Η συνηθέστερη μορφή συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων είναι η ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης (21OHD). Όταν συμπεριλαμβάνεται και η ήπια μορφή, είναι η συνηθέστερη γεννετική νόσος. Τα γλυκοκορτικοειδή παρασκευάστηκαν φαρμακευτικά το 1960 και ο νεογνικός έλεγχος άρχισε το 1990, έτσι ώστε τα περισσότερα παιδιά με ανεπάρκεια 21OH φτάνουν στην ενηλικίωση. Ως ενήλικες υποφέρουν απο κακή υγεία, στειρότητα, αδενώματα στα επινεφρίδια και τις γονάδες και συνέπειες από την χρόνια χρήση γλυκοκορτικοειδών. Συχνά διακόπτουν την αγωγή. Οι ενήλικες με ανεπάρκεια 21ΟΗ έχουν διαφορετική φυσιολογία από αυτούς με νόσο Addison ή με υπερανδρογοναιμία άλλης αιτίας και οι ανάγκες τους είναι διαφορετικές από τα παιδιά με ανεπάρκεια 21ΟΗ. Κατά συνέπεια η φροντίδα τους είναι ιδιαίτερη.
Στις παραλλαγές της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων (CAH) υπάρχουν μεταλλάξεις στα γονίδια που κωδικοποιούν τα ένζυμα τα απαραίτητα για την βιοσύνθεση της κορτιζόλης. Λόγω της μειωμένης παραγωγής κορτιζόλης αυξάνεται η έκκριση ACTH που είναι τροφική για τον φλοιό των επινεφριδίων με αποτέλεσμα υπερπλασία.Κάθε μορφή CAH έχει τα δικά της κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά που οφείλονται στην έλλειψη κορτιζόλης και στην αύξηση/έλλειψη αλατοκορτικοειδών και ανδρογόνων. Επιπλέον συσσωρεύονται στεροειδή πρόδρομα του ενζυματικού block που μπορεί να έχουν βιολογική δραστηριότητα.
O συνηθέστερος τύπος CAH (1:16 000 γεννήσεις) είναι ανεπάρκεια 21ΟΗ (CYP21A2 μετάλλαξη). Θεωρείται κλασσική αν υπάρχει ανεπάρκεια κορτιζόλης και μη κλασσική αν η παραγωγή της κορτιζόλης είναι φυσιολογική αλλά υπάρχει αύξηση πρόδρομων μορφών όπως η 17-ΟΗ προγεστερόνη ή η 21-δεοξυκορτιζόλη. Στην κλασσική μορφή διακρίνουμε την <<απώλειας άλατος>> και την <<απλής αρρενοποίησης>> ανάλογα με το αν η όχι το νεογέννητο αναπτύσει υποτασική κρίση λόγω έλλειψης αλδοστερόνης.
Ενώ η κλασσική μορφή διαπιστώνεται συνήθως στο πρώτο έτος της ζωής η μη κλασσική μπορεί να διαφύγει και να διαγνωσθεί στην εφηβεία ή και στην ενήλικη ζωή. Οι κλινικές εκδηλώσεις προκύπτουν όχι μόνο από την έλλειψη κορτιζόλης και αλδοστερόνης, αλλά και από την αύξηση των ανδρογόνων. Η υποκατάσταση με γλύκο/αλατοκορτικοειδή χορηγείται για την αποκατάσταση ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών, αλλά και για να μειώσει την παραγωγή ACTH με αποτέλεσμα μείωση στην σύνθεση στεροειδών από τα επινεφρίδια.
Μετά την ολοκλήρωση της ανάπτυξης και την επίτευξη του τελικού ύψους, οι κλινικές παράμετροι για την παρακολούθηση της αγωγής δεν είναι σαφείς, αλλά υπάρχει ανάγκη για δια βίου θεραπεία. Βεβαίως οι ασθενείς αυτοί μπορεί να είναι εκτεθειμένοι λόγω της υποκείμενης νόσου και σε άλλα προβλήματα υγείας. Η δια βίου υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή μπορεί να προδιαθέσει σε δυσανεξία στη γλυκόζη, παχυσαρκία και δυσλιπιδαιμία, σε οστεοπενία (σπάνια οστεοπόρωση ίσως λόγω παρατεταμένης έκθεσης σε ανδρογόνα και οιστρογόνα) και σε καρδιαγγειακά νοσήματα (συνήθης η υπέρταση). Επίσης ο διαβήτης κύησης εμφανίζεται σε ποσοστό 20% των γυναικών με CAH. Και ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από τους ασθενείς με αυτοάνοση ανεπάρκεια επινεφριδίων λόγω των αυξημένων δόσεων που απαιτούνται για την καταστολή των ανδρογόνων. Επομένως η μεγαλύτερη προτεραιότητα στους ενήλικες ασθενείς είνα να ελαχιστοποιήσουμε τις συνέπειες και της ασθένειας αλλά και της αγωγής της.
Η χρόνια διέγερση των επινεφριδίων σημαίνει και αυξημένη πιθανότητα όγκου στα επνεφρίδια (συμπεριλαμβάνονται και τα μυελολιπώματα). Περίπου 30-50% των ανδρών με CAH αναπτύσσουν testicular adrenal rest tumors (TARTs) και κυρίως όταν η θεραπεία είναι ελλιπής. Τα TARTs φαίνεται ότι ξεκινούν απο κύτταρα επινεφριδιακής προέλευσης που μεταναστεύουν με τις αρχέγονες γονάδες (μετά τον διαχωρισμό των επινεφριδιακών από τα κύτταρα των γονάδων μέσα στην ουρογεννητική ακρολοφία κατά την εμβρυική ανάπτυξη). Και στις γυναίκες αναπτύσσονται ανάλογοι όγκοι μέσα η δίπλα στις ωοθήκες. Στους άνδρες τα TARTs προκύπτουν στον ορχικό ιστό και υπερπλάθονται με την χρόνια διέγερση της ACTH, με αποτέλεσμα συμπίεση, δυσλειτουργία και τελικά ίνωση του όρχεως. Θα πρέπει να γίνει διαφοροδιάγνωση από τους πρωτοπαθείς όγκους των όρχεων.
Ανεξάρτητα φύλου προκύπτει υπογονιμότητα και αν και η προσοχή στρέφεται στις γυναίκες με την υπερανδρογοναιμία πιθανώς οι άνδρες πάσχουν πιο σοβαρά. Η επινεφριδιακή υπερανδρογοναιμία μπορεί να καταστείλει τις γοναδοτροπίνες και να προκαλέσει ατροφία όρχεων και υπογονιμότητα.
Ένα σημαντικό πρόβλημα στους ασθενείς αυτούς είναι ότι διακόπτουν την αγωγή. Εμφανίζονται σε καλή κατάσταση, με ωραίο μαύρισμα, με σχετικά καλή πίεση όμως με δυσανεξία στη ζέστη και διάθεση για αλάτι μέχρι να εμφανίσουν επινεφριδιακή κρίση. Αυτό σημαίνει ότι ίσως άλλα επινεφριδιακά στεροειδή υποκαθιστούν την δράση της κορτιζόλης/αλδοστερόνης ή υπάρχει μια φυσιολογική προσαρμογή των οργάνων στόχων στην χρόνια έλλειψη κορτικοειδών.
Πολλές γυναίκες δεν διαγιγνώσκονται μέχρι να παρουσιάσουν σημεία υπερανδρογοναιμίας, διαταραχή κύκλου και υπογονιμότητα. Η διάγνωση της μη κλασσικής μορφής γίνεται με μια 17-ΟΗ προγεστερόνη >30 nmol/L (>1000 ng/dL) στη θυλακιώδη φάση μετά από Synacthene test. Υποκατάσταση δεν απαιτείται και η θεραπεία στοχεύει τις ανεπιθύμητες εκδηλώσεις της υπερανδρογοναιμίας. Τα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται σε μικρή δόση και για το ελάχιστο χρονικό διάστημα που απαιτείται για αποκατάσταση της γονιμότητας. Πολλοί χρησιμοποιούν υδροκορτιζόνη μέχρι τον τοκετό. Εναλλακτικά για τον έλεγχο της υπερανδρογοναιμίας και της εμμήνου ρύσεως χρησιμοποιούνται αντιανδρογόνα ή αντισυλληπτικά.
Στο ιστορικό θα πρέπει να ρωτάμε σημεία πιθανής επινεφριδιακής κρίσης και να εξετάζουμε απεικονιστικά επινεφρίδια και γονάδες. Ελέγχουμε ύψος, βάρος, αρ. πίεση, καρδιακό ρυθμό σε καθιστή και όρθια θέση. Στους άνδρες εξέταση όρχεων, στις γυναίκες ακμή, εξωτερικά γενν. όργανα και αξιολόγηση τρίχωσης.
Ενώ η 17-ΟΗ προγεστερόνη χρησιμοποιείται για την διάγνωση όλων των τύπων ανεπάρκειας 21-ΟΗ δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ρύθμιση της θεραπείας. Αν και σχετίζεται με τα ανδρογόνα, είναι 100 ως 1000 φορές υψηλότερη και περισσότερο μεταβλητή από τα ανδρογόνα, με αποτέλεσμα σε αισθητά αυξημένη 17-ΟΗ προγεστερόνη τα ανδρογόνα μπορεί να είναι φυσιολογικά η ελαφρώς αυξημένα. Αν λοιπόν προσπαθήσουμε να καταστείλουμε την 17-ΟΗ προγεστερόνη μπορεί να φτάσουμε σε υπερθεραπεία. Δεν διακόπτουμε τα φάρμακα για να κάνουμε εξετάσεις. Ο καλύτερος οδηγός για ρύθμιση της αγωγής είναι η κλινική εικόνα. Για λόγους που δεν γνωρίζουμε η DHEAS που είναι το κυρίως ACTH-εξαρτώμενο στεροειδές των επινεφριδίων, καταστέλλεται πολύ εύκολα από οποιαδήποτε θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ρύθμιση αγωγής. Ελέγχουμε ηλεκτρολύτες και plasma renin activity , αρ. πίεση και όγκο αίματος για να ρυθμίσουμε αν χρειαστεί και τα αλατοκορτικοειδή.
Στις γυναίκες οι σημαντικότερες παράμετροι είναι μέτρηση τεστοστερόνης και SHBG. Επειδή οι γυναίκες αυτές πολύ συχνά αναπτύσσουν δευτερευόντως σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών υψηλό επίπεδο τεστοστερόνης δεν σημαίνει και κακό έλεγχο. Η ανδροστενδιόνη και η αναλογία της με την τεστοστερόνη μπορεί να βοηθήσει. Φυσιολογικά προέρχονται και τα δύο και από τις ωοθήκες και από τα επινεφρίδια. Συνήθως η αναλογία Δ4/τεστοστερόνη σε γυναίκα με φυσιολογική περίοδο είναι <2. Σε υπερθήκωση ή σε όγκους που παράγουν τεστοστερόνη είναι <1. Αν η αναλογία είναι >4 σε γυναίκα με ανεπάρκεια 21-ΟΗ, τότε συνήθως προέρχεται από τα επινεφρίδια. Επίσης θα πρέπει να μετρηθεί προγεστερόνη, η οποία συσσωρεύεται και δημιουργεί παρατεταμένη ωχρινική φάση και διαταραχή στον κύκλο. Σε γυναίκες που προσπαθούν για εγκυμοσύνη θα πρέπει η προγεστερόνη να είναι <2 nmol/L (<0.6 ng/mL) . Η SHBG παραμένει σχετικά σταθερή.
Στους άνδρες χρησιμοπούνται τα ίδια εργαστηριακά με ταυτόχρονη μέτρηση LH, FSH. Η αναλογία Δ4/τεστοστερόνης είναι <0.2 γιατί η περισσότερη τεστοστερόνη προέρχεται απο τον όρχι. Μια αναλογία >0.5 σε άνδρα με ανεπάρκεια 21-ΟΗ δείχνει επινεφριδιακή προέλευση της τεστοστερόνης. Ο χρυσός κανόνας για την φυσιολογική λειτουργία των ανδρογόνων στον άνδρα είναι μια ανάλυση σπέρματος φυσιολογική, ωστόσο αν δεν έχουμε επαρκή θεραπεία για μικρό χρονικό διάστημα το σπερμοδιάγραμμα μπορεί να παραμείνει προβληματικό για μεγάλο χρονικό διάστημα. Θα πρέπει να γίνεται ΥΗΓ όρχεων κάθε χρόνο για να αποκλείσουμε TARTs. Η ετήσια απεικόνιση των επινεφριδίων σε ασθενείς που ρυθμίζονται καλά δεν είναι απαραίτητη. Μέτρηση οστικής πυκνότητας θα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς που παίρνουν χρόνια δεξαμεθαζόνη 0.5 mg/d, που έχουν σημεία Cushing ή καταστολή για μεγάλο χρονικό διάστημα ανδρογόνων και 17-ΟΗ προγεστερόνης.
Οι ενήλικες με ανεπάρκεια 21-ΟΗ έχουν ένα ευρύ φάσμα θεραπευτικών σχημάτων και μια εκπληκτική μεταβλητότητα στην απάντηση τους σε συγκεκριμένες θεραπείες. Αυτό αποδεικνύει τον πολυγονιδιακό χαρακτήρα και την σημασία εξατομίκευσης της θεραπείας. Συνήθως 2-3 δόσεις 5-10 mg υδροκορτιζόνης την ημέρα με κάθε γεύμα επαρκούν και δεν προκαλούν Cushing, αύξηση βάρους ή διαταραχή του ύπνου. Βέβαια η υδροκορτιζόνη, ακόμα και μεγάλη δόση της πριν τον ύπνο δεν μπορεί να καταστείλει την πρωϊνή αύξηση ACTH. Στην περίπτωση αυτή προσθέτουμε μακράς δράσης γλυκοκορτικοειδές. Πρεδνιζολόνη , σε αρχική δόση 1 mg είναι συνήθως επαρκής. Η πιο αποτελασματική θεραπεία είναι η δεξαμεθαζόνη σε δόση 0,5 mg / d αλλά υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να προκύψει ιατρογενές Cushing. Μπορούμε να ξεκινήσουμε με δόση 0,25 έως 0,375 mg / d. Μια πρόταση σε γυναίκες με μη κλασσική μορφή ανεπάρκειας 21-ΟΗ είναι 0,25 mg δεξαμεθαζόνης πριν τον ύπνο ανα 2η ημέρα 3 φορές την εβδομάδα που φαίνεται ότι καταστέλλει επαρκώς τα ανδρογόνα.
Αν χρειάζεται αλατικορτικοειδή η δόση είναι συνήθως 0.05–0.2 mg άπαξ ημερησίως και ο στόχος είναι να διατηρηθεί χαμηλή η plasma renin activity χωρίς υποκαλιαιμία, υπέρταση ή ορθοστατική υπόταση. Στην μη κλασσική μορφή δεν χρειάζεται αλατοκορτικοειδές.
Στις γυναίκες που αναπτύσσουν δευτεροπαθώς πολυκυστικό σύνδρομο, αν δεν επιθυμούν εγκυμοσύνη μπορούμε να δώσουμε αντισυλληπτικά, τα οποία ελαττώνουν τα ανδρογόνα των ωοθηκών, ρυθμίζουν τον κύκλο και αυξάνουν την SHBG οπότε ελαττώνουν την βιοδιαθέσιμη τεστοστερόνη. Επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί η σπειρονολακτόνη, η φλουταμίδη και οι αναστολείς της 5-α-ρεδουκτάσης. Σε γυναίκες που επιθυμούν εγκυμοσύνη θα πρέπει να δίνεται αγωγή με γλυκοκορτικοειδή. Η προγεστερόνη πρέπει να κατασταλεί <2 nmol/L (0.6 ng/mL), και αυτό επιτυγχάνεται με 2-3 δόσεις πρεδνιζολόνης ή υδροκορτιζόνης. Η αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή έχει προταθεί σαν οριστική λύση σε ασθενείς με κλασσική μορφή που δεν ελέγχονται επαρκώς, αλλά υπάρχουν σοβαρές αντιρρήσεις. Είναι μέθοδος εκλογής στα μεγάλα μυελολιπώματα.
Πολλές γυναίκες με κλασσική μορφή δεν επιχειρούν εγκυμοσύνη λόγω κολπικής στένωσης και δυσπαρεύνιας. Γίνεται συχνά χειρουργική αποκατάσταση του κόλπου με μοσχεύματα από το δέρμα ή το έντερο αλλά χωρίς μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Τελευταία χρησιμοποιούνται μοσχεύματα βλενογόννου στοματικής κοιλότητας. Τα προβλήματα που προκύπτουν είναι συχνές λοιμώξεις της ουροδόχου, αποστήματα, κύστεις ή ουλώδης ιστός.
Έχουμε ακόμα πολλά να μάθουμε για την διαχείρηση των ενηλίκων με ανεπάρκεια 21-ΟΗ. Η μεγαλύτερη απειλή είναι ίσως η χρόνια υπερθεραπεία. Θεραπευτικά σχήματα και στόχοι πρέπει να εξατομικεύονται και να αλλάζουν συχνά. Τα εργαστηριακά παρακολουθούνται αλλά ο βασικός οδηγός είναι η κλινική εικόνα. Επιπλέον έρευνα απαιτείται. Οι βασικές προκλήσεις είναι η βελτίωση των παροχών, η ανάπτυξη νέων ιατρικών και χειρουργικών στρατηγικών και η παροχή συντονισμένης φροντίδας σε όλη τη διάρκεια της ζωής των ασθενών αυτών.
Στις παραλλαγές της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων (CAH) υπάρχουν μεταλλάξεις στα γονίδια που κωδικοποιούν τα ένζυμα τα απαραίτητα για την βιοσύνθεση της κορτιζόλης. Λόγω της μειωμένης παραγωγής κορτιζόλης αυξάνεται η έκκριση ACTH που είναι τροφική για τον φλοιό των επινεφριδίων με αποτέλεσμα υπερπλασία.Κάθε μορφή CAH έχει τα δικά της κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά που οφείλονται στην έλλειψη κορτιζόλης και στην αύξηση/έλλειψη αλατοκορτικοειδών και ανδρογόνων. Επιπλέον συσσωρεύονται στεροειδή πρόδρομα του ενζυματικού block που μπορεί να έχουν βιολογική δραστηριότητα.
O συνηθέστερος τύπος CAH (1:16 000 γεννήσεις) είναι ανεπάρκεια 21ΟΗ (CYP21A2 μετάλλαξη). Θεωρείται κλασσική αν υπάρχει ανεπάρκεια κορτιζόλης και μη κλασσική αν η παραγωγή της κορτιζόλης είναι φυσιολογική αλλά υπάρχει αύξηση πρόδρομων μορφών όπως η 17-ΟΗ προγεστερόνη ή η 21-δεοξυκορτιζόλη. Στην κλασσική μορφή διακρίνουμε την <<απώλειας άλατος>> και την <<απλής αρρενοποίησης>> ανάλογα με το αν η όχι το νεογέννητο αναπτύσει υποτασική κρίση λόγω έλλειψης αλδοστερόνης.
Ενώ η κλασσική μορφή διαπιστώνεται συνήθως στο πρώτο έτος της ζωής η μη κλασσική μπορεί να διαφύγει και να διαγνωσθεί στην εφηβεία ή και στην ενήλικη ζωή. Οι κλινικές εκδηλώσεις προκύπτουν όχι μόνο από την έλλειψη κορτιζόλης και αλδοστερόνης, αλλά και από την αύξηση των ανδρογόνων. Η υποκατάσταση με γλύκο/αλατοκορτικοειδή χορηγείται για την αποκατάσταση ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών, αλλά και για να μειώσει την παραγωγή ACTH με αποτέλεσμα μείωση στην σύνθεση στεροειδών από τα επινεφρίδια.
Μετά την ολοκλήρωση της ανάπτυξης και την επίτευξη του τελικού ύψους, οι κλινικές παράμετροι για την παρακολούθηση της αγωγής δεν είναι σαφείς, αλλά υπάρχει ανάγκη για δια βίου θεραπεία. Βεβαίως οι ασθενείς αυτοί μπορεί να είναι εκτεθειμένοι λόγω της υποκείμενης νόσου και σε άλλα προβλήματα υγείας. Η δια βίου υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή μπορεί να προδιαθέσει σε δυσανεξία στη γλυκόζη, παχυσαρκία και δυσλιπιδαιμία, σε οστεοπενία (σπάνια οστεοπόρωση ίσως λόγω παρατεταμένης έκθεσης σε ανδρογόνα και οιστρογόνα) και σε καρδιαγγειακά νοσήματα (συνήθης η υπέρταση). Επίσης ο διαβήτης κύησης εμφανίζεται σε ποσοστό 20% των γυναικών με CAH. Και ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από τους ασθενείς με αυτοάνοση ανεπάρκεια επινεφριδίων λόγω των αυξημένων δόσεων που απαιτούνται για την καταστολή των ανδρογόνων. Επομένως η μεγαλύτερη προτεραιότητα στους ενήλικες ασθενείς είνα να ελαχιστοποιήσουμε τις συνέπειες και της ασθένειας αλλά και της αγωγής της.
Η χρόνια διέγερση των επινεφριδίων σημαίνει και αυξημένη πιθανότητα όγκου στα επνεφρίδια (συμπεριλαμβάνονται και τα μυελολιπώματα). Περίπου 30-50% των ανδρών με CAH αναπτύσσουν testicular adrenal rest tumors (TARTs) και κυρίως όταν η θεραπεία είναι ελλιπής. Τα TARTs φαίνεται ότι ξεκινούν απο κύτταρα επινεφριδιακής προέλευσης που μεταναστεύουν με τις αρχέγονες γονάδες (μετά τον διαχωρισμό των επινεφριδιακών από τα κύτταρα των γονάδων μέσα στην ουρογεννητική ακρολοφία κατά την εμβρυική ανάπτυξη). Και στις γυναίκες αναπτύσσονται ανάλογοι όγκοι μέσα η δίπλα στις ωοθήκες. Στους άνδρες τα TARTs προκύπτουν στον ορχικό ιστό και υπερπλάθονται με την χρόνια διέγερση της ACTH, με αποτέλεσμα συμπίεση, δυσλειτουργία και τελικά ίνωση του όρχεως. Θα πρέπει να γίνει διαφοροδιάγνωση από τους πρωτοπαθείς όγκους των όρχεων.
Ανεξάρτητα φύλου προκύπτει υπογονιμότητα και αν και η προσοχή στρέφεται στις γυναίκες με την υπερανδρογοναιμία πιθανώς οι άνδρες πάσχουν πιο σοβαρά. Η επινεφριδιακή υπερανδρογοναιμία μπορεί να καταστείλει τις γοναδοτροπίνες και να προκαλέσει ατροφία όρχεων και υπογονιμότητα.
Ένα σημαντικό πρόβλημα στους ασθενείς αυτούς είναι ότι διακόπτουν την αγωγή. Εμφανίζονται σε καλή κατάσταση, με ωραίο μαύρισμα, με σχετικά καλή πίεση όμως με δυσανεξία στη ζέστη και διάθεση για αλάτι μέχρι να εμφανίσουν επινεφριδιακή κρίση. Αυτό σημαίνει ότι ίσως άλλα επινεφριδιακά στεροειδή υποκαθιστούν την δράση της κορτιζόλης/αλδοστερόνης ή υπάρχει μια φυσιολογική προσαρμογή των οργάνων στόχων στην χρόνια έλλειψη κορτικοειδών.
Πολλές γυναίκες δεν διαγιγνώσκονται μέχρι να παρουσιάσουν σημεία υπερανδρογοναιμίας, διαταραχή κύκλου και υπογονιμότητα. Η διάγνωση της μη κλασσικής μορφής γίνεται με μια 17-ΟΗ προγεστερόνη >30 nmol/L (>1000 ng/dL) στη θυλακιώδη φάση μετά από Synacthene test. Υποκατάσταση δεν απαιτείται και η θεραπεία στοχεύει τις ανεπιθύμητες εκδηλώσεις της υπερανδρογοναιμίας. Τα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται σε μικρή δόση και για το ελάχιστο χρονικό διάστημα που απαιτείται για αποκατάσταση της γονιμότητας. Πολλοί χρησιμοποιούν υδροκορτιζόνη μέχρι τον τοκετό. Εναλλακτικά για τον έλεγχο της υπερανδρογοναιμίας και της εμμήνου ρύσεως χρησιμοποιούνται αντιανδρογόνα ή αντισυλληπτικά.
Στο ιστορικό θα πρέπει να ρωτάμε σημεία πιθανής επινεφριδιακής κρίσης και να εξετάζουμε απεικονιστικά επινεφρίδια και γονάδες. Ελέγχουμε ύψος, βάρος, αρ. πίεση, καρδιακό ρυθμό σε καθιστή και όρθια θέση. Στους άνδρες εξέταση όρχεων, στις γυναίκες ακμή, εξωτερικά γενν. όργανα και αξιολόγηση τρίχωσης.
Ενώ η 17-ΟΗ προγεστερόνη χρησιμοποιείται για την διάγνωση όλων των τύπων ανεπάρκειας 21-ΟΗ δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ρύθμιση της θεραπείας. Αν και σχετίζεται με τα ανδρογόνα, είναι 100 ως 1000 φορές υψηλότερη και περισσότερο μεταβλητή από τα ανδρογόνα, με αποτέλεσμα σε αισθητά αυξημένη 17-ΟΗ προγεστερόνη τα ανδρογόνα μπορεί να είναι φυσιολογικά η ελαφρώς αυξημένα. Αν λοιπόν προσπαθήσουμε να καταστείλουμε την 17-ΟΗ προγεστερόνη μπορεί να φτάσουμε σε υπερθεραπεία. Δεν διακόπτουμε τα φάρμακα για να κάνουμε εξετάσεις. Ο καλύτερος οδηγός για ρύθμιση της αγωγής είναι η κλινική εικόνα. Για λόγους που δεν γνωρίζουμε η DHEAS που είναι το κυρίως ACTH-εξαρτώμενο στεροειδές των επινεφριδίων, καταστέλλεται πολύ εύκολα από οποιαδήποτε θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ρύθμιση αγωγής. Ελέγχουμε ηλεκτρολύτες και plasma renin activity , αρ. πίεση και όγκο αίματος για να ρυθμίσουμε αν χρειαστεί και τα αλατοκορτικοειδή.
Στις γυναίκες οι σημαντικότερες παράμετροι είναι μέτρηση τεστοστερόνης και SHBG. Επειδή οι γυναίκες αυτές πολύ συχνά αναπτύσσουν δευτερευόντως σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών υψηλό επίπεδο τεστοστερόνης δεν σημαίνει και κακό έλεγχο. Η ανδροστενδιόνη και η αναλογία της με την τεστοστερόνη μπορεί να βοηθήσει. Φυσιολογικά προέρχονται και τα δύο και από τις ωοθήκες και από τα επινεφρίδια. Συνήθως η αναλογία Δ4/τεστοστερόνη σε γυναίκα με φυσιολογική περίοδο είναι <2. Σε υπερθήκωση ή σε όγκους που παράγουν τεστοστερόνη είναι <1. Αν η αναλογία είναι >4 σε γυναίκα με ανεπάρκεια 21-ΟΗ, τότε συνήθως προέρχεται από τα επινεφρίδια. Επίσης θα πρέπει να μετρηθεί προγεστερόνη, η οποία συσσωρεύεται και δημιουργεί παρατεταμένη ωχρινική φάση και διαταραχή στον κύκλο. Σε γυναίκες που προσπαθούν για εγκυμοσύνη θα πρέπει η προγεστερόνη να είναι <2 nmol/L (<0.6 ng/mL) . Η SHBG παραμένει σχετικά σταθερή.
Στους άνδρες χρησιμοπούνται τα ίδια εργαστηριακά με ταυτόχρονη μέτρηση LH, FSH. Η αναλογία Δ4/τεστοστερόνης είναι <0.2 γιατί η περισσότερη τεστοστερόνη προέρχεται απο τον όρχι. Μια αναλογία >0.5 σε άνδρα με ανεπάρκεια 21-ΟΗ δείχνει επινεφριδιακή προέλευση της τεστοστερόνης. Ο χρυσός κανόνας για την φυσιολογική λειτουργία των ανδρογόνων στον άνδρα είναι μια ανάλυση σπέρματος φυσιολογική, ωστόσο αν δεν έχουμε επαρκή θεραπεία για μικρό χρονικό διάστημα το σπερμοδιάγραμμα μπορεί να παραμείνει προβληματικό για μεγάλο χρονικό διάστημα. Θα πρέπει να γίνεται ΥΗΓ όρχεων κάθε χρόνο για να αποκλείσουμε TARTs. Η ετήσια απεικόνιση των επινεφριδίων σε ασθενείς που ρυθμίζονται καλά δεν είναι απαραίτητη. Μέτρηση οστικής πυκνότητας θα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς που παίρνουν χρόνια δεξαμεθαζόνη 0.5 mg/d, που έχουν σημεία Cushing ή καταστολή για μεγάλο χρονικό διάστημα ανδρογόνων και 17-ΟΗ προγεστερόνης.
Οι ενήλικες με ανεπάρκεια 21-ΟΗ έχουν ένα ευρύ φάσμα θεραπευτικών σχημάτων και μια εκπληκτική μεταβλητότητα στην απάντηση τους σε συγκεκριμένες θεραπείες. Αυτό αποδεικνύει τον πολυγονιδιακό χαρακτήρα και την σημασία εξατομίκευσης της θεραπείας. Συνήθως 2-3 δόσεις 5-10 mg υδροκορτιζόνης την ημέρα με κάθε γεύμα επαρκούν και δεν προκαλούν Cushing, αύξηση βάρους ή διαταραχή του ύπνου. Βέβαια η υδροκορτιζόνη, ακόμα και μεγάλη δόση της πριν τον ύπνο δεν μπορεί να καταστείλει την πρωϊνή αύξηση ACTH. Στην περίπτωση αυτή προσθέτουμε μακράς δράσης γλυκοκορτικοειδές. Πρεδνιζολόνη , σε αρχική δόση 1 mg είναι συνήθως επαρκής. Η πιο αποτελασματική θεραπεία είναι η δεξαμεθαζόνη σε δόση 0,5 mg / d αλλά υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να προκύψει ιατρογενές Cushing. Μπορούμε να ξεκινήσουμε με δόση 0,25 έως 0,375 mg / d. Μια πρόταση σε γυναίκες με μη κλασσική μορφή ανεπάρκειας 21-ΟΗ είναι 0,25 mg δεξαμεθαζόνης πριν τον ύπνο ανα 2η ημέρα 3 φορές την εβδομάδα που φαίνεται ότι καταστέλλει επαρκώς τα ανδρογόνα.
Αν χρειάζεται αλατικορτικοειδή η δόση είναι συνήθως 0.05–0.2 mg άπαξ ημερησίως και ο στόχος είναι να διατηρηθεί χαμηλή η plasma renin activity χωρίς υποκαλιαιμία, υπέρταση ή ορθοστατική υπόταση. Στην μη κλασσική μορφή δεν χρειάζεται αλατοκορτικοειδές.
Στις γυναίκες που αναπτύσσουν δευτεροπαθώς πολυκυστικό σύνδρομο, αν δεν επιθυμούν εγκυμοσύνη μπορούμε να δώσουμε αντισυλληπτικά, τα οποία ελαττώνουν τα ανδρογόνα των ωοθηκών, ρυθμίζουν τον κύκλο και αυξάνουν την SHBG οπότε ελαττώνουν την βιοδιαθέσιμη τεστοστερόνη. Επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί η σπειρονολακτόνη, η φλουταμίδη και οι αναστολείς της 5-α-ρεδουκτάσης. Σε γυναίκες που επιθυμούν εγκυμοσύνη θα πρέπει να δίνεται αγωγή με γλυκοκορτικοειδή. Η προγεστερόνη πρέπει να κατασταλεί <2 nmol/L (0.6 ng/mL), και αυτό επιτυγχάνεται με 2-3 δόσεις πρεδνιζολόνης ή υδροκορτιζόνης. Η αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή έχει προταθεί σαν οριστική λύση σε ασθενείς με κλασσική μορφή που δεν ελέγχονται επαρκώς, αλλά υπάρχουν σοβαρές αντιρρήσεις. Είναι μέθοδος εκλογής στα μεγάλα μυελολιπώματα.
Πολλές γυναίκες με κλασσική μορφή δεν επιχειρούν εγκυμοσύνη λόγω κολπικής στένωσης και δυσπαρεύνιας. Γίνεται συχνά χειρουργική αποκατάσταση του κόλπου με μοσχεύματα από το δέρμα ή το έντερο αλλά χωρίς μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Τελευταία χρησιμοποιούνται μοσχεύματα βλενογόννου στοματικής κοιλότητας. Τα προβλήματα που προκύπτουν είναι συχνές λοιμώξεις της ουροδόχου, αποστήματα, κύστεις ή ουλώδης ιστός.
Έχουμε ακόμα πολλά να μάθουμε για την διαχείρηση των ενηλίκων με ανεπάρκεια 21-ΟΗ. Η μεγαλύτερη απειλή είναι ίσως η χρόνια υπερθεραπεία. Θεραπευτικά σχήματα και στόχοι πρέπει να εξατομικεύονται και να αλλάζουν συχνά. Τα εργαστηριακά παρακολουθούνται αλλά ο βασικός οδηγός είναι η κλινική εικόνα. Επιπλέον έρευνα απαιτείται. Οι βασικές προκλήσεις είναι η βελτίωση των παροχών, η ανάπτυξη νέων ιατρικών και χειρουργικών στρατηγικών και η παροχή συντονισμένης φροντίδας σε όλη τη διάρκεια της ζωής των ασθενών αυτών.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου