Οι ασθενείς με πρωτοπαθή ανεπάρκεια επινεφριδίων χρειάζονται υποκατάσταση με στεροειδή εφ' όρου ζωής, και ο έλεγχος είναι σημαντικός για αποφυγή υπο/υπερδοσολογίας. Η υποκατάσταση σε αλατοκορτικοειδή (MC) ελέγχεται κλινικά μετρώντας αρτηριακή πίεση, διερεύνηση ανάγκης για αλάτι ή περιφερικό οίδημα. Βιοχημικοί δείκτες είναι το νάτριο, το κάλιο, και PRA/συγκέντρωση ρενίνης (PRC) στο πλάσμα. Η σωστή υποκατάσταση σημαίνει φυσιολογική πίεση, φυσιολογικούς ηλεκτρολύτες και PRA/συγκέντρωση ρενίνης στο άνω φυσιολογικό όριο και οι περισσότεροι ασθενείς απαιτούν δόση 0.2mg/ημέρα για να έχουν τα ανωτέρω μέσα σε φυσιολογικά όρια
Η παρατεταμένη χορήγηση MCs δημιουργεί φαινόμενο διαφυγής και καινούρια ισορροπία επιτυγχάνεται μετά από περίπου μία εβδομάδα. Συνεπώς οι ανωτέρω δείκτες παρακολουθούνται μία με δύο εβδομάδες μετά την οποιαδήποτε αλλαγή δόσης. Η ώρα της δειγματοληψίας δεν είναι σταθερή, μπορεί να γίνει καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας
Αυξημένη αρτηριακή πίεση, γρήγορη αύξηση βάρους και υποκαλιαιμία δείχνουν υπερδοσολογία. Αντιθέτως αδυναμία, ορθοστατική υπόταση με μείωση της αρτηριακής πίεσης >20mmHg σε όρθια θέση, απώλεια βάρους, αφυδάτωση, ανάγκη για αλάτι, υπερκαλιαιμία και αυξημένα PRA/PRC επίπεδα δείχνουν υποδοσολογία και χρειάζεται ρύθμιση της δόσης για αποφυγή επινεφριδικής κρίσης
Η απώλεια άλατος και κατά συνέχεια η υποογκαιμία προδιαθέτουν ισχυρά για επινεφριδιακή κρίση
Υποκατάσταση και καρδιαγγειακή νόσος
Ο κίνδυνος θανάτου σε άτομα με πρωτοπαθή ανεπάρκεια επινεφριδίων σχετίζεται κυρίως με καρδιαγγειακή νόσο. Η υπερδοσολογία γλυκοκορτικοειδών (GCs) αυξάνει τον κίνδυνο. Όμως υπάρχουν στο μυοκάρδιο υποδοχείς αλδοστερόνης, επομένως η υποκατάσταση της έχει σημαντικό ρόλο
Υπέρταση: αναφέρεται σε ποσοστό 14%. Δεν υπάρχουν οδηγίες για υποκατάσταση με MCs. Η αλδοστερόνη αυξάνει την αρτηριακή πίεση, με επιδράσεις στο αγγειακό σύστημα, τον εγκέφαλο, την καρδιά και τους νεφρούς. Αυξάνει τη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, μειώνει τη χάλαση των αγγείων και αυξάνει τον εξωκυττάριο όγκο. Υπάρχουν πειραματικές ενδείξεις ότι αυξάνει την αριστερή κοιλία και την καρδιακή παροχή και συμβάλλει στην ανάπτυξη νεφροσκλήρυνσης και ίνωσης των νεφρών. Η χορήγηση της σε πειραματόζωα προκαλεί κακοήθη υπέρταση ενώ οι ανταγωνιστές της έχουν ευνοϊκή επίδραση στο μυοκάρδιο σε άτομα με υπέρταση
Σε ασθενή με πρωτοπαθή ανεπάρκεια επινεφριδίων εφ' όσον αναπτυχθεί υπέρταση δεν διακόπτεται το αλατοκορτικοειδές αλλά γίνεται προσαρμογή της δόσης του . Επίσης τα GCs μπορεί να προκαλέσουν υπέρταση όταν δίνονται σε υψηλές δόσεις
Επομένως, σε ασθενή με πρωτοπαθή ανεπάρκεια επινεφριδίων και συνοδή υπέρταση το πρώτο θεραπευτικό βήμα είναι η ρύθμιση της δόσης των GCs. Στη συνέχεια αξιολογούμε ηλεκτρολύτες και PRA/PRC (plasma renin activity/plasma renin consetration) για την υποκατάσταση με αλατοκορτικοειδή. Θα πρέπει να αποφεύγονται τα διουρητικά και οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης
Καρδιακή ανεπάρκεια
Υπάρχουν σημαντικές πειραματικές και κλινικές ενδείξεις ότι η αλδοστερόνη και η αγγειοτενσίνη ΙΙ προάγουν την καρδιακή ίνωση προκαλώντας πολλ/σιασμό μυοϊνοβλαστών και συσσώρευση κολλαγόνου. Η παρατεταμένη έκθεση σε αυξημένες συγκεντρώσεις αλδοστερόνης οδηγεί σε υπερτροφία αριστερής κοιλίας και διαστολική δυσλειτουργία και αυξημένη συχνότητα καρδιαγγειακών επεισοδίων. Αντίθετα, λίγα είναι γνωστά για τις καρδιαγγειακές βλάβες σε μειωμένη λειτουργία των επινεφριδίων. Σε πειραματόζωα μετά από επινεφριδεκτομή αξιολογήθηκαν οι χρόνιες επιδράσεις έλλειψης GCs και MCs. Έγινε ανάλυση του γονιδιώματος και έδειξε ανώμαλη έκφραση μεγάλου αριθμού γονιδίων που σχετίζονται με καρδιαγγειακά νοσήματα έξι μήνες μετά το χειρουργείο. Επειδή η διάγνωση της πρωτοπαθούς ανεπάρκειας συχνά καθυστερεί (μέχρι και έτος) μπορούμε να θεωρήσουμε ότι οι ασθενείς εμφανίζουν μια παρεκκλίνουσα έκφραση γονιδίων που μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα, πιθανώς ανεξάρτητα από την ακόλουθη θεραπεία υποκατάστασης. Μέχρι στιγμής καμία μελέτη δεν έχει γίνει για τον χειρισμό ασθενών με καρδιακή και επινεφριδιακή ανεπάρκεια και υποκατάσταση με MC. Συνεπώς σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για καρδιακή ανεπάρκεια, οι αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, οι ανταγωνιστές αγγειοτενσίνης ΙΙ και οι β-αναστολείς μπορούν να χρησιμοποιούνται. Η χρήση των ανταγωνιστών του υποδοχέα αλατοκορτικοειδών και ή / η διακοπή της φθοριουδροκορτιζόνης (FC) πρέπει να αποφασίζεται σε ατομική βάση. Απαιτείται προσεκτική αιμοδυναμική παρακολούθηση επειδή η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να επηρεάσει τη δράση της FC
Η παρατεταμένη χορήγηση MCs δημιουργεί φαινόμενο διαφυγής και καινούρια ισορροπία επιτυγχάνεται μετά από περίπου μία εβδομάδα. Συνεπώς οι ανωτέρω δείκτες παρακολουθούνται μία με δύο εβδομάδες μετά την οποιαδήποτε αλλαγή δόσης. Η ώρα της δειγματοληψίας δεν είναι σταθερή, μπορεί να γίνει καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας
Αυξημένη αρτηριακή πίεση, γρήγορη αύξηση βάρους και υποκαλιαιμία δείχνουν υπερδοσολογία. Αντιθέτως αδυναμία, ορθοστατική υπόταση με μείωση της αρτηριακής πίεσης >20mmHg σε όρθια θέση, απώλεια βάρους, αφυδάτωση, ανάγκη για αλάτι, υπερκαλιαιμία και αυξημένα PRA/PRC επίπεδα δείχνουν υποδοσολογία και χρειάζεται ρύθμιση της δόσης για αποφυγή επινεφριδικής κρίσης
Η απώλεια άλατος και κατά συνέχεια η υποογκαιμία προδιαθέτουν ισχυρά για επινεφριδιακή κρίση
Υποκατάσταση και καρδιαγγειακή νόσος
Ο κίνδυνος θανάτου σε άτομα με πρωτοπαθή ανεπάρκεια επινεφριδίων σχετίζεται κυρίως με καρδιαγγειακή νόσο. Η υπερδοσολογία γλυκοκορτικοειδών (GCs) αυξάνει τον κίνδυνο. Όμως υπάρχουν στο μυοκάρδιο υποδοχείς αλδοστερόνης, επομένως η υποκατάσταση της έχει σημαντικό ρόλο
Υπέρταση: αναφέρεται σε ποσοστό 14%. Δεν υπάρχουν οδηγίες για υποκατάσταση με MCs. Η αλδοστερόνη αυξάνει την αρτηριακή πίεση, με επιδράσεις στο αγγειακό σύστημα, τον εγκέφαλο, την καρδιά και τους νεφρούς. Αυξάνει τη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, μειώνει τη χάλαση των αγγείων και αυξάνει τον εξωκυττάριο όγκο. Υπάρχουν πειραματικές ενδείξεις ότι αυξάνει την αριστερή κοιλία και την καρδιακή παροχή και συμβάλλει στην ανάπτυξη νεφροσκλήρυνσης και ίνωσης των νεφρών. Η χορήγηση της σε πειραματόζωα προκαλεί κακοήθη υπέρταση ενώ οι ανταγωνιστές της έχουν ευνοϊκή επίδραση στο μυοκάρδιο σε άτομα με υπέρταση
Σε ασθενή με πρωτοπαθή ανεπάρκεια επινεφριδίων εφ' όσον αναπτυχθεί υπέρταση δεν διακόπτεται το αλατοκορτικοειδές αλλά γίνεται προσαρμογή της δόσης του . Επίσης τα GCs μπορεί να προκαλέσουν υπέρταση όταν δίνονται σε υψηλές δόσεις
Επομένως, σε ασθενή με πρωτοπαθή ανεπάρκεια επινεφριδίων και συνοδή υπέρταση το πρώτο θεραπευτικό βήμα είναι η ρύθμιση της δόσης των GCs. Στη συνέχεια αξιολογούμε ηλεκτρολύτες και PRA/PRC (plasma renin activity/plasma renin consetration) για την υποκατάσταση με αλατοκορτικοειδή. Θα πρέπει να αποφεύγονται τα διουρητικά και οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης
Καρδιακή ανεπάρκεια
Υπάρχουν σημαντικές πειραματικές και κλινικές ενδείξεις ότι η αλδοστερόνη και η αγγειοτενσίνη ΙΙ προάγουν την καρδιακή ίνωση προκαλώντας πολλ/σιασμό μυοϊνοβλαστών και συσσώρευση κολλαγόνου. Η παρατεταμένη έκθεση σε αυξημένες συγκεντρώσεις αλδοστερόνης οδηγεί σε υπερτροφία αριστερής κοιλίας και διαστολική δυσλειτουργία και αυξημένη συχνότητα καρδιαγγειακών επεισοδίων. Αντίθετα, λίγα είναι γνωστά για τις καρδιαγγειακές βλάβες σε μειωμένη λειτουργία των επινεφριδίων. Σε πειραματόζωα μετά από επινεφριδεκτομή αξιολογήθηκαν οι χρόνιες επιδράσεις έλλειψης GCs και MCs. Έγινε ανάλυση του γονιδιώματος και έδειξε ανώμαλη έκφραση μεγάλου αριθμού γονιδίων που σχετίζονται με καρδιαγγειακά νοσήματα έξι μήνες μετά το χειρουργείο. Επειδή η διάγνωση της πρωτοπαθούς ανεπάρκειας συχνά καθυστερεί (μέχρι και έτος) μπορούμε να θεωρήσουμε ότι οι ασθενείς εμφανίζουν μια παρεκκλίνουσα έκφραση γονιδίων που μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα, πιθανώς ανεξάρτητα από την ακόλουθη θεραπεία υποκατάστασης. Μέχρι στιγμής καμία μελέτη δεν έχει γίνει για τον χειρισμό ασθενών με καρδιακή και επινεφριδιακή ανεπάρκεια και υποκατάσταση με MC. Συνεπώς σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για καρδιακή ανεπάρκεια, οι αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, οι ανταγωνιστές αγγειοτενσίνης ΙΙ και οι β-αναστολείς μπορούν να χρησιμοποιούνται. Η χρήση των ανταγωνιστών του υποδοχέα αλατοκορτικοειδών και ή / η διακοπή της φθοριουδροκορτιζόνης (FC) πρέπει να αποφασίζεται σε ατομική βάση. Απαιτείται προσεκτική αιμοδυναμική παρακολούθηση επειδή η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να επηρεάσει τη δράση της FC
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου