Όλγα Δεβετζάκη - Ενδοκρινολόγος
Αναστασίου Ζίννη, 9, Αθήνα, Αττική, 11741
Phone: 210-9239440 URL of Map

Τρίτη, 5 Μαρτίου 2013

Καρκινος θυρεοειδους- Περιστατικο

Γυναικα 52 ετων με διογκωση στον τραχηλο απο 2μηνου και ενοχληση στην καταποση. Στην κλινικη εξεταση ειχε ψηλαφητο οζο δεξιου λοβου και λεμφαδενες αψηλαφητους. TSH=1.74 και στο U/S= υποηχο οζο 42χ32χ26mm στη μεσοτητα δεξιου λοβου με λοβωτη παρυφη, διασπαρτες αποτιτανωσεις και ηπια κεντρικη αιματωση. Μπροστα απο τον οζο αυτο υπηρχε δευτερος συμπαγης με αρκετες αποτιτανωσεις. Ενας λεμφαδενας δεξια ηταν μεγαλος σε μεγεθος με διαταραχη στην αρχιτεκτονικη και μικροαποτιτανωσεις. Η ασθενης ανεφερε ηπιο βηχα παραγωγικο, κατα διαστηματα αισθημα παλμων και διαφορα στη χροια της φωνης. Εγινε αξονικη τραχηλου με εγχυση σκιαγραφικου και βρεθηκε οτι ο δευτερος οζος ηταν εξαιρετικα μεγαλος και εφτανε μεχρι την τραχειοοισοφαγικη αυλακα χωρις να μπορει να διαχωριστει απο την τραχεια η τον οισοφαγο.
Η πρωτη σκεψη ηταν θηλωδης καρκινος θυρεοειδους με λεμφαδενικη διηθηση. Το θυλακιωδες εξαπλωνεται αιματογενως και συνηθως δεν δινει μεταστασεις στους λεμφαδενες, εκτος αν ειναι Hurthle cell καρκινος. Το μυελοειδες ειναι <4% του καρκινου θυρεοειδους. Το αναπλαστικο και το λεμφωμα εχουν ταχυτατη εξελιξη.
Η TSH ηταν 1.74. Οταν ειναι χαμηλη γινεται σπινθηρογραφημα για να αποκλειστει αυτονομια. Οι θερμοι οζοι δεν ειναι σχεδον ποτε κακοηθεις και δεν ειναι απαραιτητη η FNA. Yπαρχει διχογνωμια για την μετρηση της καλσιτονινης. Αν  καλσιτονινη >100 τοτε υπαρχει ισχυρη υποψια μυελοειδους. Επιπεδα 20-100 μπορει να σημαινουν νεφρικη ανεπαρκεια, υπεργαστριναιμια (πχ. χρηση ομεπραζολης), υπερασβεστιαιμια, νευροενδοκρινεις ογκους, φλεγμονη, Hashimoto. H πενταγαστρινη αυξανει την εκκριση καλσιτονινης απο τους ογκους, αλλα δεν ειναι διαθεσιμη. Το 2010 η Ευρωπαικη και η Αμερικανικη Εταιρεια συμφωνησαν οτι η καλσιτονινη θα πρεπει να ελεγχεται στα ατομα με οζωδη βρογχοκηλη που προκειται να χειρουργηθουν. Η εγχυση ασβεστιου μπορει επισης να διαγειρει την απελευθερωση καλσιτονινης απο τους ογκους. Στην ασθενη δεν μετρηθηκε καλσιτονινη. H FNA ηταν το επομενο βημα και το αποτελεσμα ηταν θηλωδης καρκινος θυρεοειδους.
Εγινε ολικη θυρεοειδεκτομη-εκτομη μυων- 3 εκ. λαρυγγικου νευρου και ενα τμημα του ανω οισοφαγου  και λεμφαδενικος καθαρισμος. Οι μεταστασεις στους λεμφαδενες ειναι συχνες στο θηλωδες Ca,. Mια διαφοροποιηση μπορει να γινει στο χειρουργικο πεδιο. Υπαρχουν λεμφαδενες σαφως διηθημενοι αλλα μικροι σε μεγεθος και βρισκονται σε ποσοστο 80% του θηλωδους και η πιθανοτητα υποτροπης του καρκινου ειναι μικρη. Υπαρχουν λεμφαδενες διηθημενοι και μεγαλοι σε μεγεθος και βρισκονται στο 35% των ασθενων, και τοτε η πιθανοτητα υποτροπης ειναι μεγαλη. Στην ασθενη εγινε εξεταση του λαρυγγα προεγχειρητικα. Μπορει να υπαρχει διηθηση του νευρου ασυμπτωματικη. Θα πρεπει ο χειρουργος να γνωριζει την κατασταση για να παρακολουθησει την πορεια μετεγχειρητικα. Στο 15% των ασθενων με καρκινο θυρεοειδους υπαρχει εξωθυρεοειδικη εντοπιση. Απο αυτους στο 50% υπαρχει διηθηση του παλινδρομου λαρυγγικου νευρου.
Το δειγμα απο τον δεξιο λοβο της ασθενους ηταν 59 γρ. Η βιοψια εδειξε κυτταρικη βλαβη, απουσια κολλοειδους, διηθηση καψας, εξωθυρεοειδικη εντοπιση και διηθηση σε 6 απο τους 30 λεμφαδενες.
Τα κυτταρα χρωματιστηκαν για τον παραγοντα μεταγραφης 1, για καλσιτονινη και CEA. Αμυλοειδες αρνητικο. Τα ευρηματα ηταν διαγνωστικα μυελοειδους καρκινου του θυρεοειδους.
Η προεγχειρητικη κλινικη εντυπωση ηταν θηλωδης καρκινος θυρεοειδους οπως και το αποτελεσμα της βιοψιας με λεπτη βελονα, παρα το οτι υπαρχουν διαφορετικα χαρακτηριστικα στην κυτταρολογικη εξεταση.
Η αντιμετωπιση του μυελοειδους ειναι ολικη θυρεοειδεκτομη και λεμφαδενικος καθαρισμος, αφου πρωτα αποκλεισθει η πιθανοτητα φαιοχρωμοκυττωματος και υπερπαραθυρεοειδισμου. Το 20% του μυελοειδους εχει οικογενη χαρακτηρα και σχετιζεται με ΜΕΝ 2Α. Τα επιπεδα καλσιτονινης και CEA ειναι αναλογα με το μεγεθος και την διαφοροποιηση του ογκου. Ειναι χρησιμο να γνωριζουμε τα επιπεδα τους προεγχειρητικα. Βοηθουν στην μετεγχειρητικη παρακολουθηση. Επειδη και τα 2 χρειαζονται αρκετο χρονο για να φτασουν σε χαμηλα επιπεδα, καλο θα ειναι ο πρωτος μετεγχειρητικος ελεγχος να γινεται 2-3 μηνες μετα το χειρουργειο. Ασθενεις με μη ανιχνευσιμα επιπεδα καλσιτονινης εχουν πιθανοτητα υποτροπης 3%. Γινεται U/S τραχηλου αν η καλσιτονινη ειναι <150pg. Υψηλοτερα επιπεδα απαιτουν ελεγχο για πνευμονικη ηπατικη και οστικη μετασταση. Στην ασθενη ο ελεγχος για RET μεταλλαξη ηταν αρνητικος.
Αυτη λοιπον η γυναικα ειχε ενα σποραδικο μυελοειδες Ca. 4 εβδομαδες μετα το χειρουργειο ειχε καλσιτονινη 281 pg (<8), και CEA 13.1 ng/ml (<3.4). Στον απεικονιστικο ελεγχο βρεθηκαν λεμφαδενες οπισθοφαρυγγικα και στο μεσοθωρακιο και βλαβες ηπατικες. Η μεγαλυτερη ηπατικη βλαβη ηταν 2.8 εκ και στη βιοψια βρεθηκε θετικη για Ca. Οταν η καλσιτονινη και το CEA ειναι σε φυσιολογικα επιπεδα μετα το χειρουργειο, η προγνωση ειναι καλη. Σε ατομα με λεμφαδενικη διηθηση η απομακρυσμενες μεταστασεις, ειτε με επιπεδα καλσιτονινης-CEA αυξημενα η 10ετης επιβιωση ειναι 48%. Σε μετααναλυση φανηκε οτι στους ασθενεις που μετα το χειρουργειο διπλασιαζουν την καλσιτονινη τους σε διαστημα μικροτερο απο ενα χρονο η 10ετης επιβιωση ειναι 18%. Αν η καλσιτονινη διπλασιαστει σε διαστημα μεγαλυτερο του ετους η 10ετης επιβιωση ειναι 95%. Με παρομοιο τροπο μπορουμε να χρησιμοποιησουμε και το CEA. Σε αδιαφοροποιητο μυελοειδες οπου τα επιπεδα του CEA αυξανουν δυσαναλογα με την καλσιτονινη η προγνωση ειναι κακη. Το επομενο ερωτημα ηταν τι κανουμε στη συνεχεια. Διαθεσιμα φαρμακα οπως η δακαρβαζινη, η φθοριοουρακιλη και η δοξορουβικινη εχουν ανταποκριση στο 20%. Στην ασθενη υπηρχε αναγκη για στοχευμενη θεραπεια. Εχει μελετηθει το RET, ενας υποδοχεας τυροσινικης κινασης που βρισκεται σε ιστους που προερχονται απο τη νευρικη ακρολοφια και στα παραθυλακιωδη κυτταρα. Το RET ειναι μεταλλαγμενο οχι μονο στο οικογενες μυελοειδες αλλα και στο 20-50% του σποραδικου. Αναστολεας τυροσινικης κινασης με αντι-RET δραστηριοτητα ειναι το Vandetanib. Μελετη σε ασθενεις με οικογενες και σποραδικο μυελοειδες εδειξε βελτιωση και υφεση της νοσου για διαστημα 2 χρονων και ανω. Η ανταποκριση ισχυε σε ασθενεις με μεταλλαξη , αλλα και σε ασθενεις χωρις μεταλλαξη. Ανεπιθυμητες ενεργειες ηταν διαρροια, εξανθημα, ναυτια, υπερταση, κοπωση, κεφαλαλγια, ανορεξια και ακμη. Επισης παραταση QTc διαστηματος. Ετσι το φαρμακο ειναι αποτελεσματικο αλλα θα πρεπει να λαμβανονται σοβαρα υπ'οψιν οι παρενεργειες, κυριως σε ασθενεις που δεν εχουν επιθετικη νοσο.
Η ασθενης αρχισε την αγωγη αμεσως μετα την βιοψια ηπατος. Ειχε μηνιαια κλινικη εξεταση, ΗΚΓ, και μετρηση ηλεκτρολυτων, και ανα 2μηνο καρκινικους δεικτες και απεικονιστικες εξετασεις. Ειχε μειωση κατα 87% καλσιτονινης και 51% CEA στο πρωτο 2μηνο. Η κυριαρχη βλαβη στο ηπαρ μειωθηκε σε μεγεθος. Μετα 8μηνη θεραπεια η νοσος ηταν σταθερη απεικονιστικα αλλα αρχισαν να αυξανονται τα επιπεδα καλσιτονινης.
Σε κλινικες μελετες δοκιμαζονται και αλλοι αναστολεις της τυροσινικης κινασης οπως η cabozantinib, που στοχευει στον υποδοχεα του αυξητικου παραγοντα των ηπατοκυτταρων, του αγγειακου ενδοθηλιακου παραγοντα αυξησης και του RET.
Ελπιζουμε στο αμεσο μελλον να εχουμε και αλλες θεραπευτικες επιλογες.

                                                                 Τhe New England Journal of Medicine  Φεβρουαριος 2013

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου