Η ανδρική υπογονιμότητα είναι συχνή και προκαλεί σημαντικό stress.
Η συνηθέστερη αιτία είναι ιδιοπαθής ανεπάρκεια σπερματογέννεσης αλλά ένα σημαντικό ποσοστό αντιμετωπίζεται θεραπευτικά.
Συνήθη αίτια: 1) Σεξουαλική διαταραχή, δηλ. στυτική δυσλειτουργία, ανοργασμία (μειωμένη ευχαρίστηση με αποτέλεσμα μειωμένη συχνότητα επαφής). Κοινή της αιτία η θεραπεία με αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης σε άτομα με κατάθλιψη.
2) Πρωτοπαθής δυσλειτουργία όρχεων που οφείλεται σε χημειοθεραπεία , σ. Klinefelter, γενετικές μεταλλάξεις, καρκίνο όρχεων, πυελική ακτινοβολία, χειρ. επέμβαση, τραύμα, κρυψορχία, λοίμωξη, αυτοάνοση καταστροφή, ναρκωτικά.
3) Ενδοκρινοπάθειες: Όγκοι και διήθηση υποθαλάμου, υπέρπρολακτιναιμια, αιμοχρωμάτωση, σ. Kallman, ιδιοπαθής υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός, οπιοειδή και αναβολικά στεροειδή. Επίσης υπερ και υποθυρεοειδισμός, διαταραχή επινεφριδίων και η παχυσαρκία.
4) Βλάβη στην μεταφορά σπέρματος: Απόφραξη της οδού (συγγενής απουσία σπερματικού πόρου, κυστική ίνωση), παλίνδρομη εκσπερμάτιση. Δυσλειτουργία εκσπερμάτισης είναι κοινή σε άνδρες με νευροπάθεια λόγω συστηματικής νόσου πχ. σακχαρώδης διαβήτης, ασθένειες ΚΝΣ, βλάβες νωτιαίου μυελού, δυσλειτουργία ουροδόχου κύστης.
Διαγνωστική στρατηγική
Έλεγχος για σημεία υποανδρογοναιμίας (μειωμένη libido, μειωμένες αυτόματες στύσεις, στυτική δυσλειτουργία, καθυστέρηση εφηβείας).
Συμτώματα θυρ. νόσου, αύξησης κορτικοειδών, μεγαλακρίας, όγκου υποθαλάμου-υπόφυσης.
Από μακρού σακχ. διαβήτης ή νευρολογικό νόσημα.
Ελέγχουμε το ιστορικό για χημειοθεραπεία, ακτινοβολία, χειρουργείο ή τραύμα που μπορεί να προκαλέσει διαταραχή σπερματογέννεσης.
Λίστα φαρμάκων: οπιοειδή, κορτικοστεροειδή, αναστολείς 5-α ρεδουκτάσης, σουλφαζαλαζίνη.
Ο ασθενής να ερωτηθεί για χρήση καπνού , αλκοόλ, μαριχουάνα, αναβολικά στεροειδή.
Φυσική εξέταση
Ύψος, βάρος, BMI, έλεγχος θυρεοειδούς, σημεία μελάγχρωσης (αιμοχρωμάτωση), σημεία Cushing.
Προσεκτική εξέταση όρχεων για υποσπαδίας, ίνωση, κήλη, όγκους. Ο όγκος των όρχεων είναι φυσιολογικά >15cc. Ελέγχουμε νευρολογικά περίνεο, ιερά αντανακλαστικά, αχίλλειο αντανακλαστικό και σημεία περιφερικής νευροπάθειας.
Αρχικός διαγνωστικός έλεγχος
Η βασικότερη εξέταση είναι το σπερμοδιάγραμμα, τουλάχιστον δύο φορές. Τα δείγματα συλλέγονται μετά αποχή από εκσπερμάτιση για 2-7 ημέρες.
Μέτρηση FSH, LH
ΥΗΓ όρχεων αν κριθεί απαραίτητο από την κλινική εξέταση
Στο σπερμοδιάγραμμα σημαντικά είναι 1) η συγκέντρωση που πρέπει να είναι >15 εκατομ./ml
2) ο όγκος εκσπερμάτισης που πρέπει να υπερβαίνει το 1.5 ml
Μηδενική συγκέντρωση σπέρματος, χαμηλός όγκος, pH<7.4, χαμηλά επίπεδα φρουκτόζης= πιθανότητα απόφραξης ουροποιητικού
Άμφω ή μονομερής απουσία σπερματικού πόρου= έλεγχος για κυστική ίνωση
Χαμηλή συγκέντρωση σπέρματος και φυσιολογικές ορμόνες= έλεγχος για αντισπερμικά αντισώματα
Χαμηλή συγκέντρωση σπέρματος και αυξημένες ορμόνες και FSH>LH=πρωτοπαθής υπογοναδισμός, χρειάζεται καρυότυπος
Χαμηλή συγκέντρωση σπέρματος (0-10 εκατομ./ml) και μεμονωμένη αύξηση FSH=πρωτοπαθής βλάβη σπερματογέννεσης
Χαμηλή συγκέντρωση σπέρματος και χαμηλο/φυσιολογικές ορμόνες=υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός
Γενετικός έλεγχος
Η πιθανότητα χρωμοσωμικής διαταραχής είναι 5-6% σε υπογόνιμους άνδρες. Το 10% των αζωοσπερμικών έχουν σ.Klinefelter
Ο έλεγχος καρυότυπου θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους άνδρες με υπεργοναδοτροφικό υπογοναδισμό ή ιδιοπαθή ανεπάρκεια σπερματογέννεσης με συγκέντρωση σπερματος <10 εκατομ./ml
Θεραπεία
Παλίνδρομη εκσπερμάτιση= συλλογή σπέρματος και υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Πρωτοπαθή βλάβη όρχεων= υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός συγγενής ή επίκτητος=θεραπεία με γοναδοτροπίνες, και αναστολείς αρωματάσης ή εκλεκτικούς ρυθμιστές υποδοχέων οιστρογόνων (SERMs) εφ'όσον έχουμε φυσιολογική λειτουργία υποθαλάμου-υπόφυσης
Θεραπεύουμε υποκείμενες ενδοκρινοπάθειες
Σε υπεργοναδοτροπικό υπογοναδισμό ή μεμονωμένη αύξηση FSH δεν βοηθούν οι γοναδοτροπίνες
Σε ανεπάρκεια GnRH (σ. Kallman) χρειάζεται παλμική υποκατάσταση με GnRH, αλλά είναι δύσκολο και συνήθως χορηγούνται FSH, LH
Μετά την διακοπή εξωγενώς χορηγούμενων ανδρογόνων αρχίζουμε υποκατάσταση με LH με την μορφή β-HCG
Σε υποκατάσταση με γοναδοτροπίνες για να ολοκληρωθεί η σπερματογέννεση χρειάζεται 9-10 εβδομάδες. Οποιαδήποτε ιατρική θεραπεία χορηγείται για την ρύθμιση της σπερματογέννεσης και για να αυξήσει τον αριθμό των σπερματοζωαρίων χρειάζεται μήνες - χρόνια για την επίτευξη βέλτιστου αποτελέσματος
Η υποκατάσταση αρχίζει με LH 500-750 IU sc 2-3 φορές την εβδομάδα. Συχνά χορηγείται και ως μονοθεραπεία για 6 μήνες (ειδικά σε άνδρες με όρχεις >8 cc αρχικά) και γίνεται σπερμοδιάγραμμα σε μηνιαία βάση.
Αν μετά από 4-6 μήνες μονοθεραπείας η συγκέντρωση σπέρματος παραμένει <10 εκατομ./ml προσθέτουμε FSH. Η συνήθης δόση είναι 75 IU sc/ 2η μέρα. Η δόση διπλασιάζεται αν δεν προκύψει εγκυμοσύνη ή αν η συγκέντρωση σπέρματος παραμένει < 20 εκατομ./ml μετά από 6μηνη συνδυασμένη θεραπεία.
Οι άνδρες με μικρούς όρχεις <4 cc ανταποκρίνονται πιο αργά
Βασικά στην θεραπεία τα επίπεδα FSH. Το άνω φυσιολογικό όριο σε αναπαραγωγικά φυσιολογικό άνδρα είναι 8 IU/L. Επίπεδα FSH>8 εγείρουν υποψία πρωτοπαθούς βλάβης σπερματογέννεσης.
Σε ιδιοπαθή υπογονιμότητα πολλοί -ουρολόγοι κυρίως, χρησιμοποιούν γοναδοτροπίνες, αναστολείς αρωματάσης ή SERMs. Δεν υπάρχουν στοιχεία για τη βοήθεια που προσφέρει η αγωγή. Ίσως μπορεί να βοηθήσει σε χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης και χαμηλο/φυσιολογικές ορμόνες.
Αναστολείς αρωματάσης μπορεί να βοηθήσουν παχύσαρκους άνδρες αλλά η θεραπεία θα πρέπει να γίνεται >1 έτος για να μην επιβαρύνει τον σκελετό
Σε ασθενείς που παίρνουν εξωγενώς αναβολικά στεροειδή η SERM θεραπεία βοηθάει στην αποκατάσταση της σπερματογέννεσης
Οι ενδοκρινολόγοι βλέπουν συχνά ασθενείς με υπογονιμότητα λόγω σακχ. διαβήτη, παχυσαρκίας, οπιοειδών, κορτικοειδών, υπερπρολακτιναιμίας, σ. Klinefelter . Είναι βασικό ο γιατρός να εντοπίσει αιτίες που αντιμετωπίζονται και να αρχίσει τη θεραπεία με σκοπό τη βελτίωση της σπερματογέννεσης και της γονιμότητας.
Η συνηθέστερη αιτία είναι ιδιοπαθής ανεπάρκεια σπερματογέννεσης αλλά ένα σημαντικό ποσοστό αντιμετωπίζεται θεραπευτικά.
Συνήθη αίτια: 1) Σεξουαλική διαταραχή, δηλ. στυτική δυσλειτουργία, ανοργασμία (μειωμένη ευχαρίστηση με αποτέλεσμα μειωμένη συχνότητα επαφής). Κοινή της αιτία η θεραπεία με αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης σε άτομα με κατάθλιψη.
2) Πρωτοπαθής δυσλειτουργία όρχεων που οφείλεται σε χημειοθεραπεία , σ. Klinefelter, γενετικές μεταλλάξεις, καρκίνο όρχεων, πυελική ακτινοβολία, χειρ. επέμβαση, τραύμα, κρυψορχία, λοίμωξη, αυτοάνοση καταστροφή, ναρκωτικά.
3) Ενδοκρινοπάθειες: Όγκοι και διήθηση υποθαλάμου, υπέρπρολακτιναιμια, αιμοχρωμάτωση, σ. Kallman, ιδιοπαθής υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός, οπιοειδή και αναβολικά στεροειδή. Επίσης υπερ και υποθυρεοειδισμός, διαταραχή επινεφριδίων και η παχυσαρκία.
4) Βλάβη στην μεταφορά σπέρματος: Απόφραξη της οδού (συγγενής απουσία σπερματικού πόρου, κυστική ίνωση), παλίνδρομη εκσπερμάτιση. Δυσλειτουργία εκσπερμάτισης είναι κοινή σε άνδρες με νευροπάθεια λόγω συστηματικής νόσου πχ. σακχαρώδης διαβήτης, ασθένειες ΚΝΣ, βλάβες νωτιαίου μυελού, δυσλειτουργία ουροδόχου κύστης.
Διαγνωστική στρατηγική
Έλεγχος για σημεία υποανδρογοναιμίας (μειωμένη libido, μειωμένες αυτόματες στύσεις, στυτική δυσλειτουργία, καθυστέρηση εφηβείας).
Συμτώματα θυρ. νόσου, αύξησης κορτικοειδών, μεγαλακρίας, όγκου υποθαλάμου-υπόφυσης.
Από μακρού σακχ. διαβήτης ή νευρολογικό νόσημα.
Ελέγχουμε το ιστορικό για χημειοθεραπεία, ακτινοβολία, χειρουργείο ή τραύμα που μπορεί να προκαλέσει διαταραχή σπερματογέννεσης.
Λίστα φαρμάκων: οπιοειδή, κορτικοστεροειδή, αναστολείς 5-α ρεδουκτάσης, σουλφαζαλαζίνη.
Ο ασθενής να ερωτηθεί για χρήση καπνού , αλκοόλ, μαριχουάνα, αναβολικά στεροειδή.
Φυσική εξέταση
Ύψος, βάρος, BMI, έλεγχος θυρεοειδούς, σημεία μελάγχρωσης (αιμοχρωμάτωση), σημεία Cushing.
Προσεκτική εξέταση όρχεων για υποσπαδίας, ίνωση, κήλη, όγκους. Ο όγκος των όρχεων είναι φυσιολογικά >15cc. Ελέγχουμε νευρολογικά περίνεο, ιερά αντανακλαστικά, αχίλλειο αντανακλαστικό και σημεία περιφερικής νευροπάθειας.
Αρχικός διαγνωστικός έλεγχος
Η βασικότερη εξέταση είναι το σπερμοδιάγραμμα, τουλάχιστον δύο φορές. Τα δείγματα συλλέγονται μετά αποχή από εκσπερμάτιση για 2-7 ημέρες.
Μέτρηση FSH, LH
ΥΗΓ όρχεων αν κριθεί απαραίτητο από την κλινική εξέταση
Στο σπερμοδιάγραμμα σημαντικά είναι 1) η συγκέντρωση που πρέπει να είναι >15 εκατομ./ml
2) ο όγκος εκσπερμάτισης που πρέπει να υπερβαίνει το 1.5 ml
Μηδενική συγκέντρωση σπέρματος, χαμηλός όγκος, pH<7.4, χαμηλά επίπεδα φρουκτόζης= πιθανότητα απόφραξης ουροποιητικού
Άμφω ή μονομερής απουσία σπερματικού πόρου= έλεγχος για κυστική ίνωση
Χαμηλή συγκέντρωση σπέρματος και φυσιολογικές ορμόνες= έλεγχος για αντισπερμικά αντισώματα
Χαμηλή συγκέντρωση σπέρματος και αυξημένες ορμόνες και FSH>LH=πρωτοπαθής υπογοναδισμός, χρειάζεται καρυότυπος
Χαμηλή συγκέντρωση σπέρματος (0-10 εκατομ./ml) και μεμονωμένη αύξηση FSH=πρωτοπαθής βλάβη σπερματογέννεσης
Χαμηλή συγκέντρωση σπέρματος και χαμηλο/φυσιολογικές ορμόνες=υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός
Γενετικός έλεγχος
Η πιθανότητα χρωμοσωμικής διαταραχής είναι 5-6% σε υπογόνιμους άνδρες. Το 10% των αζωοσπερμικών έχουν σ.Klinefelter
Ο έλεγχος καρυότυπου θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους άνδρες με υπεργοναδοτροφικό υπογοναδισμό ή ιδιοπαθή ανεπάρκεια σπερματογέννεσης με συγκέντρωση σπερματος <10 εκατομ./ml
Θεραπεία
Παλίνδρομη εκσπερμάτιση= συλλογή σπέρματος και υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Πρωτοπαθή βλάβη όρχεων= υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός συγγενής ή επίκτητος=θεραπεία με γοναδοτροπίνες, και αναστολείς αρωματάσης ή εκλεκτικούς ρυθμιστές υποδοχέων οιστρογόνων (SERMs) εφ'όσον έχουμε φυσιολογική λειτουργία υποθαλάμου-υπόφυσης
Θεραπεύουμε υποκείμενες ενδοκρινοπάθειες
Σε υπεργοναδοτροπικό υπογοναδισμό ή μεμονωμένη αύξηση FSH δεν βοηθούν οι γοναδοτροπίνες
Σε ανεπάρκεια GnRH (σ. Kallman) χρειάζεται παλμική υποκατάσταση με GnRH, αλλά είναι δύσκολο και συνήθως χορηγούνται FSH, LH
Μετά την διακοπή εξωγενώς χορηγούμενων ανδρογόνων αρχίζουμε υποκατάσταση με LH με την μορφή β-HCG
Σε υποκατάσταση με γοναδοτροπίνες για να ολοκληρωθεί η σπερματογέννεση χρειάζεται 9-10 εβδομάδες. Οποιαδήποτε ιατρική θεραπεία χορηγείται για την ρύθμιση της σπερματογέννεσης και για να αυξήσει τον αριθμό των σπερματοζωαρίων χρειάζεται μήνες - χρόνια για την επίτευξη βέλτιστου αποτελέσματος
Η υποκατάσταση αρχίζει με LH 500-750 IU sc 2-3 φορές την εβδομάδα. Συχνά χορηγείται και ως μονοθεραπεία για 6 μήνες (ειδικά σε άνδρες με όρχεις >8 cc αρχικά) και γίνεται σπερμοδιάγραμμα σε μηνιαία βάση.
Αν μετά από 4-6 μήνες μονοθεραπείας η συγκέντρωση σπέρματος παραμένει <10 εκατομ./ml προσθέτουμε FSH. Η συνήθης δόση είναι 75 IU sc/ 2η μέρα. Η δόση διπλασιάζεται αν δεν προκύψει εγκυμοσύνη ή αν η συγκέντρωση σπέρματος παραμένει < 20 εκατομ./ml μετά από 6μηνη συνδυασμένη θεραπεία.
Οι άνδρες με μικρούς όρχεις <4 cc ανταποκρίνονται πιο αργά
Βασικά στην θεραπεία τα επίπεδα FSH. Το άνω φυσιολογικό όριο σε αναπαραγωγικά φυσιολογικό άνδρα είναι 8 IU/L. Επίπεδα FSH>8 εγείρουν υποψία πρωτοπαθούς βλάβης σπερματογέννεσης.
Σε ιδιοπαθή υπογονιμότητα πολλοί -ουρολόγοι κυρίως, χρησιμοποιούν γοναδοτροπίνες, αναστολείς αρωματάσης ή SERMs. Δεν υπάρχουν στοιχεία για τη βοήθεια που προσφέρει η αγωγή. Ίσως μπορεί να βοηθήσει σε χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης και χαμηλο/φυσιολογικές ορμόνες.
Αναστολείς αρωματάσης μπορεί να βοηθήσουν παχύσαρκους άνδρες αλλά η θεραπεία θα πρέπει να γίνεται >1 έτος για να μην επιβαρύνει τον σκελετό
Σε ασθενείς που παίρνουν εξωγενώς αναβολικά στεροειδή η SERM θεραπεία βοηθάει στην αποκατάσταση της σπερματογέννεσης
Οι ενδοκρινολόγοι βλέπουν συχνά ασθενείς με υπογονιμότητα λόγω σακχ. διαβήτη, παχυσαρκίας, οπιοειδών, κορτικοειδών, υπερπρολακτιναιμίας, σ. Klinefelter . Είναι βασικό ο γιατρός να εντοπίσει αιτίες που αντιμετωπίζονται και να αρχίσει τη θεραπεία με σκοπό τη βελτίωση της σπερματογέννεσης και της γονιμότητας.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου