Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (ΠΥ) αναγνωρίζεται τα τελευταία χρόνια ως η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς υπέρτασης και το 5-13% όλων των ασθενών με υπέρταση
Ασθενείς με υπέρταση-υποκαλιαιμία, ανθεκτική υπέρταση (φτωχή ρύθμιση με τρία αντιυπερτασικά), υπέρταση ≥ 160 mmHg συστολική ή ≥ 100 mmHg διαστολική, υπέρταση και τυχαίωμα επινεφριδίου, υπέρταση σε νεαρή ηλικία θα πρέπει να ελέγχονται για υπεραλδοστερονισμό
Υπότυποι πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού
. Αδένωμα που παράγει αλδοστερόνη- 35% των περιπτώσεων
. Άμφω ιδιοπαθής υπερπλασία- 60%
. Ετερόπλευρη πρωτοπαθής υπερπλασία -2%
. Οικογενής υπεραλδοστερονισμός- πολύ σπάνιος
. Καρκίνος επινεφριδίου που παράγει αλδοστερόνη- < 1%
. Έκτοπη παραγωγή αλδοστερόνης από αδένωμα ή καρκίνωμα - < 0·1%
Κλινική εικόνα
Συνήθως εμφανίζεται 3η-6η δεκαετία της ζωής με άτυπα συμπτώματα. Ασθενείς με σοβαρή υποκαλιαιμία εμφανίζουν κόπωση, κράμπες, κεφαλαλγία, αίσθημα παλμών, πολυδιψία, πολυουρία, νυκτουρία και σοβαρή υπέρταση. Το νάτριο ορρού είναι στα άνω-φυσιολογικά όρια. Οι ασθενείς με ΠΥ διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο βλάβης νεφρών-καρδιάς από τους λοιπούς υπερτασικούς, έχουν υψηλότερη έκκριση αλβουμίνης στα ούρα και σε μεγαλύτερο ποσοστό μεταβολικό σύνδρομο
Έλεγχος
Στο παρελθόν οι κλινικοί γιατροί εξέταζαν την πιθανότητα υπεραλδοστερονισμού σε αυτόματη υποκαλιαιμία και έπρεπε να διακοπούν τα αντιυπερτασικά φάρμακα τουλάχιστον για 2 εβδομάδες
Τώρα αναγνωρίζεται ότι οι περισσότεροι ασθενείς έχουν φυσιολογικό κάλιο. Χρειάζεται μέτρηση αλδοστερόνης πλάσματος και δραστικότητα ρενίνης πλάσματος [plasma aldosterone concentration (PAC) to plasma renin activity (PRA) ratio] ενώ ο ασθενής συνεχίζει τα αντιυπερτασικά.Η υποκαλιαιμία ελαττώνει την έκκριση αλδοστερόνης. Είναι σκόπιμο να αποκατασταθούν τα επίπεδα καλίου πριν τον διαγνωστικό έλεγχο
Τα μόνα φάρμακα που επηρεάζουν τις εξετάσεις είναι ανταγωνιστές του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών (πχ σπειρονολακτόνη) και η αμιλορίδη και θα πρέπει να διακοπούν για 6 εβδομάδες τουλάχιστον. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, οι αναστολείς αγγειοτενσίνης και τα διουρητικά μπορεί να αυξήσουν ψευδώς την PRA επομένως στους ασθενείς αυτούς ένα ανιχνεύσιμο επίπεδο PRA δεν αποκλείει ΠΥ. Μη ανιχνεύσιμα επίπεδα PRA σε ασθενείς που λαμβάνουν τα ανωτέρω φάρμακα θέτουν ισχυρή την υποψία ΠΥ
Η PRA είναι σε όλους τους ασθενείς με ΠΥ < 1·0 ng/ml/hour. Σε ασθενείς με αυξημένη αλδοστερόνη και PRA < 1·0 ng/ml/h : ισχυρή υποψία ΠΥ. Σε διάφορα εργαστήρια γίνεται μέτρηση της συγκέντρωσης ρενίνης στο πλάσμα (PRC ) αντί για PRA Γίνονται πολλές μελέτες για το PAC:PRC ratio. Μέχρι να ολοκληρωθούν θεωρείται θετικό το test όταν το PAC είναι > 416 pmol / l (15 ng / dl) και το PRC< από το κατώτερο όριο του εργαστηρίου που μετράει
Επιβεβαίωση της διάγνωσης
Αυξημένο PAC:PRA ratio δεν είναι διαγνωστικό.
Δοκιμασία φόρτισης με νάτριο: Δίαιτα υψηλή σε νάτριο για 3 ημέρες με τακτική παρακολούθηση καλίου. Την 3η ημέρα συλλογή ούρων 24ώρου για αλδοστερόνη, κρεατινίνη και νάτριο. Αν είναι επαρκής η υποκατάσταση σε νάτριο το νάτριο των ούρων πρέπει να υπερβαίνει τα 200 mmol. Αλδοστερόνη ούρων > 33 nmol/d (12 µg/24 h) είναι ενδεικτική αυτόνομης έκκρισης
Ενδοφλέβια έγχυση φυσιολογικού ορρού: Μετά ολονύκτια νηστεία δίνονται 2 λίτρα χλωριούχου νατρίου 0.9% σε 4 ώρες με παρακολούθηση καρδιακού ρυθμού και πίεσης. Σε φυσιολογικά άτομα βρίσκουμε PAC <139 pmol/l (5 ng/dl), σε ΠΥ η τιμή δεν καταστέλλεται < 277 pmol/l (10 ng/dl)
Δοκιμασία καταστολής με φλουδροκορτιζόνη (Florinef): για 4 ημέρες 0·1 mg/ 6 h μαζί με δισκία χλωριούχου νατρίου 2 g/3 ημερησίως με το φαγητό με παρακολούθηση αρ. πίεσης και νατρίου. Αποτυχία καταστολής PAC < 166 pmol/l (6 ng/dl) την τέταρτη μέρα είναι ενδεικτική αυτονομίας
Απεικόνιση με CT επινεφριδίων και καθετηριασμός επινεφριδιακών φλεβών αν χρειάζεται για διαφοροδιάγνωση των υπότυπων ΠΥ
Θεραπεία
Στόχος να θεραπεύσουμε την υπέρταση, την υποκαλιαιμία και να αποτρέψουμε την καρδιαγγειακή βλάβη. Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι η χειρουργική επέμβαση εκλογής. Θα πρέπει να έχει διορθωθεί προεγχειρητικά η υποκαλιαιμία. Η αλδοστερόνη θα πρέπει να μετρηθεί 1-2 ημέρες μετά την επέμβαση και να γίνεται μέτρηση καλίου/εβδομάδα για ένα μήνα με δίαιτα πλούσια σε νάτριο. Τυπικά η υπέρταση υποχωρεί 1-3 μήνες μετά το χειρουργείο
Φαρμακευτική αγωγή
Αναστολείς του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών, δίαιτα χαμηλή σε νάτριο (<100 mEq νατρίου/ημέρα), διατήρηση σωματικού βάρους, αποφυγή καπνίσματος, αεροβική γυμναστική
Η σπειρονολακτόνη ήταν το φάρμακο εκλογής για περίπου 3 δεκαετίες, μέχρι 400 mg την ημέρα και με σταδιακή μείωση μετά από αρκετούς μήνες στα 25–50 mg/ημέρα. Σκοπός της αγωγής τα επίπεδα καλίου να είναι στα άνω φυσιολογικά και η κρεατινίνη φυσιολογική. Προσοχή στη συγχορήγηση με διγοξίνη και σαλικυλικά. Ανταγωνίζεται τον υποδοχέα τεστοστερόνης και προκαλεί στους άνδρες γυναικομαστία, διαταραχή στύσης και ελαττωμένη libido και στις γυναίκες διαταραχή κύκλου
Η επλερενόνη (INSPRA) είναι εκλεκτικός ανταγωνιστής του υποδοχέα της αλδοστερόνης, με μικρότερη συγγένεια με τον υποδοχέα των ανδρογόνων. Δίνεται σε μέγιστη δόση 100 mg, με δραστικότητα 25-50% λιγότερη από την σπειρονολακτόνη και με προσοχή στην πίεση, το κάλιο και την κρεατινίνη. Οι παρενέργειες είναι ζάλη, κεφαλαλγία, κόπωση, διάρροια, υπερτριγλυκεριδαιμία και αυξημένα ηπατικά ένζυμα
Ασθενείς με υπέρταση-υποκαλιαιμία, ανθεκτική υπέρταση (φτωχή ρύθμιση με τρία αντιυπερτασικά), υπέρταση ≥ 160 mmHg συστολική ή ≥ 100 mmHg διαστολική, υπέρταση και τυχαίωμα επινεφριδίου, υπέρταση σε νεαρή ηλικία θα πρέπει να ελέγχονται για υπεραλδοστερονισμό
Υπότυποι πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού
. Αδένωμα που παράγει αλδοστερόνη- 35% των περιπτώσεων
. Άμφω ιδιοπαθής υπερπλασία- 60%
. Ετερόπλευρη πρωτοπαθής υπερπλασία -2%
. Οικογενής υπεραλδοστερονισμός- πολύ σπάνιος
. Καρκίνος επινεφριδίου που παράγει αλδοστερόνη- < 1%
. Έκτοπη παραγωγή αλδοστερόνης από αδένωμα ή καρκίνωμα - < 0·1%
Κλινική εικόνα
Συνήθως εμφανίζεται 3η-6η δεκαετία της ζωής με άτυπα συμπτώματα. Ασθενείς με σοβαρή υποκαλιαιμία εμφανίζουν κόπωση, κράμπες, κεφαλαλγία, αίσθημα παλμών, πολυδιψία, πολυουρία, νυκτουρία και σοβαρή υπέρταση. Το νάτριο ορρού είναι στα άνω-φυσιολογικά όρια. Οι ασθενείς με ΠΥ διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο βλάβης νεφρών-καρδιάς από τους λοιπούς υπερτασικούς, έχουν υψηλότερη έκκριση αλβουμίνης στα ούρα και σε μεγαλύτερο ποσοστό μεταβολικό σύνδρομο
Έλεγχος
Στο παρελθόν οι κλινικοί γιατροί εξέταζαν την πιθανότητα υπεραλδοστερονισμού σε αυτόματη υποκαλιαιμία και έπρεπε να διακοπούν τα αντιυπερτασικά φάρμακα τουλάχιστον για 2 εβδομάδες
Τώρα αναγνωρίζεται ότι οι περισσότεροι ασθενείς έχουν φυσιολογικό κάλιο. Χρειάζεται μέτρηση αλδοστερόνης πλάσματος και δραστικότητα ρενίνης πλάσματος [plasma aldosterone concentration (PAC) to plasma renin activity (PRA) ratio] ενώ ο ασθενής συνεχίζει τα αντιυπερτασικά.Η υποκαλιαιμία ελαττώνει την έκκριση αλδοστερόνης. Είναι σκόπιμο να αποκατασταθούν τα επίπεδα καλίου πριν τον διαγνωστικό έλεγχο
Τα μόνα φάρμακα που επηρεάζουν τις εξετάσεις είναι ανταγωνιστές του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών (πχ σπειρονολακτόνη) και η αμιλορίδη και θα πρέπει να διακοπούν για 6 εβδομάδες τουλάχιστον. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, οι αναστολείς αγγειοτενσίνης και τα διουρητικά μπορεί να αυξήσουν ψευδώς την PRA επομένως στους ασθενείς αυτούς ένα ανιχνεύσιμο επίπεδο PRA δεν αποκλείει ΠΥ. Μη ανιχνεύσιμα επίπεδα PRA σε ασθενείς που λαμβάνουν τα ανωτέρω φάρμακα θέτουν ισχυρή την υποψία ΠΥ
Η PRA είναι σε όλους τους ασθενείς με ΠΥ < 1·0 ng/ml/hour. Σε ασθενείς με αυξημένη αλδοστερόνη και PRA < 1·0 ng/ml/h : ισχυρή υποψία ΠΥ. Σε διάφορα εργαστήρια γίνεται μέτρηση της συγκέντρωσης ρενίνης στο πλάσμα (PRC ) αντί για PRA Γίνονται πολλές μελέτες για το PAC:PRC ratio. Μέχρι να ολοκληρωθούν θεωρείται θετικό το test όταν το PAC είναι > 416 pmol / l (15 ng / dl) και το PRC< από το κατώτερο όριο του εργαστηρίου που μετράει
Επιβεβαίωση της διάγνωσης
Αυξημένο PAC:PRA ratio δεν είναι διαγνωστικό.
Δοκιμασία φόρτισης με νάτριο: Δίαιτα υψηλή σε νάτριο για 3 ημέρες με τακτική παρακολούθηση καλίου. Την 3η ημέρα συλλογή ούρων 24ώρου για αλδοστερόνη, κρεατινίνη και νάτριο. Αν είναι επαρκής η υποκατάσταση σε νάτριο το νάτριο των ούρων πρέπει να υπερβαίνει τα 200 mmol. Αλδοστερόνη ούρων > 33 nmol/d (12 µg/24 h) είναι ενδεικτική αυτόνομης έκκρισης
Ενδοφλέβια έγχυση φυσιολογικού ορρού: Μετά ολονύκτια νηστεία δίνονται 2 λίτρα χλωριούχου νατρίου 0.9% σε 4 ώρες με παρακολούθηση καρδιακού ρυθμού και πίεσης. Σε φυσιολογικά άτομα βρίσκουμε PAC <139 pmol/l (5 ng/dl), σε ΠΥ η τιμή δεν καταστέλλεται < 277 pmol/l (10 ng/dl)
Δοκιμασία καταστολής με φλουδροκορτιζόνη (Florinef): για 4 ημέρες 0·1 mg/ 6 h μαζί με δισκία χλωριούχου νατρίου 2 g/3 ημερησίως με το φαγητό με παρακολούθηση αρ. πίεσης και νατρίου. Αποτυχία καταστολής PAC < 166 pmol/l (6 ng/dl) την τέταρτη μέρα είναι ενδεικτική αυτονομίας
Απεικόνιση με CT επινεφριδίων και καθετηριασμός επινεφριδιακών φλεβών αν χρειάζεται για διαφοροδιάγνωση των υπότυπων ΠΥ
Θεραπεία
Στόχος να θεραπεύσουμε την υπέρταση, την υποκαλιαιμία και να αποτρέψουμε την καρδιαγγειακή βλάβη. Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι η χειρουργική επέμβαση εκλογής. Θα πρέπει να έχει διορθωθεί προεγχειρητικά η υποκαλιαιμία. Η αλδοστερόνη θα πρέπει να μετρηθεί 1-2 ημέρες μετά την επέμβαση και να γίνεται μέτρηση καλίου/εβδομάδα για ένα μήνα με δίαιτα πλούσια σε νάτριο. Τυπικά η υπέρταση υποχωρεί 1-3 μήνες μετά το χειρουργείο
Φαρμακευτική αγωγή
Αναστολείς του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών, δίαιτα χαμηλή σε νάτριο (<100 mEq νατρίου/ημέρα), διατήρηση σωματικού βάρους, αποφυγή καπνίσματος, αεροβική γυμναστική
Η σπειρονολακτόνη ήταν το φάρμακο εκλογής για περίπου 3 δεκαετίες, μέχρι 400 mg την ημέρα και με σταδιακή μείωση μετά από αρκετούς μήνες στα 25–50 mg/ημέρα. Σκοπός της αγωγής τα επίπεδα καλίου να είναι στα άνω φυσιολογικά και η κρεατινίνη φυσιολογική. Προσοχή στη συγχορήγηση με διγοξίνη και σαλικυλικά. Ανταγωνίζεται τον υποδοχέα τεστοστερόνης και προκαλεί στους άνδρες γυναικομαστία, διαταραχή στύσης και ελαττωμένη libido και στις γυναίκες διαταραχή κύκλου
Η επλερενόνη (INSPRA) είναι εκλεκτικός ανταγωνιστής του υποδοχέα της αλδοστερόνης, με μικρότερη συγγένεια με τον υποδοχέα των ανδρογόνων. Δίνεται σε μέγιστη δόση 100 mg, με δραστικότητα 25-50% λιγότερη από την σπειρονολακτόνη και με προσοχή στην πίεση, το κάλιο και την κρεατινίνη. Οι παρενέργειες είναι ζάλη, κεφαλαλγία, κόπωση, διάρροια, υπερτριγλυκεριδαιμία και αυξημένα ηπατικά ένζυμα
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου