Η βαρεια νοσος προκαλει σοβαρο stress στον ασθενη και κινητοποιει τον αξονα υποθαλαμου-υποφυσης-επινεφριδιων. Επιπλεον η αυξηση της ACTH εκτος απο την αυξηση της κορτιζολης προκαλει και δομικες αλλαγες στα επινεφριδια (υπερτροφια-υπερπλασια). Σε ατομα που εχουν αποβιωσει απο σοβαρη νοσο τα επινεφριδια στην αυτοψια ειναι μεγαλα σε μεγεθος και γεματα λιπος. Οι ασθενεις με βαρεια νοσο μπορει να παρουσιασουν υποταση, σηψη η και το συνδρομο συστηματικης φλεγμονωδους αντιδρασης. Η επινεφριδιακη ανεπαρκεια σε αυτους μπορει να οφειλεται σε αιμορραγια η νεκρωση των επινεφριδιων, αν και οι περισσοτεροι παρουσιαζουν δυσλειτουργια του αξονα υποθαλαμου-υποφυσης-επινεφριδιων που ειναι παροδικη και αναστρεψιμη. Τα κριτηρια για να καθορισουμε ποτε ο ασθενης εχει επαρκη επινεφριδιακη απαντηση στο stress ειναι αυθαιρετα, ομως πολλοι ασθενεις χρειαζονται υποκατασταση με γλυκοκορτικοειδη.
Αν και το σοβαρο stress ενεργοποιει τον αξονα μπορει να συμβει αποσυνδεση μεταξυ ACTH και κορτιζολης και να εχουμε χαμηλα επιπεδα ACTH και αυξημενα επιπεδα κορτιζολης. Η αιτια ειναι ασαφης. Μπορει να εμπλεκονται κυτοκινες και κυριως η ιντερλευκινη-6 και ο παραγοντας νεκρωσης TNP-a που ειναι αυξημενα στη συστηματικη φλεγμονη.
Ποιοι ειναι λοιπον οι μηχανισμοι δυσλειτουργιας των επινεφριδιων σε βαρεια νοσο;
Εχει δημοσιευτει μελετη στην οποια εχει δοθει κορτιζολη και κορτιζονη σε ασθενεις σε μοναδα εντατικης θεραπειας και σε αντιστοιχους μαρτυρες. Στη συνεχεια μετρηθηκε σεσημασμενη και μη σεσημασμενη κορτιζολη, κορτιζονη και μεταβολιτες και φανηκε οτι η μειωση του μεταβολισμου της κορτιζολης συνεβαλε σημαντικα στην αυξηση των επιπεδων της στον ορρο σε ασθενεις βαρεως πασχοντες. Δεν εδειξε τον μηχανισμο υπερεκκρισης κορτιζολης στους ασθενεις αυτους , παρα την παρουσια χαμηλης ACTH. Ασθενεις με γενικευμενη φλεγμονη εχουν αυξημενη παραγωγη κορτιζολης. Εχουν χαμηλα επιπεδα cortisol binding protein και ετσι αυξανεται η ελευθερη κορτιζολη. Επισης υπαρχει η υποθεση οτι η ολικη κορτιζολη πλασματος δεν αντιστοιχει στην βιοδιαθεσιμη κορτιζολη στους ιστους.Οι κυτοκινες της φλεγμονης επαγουν την αρνητικη β-ισομορφη του υποδοχεα των γλυκοκορτικοειδων με αποτελεσμα να μειωνεται η δραση των ορμονων. Ακομα υπαρχουν ενδειξεις για ενδοθηλιακη δυσλειτουργια του αγγειοβριθους επινεφριδιου που οδηγει σε αναστρεψιμη επινεφριδιακη ανεπαρκεια.
Συμπερασματικα πολλες αλλαγες συμβαινουν στην ομοιοσταση της κορτιζολης σε βαρεως πασχοντες ασθενεις. Δηλαδη διεγερση επινεφριδιων απο κυτοκινες, καταστολη ACTH, αλλαγες στην κατανομη της κορτιζολης και πιθανως ενδοθηλιακη βλαβη. Ολες αυτες οι αλλαγες συμβαλλουν στην λειτουργικη ανεπαρκεια των επινεφριδιων.
Αν και το σοβαρο stress ενεργοποιει τον αξονα μπορει να συμβει αποσυνδεση μεταξυ ACTH και κορτιζολης και να εχουμε χαμηλα επιπεδα ACTH και αυξημενα επιπεδα κορτιζολης. Η αιτια ειναι ασαφης. Μπορει να εμπλεκονται κυτοκινες και κυριως η ιντερλευκινη-6 και ο παραγοντας νεκρωσης TNP-a που ειναι αυξημενα στη συστηματικη φλεγμονη.
Ποιοι ειναι λοιπον οι μηχανισμοι δυσλειτουργιας των επινεφριδιων σε βαρεια νοσο;
Εχει δημοσιευτει μελετη στην οποια εχει δοθει κορτιζολη και κορτιζονη σε ασθενεις σε μοναδα εντατικης θεραπειας και σε αντιστοιχους μαρτυρες. Στη συνεχεια μετρηθηκε σεσημασμενη και μη σεσημασμενη κορτιζολη, κορτιζονη και μεταβολιτες και φανηκε οτι η μειωση του μεταβολισμου της κορτιζολης συνεβαλε σημαντικα στην αυξηση των επιπεδων της στον ορρο σε ασθενεις βαρεως πασχοντες. Δεν εδειξε τον μηχανισμο υπερεκκρισης κορτιζολης στους ασθενεις αυτους , παρα την παρουσια χαμηλης ACTH. Ασθενεις με γενικευμενη φλεγμονη εχουν αυξημενη παραγωγη κορτιζολης. Εχουν χαμηλα επιπεδα cortisol binding protein και ετσι αυξανεται η ελευθερη κορτιζολη. Επισης υπαρχει η υποθεση οτι η ολικη κορτιζολη πλασματος δεν αντιστοιχει στην βιοδιαθεσιμη κορτιζολη στους ιστους.Οι κυτοκινες της φλεγμονης επαγουν την αρνητικη β-ισομορφη του υποδοχεα των γλυκοκορτικοειδων με αποτελεσμα να μειωνεται η δραση των ορμονων. Ακομα υπαρχουν ενδειξεις για ενδοθηλιακη δυσλειτουργια του αγγειοβριθους επινεφριδιου που οδηγει σε αναστρεψιμη επινεφριδιακη ανεπαρκεια.
Συμπερασματικα πολλες αλλαγες συμβαινουν στην ομοιοσταση της κορτιζολης σε βαρεως πασχοντες ασθενεις. Δηλαδη διεγερση επινεφριδιων απο κυτοκινες, καταστολη ACTH, αλλαγες στην κατανομη της κορτιζολης και πιθανως ενδοθηλιακη βλαβη. Ολες αυτες οι αλλαγες συμβαλλουν στην λειτουργικη ανεπαρκεια των επινεφριδιων.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου