενεργικός ή νοραδρενεργικός και αυτό εξαρτάται από την δραστηριότητα της φαινυλαιθανολαμίνη Ν- μεθυλοτρανσφεράση ( ΡΝΜΤ ), το ένζυμο που μετατρέπει την νοραδρεναλίνη σε αδρεναλίνη. Η παραγωγή του όγκου καθορίζεται γονιδιακά. Επίσης οι δύο φαινότυποι διαφέρουν στον τρόπο έκκρισης κατεχολαμινών. Σε όγκους που εκκρίνουν αδρεναλίνη συχνά τα συμπτώματα είναι παροξυσμικά με διαστήματα ελεύθερα συμπτωμάτων. Σε όγκους που εκκρίνουν νοραδρεναλίνη υπάρχει μια ήπια υπέρταση κι επιπλέον σε κάποιους ασθενείς η συνεχής έκθεση σε νοραδρεναλίνη σημαίνει down-regulation των υποδοχέων. Οι όγκοι που εκκρίνουν ντοπαμίνη συνήθως εκκρίνουν και νοραδρεναλίνη, είναι εξαιρετικά σπάνιοι, δεν έχουν το ένζυμο DA-β-hydroxylase, που μετατρέπει την ντοπαμίνη σε νοραδρεναλίνη και συνήθως είναι κακοήθεις
Η αύξηση των επιπέδων 3-methoxytyramine στο πλάσμα ή στα ούρα θεωρείται παράγοντας κινδύνου για κακοήθεια. Τα αυξημένα επίπεδα ντοπαμίνης έχουν συνέπειες στο καρδιαγγειακό
Τα παραγαγγλιώματα που δεν παράγουν ή εκκρίνουν κατεχολαμίνες συνήθως εντοπίζονται στο κεφάλι, τον τράχηλο ή το άνω μεσοθωράκιο και είναι παρασυμπαθητικής προέλευσης. Είναι πολύ σπάνιοι όγκοι, κλινικά σιωπηλοί και συχνά η πρώτη εκδήλωση όταν είναι κακοήθεις είναι οι μεταστάσεις
Σε αυτοψίες η πιθανότητα μάζας στα επινεφρίδια είναι περίπου 6%. Φαίνεται ότι η πιθανότητα αυξάνεται με την ηλικία. Τα φαιοχρωμοκυττώματα αντιπροσωπεύουν το 4%. Υπάρχουν ακτινολογικά χαρακτηριστικά που μπορούν να δείξουν πιθανότητα Pheo/sPGL (λόγω υψηλής αγγείωσης και αιμορραγιών δίνουν υψηλό σήμα σε Τ2 απεικόνιση). Σε κάθε ασθενή με τυχαίωμα επινεφριδίων και κυρίως σε όσους πρόκειται να χειρουργηθούν θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για μετανεφρίνες πλάσματος και ούρων
Γενετικός έλεγχος
Έχουν ανακαλυφθεί πολλά γονίδια υπεύθυνα και οικογενείς οι όγκοι είναι περίπου στο 40%. Θα πρέπει να ελέγχεται γονιδιακά ο ασθενής για να γνωρίζουμε την πιθανότητα ανάπτυξης πολλαπλών όγκων ή ύπαρξης οικογενούς συνδρόμου
Συμπέρασμα
Τα Phaeo / SPGL εμφανίζονται με ποικίλλη κλινική εικόνα. Το σήμα κατατεθέν τους είναι η υπέρταση
Η λανθάνουσα κλινική εικόνα μπορεί να εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου, τον τύπο και την ποσότητα των κατεχολαμινών, την ευαισθησία των υποδοχέων. Τα κακοήθη εμφανίζουν συχνότερα υποκλινική εικόνα. Τα υποκλινικά δεν πρέπει ποτέ να θεωρούνται ασφαλέστερα από τα κλινικά εμφανή καθώς μια απότομη έκκριση κατεχολαμινών μπορεί να προκαλέσει σοβαρή υπερτασική κρίση
Χαμηλή εκκριτική δραστηριότητα μπορεί να σημαίνει μικρό μέγεθος όγκου ή συγκεκριμένο γεννετικό υπόβαθρο. Όγκοι που αφορούν μεταλλάξεις της β-υποομάδας της αφυδρογονάσης είναι συχνά ασυμπτωματικοί, με φτωχή διαφοροποίηση, μικρή ποσότητα κατεχολαμινών και κακοήθεις
Η απευαισθητοποίηση του υποδοχέα των κατεχολαμινών μπορεί να οδηγήσει σε υποκλινική εικόνα
Υποκλινικά φαιοχρωμοκυττώματα μπορεί να ανακαλυφθούν κατά την διερεύνηση τυχαιώματος
Αδιάγνωστα φαιοχρωμοκυττώματα ακόμα και υποκλινικά ή βιολογικά καλοήθη μπορεί να έχουν εξαιρετικά επιβλαβείς συνέπειες για τον οργανισμό
Το φαιοχρωμοκύττωμα ξεκινάει από τα κύτταρα χρωμαφίνης στον μυελό των επινεφριδίων. Όταν αναπτύσσεται έξω από τα επινεφρίδια αναφέρεται ως εκκριτικό παραγαγγλίωμα (sPGL) και θα πρέπει να διακριθεί από τα παραγαγγλιώματα της κεφαλής και του τραχήλου (HNPGL). Σε αντίθεση με τα φαιοχρωμοκυττώματα (Phaeo) και τα sPGL που είναι συμπαθητικής προέλευσης και σχεδόν πάντα παράγουν κατεχολαμίνες, τα HNPGL είναι παρασυμπαθητικής προέλευσης και δεν παράγουν ορμόνες επομένως δίνουν συμπτώματα τοπικά λόγω του όγκου τους (πίεση γειτονικών ιστών ή νεύρων ή οζίδιο στον λαιμό)
Αυτοψίες δείχνουν ότι σημαντικό ποσοστό Pheo/sPGL παραμένουν αδιάγνωστα ή διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο όταν έχουν ήδη προκαλέσει καρδιαγγειακές επιπλοκές. Ο ένας λόγος είναι ότι τα συμπτώματα τους είναι άτυπα και ταιριάζουν σε πολλές παθολογικές καταστάσεις. Ο δεύτερος είναι ότι κάποια παρουσιάζονται με λανθάνουσα κλινική εικόνα (πολύ ήπια διαταραχή στην έκκριση ορμονών ή και περιοδική έκκριση ορμονών)
Χαρακτηριστικά του όγκου που επηρεάζουν την κλινική του εικόνα
Μέγεθος: η ποσότητα μετανεφρινών και κατεχολαμινών συνήθως σχετίζεται με το μέγεθος του όγκου
Τα Pheo/sPGL είναι όγκοι με αυξημένη αγγείωση και νεκρωτικές περιοχές. Καμμιά φορά οξεία νέκρωση προκαλεί οξύ υπερτασικό επεισόδιο και μετά η κλινική εικόνα υποχωρεί. Σπάνια, μεγάλοι όγκοι μπορεί να παράγουν ελάχιστα ποσά κατεχολαμινών και να δίνουν συμπτώματα από τοπική πίεση
Είδος και τρόπος απελευθέρωσης κατεχολαμινών
Υπάρχει φαινότυπος αδρενεργικός ή νοραδρενεργικός και αυτό εξαρτάται από την δραστηριότητα της φαινυλαιθανολαμίνη Ν- μεθυλοτρανσφεράση ( ΡΝΜΤ ), το ένζυμο που μετατρέπει την νοραδρεναλίνη σε αδρεναλίνη. Η παραγωγή του όγκου καθορίζεται γονιδιακά. Επίσης οι δύο φαινότυποι διαφέρουν στον τρόπο έκκρισης κατεχολαμινών. Σε όγκους που εκκρίνουν αδρεναλίνη συχνά τα συμπτώματα είναι παροξυσμικά με διαστήματα ελεύθερα συμπτωμάτων. Σε όγκους που εκκρίνουν νοραδρεναλίνη υπάρχει μια ήπια υπέρταση κι επιπλέον σε κάποιους ασθενείς η συνεχής έκθεση σε νοραδρεναλίνη σημαίνει down-regulation των υποδοχέων. Οι όγκοι που εκκρίνουν ντοπαμίνη συνήθως εκκρίνουν και νοραδρεναλίνη, είναι εξαιρετικά σπάνιοι, δεν έχουν το ένζυμο DA-β-hydroxylase, που μετατρέπει την ντοπαμίνη σε νοραδρεναλίνη και συνήθως είναι κακοήθεις
Η αύξηση των επιπέδων 3-methoxytyramine στο πλάσμα ή στα ούρα θεωρείται παράγοντας κινδύνου για κακοήθεια. Τα αυξημένα επίπεδα ντοπαμίνης έχουν συνέπειες στο καρδιαγγειακό
Τα παραγαγγλιώματα που δεν παράγουν ή εκκρίνουν κατεχολαμίνες συνήθως εντοπίζονται στο κεφάλι, τον τράχηλο ή το άνω μεσοθωράκιο και είναι παρασυμπαθητικής προέλευσης. Είναι πολύ σπάνιοι όγκοι, κλινικά σιωπηλοί και συχνά η πρώτη εκδήλωση όταν είναι κακοήθεις είναι οι μεταστάσεις
Σε αυτοψίες η πιθανότητα μάζας στα επινεφρίδια είναι περίπου 6%. Φαίνεται ότι η πιθανότητα αυξάνεται με την ηλικία. Τα φαιοχρωμοκυττώματα αντιπροσωπεύουν το 4%. Υπάρχουν ακτινολογικά χαρακτηριστικά που μπορούν να δείξουν πιθανότητα Pheo/sPGL (λόγω υψηλής αγγείωσης και αιμορραγιών δίνουν υψηλό σήμα σε Τ2 απεικόνιση). Σε κάθε ασθενή με τυχαίωμα επινεφριδίων και κυρίως σε όσους πρόκειται να χειρουργηθούν θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για μετανεφρίνες πλάσματος και ούρων
Γενετικός έλεγχος
Έχουν ανακαλυφθεί πολλά γονίδια υπεύθυνα και οικογενείς οι όγκοι είναι περίπου στο 40%. Θα πρέπει να ελέγχεται γονιδιακά ο ασθενής για να γνωρίζουμε την πιθανότητα ανάπτυξης πολλαπλών όγκων ή ύπαρξης οικογενούς συνδρόμου
Συμπέρασμα
Τα Phaeo / SPGL εμφανίζονται με ποικίλλη κλινική εικόνα. Το σήμα κατατεθέν τους είναι η υπέρταση
Η λανθάνουσα κλινική εικόνα μπορεί να εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου, τον τύπο και την ποσότητα των κατεχολαμινών, την ευαισθησία των υποδοχέων. Τα κακοήθη εμφανίζουν συχνότερα υποκλινική εικόνα. Τα υποκλινικά δεν πρέπει ποτέ να θεωρούνται ασφαλέστερα από τα κλινικά εμφανή καθώς μια απότομη έκκριση κατεχολαμινών μπορεί να προκαλέσει σοβαρή υπερτασική κρίση
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου