Οι βλάβες στον μίσχο της υπόφυσης έχουν ποικίλλα αίτια που δεν είναι πολλές φορές εμφανή κλινικά γαυτό και αποτελούν διαγνωστική πρόκληση. Ως αποτέλεσμα της προόδου στην απεικόνιση με την MRI οι βλάβες στον μίσχο μπορεί να βρεθούν είτε τυχαία είτε στα πλαίσια διερεύνησης δυσλειτουργίας του υποθαλάμου-υπόφυσης. Μπορεί να είναι βλάβες που επεκτείνονται από τον υποθάλαμο ή την υπόφυση ή να αφορούν μόνο τον μίσχο. Οι 3 κύριες κατηγορίες βλάβης είναι νεοπλασματικές, φλεγμονώδους/λοιμώδους αιτιολογίας και συγγενείς. Επειδή η βιοψία είναι δύσκολη η διάγνωση βασίζεται στην κλινική αξιολόγηση και στις ενδείξεις της απεικόνισης.
Η Mayo Clinic έκανε μια αναδρομική μελέτη σε ασθενείς με βλάβες του μίσχου της υπόφυσης από το 1987 ως 2006. Αποκλείστηκαν από την μελέτη ασθενείς με ανεπαρκή απεικόνιση, και αυτοί με φυσιολογικό μίσχο απεικονιστικά (τυπικό κριτήριο ήταν διάμετρος <3mm), ασθενείς που είχαν ακτινοβοληθεί ή χειρουργηθεί στην υπόφυση. Βρέθηκαν 152 ασθενείς που είχαν πρόβλημα στον μίσχο. Εξετάστηκαν τα εργαστηριακά, κλινικά και απεικονιστικά δεδομένα. H διάγνωση τέθηκε με βεβαιότητα σε ασθενείς στους οποίους αφαιρέθηκε ιστός της υπόφυσης είτε με βιοψία είτε με εκτομή της βλάβης. Πιθανές διαγνώσεις αποδόθηκαν στις ακόλουθες περιπτώσεις 1: βιοψία ιστού από άλλο σημείο του εγκεφάλου και η βλάβη είχε παρόμοια απεικονιστικά χαρακτηριστικά με τη βλάβη του μίσχου της υπόφυσης, 2: ιστό απο εξωκρανιακό σημείο ή σε απουσία ιστού όταν follow-up απεικονιστικό, εργαστηριακό και κλινικό έθετε ισχυρή υποψία συγκεκριμένης διάγνωσης (πχ ταχεία αύξηση βλάβης σε παρουσία γνωστής κακοήθειας, οπότε υπήρχε υποψία μετάστασης ή διηθητικές βλάβες που ανταποκρίθηκαν σε γλυκοκορτικοειδή σε ασθενείς με τεκμηριωμένη κοκκιωματώδη νόσο θεωρήθηκαν ότι έχουν την ίδια αιτιολογία), 3: έκτοπος υποφυσιακός ιστός: παρουσία σημείου με αυξημένο Τ1 σήμα μέσα στον μίσχο της υπόφυσης και απουσία του bright spot στην τυπική του θέση, 4: κύστη του Rathke: ομοιογενής, στρογγύλη και καλά οριοθετημένη βλάβη που ξεκινά από την μέση γραμμή ανάμεσα στην πρόσθια και την οπίσθια υπόφυση.
Διαγνώστηκε δευτεροπαθής ορμονική ανεπάρκεια με βάση τα χαμηλά επίπεδα των ορμονών ή με χαμηλή ανταπόκριση στα διεγερτικά tests. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια επινεφριδίων χρησιμοποιήθηκε το cosyntropin stimulation test . GH και IGF-1 μετρήθηκαν σε ορισμένους ασθενείς χωρίς περαιτέρω διερεύνηση. Ο άποιος διαβήτης διαγνώστηκε με βάση τα τυπικά σημεία και συμπτώματα και με μέτρηση νατρίου και ωσμωτικότητας ορρού και ούρων και σε κάποιους ασθενείς δοκιμασία στέρησης.
Στους 152 ασθενείς οι 91 (60%) ήταν γυναίκες με μέση ηλικία διάγνωσης τα 44 χρόνια. Η βλάβη στον μίσχο αποκαλύφθηκε τυχαία σε 48 ασθενείς. Βιοψία ιστού από τον μίσχο ή από άλλο σημείο του εγκεφάλου έγινε σε 37 ασθενείς. Σ' αυτούς το ένα δείγμα είχε υποφυσιακό ιστό χωρίς βλάβη και ένα δεύτερο είχε ατυπία υποθετική αλλά όχι διαγνωστική διηθητικού γλοιώματος. Σε έναν ασθενή με μεγάλη μάζα στον υποθάλαμο επιχειρήθηκε βιοψία μέσω του τρήματος του Monro, αλλά ματαιώθηκε λόγω κακής ορατότητας μέσω του ενδοσκοπίου. Ο ασθενής αυτός μετεγχειρητικά παρουσίασε παροδική ημιπάρεση και αφασία. Σε 25 ασθενείς ελήφθη ιστός από περιφερική βλάβη (15 με διηθητική νόσο και 10 με κακοήθεις όγκους). Σε 4 ασθενείς με λέμφωμα χρησιμοποιήθηκαν δείγματα εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
Η αιτία της υποφυσιακής βλάβης ταυτοποιήθηκε σε 92 ασθενείς (61%) και ήταν νεοπλασματικής αιτιολογίας σε 49 ασθενείς (32%), φλεγμονώδους σε 30 (20%) και συγγενής σε 13 (9%). Σε 60 ασθενείς (39%) η αιτία παρέμεινε άγνωστη. Από τις νεοπλασματικές βλάβες 13 (27%) ήταν καλοήθεις: αδένωμα υπόφυσης σε 8 και κρανιοφαρρυγίωμα σε 5, και οι υπόλοιπες ήταν μεταστάσεις (καρκίνος μαστού, μικροκυτταρικό πνεύμονα, αδενοκαρκίνωμα). Σε 10 ασθενείς υπήρχε διήθηση από νεόπλασμα λεμφικού ιστού. Τοπική ανάπτυξη όγκου περιελάμβανε 6 γερμινώματα και 4 αστροκυττώματα. Η πιο κοινή φλεγμονώδης αιτία ήταν νευροσαρκοείδωση με 11 ασθενείς και σε λιγότερους ασθενείς λεμφοκυτταρική υποφυσίτιδα, ιστιοκυττάρωση των νησιδίων του Langerhans ,
νόσο Erdheim Chester, υποφυσίτιδα Wegener, ξανθωματική και υποφυσίτιδα λύκου. Έκτοπη νευρουπόφυση ήταν η κύρια αιτία συγγενούς κατηγορίας, 9 από τους 13 ασθενείς (69%).
Άποιος διαβήτης διαγνώσθηκε σε 43 ασθενείς. Σε 49 βρέθηκε τουλάχιστον μια ανεπάρκεια ορμόνης, και σε 32 τουλάχιστον δύο. Η πιο συχνή ορμονική ανεπάρκεια ήταν δευτεροπαθής υπογοναδισμός (44 ασθενείς), σε 32 βρέθηκε δευτεροπαθής υποθυρεοειδισμός και σε 23 δευτεροπαθής ανεπάρκεια επινεφριδίων. IGF-1 και GH μετρήθηκαν σε 74 ασθενείς και βρέθηκαν χαμηλές σε 28 από αυτούς. Από τους 42 ασθενείς με άποιο, οι 30 είχαν ανεπάρκεια και από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης. Σε 95 ασθενείς μετρήθηκε προλακτίνη και βρέθηκε αυξημένη σε 29 (30.5%). Έλλειμα οπτικών πεδίων βρέθηκε σε 16 ασθενείς και σε αυτούς η διάμετρος του μίσχου της υπόφυσης (μέσος όρος) ήταν 6.8 mm. Απεικονιστικά βρέθηκε βλάβη μόνο στον μίσχο της υπόφυσης σε 115 ασθενείς, επέκταση στο τουρκικό εφίππιο σε 18, επέκταση στον υποθάλαμο σε 15 και σε 4 ασθενείς επέκταση σε όλες τις ανωτέρω περιοχές. Η μέση διάμετρος της βλάβης ήταν 5.2 mm. Χαρακτηριστική ήταν η απεικόνιση σε συγγενείς βλάβες, η πιο συχνή ήταν η έκτοπη νευρουπόφυση η οποία συνήθως ανιχνεύεται στην τρίτη κοιλία ή στον ωαγωγό. Σε 5 από τους 7 ασθενείς με νευροσαρκοείδωση βρέθηκε πάχυνση στο μίσχο. Οι φλεγμονώδεις βλάβες δεν είχαν χαρακτηριστική εικόνα στην MRI σε αντίθεση με τις νεοπλασματικές που είχαν μια συγκεκριμένη μορφή ενίσχυσης του σήματος σε σχήμα V. Το ξάνθωμα με συμμετοχή της υπόφυσης έχει ένα συγκεκριμένο ενισχυμένο πυραμοειδές σχήμα στην MRI. Αυτό το σπάνιο σύνδρομο ιστιοκύττωσης χαρακτηρίζεται από ξανθώματα στο δέρμα- κυρίως στις πτυχώσεις του καμπτήρα και στα βλέφαρα αλλά και στο κεντρικό νευρικό, αναπνευστικό και στον γαστρεντερικό σωλήνα. Έχει συνήθως καλοήθη πορεία, με αυτόματη υποχώρηση των βλαβών ακόμα και για πολλά χρόνια. Ωστόσο η συμμετοχή σημαντικών ανατομικών δομών όπως ο μίσχος της υπόφυσης μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές.
Από τις βλάβες του μίσχου το 1/3 είχε υπο/υποφυσισμό, από τις βλάβες με επέκταση στην υπόφυση το 50% είχε υπο/υποφυσισμό, από τις βλάβες με επέκταση στον υποθάλαμο το 73% και σε βλάβη που αφορούσε όλες τις ανωτέρω περιοχές το 100%. Επομένως όλοι οι ασθενείς με βλάβη στον μίσχο της υπόφυσης θα πρέπει να έχουν κλινική και εργαστηριακή εκτίμηση και της πρόσθιας και της οπίσθιας υπόφυσης.
Ο κύριος περιορισμός της μελέτης ήταν ότι δεν επιβεβαιώθηκαν οι διαγνώσεις με βιοψία. Δεδομένου του κινδύνου η διάγνωση συχνά βασίστηκε σε κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα. Ως εκ τούτου χρειάζεται σταδιακή διαδικασία για την διάγνωση και την διαχείρηση ασθενών με βλάβη στον μίσχο της υπόφυσης. Η MRI εξακολουθεί και είναι βασικό εργαλείο κυρίως όταν συνδυάζεται με καλή κλινική εκτίμηση. Δεν υπάρχουν απεικονιστικά στοιχεία που να προβλέπουν υπο/υποφυσισμό, έτσι το περιοδικό follow-up κλινικά και εργαστηριακά των ορμονών, είναι απαραίτητο σε ασθενείς με βλάβη στον μίσχο της υπόφυσης.
Η Mayo Clinic έκανε μια αναδρομική μελέτη σε ασθενείς με βλάβες του μίσχου της υπόφυσης από το 1987 ως 2006. Αποκλείστηκαν από την μελέτη ασθενείς με ανεπαρκή απεικόνιση, και αυτοί με φυσιολογικό μίσχο απεικονιστικά (τυπικό κριτήριο ήταν διάμετρος <3mm), ασθενείς που είχαν ακτινοβοληθεί ή χειρουργηθεί στην υπόφυση. Βρέθηκαν 152 ασθενείς που είχαν πρόβλημα στον μίσχο. Εξετάστηκαν τα εργαστηριακά, κλινικά και απεικονιστικά δεδομένα. H διάγνωση τέθηκε με βεβαιότητα σε ασθενείς στους οποίους αφαιρέθηκε ιστός της υπόφυσης είτε με βιοψία είτε με εκτομή της βλάβης. Πιθανές διαγνώσεις αποδόθηκαν στις ακόλουθες περιπτώσεις 1: βιοψία ιστού από άλλο σημείο του εγκεφάλου και η βλάβη είχε παρόμοια απεικονιστικά χαρακτηριστικά με τη βλάβη του μίσχου της υπόφυσης, 2: ιστό απο εξωκρανιακό σημείο ή σε απουσία ιστού όταν follow-up απεικονιστικό, εργαστηριακό και κλινικό έθετε ισχυρή υποψία συγκεκριμένης διάγνωσης (πχ ταχεία αύξηση βλάβης σε παρουσία γνωστής κακοήθειας, οπότε υπήρχε υποψία μετάστασης ή διηθητικές βλάβες που ανταποκρίθηκαν σε γλυκοκορτικοειδή σε ασθενείς με τεκμηριωμένη κοκκιωματώδη νόσο θεωρήθηκαν ότι έχουν την ίδια αιτιολογία), 3: έκτοπος υποφυσιακός ιστός: παρουσία σημείου με αυξημένο Τ1 σήμα μέσα στον μίσχο της υπόφυσης και απουσία του bright spot στην τυπική του θέση, 4: κύστη του Rathke: ομοιογενής, στρογγύλη και καλά οριοθετημένη βλάβη που ξεκινά από την μέση γραμμή ανάμεσα στην πρόσθια και την οπίσθια υπόφυση.
Διαγνώστηκε δευτεροπαθής ορμονική ανεπάρκεια με βάση τα χαμηλά επίπεδα των ορμονών ή με χαμηλή ανταπόκριση στα διεγερτικά tests. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια επινεφριδίων χρησιμοποιήθηκε το cosyntropin stimulation test . GH και IGF-1 μετρήθηκαν σε ορισμένους ασθενείς χωρίς περαιτέρω διερεύνηση. Ο άποιος διαβήτης διαγνώστηκε με βάση τα τυπικά σημεία και συμπτώματα και με μέτρηση νατρίου και ωσμωτικότητας ορρού και ούρων και σε κάποιους ασθενείς δοκιμασία στέρησης.
Στους 152 ασθενείς οι 91 (60%) ήταν γυναίκες με μέση ηλικία διάγνωσης τα 44 χρόνια. Η βλάβη στον μίσχο αποκαλύφθηκε τυχαία σε 48 ασθενείς. Βιοψία ιστού από τον μίσχο ή από άλλο σημείο του εγκεφάλου έγινε σε 37 ασθενείς. Σ' αυτούς το ένα δείγμα είχε υποφυσιακό ιστό χωρίς βλάβη και ένα δεύτερο είχε ατυπία υποθετική αλλά όχι διαγνωστική διηθητικού γλοιώματος. Σε έναν ασθενή με μεγάλη μάζα στον υποθάλαμο επιχειρήθηκε βιοψία μέσω του τρήματος του Monro, αλλά ματαιώθηκε λόγω κακής ορατότητας μέσω του ενδοσκοπίου. Ο ασθενής αυτός μετεγχειρητικά παρουσίασε παροδική ημιπάρεση και αφασία. Σε 25 ασθενείς ελήφθη ιστός από περιφερική βλάβη (15 με διηθητική νόσο και 10 με κακοήθεις όγκους). Σε 4 ασθενείς με λέμφωμα χρησιμοποιήθηκαν δείγματα εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
Η αιτία της υποφυσιακής βλάβης ταυτοποιήθηκε σε 92 ασθενείς (61%) και ήταν νεοπλασματικής αιτιολογίας σε 49 ασθενείς (32%), φλεγμονώδους σε 30 (20%) και συγγενής σε 13 (9%). Σε 60 ασθενείς (39%) η αιτία παρέμεινε άγνωστη. Από τις νεοπλασματικές βλάβες 13 (27%) ήταν καλοήθεις: αδένωμα υπόφυσης σε 8 και κρανιοφαρρυγίωμα σε 5, και οι υπόλοιπες ήταν μεταστάσεις (καρκίνος μαστού, μικροκυτταρικό πνεύμονα, αδενοκαρκίνωμα). Σε 10 ασθενείς υπήρχε διήθηση από νεόπλασμα λεμφικού ιστού. Τοπική ανάπτυξη όγκου περιελάμβανε 6 γερμινώματα και 4 αστροκυττώματα. Η πιο κοινή φλεγμονώδης αιτία ήταν νευροσαρκοείδωση με 11 ασθενείς και σε λιγότερους ασθενείς λεμφοκυτταρική υποφυσίτιδα, ιστιοκυττάρωση των νησιδίων του Langerhans ,
νόσο Erdheim Chester, υποφυσίτιδα Wegener, ξανθωματική και υποφυσίτιδα λύκου. Έκτοπη νευρουπόφυση ήταν η κύρια αιτία συγγενούς κατηγορίας, 9 από τους 13 ασθενείς (69%).
Άποιος διαβήτης διαγνώσθηκε σε 43 ασθενείς. Σε 49 βρέθηκε τουλάχιστον μια ανεπάρκεια ορμόνης, και σε 32 τουλάχιστον δύο. Η πιο συχνή ορμονική ανεπάρκεια ήταν δευτεροπαθής υπογοναδισμός (44 ασθενείς), σε 32 βρέθηκε δευτεροπαθής υποθυρεοειδισμός και σε 23 δευτεροπαθής ανεπάρκεια επινεφριδίων. IGF-1 και GH μετρήθηκαν σε 74 ασθενείς και βρέθηκαν χαμηλές σε 28 από αυτούς. Από τους 42 ασθενείς με άποιο, οι 30 είχαν ανεπάρκεια και από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης. Σε 95 ασθενείς μετρήθηκε προλακτίνη και βρέθηκε αυξημένη σε 29 (30.5%). Έλλειμα οπτικών πεδίων βρέθηκε σε 16 ασθενείς και σε αυτούς η διάμετρος του μίσχου της υπόφυσης (μέσος όρος) ήταν 6.8 mm. Απεικονιστικά βρέθηκε βλάβη μόνο στον μίσχο της υπόφυσης σε 115 ασθενείς, επέκταση στο τουρκικό εφίππιο σε 18, επέκταση στον υποθάλαμο σε 15 και σε 4 ασθενείς επέκταση σε όλες τις ανωτέρω περιοχές. Η μέση διάμετρος της βλάβης ήταν 5.2 mm. Χαρακτηριστική ήταν η απεικόνιση σε συγγενείς βλάβες, η πιο συχνή ήταν η έκτοπη νευρουπόφυση η οποία συνήθως ανιχνεύεται στην τρίτη κοιλία ή στον ωαγωγό. Σε 5 από τους 7 ασθενείς με νευροσαρκοείδωση βρέθηκε πάχυνση στο μίσχο. Οι φλεγμονώδεις βλάβες δεν είχαν χαρακτηριστική εικόνα στην MRI σε αντίθεση με τις νεοπλασματικές που είχαν μια συγκεκριμένη μορφή ενίσχυσης του σήματος σε σχήμα V. Το ξάνθωμα με συμμετοχή της υπόφυσης έχει ένα συγκεκριμένο ενισχυμένο πυραμοειδές σχήμα στην MRI. Αυτό το σπάνιο σύνδρομο ιστιοκύττωσης χαρακτηρίζεται από ξανθώματα στο δέρμα- κυρίως στις πτυχώσεις του καμπτήρα και στα βλέφαρα αλλά και στο κεντρικό νευρικό, αναπνευστικό και στον γαστρεντερικό σωλήνα. Έχει συνήθως καλοήθη πορεία, με αυτόματη υποχώρηση των βλαβών ακόμα και για πολλά χρόνια. Ωστόσο η συμμετοχή σημαντικών ανατομικών δομών όπως ο μίσχος της υπόφυσης μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές.
Από τις βλάβες του μίσχου το 1/3 είχε υπο/υποφυσισμό, από τις βλάβες με επέκταση στην υπόφυση το 50% είχε υπο/υποφυσισμό, από τις βλάβες με επέκταση στον υποθάλαμο το 73% και σε βλάβη που αφορούσε όλες τις ανωτέρω περιοχές το 100%. Επομένως όλοι οι ασθενείς με βλάβη στον μίσχο της υπόφυσης θα πρέπει να έχουν κλινική και εργαστηριακή εκτίμηση και της πρόσθιας και της οπίσθιας υπόφυσης.
Ο κύριος περιορισμός της μελέτης ήταν ότι δεν επιβεβαιώθηκαν οι διαγνώσεις με βιοψία. Δεδομένου του κινδύνου η διάγνωση συχνά βασίστηκε σε κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα. Ως εκ τούτου χρειάζεται σταδιακή διαδικασία για την διάγνωση και την διαχείρηση ασθενών με βλάβη στον μίσχο της υπόφυσης. Η MRI εξακολουθεί και είναι βασικό εργαλείο κυρίως όταν συνδυάζεται με καλή κλινική εκτίμηση. Δεν υπάρχουν απεικονιστικά στοιχεία που να προβλέπουν υπο/υποφυσισμό, έτσι το περιοδικό follow-up κλινικά και εργαστηριακά των ορμονών, είναι απαραίτητο σε ασθενείς με βλάβη στον μίσχο της υπόφυσης.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου