Όλγα Δεβετζάκη - Ενδοκρινολόγος
Αναστασίου Ζίννη, 9, Αθήνα, Αττική, 11741
Phone: 210-9239440 URL of Map

Κυριακή, 17 Μαρτίου 2013

Προσεγγιση ασθενους με ολιγοσπερμια

Η ανδρικη υπογονιμοτητα επηρεαζει 1 στους 20 αντρες. Η ολιγοσπερμια ειναι μειωμενη ποσοτητα σπερματος που συνοδευεται απο κακη μορφολογια και κινηση και σημαινει ποιοτικα και ποσοτικα σφαλματα στην σπερματογεννεση. Σημαινει πυκνοτητα σπερματος <5η εκατοστιαια θεση σε σχεση με γονιμους αντρες. Το οριο που θεωρειται υπογονιμο εινα <13.5 εκατ./ml. Γονιμο θεωρειται το σπερμα με πυκνοτητα >48 εκατ./ml. H πυκνοτητα του σπερματος ειναι συναρτηση της παραγωγης του. Σπερμοδιαγραμμα θα πρεπει να γινεται τουλαχιστον 2 φορες συμφωνα με τις οδηγιες του παγκοσμιου οργανισμου υγειας.
Θα πρεπει λοιπον να εντοπιστει η αιτια και αν ειναι θεραπευσιμη να αποκατασταθει η γονιμοτητα.
Καλο ιστορικο αναπαραγωγικου συστηματος, εφηβεια, προηγουμενες επιτυχεις προσπαθειες για εγκυμοσυνη, λοιμωξεις γενν. οργανων, παρωτιτιδα, χειρ. επεμβασεις για κρυψορχια η συστροφη, συμπτωματα ανεπαρκειας ανδρογονων ειναι αυτα που ελεγχουμε. Χρειαζεται σχολαστικη ψηλαφηση οσχεου, καθορισμος ογκου ορχεων (συνηθως 15-35 ml), ελεγχος για κηλη.
Η πιθανοτητα καρκινου των ορχεων ειναι διπλασια στους υπογονιμους αντρες και 5-10 φορες μεγαλυτερη σε ιστορικο κρυψορχιας. Ορχεοπηξια στην πρωιμη παιδικη ηλικια μπορει να μειωσει τον κινδυνο καρκινου αλλα δεν τον εξαλειφει. Απαραιτητη η προσεκτικη εξεταση των ορχεων και βασικη η αυτοεξεταση.
Ελεγχουμε επισης αν υπαρχει συστηματικο νοσημα, κακοηθεια, χρηση φαρμακων και ναρκωτικων, επαγγελματικα νοσηματα και τροπος ζωης.
Μετραμε FSH, LH, Testosterone, PRL. H πυκνοτητα του σπερματος εχει αντιστροφη σχεση με την FSH του ορρου, αντικατοπτριζοντας την εκκριση ανασταλτινης απο τα κυτταρα Sertoli. H τιμη της FSH βοηθαει στη διακριση αποφρακτικης ολιγοσπερμιας (φυσιολογικη FSH ) απο μη αποφρακτικη (αυξημενη FSH). Μια τιμη FSH>8 IU/L σημαινει οτι η πιθανοτερη αιτια ολιγοσπερμιας ειναι πρωτοπαθης βλαβη της σπερματογεννεσης. Με τιμη FSH>12 η διαγνωση θεωρειται βεβαιη. Θα πρεπει να ξεχωρισουμε αν υπαρχει πληρης αποφραξη. Κλινικες ενδειξεις ειναι λοιμωξη γενν. οργανων στο ιστορικο, φυσιολογικος ογκος ορχεων, ανωμαλια της επιδιδυμιδας, χαμηλη κινητικοτητα σπερματος και φυσιολογικη FSH. Η διακριση της πληρους αποφραξης απο πρωτοπαθη βλαβη στης σπερματογεννεσης ειναι σημαντικη γιατι η πληρης αποφραξη μπορει να αποκατασταθει χειρουργικα. Ενας στους δεκα υπογονιμους αντρες εχουν βιοχημικη ενδειξη ανεπαρκειας ανδρογονων, δηλαδη LH > 5η εκατ. θεση και Testosterone < 5η εκατ. θεση σε σχεση με γονιμους αντρες. Xαμηλα επιπεδα LH, Testosterone με φυσιολογικα επιπεδα προλακτινης απαιτουν ελεγχο για δευτεροπαθη ανεπαρκεια ορχεων. Στους ασθενεις με ανεξηγητη ολιγοσπερμια, με πυκνοτητα <5 εκατ /ml ζηταμε καρυοτυπο.
Αιτια
1. Υπογοναδοτροφικος υπογοναδισμος
Επικτητος μετα αδενωμα, χειρ. επεμβαση, ακτινοθεραπεια, τραυμα, αιμοχρωματωση.
Συγγενης μορφη Kallman-συνηθως διαγιγνωσκεται στην εφηβεια με φτωχη αρρενοποιηση, μικρο πεος, μικρους ορχεις <4ml και αζωοσπερμια, αλλα υπαρχει πιθανοτητα ασθενους αρρενοποιησης οποτε ο ασθενης εμφανιζεται αργοτερα με υπογονιμοτητα, μικρους ορχεις, ολιγο/αζωοσπερμια και ανεπαρκεια ανδρογονων.
Η γονιμοτητα μπορει να αποκατασταθει με γοναδοτροπινες. Θεραπεια με β-HCG 1000-2000 IU sc 2-3 την εβδομαδα βοηθαει. Συγγενεις περιπτωσεις απαιτουν συγχορηγηση FSH 75-150 IU sc 3 φορες την εβδομαδα. Παρακολουθουμε ογκο ορχεων, Testosterone και πυκνοτητα-κινητικοτητα σπερματος ανα 2μηνο. Η μεση πυκνοτητα σπερματος ειναι περιπου 5 εκατ./ml. Φυσιολογικη γονιμοτητα προκυπτει σε ποσοστο >70%.
2. Υπερπρολακτιναιμια
Αδενωμα, ιδιοπαθης, φαρμακευτικη. Ειναι συνηθης αιτια και εμφανιζεται με υπογονιμοτητα , κεφαλαλγια, διαταραχη οπτικων πεδιων. Μπορει να εμφανιστει σαν ολιγοσπερμια και στυτικη δυσλειτουργια. Στο αδενωμα οι αγωνιστες ντοπαμινης μειωνουν τον ογκο και τα επιπεδα προλακτινης.Υπογονιμοτητα μπορει να προκληθει και απο αλλες νεοπλασιες οπως πχ κρανιοφαρυγγιωμα.
3. Η εκκριση GnRH μπορει να επηρεαστει απο συστηματικη νοσο-οπως πχ HIV λοιμωξη, υποθρεψια και φαρμακα. Οπιοειδη και γλυκοκορτικοειδη μπορει να καταστειλουν το GnRH και να προκαλεσουν ολιγο/αζωοσπερμια. Επισης αντιψυχωσικα φαρμακα κανουν ολιγοσπερμια λογω αυξησης PRL.
Συχνη αιτια ειναι η εξωγενης χορηγηση ανδρογονων. Συνηθως αρνουνται τη ληψη. Κλινικες ενδειξεις ειναι αυξημενο μυικο συστημα, ακμη, ολιγο/αζωοσπερμια, μαλακοι ορχεις. Χαμηλη LH, SHBG και αυξημενη Testosterone. Με τη διακοπη της αγωγης η παραγωγη σπερματος επανερχεται σε 3-12 μηνες.
4. Σπανια υπαρχουν νεοπλασιες επινεφριδιων και ορχεων που παραγουν στεροειδη. Ογκοι κυτταρων Leydig που παραγουν οιστρογονα. Επισης η συγγενης υπερπλασια των επινεφριδιων μπορει να βλαψει την σπερματογεννεση λογω καταστολης γοναδοτροπινων.
5. Χημειοθεραπεια και ακτινοβολια μπορει να βλαψει το σπερμα. Ψυχονται δειγματα πριν τη θεραπεια. Τα καινουρια θεραπευτικα σχηματα εχουν μειωμενη γοναδοτοξικοτητα. Φαρμακα οπως η σαλαζοπυρινη προκαλουν ολιγοσπερμια, αλλα αναστρεψιμη. Σε βλαβη σπερματογεννεσης μετα χημειοθεραπεια μειωνεται ο ογκος των ορχεων.
6. Βλαβη στο DNA του σπερματος ειναι συνηθης σε ολιγοσπερμια και σχετιζεται με μειωμενη κινητικοτητα.Στην περιπτωση αυτη μειωνεται σημαντικα η πιθανοτητα εγκυμοσυνης. Ο ρολος του test DNA σε ζευγαρια με πολλες προσπαθειες υποβοηθουμενης αναπαραγωγης θα πρεπει να συζητηθει.
7. Η κιρσοκηλη ειναι συχνο ευρημα σε ασθενεις με ολιγοσπερμια αλλα και στο 10% των γονιμων αντρων. Βλαβη προκυπτει απο αυξημενη θερμοκρασια, απο βλαβη στο DNA του σπερματος κ.α.
Μπορει να υπαρχει βελτιωση μετα την χειρ. αποκατασταση, αλλα δεν μπορει να οριστει αυτο προεγχειρητικα. Αλλωστε μικρες κιρσοκηλες που βρισκονται υπερηχογραφικα δεν απαιτουν χειρουργειο.
8. Η παχυσαρκια εχει αναφερθει οτι επηρεαζει την παραγωγη σπερματος, αλλα οχι παντα. Οπως επισης και το καπνισμα. Ετσι μπορουμε να δωσουμε συμβουλες για τον τροπο ζωης.
9. Πολυ συχνα υπαρχει ιδιοπαθης διαταραχη σπερματογεννεσης που ειναι και ανθεκτικη στη θεραπεια, αλλα με καλα αποτελεσματα στην υποβοηθουμενη αναπαραγωγη.
10. Οι υπογονιμοι αντρες εχουν 8-10 φορες μεγαλυτερη πιθανοτητα χρωμοσωμικων ανωμαλιων χωρις αλλα φαινοτυπικα χαρακτηριστικα. Στην αζωοσπερμια η πιθανοτητα ειναι σχεδον 14%. Οι χρωμοσωμικες ανωμαλιες μπορει να ειναι αβλαβεις αλλα μπορει να προκαλεσουν και σοβαρα προβληματα.Μικρες μεταλλαξεις ειναι η πιο συχνα αναγνωρισμενη γενετικη αιτια ανεπαρκειας σπερματος. Εμφανιζονται στο 4% των αντρων με πυκνοτητα 0.1-5 εκατ./ml.
Εχοντας αποκλεισει αναστρεψιμα αιτια ολιγοσπερμιας μπορουμε να συζητησουμε με το ζευγαρι πιθανοτητα υποβοηθουμενης αναπαραγωγης. Αν γινουν αρκετες προσπαθειες χωρις αποτελεσμα τοτε συζηταμε για χειρουργικη ληψη σπερματος. Στα ατομα που αντιμετωπιζουν πιθανοτητα ορχεκτομης θα πρεπει να λαμβανονται δειγματα σπερματος και να καταψυχονται.
Συμπερασματικα η ολιγοσπερμια ειναι συχνο ευρημα, τα ποσοστα γονιμοτητας ποικιλλουν, και βεβαια ειναι απαραιτητος ο συντονισμος πολλων ειδικοτητων για να αντιμετωπιστει ενα τοσο ευαισθητο θεμα.
                                                                                                    JCEM   Φεβρουαριος 2013

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου