Το τυχαιωμα ειναι μαζα στο επινεφριδιο που ανακαλυπτεται τυχαια σε απεικονιση που γινεται για αλλο λογο. Η μεση συχνοτητα τους ειναι 2.3%, χωρις σημαντικη διαφορα στα 2 φυλα. Η συχνοτητα αυξανεται με την ηλικια, απο <1% σε νεαρα ατομα, εως 3% στην ηλικια των 50 ετων και >15% σε ατομα >70 ετων. Ειναι ελαφρως πιο συχνα στο ΔΕ επινεφριδιο.
Οι ερωτησεις ειναι: Ειναι καλοηθες η κακοηθες; Ειναι ορμονικα ενεργο; Ποιες ειναι οι ενδειξεις για χειρουργειο; Ειναι δυνατον ενα αδενωμα ανενεργο και γινει ενεργο; Ποια εναι η παρακολουθηση; Ποια εναι η νοσηροτητα και θνητοτητα του υποκλινικου υπερκορτιζολισμου; Ποια ειναι η νοσηροτητα και θνητοτητα των ανενεργων αδενωματων;
Η προκληση ειναι να ξεχωρισουμε καλοηθεις μαζες, απο κακοηθεια η ορμονοεκκριτικα αδενωματα που χρηζουν θεραπειας.
Η πιθανοτητα επινεφριδιακου καρκινωματος ειναι 1,2-12% σε διαφορες μελετες. Η σταδιοποιηση του ογκου ειναι βασικη για την προγνωση, αλλα η 5ετης επιβιωση ειναι φτωχη 37-47%. Ενα ποσοστο εχει μετασταση στα επινεφριδια απο αλλους πρωτοπαθεις ογκους-πνευμονα, μαστου, νεφρου, παχεος εντερου, μελανωματος η λεμφωματος. Στους ογκολογικους ασθενεις οι μεταστασεις στα επινεφριδια ειναι συχνες και συνηθως αμφοτεροπλευρες. Μπορει να προτεινουμε FNA αφου αποκλεισουμε φαιοχρωμοκυττωμα. Αλλα τυχαιωματα μπορει να ειναι κυστεις, μυελολιπωματα, αιματωματα η γαγγλιονευρωματα.
Απεικονιση επινεφριδιων με C/T η MRI ειναι βασικη εξεταση. Τα καλοηθη αδενωματα εχουν σημαντικη περιεκτικοτητα σε λιπος. Ενα οριο που χρησιμοποιειται ειναι η ενταση του σηματος στην C/T . Ενταση <10 HU ειναι ενδεικτικη αδενωματος. Η συνηθης εικονα της καλοηθειας στην αξονικη ειναι μια μικρη σρογγυλη μαζα, με σαφη ορια και υψηλη περιεκτικοτητα σε λιπος. Η κακοηθεια ειναι συνηθως μεγαλυτερη σε μεγεθος >4-6 εκ, ανομοιογενης λογω αιμορραγιας η νεκρωσης, με αποτιτανωσεις και διηθηση των γυρω ιστων.Αναλογα ευρηματα υπαρχουν και στην MRI . Σπινθηρογραφημα των επινεφριδιων δεν χρησιμοποιειται διαγνωστικα λογω χρονοβορας διαδικασιας (χρειαζεται σαρωση >5-7 ημερες) και υψηλης ακτινοβολιας. Χρησιμοποιειται το MIBG σε υπονοια φαιοχρωμοκυττωματος. Η PET/CT ειναι χρησιμη στη διαφορικη διαγνωση καλοηθους απο κακοηθη μαζα. Συγκρινεται η προσληψη απο τα επινεφριδια με την ηπατικη. Υψηλη επινεφριδιακη προσληψη ειναι σημειο κακοηθειας.
Στα αδενωματα θα πρεπει να αποκλεισουμε πιθανοτητα φαιοχρωμοκυττωματος, υπερκορτιζολαιμιας και υπεραλδοστερονισμου.
Το 4-7% των τυχαιωματων εινα υποκλινικα φαιοχρωμοκυττωματα. Το 30% των φαιοχρωμοκυττωματων ανακαλυπτεται τυχαια. Οι κλινικες εκδηλωσεις ποικιλλουν. Καποιοι ασθενεις ειναι ασυμπτωματικοι. Αλλοι μπορει να παρουσιασουν κεφαλαλγια, υπερτασικη κριση, εφιδρωση, αισθημα παλμων. Ακομα και το υποκλινικο φαιοχρωμοκυττωμα μπορει να αποβει μοιραιο. Μετραμε μετανεφρινες και κατεχολαμινες πλασματος και ουρων 24ωρου. Οι μετανεφρινες πλασματος εχουν υψηλη ευαισθησια αλλα σχετικα χαμηλη ειδικοτητα (77%) και επιπλεον η συγκεντρωση τους στο αιμα ειναι 2000 φορες χαμηλοτερη απο τη συγκεντρωση των ουρων. Μετα απο προσφατες μελετες εχει φανει οτι η μετρηση και των δυο ειναι η καλυτερη προσεγγιση.
Ο πρωτοπαθης υπεραλδοστερονισμος ειναι η συνηθεστερη αιτια θεραπευσιμης υπερτασης και το 10% των αιτιων υπερτασης. Σε ασθενεις με τυχαιωμα η πιθανοτητα πρωτοπαθους υπεραλδοστερονισμου ειναι 1,5-7%. Ειναι συνηθως μικροι ογκοι και μπορει να μη φανουν σε ΥΗΓ. Επιπλεον πολλοι ασθενεις ειναι νορμοκαλιαιμικοι (40%). Ελεγχος για πρωτοπαθη υπεραλδοστερονισμο γινεται σε ολους τους ασθενεις με τυχαιωμα επινεφριδιων αν εχουν υπερταση ειτε υποκαλιαιμια. Η καλυτερη εξεταση ειναι to ratio ARR δηλαδη ο λογος πρωινης αλδοστερονης σε ng/mg με τη δραστηριοτητα της ρενινης πλασματος PRA ng/ml/h. Το διαγνωστικο οριο που χρησιμοποιειται ειναι το 20-50. Ο λογος θα πρεπει να μετραται με φυσιολογικα επιπεδα καλιου γιατι η υποκαλιαιμια επηρεαζει την εκκριση αλδοστερονης. Επιπλεον δεν επηρεαζεται απο αντιυπερτασικα, εκτος απο ανταγωνιστες του υποδοχεα των αλατοκορτικοειδων και υψηλες δοσεις διουρητικων που θα πρεπει να εχουν διακοπει τουλαχιστον για 6 εβδομαδες. Απο πρακτικη αποψη οταν το PRA ειναι μη ανιχνευσιμο σε ατομα που παιρνουν αναστολεις του μετατρεπτικου ενζυμου, ανταγωνιστες των υποδοχεων αγγειοτενσινης και διουρητικα υπαρχει ισχυρη υποψια πρωτοπαθους υπεραλδοστερονισμου. Β-blockers καταστελλουν την εκκριση ρενινης αλλα και αλδοστερονης. Αναστολεις διαυλων ασβεστιου και α-blockers εχουν μικρη επιδραση και δεν επηρεαζουν τις μετρησεις. Ασθενεις με υψηλο ARR λογο θα πρεπει να υποβαλλονται σε επιπλεον εξετασεις. Συχνα χρειαζεται καθετηριασμος επιν. φλεβων για να εντοπισουμε την παραγωγη αλδοστερονης.
Πολλοι ασθενεις με τυχαιωματα εχουν ηπια αυξηση παραγωγης κορτιζολης. Το ποσοστο ποικιλλει απο 5-48% αναλογα με το πρωτοκολλο εργασιας και τα διαγνωστικα κριτηρια. Αναλογα με το βαθμο -τον χρονο εκκρισης κορτιζολης και την ευαισθησια του υποδοχεα των γλυκοκορτικοειδων οι κλινικες εκδηλωσεις μπορει να ειναι απο ηπιες που μπορει να διαφευγουν για πολλα χρονια μεχρι πληρως αναγνωρισιμο Cushing. O ορισμος του υποκλινικου Cushing ειναι τουλαχιστον 2 μη φυσιολογικα αποτελεσματα του αξονα υποθαλαμου-υποφυσης σε ασθενη με τυχαιωμα με η χωρις την κλινικη εικονα του συνδρομου. Αναζητουμε ηπια αυξηση κορτιζολης, απουσια καταστολης με μικρη δοση, αυξημενη κορτιζολη ουρων, χαμηλη ACTH πρωινη, απουσια ρυθμου κορτιζολης, αυξημενα επιπεδα κορτιζολης τη νυχτα, παθολογικη απαντηση στο CRH test. Το πιο ευαισθητο test ειναι η μικρη καταστολη με 1 mg δεξαμεθαζονης. Η τιμη της κορτιζολης που εχει οριστει απο την ενδοκρινολογικη εταιρεια μετα καταστολη ειναι το 1,8 mg/dl που αποκλειει αυτονομη παραγωγη κορτιζολης. Τιμη >5 mg/dl υποδεικνυει υποκλινικη υπερκορτιζολαιμια. Τιμες ενδιαμεσες απαιτουν επανελεγχο ειδικα σε ασθενεις παχυσαρκους, υπερτασικους με υπερτριχωση διαβητη και οστεοπορωση. Παχυσαρκια, αυξημενος λιπωδης ιστος, υπερταση, δυσανεξια στη γλυκοζη, δυσλιπιδαιμια και οστεοπορωση ειναι υψηλοτερα σε ασθενεις με αδενωματα επινεφριδιων με η χωρις κλινικη υπερκορκορτιζολαιμια. Οι ασθενεις αυτοι εχουν αυξημενο μεταβολικο η καρδιαγγειακο κινδυνο. Φαινεται οτι το συνδρομο Cushing ειναι συχνοτερο απο οτι πιστευουμε. Σε μελετες εχει βρεθει υπερκορτιζολαιμια σε 1-9% ασθενων με διαβητη η οστεοπορωση και τις περισσοτερες φορες υπαρχει αδενωμα επινεφριδιων.
Τα τυχαιωματα μπορει να μεγαλωσουν (26%), να μικρυνουν (4%) η να γινουν ορμονικα ενεργα (11%) Η πιθανοτητα να γινουν ορμονικα ενεργα φαινεται οτι ειναι μεγαλυτερη σε αδενωματα >3εκ.
Ο ελεγχος στα τυχαιωματα θα πρεπει να εξατομικευεται αναλογα με τα χαρακτηριστικα του αδενωματος (μεγεθος, απεικονιστικους χαρακτηρες, αμφω εντοπιση), τον ασθενη (ηλικια, φυλο) το ιστορικο (καρκινος, κοκκιωματωδεις φλεγμονες, μυκητιασεις, φυματιωση, οικογενειακο ιστορικο, συνοδα νοσηματα) και τα αποτελεσματα μετρησης των ορμονων. Προτεινεται να επαναλαμβανεται η μετρηση σε υποπτα αδενωματα στους 3-6 μηνες και στα υπολοιπα αδενωματα στους 6-12 μηνες μετα την αρχικη εκτιμηση, και στη συνεχεια επανελεγχος καθε 3-5 χρονια.
Σε θετικα αποτελεσματα των ορμονικων εξετασεων γινονται επιπλεον δοκιμασιες και λαπαροσκοπικη επινεφριδεκτομη.
Προτεινεται επινεφριδεκτομη επισης αν η μαζα μεγαλωσει κατα 1 εκ και ανω, η αλλαξει χαρακτηρες. Οι ελεγχοι γινονται ανα ετος για τουλαχιστον 5 χρονια. Βεβαιως χρειαζεται προσοχη για να επιλεγουν οι ασθενεις με αυξημενο κινδυνο που απαιτουν τακτικη παρακολουθηση, απο αυτους που δεν διατρεχουν κινδυνο, και που αποτελουν την πλειοψηφια και που χρειαζονται απλουστερη παρακολουθηση.
Clinical Endocrinology And Metabolism
Aυγουστος 2012
Οι ερωτησεις ειναι: Ειναι καλοηθες η κακοηθες; Ειναι ορμονικα ενεργο; Ποιες ειναι οι ενδειξεις για χειρουργειο; Ειναι δυνατον ενα αδενωμα ανενεργο και γινει ενεργο; Ποια εναι η παρακολουθηση; Ποια εναι η νοσηροτητα και θνητοτητα του υποκλινικου υπερκορτιζολισμου; Ποια ειναι η νοσηροτητα και θνητοτητα των ανενεργων αδενωματων;
Η προκληση ειναι να ξεχωρισουμε καλοηθεις μαζες, απο κακοηθεια η ορμονοεκκριτικα αδενωματα που χρηζουν θεραπειας.
Η πιθανοτητα επινεφριδιακου καρκινωματος ειναι 1,2-12% σε διαφορες μελετες. Η σταδιοποιηση του ογκου ειναι βασικη για την προγνωση, αλλα η 5ετης επιβιωση ειναι φτωχη 37-47%. Ενα ποσοστο εχει μετασταση στα επινεφριδια απο αλλους πρωτοπαθεις ογκους-πνευμονα, μαστου, νεφρου, παχεος εντερου, μελανωματος η λεμφωματος. Στους ογκολογικους ασθενεις οι μεταστασεις στα επινεφριδια ειναι συχνες και συνηθως αμφοτεροπλευρες. Μπορει να προτεινουμε FNA αφου αποκλεισουμε φαιοχρωμοκυττωμα. Αλλα τυχαιωματα μπορει να ειναι κυστεις, μυελολιπωματα, αιματωματα η γαγγλιονευρωματα.
Απεικονιση επινεφριδιων με C/T η MRI ειναι βασικη εξεταση. Τα καλοηθη αδενωματα εχουν σημαντικη περιεκτικοτητα σε λιπος. Ενα οριο που χρησιμοποιειται ειναι η ενταση του σηματος στην C/T . Ενταση <10 HU ειναι ενδεικτικη αδενωματος. Η συνηθης εικονα της καλοηθειας στην αξονικη ειναι μια μικρη σρογγυλη μαζα, με σαφη ορια και υψηλη περιεκτικοτητα σε λιπος. Η κακοηθεια ειναι συνηθως μεγαλυτερη σε μεγεθος >4-6 εκ, ανομοιογενης λογω αιμορραγιας η νεκρωσης, με αποτιτανωσεις και διηθηση των γυρω ιστων.Αναλογα ευρηματα υπαρχουν και στην MRI . Σπινθηρογραφημα των επινεφριδιων δεν χρησιμοποιειται διαγνωστικα λογω χρονοβορας διαδικασιας (χρειαζεται σαρωση >5-7 ημερες) και υψηλης ακτινοβολιας. Χρησιμοποιειται το MIBG σε υπονοια φαιοχρωμοκυττωματος. Η PET/CT ειναι χρησιμη στη διαφορικη διαγνωση καλοηθους απο κακοηθη μαζα. Συγκρινεται η προσληψη απο τα επινεφριδια με την ηπατικη. Υψηλη επινεφριδιακη προσληψη ειναι σημειο κακοηθειας.
Στα αδενωματα θα πρεπει να αποκλεισουμε πιθανοτητα φαιοχρωμοκυττωματος, υπερκορτιζολαιμιας και υπεραλδοστερονισμου.
Το 4-7% των τυχαιωματων εινα υποκλινικα φαιοχρωμοκυττωματα. Το 30% των φαιοχρωμοκυττωματων ανακαλυπτεται τυχαια. Οι κλινικες εκδηλωσεις ποικιλλουν. Καποιοι ασθενεις ειναι ασυμπτωματικοι. Αλλοι μπορει να παρουσιασουν κεφαλαλγια, υπερτασικη κριση, εφιδρωση, αισθημα παλμων. Ακομα και το υποκλινικο φαιοχρωμοκυττωμα μπορει να αποβει μοιραιο. Μετραμε μετανεφρινες και κατεχολαμινες πλασματος και ουρων 24ωρου. Οι μετανεφρινες πλασματος εχουν υψηλη ευαισθησια αλλα σχετικα χαμηλη ειδικοτητα (77%) και επιπλεον η συγκεντρωση τους στο αιμα ειναι 2000 φορες χαμηλοτερη απο τη συγκεντρωση των ουρων. Μετα απο προσφατες μελετες εχει φανει οτι η μετρηση και των δυο ειναι η καλυτερη προσεγγιση.
Ο πρωτοπαθης υπεραλδοστερονισμος ειναι η συνηθεστερη αιτια θεραπευσιμης υπερτασης και το 10% των αιτιων υπερτασης. Σε ασθενεις με τυχαιωμα η πιθανοτητα πρωτοπαθους υπεραλδοστερονισμου ειναι 1,5-7%. Ειναι συνηθως μικροι ογκοι και μπορει να μη φανουν σε ΥΗΓ. Επιπλεον πολλοι ασθενεις ειναι νορμοκαλιαιμικοι (40%). Ελεγχος για πρωτοπαθη υπεραλδοστερονισμο γινεται σε ολους τους ασθενεις με τυχαιωμα επινεφριδιων αν εχουν υπερταση ειτε υποκαλιαιμια. Η καλυτερη εξεταση ειναι to ratio ARR δηλαδη ο λογος πρωινης αλδοστερονης σε ng/mg με τη δραστηριοτητα της ρενινης πλασματος PRA ng/ml/h. Το διαγνωστικο οριο που χρησιμοποιειται ειναι το 20-50. Ο λογος θα πρεπει να μετραται με φυσιολογικα επιπεδα καλιου γιατι η υποκαλιαιμια επηρεαζει την εκκριση αλδοστερονης. Επιπλεον δεν επηρεαζεται απο αντιυπερτασικα, εκτος απο ανταγωνιστες του υποδοχεα των αλατοκορτικοειδων και υψηλες δοσεις διουρητικων που θα πρεπει να εχουν διακοπει τουλαχιστον για 6 εβδομαδες. Απο πρακτικη αποψη οταν το PRA ειναι μη ανιχνευσιμο σε ατομα που παιρνουν αναστολεις του μετατρεπτικου ενζυμου, ανταγωνιστες των υποδοχεων αγγειοτενσινης και διουρητικα υπαρχει ισχυρη υποψια πρωτοπαθους υπεραλδοστερονισμου. Β-blockers καταστελλουν την εκκριση ρενινης αλλα και αλδοστερονης. Αναστολεις διαυλων ασβεστιου και α-blockers εχουν μικρη επιδραση και δεν επηρεαζουν τις μετρησεις. Ασθενεις με υψηλο ARR λογο θα πρεπει να υποβαλλονται σε επιπλεον εξετασεις. Συχνα χρειαζεται καθετηριασμος επιν. φλεβων για να εντοπισουμε την παραγωγη αλδοστερονης.
Πολλοι ασθενεις με τυχαιωματα εχουν ηπια αυξηση παραγωγης κορτιζολης. Το ποσοστο ποικιλλει απο 5-48% αναλογα με το πρωτοκολλο εργασιας και τα διαγνωστικα κριτηρια. Αναλογα με το βαθμο -τον χρονο εκκρισης κορτιζολης και την ευαισθησια του υποδοχεα των γλυκοκορτικοειδων οι κλινικες εκδηλωσεις μπορει να ειναι απο ηπιες που μπορει να διαφευγουν για πολλα χρονια μεχρι πληρως αναγνωρισιμο Cushing. O ορισμος του υποκλινικου Cushing ειναι τουλαχιστον 2 μη φυσιολογικα αποτελεσματα του αξονα υποθαλαμου-υποφυσης σε ασθενη με τυχαιωμα με η χωρις την κλινικη εικονα του συνδρομου. Αναζητουμε ηπια αυξηση κορτιζολης, απουσια καταστολης με μικρη δοση, αυξημενη κορτιζολη ουρων, χαμηλη ACTH πρωινη, απουσια ρυθμου κορτιζολης, αυξημενα επιπεδα κορτιζολης τη νυχτα, παθολογικη απαντηση στο CRH test. Το πιο ευαισθητο test ειναι η μικρη καταστολη με 1 mg δεξαμεθαζονης. Η τιμη της κορτιζολης που εχει οριστει απο την ενδοκρινολογικη εταιρεια μετα καταστολη ειναι το 1,8 mg/dl που αποκλειει αυτονομη παραγωγη κορτιζολης. Τιμη >5 mg/dl υποδεικνυει υποκλινικη υπερκορτιζολαιμια. Τιμες ενδιαμεσες απαιτουν επανελεγχο ειδικα σε ασθενεις παχυσαρκους, υπερτασικους με υπερτριχωση διαβητη και οστεοπορωση. Παχυσαρκια, αυξημενος λιπωδης ιστος, υπερταση, δυσανεξια στη γλυκοζη, δυσλιπιδαιμια και οστεοπορωση ειναι υψηλοτερα σε ασθενεις με αδενωματα επινεφριδιων με η χωρις κλινικη υπερκορκορτιζολαιμια. Οι ασθενεις αυτοι εχουν αυξημενο μεταβολικο η καρδιαγγειακο κινδυνο. Φαινεται οτι το συνδρομο Cushing ειναι συχνοτερο απο οτι πιστευουμε. Σε μελετες εχει βρεθει υπερκορτιζολαιμια σε 1-9% ασθενων με διαβητη η οστεοπορωση και τις περισσοτερες φορες υπαρχει αδενωμα επινεφριδιων.
Τα τυχαιωματα μπορει να μεγαλωσουν (26%), να μικρυνουν (4%) η να γινουν ορμονικα ενεργα (11%) Η πιθανοτητα να γινουν ορμονικα ενεργα φαινεται οτι ειναι μεγαλυτερη σε αδενωματα >3εκ.
Ο ελεγχος στα τυχαιωματα θα πρεπει να εξατομικευεται αναλογα με τα χαρακτηριστικα του αδενωματος (μεγεθος, απεικονιστικους χαρακτηρες, αμφω εντοπιση), τον ασθενη (ηλικια, φυλο) το ιστορικο (καρκινος, κοκκιωματωδεις φλεγμονες, μυκητιασεις, φυματιωση, οικογενειακο ιστορικο, συνοδα νοσηματα) και τα αποτελεσματα μετρησης των ορμονων. Προτεινεται να επαναλαμβανεται η μετρηση σε υποπτα αδενωματα στους 3-6 μηνες και στα υπολοιπα αδενωματα στους 6-12 μηνες μετα την αρχικη εκτιμηση, και στη συνεχεια επανελεγχος καθε 3-5 χρονια.
Σε θετικα αποτελεσματα των ορμονικων εξετασεων γινονται επιπλεον δοκιμασιες και λαπαροσκοπικη επινεφριδεκτομη.
Προτεινεται επινεφριδεκτομη επισης αν η μαζα μεγαλωσει κατα 1 εκ και ανω, η αλλαξει χαρακτηρες. Οι ελεγχοι γινονται ανα ετος για τουλαχιστον 5 χρονια. Βεβαιως χρειαζεται προσοχη για να επιλεγουν οι ασθενεις με αυξημενο κινδυνο που απαιτουν τακτικη παρακολουθηση, απο αυτους που δεν διατρεχουν κινδυνο, και που αποτελουν την πλειοψηφια και που χρειαζονται απλουστερη παρακολουθηση.
Clinical Endocrinology And Metabolism
Aυγουστος 2012
Καλή σας μέρα κα Δεβετζάκη και ευχαριστούμε πολύ
ΑπάντησηΔιαγραφήΚατά την γνώμη σας θα μπορούσε καρκίνος του πνεύμονα σε ασθενή τώρα 76 ετών η οποία διαγνώσθηκε σε πρώιμο στάδιο και θεωρήθηκε ότι θεραπεύτηκε από τους ιατρούς - εξαιρέθηκε,δεν έγινε καν ακτινοθεραπεία - να έχει δώσει μεταστάσεις στα επινεφρίδια? Είχε γίνει αξονική κατά την διάγνωση - 2012 - όπου αναδείχθηκαν διογκώσεις των επινεφριδίων και αποδόθηκαν σε τυχαιώματα . Είχε μία παρακόλουθηση έκτοτε χωρίς να αυξηθεί ιδιαίτερα το μέγεθος των βλαβών. Ήπαρ και μεσοθωράκιο κφ.
Πρόσφατα σε μία αξονική αναδείχθηκε μία βλάβη κοντά στο πάγκρεας και έγινε MRI η οποία μιλάει για βλάβες 2,7 και 3,5 με ομοιογενή εμπλουτισμό και αποδίδονται σε 2θεις εντοπίσεις και η βλάβη δίπλα από το πάγκρεας σε κατ'επέκταση διήθηση.
Θα μπορούσαν να είναι αδενώματα που μεγαλώνουν ή καρκινώματα επινεφριδίων? Ή ίσως κάτι αλλο? Δεν πιστεύω ότι δεχόμαστε έτσι απλά την γνωμάτευση του ακτινολόγου.
Ποια είναι η γνώμη σας?
Ευχαριστώ πολύ
Μ.Σπαρτάλης νεφρολόγος