Ειρεσιώνη

Στόλιζαν οι "Αρχαίοι" δένδρο... Ειρεσιώνη, είρος, είριον, έριον = μαλλί προβάτου

Κλαδί αγριελιάς ή δάφνης στολισμένο με γιρλάντες από λευκό-κόκκινο μαλλί & φθινοπωρινούς  καρπούς (σύκα, καρύδια, αμύγδαλα, κάστανα, δημητριακά) καθώς και μικρά φιαλίδια με κρασί-μέλι-λάδι ή και μικρές μεταλλικές σφαίρες (ήλιος - σελήνη). Το αποτέλεσμα ήταν ανάλογο του σύγχρονου Χριστουγεννιάτικου δέντρου. Αφιερωνόταν στην Αθηνά, στον Απόλλωνα και στις Ώρες (Ευνομία, Δίκη, Ειρήνη) και αποτελούσε έκφραση ευχαριστίας για τη γονιμότητα του λήγοντος έτους και παράκληση γονιμότητας και ευφορίας για το επόμενο. Την έβδομη μέρα του μηνός Πυανεψυώνος (22 Σεπτεμβρίου - 20 Οκτωμβρίου) παιδιά, των οποίων και οι δύο γονείς ζούσαν, περιέφεραν την Ειρεσιώνη στους δρόμους της Αθήνας τραγουδώντας τις καλένδες (κάλαντα) λέγοντας ευχές και περιμένοντας φιλέματα. Όταν έφταναν στο σπίτι κρεμούσαν την Ειρεσιώνη πάνω από την εξώπορτα τους.

Το Βυζάντιο για χρόνια αντιμετώπιζε το έθιμο της Ειρεσιώνης ως ειδωλολατρικό, όμως από ένα χρονικό σημείο και μετά συγκαταλεγόταν και στα βυζαντινά ήθη και έθιμα. Το "στολισμένο δέντρο" έφτασε στους βόρειους λαούς από Έλληνες ταξιδευτές, που λόγω έλλειψης ελαιόδεντρων, στόλιζαν κλαδιά δέντρου κάθε τόπου.

Αιώνες αργότερα επανήλθε ως Γερανικό έθιμο με τους Βαυβαρούς που συνόδεψαν τον Όθωνα στην Ελλάδα και υιοθετήθηκε αμέσως. Το πρώτο έλατο στολίστηκε στα ανάκτορα του Ναυπλίου το 1833. Φαίνεται πως η Ειρεσιώνη υπήρχε πάντα στην ιστορική μνήμη των Ελλήνων. Το Χριστουγεννιάτικο δέντρο άρχισε να καθιερώνεται σε όλα τα ελληνικά σπίτια από το 1950 και μετά.

                                                                                  Καλές Γιορτές

Ανακαιφαλαίωση θαυμαστικών

Ματόκλαδα πυκνά και μακριά, κανονική σκιά δένδρου. Μαλλιά καστανωπά με δαχτυλίδια μεγάλα σαν τους κρίκους στα κουρτινόξυλα για βαριές κουρτίνες της σάλας. Τα κιλά του ένα κι ένα, δεν περίσσευαν παχάκια. Είχε κι ωραίο χνότο, ζεστό, με ευωδιά μπουγάτσας. Ευτυχώς δεν ήταν κούκλος αφίσας, ήταν σπάνιος με ανεξήγητο τρόπο, λες και τον είχε ψαρέψει μέσα από κάποιο βιβλίο, ίσως μια συλλογή παραμυθιών από ιστορικά χωριουδάκια στα τελευταία τους.

Νομίζω πως η μέρα μου πάει στράφι αν δε χαϊδέψω τα δύο οριζόντια κόκαλα αριστερά και δεξιά στη βάση του λαιμού σου, της έλεγε κατεβάζοντας δέκα πόντους τον γυριστό γιακά του ζιβάγκο της. Τα χάιδευε, τα έτριβε, τα φιλούσε απαλά ξανά και ξανά, είκοσι, τριάντα, πενήντα φορές. Όσο για τα δικά του ντυσίματα, όλο ψιλά καρό κι όλα σε χρώματα φθινοπωρινής εξοχής, σταχτοκίτρινα αμπελόφυλλα και σκουριασμένα πλατανόφυλλα. 

Εκτός από το Χρόνης, που του πήγαινε μια χαρά, θα του ταίριαζε και το όνομα Νοέμβριος.

Ρύθμιση γοναδικής λειτουργίας

 Υποθάλαμος : GnRH εκλύεται ρυθμικά από τον υποθάλαμο σαν απάντηση σε ερεθίσματα από τον εγκεφαλικό φλοιό και το μεταιχμιακό σύστημα μέσω νευρομεταβιβαστών (λεπτίνη, κισπεπτίνη, ενδορφίνες , κατεχολαμίνες, ντοπαμίνη). Αρχικά εκλύεται στη διάρκεια της νύχτας στην αρχή της εφηβείας και στη συνέχεια και στη διάρκεια της ημέρας. Διαγείερει την έκλυση LH και FSH από την υπόφυση. Ο ρυθμός έκλυσης GnRH είναι πολύ σημαντικός για τη φυσιολογική έκλυση των γοναδοτροπινών.

Υπόφυση : η LH ρυθμίζει την σύνθεση και έκκριση τεστοστερόνης από τα διάμεσα κύτταρα και στα δύο φύλα και ρυθμίζει την ωορρηξία στη γυναίκα. Αρνητικό feedback από τα στεροειδή του φύλου. Η FSH στον άνδρα ρυθμίζει την ωρίμανση του σπέρματος από τα κύτταρα Sertoli και την παραγωγή υγρού στα σπερματοφόρα σωληνάρια καθώς και άλλα συστατικά υποστηρικτικά της σπερματογέννεσης και ινχιμπίνη

Γονάδες : Τεστοστερόνη και μικρές ποσότητες DHEA/DHEAS παράγονταο από τα κύτταρα Leydig. H τεστοστερόνη στον άνδρα εκλύεται με κιρκάδιο ρυθμό με υψηλότερα επίπεδα περίπου 8 το πρωί και χαμηλά 9 το βράδυ. Στη γυναίκα τα επίπεδα τεστοστερόνης αυξάνονται (peak) στην ωορρηξία. Η οιστραδιόλη στον άνδρα προκύπτει κυρίως από περιφερική μετατροπή των ανδρογόνων. Στη γυναίκα αυξάνει καθώς ωριμάζει το ωοθυλάκιο με τον έλεγχο της FSH στα κοκκιώδη κύτταρα. Επίσης παράγεται από τον πλακούντα και από το ωχρό σωμάτιο. Η προγεστερόνη παράγεται από το ωχρό σωμάτιο, μετά την ωορρηξία με μέγιστα επίπεδα την 21η ημέρα του κύκλου εφ΄όσον ο κύκλος είναι 28 ημερών

Ρύθμιση γαμετογέννεσης : απαραίτητες και οι δύο γοναδοτροπίνες. Η LH εξασφαλίζει υψηλά επίπεδα τεστοστερόνης μέσα στις γονάδες. Η FSH μέσω δράσης στα Sertoli και στα κοκκιώδη κύτταρα είναι σημαντική για την ωρίμανση και του ωαρίου και του σπέρματος. Στον άνδρα η σπερματογέννεση διαρκει περίπου 74 ημέρες και στη συνέχεια 12-21 ημέρες η μεταφορά του σπέρματος μέσα από την επιδιδυμίδα, συνολικά περίπου 3μηνο και επιτυχής ρύθμιση/θεραπεία της σπερματογέννεσης μπορεί να χρειάζεται έως 2 χρόνια. Στη γυναίκα από πρωταρχικό ωοθυλάκιο χρειάζεται περίπου 180 ημέρες και άλλες 60 σε δευτερογενές (preantral) ωοθυλάκιο το οποίο προχωρεί προς ωορρηξία τρεις μηναίους κύκλους αργότερα. Μόνο τις 2-3 τελευταίες εβδομάδες αυτής της διαδικασίας είναι κάτω από τον έλεγχο των γοναδοτροπινών, όπου και μεγαλώνει από 2 στα 20mm.

Κορνιζωμένοι

 Στα συν και ο μονόλογος - σουξέ του Πλιούκα, που τον ερμήνευε όλο και καλύτερα, τα τηλεφωνήματα λοιπόν, στα τηλεφωνήματα, αφαιρουμένων των επαγγελματικών και συγγενικών, από την ηλικία των είκοσι έως τα τριάντα κυριαρχούν οι παράφοροι έρωτες και οι απανωτές γκομενοδουλειές, από τα τριάντα έως τα σαράντα οι γάμοι και τα γεννητούρια, από τα σαράντα έως τα πενήντα τα κερατιλίκια και τα διαζύγια κι από ΄κει και πέρα αρχίζουν κατά κύματα οι ισχυαλγίες και τα εγκεφαλικά. Σε εφτά χρόνια, στα γενέθλια του για τα εξήντα, θα έκανε δώρο στον εαυτό του τη διακοπή της τηλεφωνικής σύνδεσης, ούτε σταθερό ούτε κινητό.

Πάντοτε υπήρχαν και μερικές εισαγωγές νέων θεμάτων στο πινάκιο, σε ετοιμότητα συνήθως ο νεότερος Τσιμπανούλης, με προτίμηση σε σαλαμάνδρες, χαμαιλέοντες, καμπίσιες πέρδικες, κόκκινα κοράλια, ιατρικές βδέλλες και λοιπά απειλούμενα είδη

                                                                                   Ιωάννα Καρυστιάνη

Αναπαραγωγική φυσιολογία

 . Φυσιολογικός όγκος όρχεων άρρενος ενήλικα 15-30ml

. Φυσιολογικός όγκος ωοθηκών γυναίκας ενήλικα 5-10ml

Δύο γοναδοτροπίνες οι FSH και LH κατευθύνουν τα κύτταρα των γονάδων με feedback από τα στεροειδή του φύλου και την ινχιμπίνη

Τρία βασικά είδη κυττάρων στις γονάδες

 . Τα διάμεσα: Leydig για τους άνδρες και κύτταρα θήκης (theca) για τις γυναίκες, ανάμεσα στα σπερματοφόρα σωληνάρια και στα ωοθυλάκια αντίστοιχα, και παράγουν τεστοστερόνη κάτω από τον έλεγχο της LH

. Τα κύτταρα που υποστηρίζουν την γαμετογέννεση: Sertoli στους άνδρες και κοκκιώδη στις γυναίκες - εκκρίνουν ποικίλες ορμόνες, μεταξύ των οποίων ινχιμπίνη (αναστέλλει την έκλυση FSH από την υπόφυση) και ΑΜΗ (Mullerian inhibitory factor - καταστέλλει την ανάπτυξη χαρακτήρων του φύλου κατά τη διάρκεια διαφοροποίησης στη μήτρα ) κάτω από τον έλεγχο της FSH. Η ΑΜΗ παράγεται από τα γεννητικά κύτταρα και είναι δείκτης ωοθηκικής ηλικίας

. Τα γεννητικά κύτταρα : οι άνδρες εξακολουθούν να παράγουν καινούρια γεννητικά κύτταρα στην διάρκεια της ενήλικης ζωής στη βασική μεμβράνη των σωληναρίων. Οι γυναίκες δεν παράγουν γεννητικά κύτταρα μετά τη γέννηση του και άρα γεννιούνται με όλα τα ωοθυλάκια τους

Λειτουργικές μονάδες

Στον άνδρα σπερματοφόρα σωληνάρια >90% του όγκου των όρχεων. Η σπερματογένναση συμβαίνει εδώ με την παρουσία υψηλών συγκεντρώσεων τεστοστερόνης ενδοορχικά. Αποτελούνται από γεννητικά κύτταρα και Sertoli μέσω των οποίων τα σπερματογόνια ωριμάζουν και εκλύονται στον αυλό του σωληναρίου

Στη γυναίκα graafian follicle : αρχέγονα ωοθυλάκια στρατολογούνται κατά ομάδες, ωριμάζουν για δύο μήνες, και ξεχωρίζει ένα κυρίαρχο ωοθυλάκιο με ενιαίο κεντρικό ωάριο που περιβάλλεται από κοκκιώδη κύτταρα τα οποία μετατρέπουν την τεστοστερόνη που προέρχεται από τα κύτταρα της θήκης σε οιστραδιόλη για ωορρηξία. Τα ωοθυλάκια που δεν προχωρούν προς ωορρηξία ατροφούν

Νευροενδοκρινικοί όγκοι

Οι νευροενδοκρινικοί όγκοι διακρίθηκαν από άλλους όγκους το 1907 και ονομάστηκαν καρκινεοειδή γιατί η αργή ανάπτυξη τους είναι όπως ο καρκίνος, αλλά όχι καρκίνος. Αργότερα , το 1938 κάποιοι από αυτούς αναγνωρίσθηκαν ως κακοήθεις. Νευροενδοκρινείς σημαίνει νεοπλασματικά κύτταρα που εκφράζουν νευρικούς δείκτες όπως η συναπτοφυσίνη

 Νευροενδοκρινικά κύτταρα βρίσκονται σε πολλά σημεία στο σώμα, κυρίως στον ΓΕΣ σωλήνα και στο πάγκρεας. Αυτά τα κύτταρα έχουν την ικανότητα να συνθέτουν, αποθηκεύουν και εκλύουν πεπτιδικές ορμόνες. Η πλειονότητα των νευροενδοκρινικών όγκων προκύπτει στον γαστροπαγκρεατικό άξονα με >50% των όγκων να είναι καρκινοειδή του γαστρεντερικού που συνήθως μεγαλώνουν αργά.

Η European Neuroendocrine Society (ENETS) προτείνει τον όρο νευροενδοκρινική νεοπλασία (ΝΕΝ) που συμπεριλαμβάνει από χαμηλού (καρκινοειδή) και μέσου βαθμού επιθετικότητας νεοπλασίες (άτυπα καρκινοειδή) μέχρι υψηλού βαθμού νεοπλασίες (νευροενδοκρινικό καρκίνωμα) που είναι τα πιο επιθετικά. Βρίσκονται πιο συχνά στους ενδοκρινείς αδένες (υπόφυση, θυρεοειδής, παραθυρεοειδείς, θύμος και μεσοθωράκιο), στους πνεύμονες και στο ΓΕΣ

Διαγιγνώσκονται βάσει ιστολογικών χαρακτηριστικών στη βιοψία. Εμφανίζονται συχνά με κοιλιακό άλγος, και απόφραξη ΓΕΣ. Πολλά βρίσκονται τυχαία κατά τη διάρκεια απεικόνισης . Όταν εντοπίζονται σε σημαντικό ποσοστό έχουν μεταστάσεις στη γύρω περιοχή (μέχρι 24%) και απομακρυσμένες μεταστάσεις (μέχρι 27%)

Μακροσκοπικά πρέπει να εντοπιστεί το σημείο και το μέγεθος της βλάβης και η απόσταση από ανατομικά όρια. Ιστολογικά ενδιαφέρει ο τύπος και η παρουσία νέκρωσης. Ελέγχουμε χρωμογρανίνη Α (ο ακριβέστερος δείκτης με ευαισθησία σε λειτουργικούς όγκους μέχρι 96%), συναπτοφυσίνη και neuron-specific enolase (NSE)

Βιοχημικά μόνο το 1/3 των ασθενών αναφέρει συπτώματα υπερέκκρισης ορμονών (ινσουλίνωμα, Zollinger-Ellison και τα καρκινοειδή με εξάψεις-διάρροια-υπο/υπέρταση-αρρυθμίες). Το 5-υδροξυινδολοξικό οξύ (5ΗΙΑΑ) είναι ο κυριότερος μεταβολίτης της σεροτονίνης στα  ούρα που αυξάνεται στα ΝΕΝ και συνήθως σημαίνει μετάσταση.

Ο εντοπισμός του όγκου γίνεται συνήθως με CT ή MRI ή με ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα. Το σπινθηρογράφημα με οκτρεοτίδη μπορεί να εντοπίσει βλάβες . PET CT ή PET MRI επίσης χρησιμοποιούνται αλλά μόνο για όγκους με υψηλό δείκτη πολλαπλασιασμού και χαμηλή διαφοροποίηση

MEN 1

 Όγκος/υπερπλασία παραθυρεοειδών 85-95% των ασθενών - Αδένωμα υπόφυσης 30% των ασθενών - Νευροενδοκρινής όγκος παγκρέατος 30-80% των ασθενών

Η κλινική διάγνωση απαιτεί την παρουσία δύο από τους τρεις ανωτέρω όγκους. Η συχνότητα είναι 1/10.000 πληθυσμού. Κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατούντα τύπο και στο 99% μέχρι την ηλικία των 50 ετών. Το γονίδιο βρίσκεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 11 (11q13) και είναι tumor suppressor γονίδιο  

Ο πρωτπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι συνήθως ήπιος, και συνήθως σε περισσότερους από έναν αδένες. Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική και σε περίπτωση υπερπλασίας μπορούν να αφαιρεθούν 3.5 αδένες. Οι όγκοι της υπόφυσης είναι συνήθως προλακτινώματα - 60% και μεγαλακρία - 25% με την ανάλογη αντιμετώπιση, και λιγότερο Cushing ή μη λειτουργικοί όγκοι. Οι παγκρεατικοί όγκοι είναι κυρίως γαστρινώματα - 60%, συχνά κακοήθη και μεταστατικά με αντιμετώπιση κατά περίπτωση χειρουργική. Απαντούν στη θεραπεία με proton pump inhibitors (PPI) - πραζόλη 40-60 mg για μείωση παραγωγής γαστρικού υγρού. Αλλά μπορεί να είναι μη λειτουργικοί, που εντοπίζονται με ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα και Scan Somatostatin receptor

Γίνεται γονιδιακός έλεγχος : σε ασθενείς με δύο ΜΕΝ όγκους, σε συγγενείς πρώτου και δευτέρου βαθμού, σε ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό και ηλικία < 40 ετών και πολυαδενική νόσο, σε άτομα με γαστρινώματα, σε ασθενείς με αδενώματα παραθυρεοειδών < 30 ετών 

Screening : Άνα έτος ασβέστιο, φωσφόρο, PTH, έλεγχος ορμονών υπόφυσης και κυρίως προλακτίνη και IGF1, έλεγχος ορμονών γαστρενετερικού και σάκχαρο νηστείας, συλλογή ούρων 24ώρου για 5ΗΙΑΑ και χρωμογρανίνη Α, MRI κοιλίας και ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα και ανα 3ετία MRI υπόφυσης

Το ΜΕΝ 1 έχει υψηλή θνητότητα με κυριότερη αιτία τους μεταστατικούς νευροενδοκρινείς όγκους του παγκρέατος.Τα τελευταία χρόνια η επιβίωση έχει βελτιωθεί σημαντικά

Προγεννητική θεραπεία σε ασθενείς με κλασική CAH

 Η μόνη επιλογή για την αποφυγή μη τυπικών γεννητικών οργάνων σε θηλυκά έμβρυα που επηρεάζονται από την κλασική CAH παρέχεται μέσω της προγεννητικής θεραπείας με δεξαμεθαζόνη (Dex). Το Dex επιλέγεται για το χαρακτηριστικό του ότι δεν συνδέεται με τη σφαιρίνη που δεσμεύει την κορτιζόλη στο μητρικό αίμα, σε αντίθεση με την υδροκορτιζόνη ή άλλα συμβατικά παρασκευάσματα GC. Επιπλέον, σε αντίθεση με την υδροκορτιζόνη ή την πρεδνιζο(λο)νε, το Dex δεν απενεργοποιείται από την 11β-HSD2 του πλακούντα. Ως αποτέλεσμα, το Dex μπορεί εύκολα να περάσει από τη μητέρα στο έμβρυο μέσω του πλακούντα, καταστέλλοντας αποτελεσματικά την έκκριση ACTH

Η προγεννητική χορήγηση Dex εφαρμόζεται από τη δεκαετία του 1980 για την πρόληψη ή τη μείωση της αρρενοποίησης σε θηλυκά έμβρυα . Ωστόσο, η χρήση του εγείρει ηθικές ανησυχίες λόγω της θεραπείας μη προσβεβλημένων εμβρύων και στερείται εκτεταμένων στοιχείων για την ασφάλεια.

Η προγεννητική θεραπεία Dex πρέπει να ξεκινήσει το πρώτο τρίμηνο πριν από την 8η εβδομάδα κύησης  (GW8), καθώς τα εξωτερικά γεννητικά όργανα αρχίζουν να αναπτύσσονται γύρω σε αυτό το χρονικό σημείο . Για μεγάλο χρονικό διάστημα, τόσο τα ανεπηρέαστα κορίτσια όσο και τα αρσενικά έμβρυα με CAH υποβλήθηκαν σε άσκοπη θεραπεία κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της ζωής τους, καθώς οι γενετικές διαγνώσεις στις περισσότερες χώρες πραγματοποιούνταν συνήθως μόνο από 10 έως 12 GW με δειγματοληψία χοριακών λαχνών (CVS). Καθώς μόνο τα θηλυκά έμβρυα που επηρεάζονται από την κλασική CAH επωφελούνται από την προγεννητική θεραπεία Dex, αυτό σημαίνει ότι η προγεννητική θεραπεία ωφελεί μόνο έναν στους οκτώ ασθενείς . Μια προηγμένη προσέγγιση που περιλαμβάνει μη επεμβατική προγεννητική διάγνωση με χρήση τυποποίησης φυλοσύνδεσης περιοχής Y (SRY) από μητρικό πλάσμα σε GW 5-6 για να αποφύγει τα αρσενικά έμβρυα από άσκοπη θεραπεία καθώς και CVS σε GW 10-12 έχει πλέον καθιερωθεί στις περισσότερες ευρωπαϊκές κέντρα . Αυτή η προσέγγιση μειώνει τον κίνδυνο περιττής θεραπείας σε έναν στους τέσσερις ασθενείς. Οι πρόσφατες εξελίξεις στη γενετική διαγνωστική, συμπεριλαμβανομένης της στοχευμένης μαζικά παράλληλης αλληλουχίας του DNA απαλλαγμένου από κύτταρα από πλάσμα που προέρχεται από μέλλουσα μητέρα και του τύπου SRY για τον προσδιορισμό του φύλου και του γονότυπου CYP21A1 στο GW 6, δεν έχουν ακόμη εφαρμοστεί με επιτυχία στην τυπική κλινική πρακτική.

Οι ανησυχίες για την ασφάλεια σχετικά με την προγεννητική θεραπεία Dex κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης προκύπτουν από μελέτες που υποδηλώνουν δυσμενείς επιπτώσεις στον προγραμματισμό του εμβρύου, επηρεάζοντας διάφορα συστήματα όπως η καρδιαγγειακή υγεία, ο μεταβολισμός, η γνωστική απόδοση και η συμπεριφορά . Υπάρχουν αντικρουόμενα ερευνητικά αποτελέσματα σχετικά με τον αντίκτυπο στις νευροψυχολογικές λειτουργίες και συμπεριφορά σε ασθενείς χωρίς CAH που εκτίθενται σε προγεννητικό Dex. Ορισμένες μελέτες δεν αναφέρουν ανεπιθύμητες ενέργειες , ενώ άλλες υποδεικνύουν επιδράσεις στη γνωστική λειτουργία, τη συμπεριφορά, τα πρότυπα μεθυλίωσης του γονιδιώματος, την έκκριση ινσουλίνης και τις δομές του εγκεφάλου, σημειώνοντας ιδιαίτερα ισχυρότερες επιδράσεις στα κορίτσια . Ανησυχίες εκφράστηκαν επίσης λόγω των παρατηρηθέντων περιορισμών ανάπτυξης σε προγεννητικές περιπτώσεις CAH που έλαβαν θεραπεία με Dex . Ωστόσο, ο περιορισμένος αριθμός συμμετεχόντων εμποδίζει τις ολοκληρωμένες αξιολογήσεις, ιδιαίτερα για τα κορίτσια που έχουν προσβληθεί από CAH σε προγεννητικές μελέτες Dex, επηρεάζοντας τη γενίκευση των αποτελεσμάτων.

Μελέτες που διερεύνησαν τις επιδράσεις στη μητέρα αποκάλυψαν συχνές, αναστρέψιμες παρενέργειες όπως οίδημα, σοβαρές ραβδώσεις, διαταραχές ύπνου και αύξηση βάρους, ειδικά κατά το πρώτο τρίμηνο. Ορισμένες παρατηρούμενες επιδράσεις περιλαμβάνουν Cushing χαρακτηριστικά του προσώπου, υπέρταση, ευερεθιστότητα, γαστρεντερικά προβλήματα και υπεργλυκαιμική απόκριση στη χορήγηση γλυκόζης από το στόμα σε λίγες περιπτώσεις . Ο κίνδυνος διαβήτη κύησης που προκαλείται από στεροειδή είναι σημαντικός, ο οποίος θα μπορούσε να επηρεάσει την προγεννητική ανάπτυξη του παιδιού, υπογραμμίζοντας την ανάγκη για επαγρύπνηση. Λίγες χώρες έχουν αξιολογήσει συστηματικά τα αποτελέσματα και τις παρενέργειες της προγεννητικής θεραπείας Dex. Η Endocrine Society συμβουλεύει τον περιορισμό της χρήσης του σε ερευνητικά περιβάλλοντα που έχουν εγκριθεί.

Δεν υπάρχουν επαρκή επιστημονικά στοιχεία για τη δόση που χρησιμοποιείται και τη διάρκεια της προγεννητικής θεραπείας με Dex. Πρόσφατα, προτάθηκε, χρησιμοποιώντας ένα φαρμακοκινητικό μοντέλο, ότι η τρέχουσα χρησιμοποιούμενη δόση των 20 μg/kg/ημέρα μπορεί να είναι τρεις φορές υψηλότερη από ό,τι πραγματικά χρειάζεται . Το αποτέλεσμα διαφορετικής διάρκειας θεραπείας δεν έχει επίσης αναλυθεί συστηματικά μέχρι στιγμής. Η γνώση της ανθρώπινης εμβρυϊκής σεξουαλικής ανάπτυξης υποδηλώνει περιορισμό της διάρκειας της προγεννητικής θεραπείας Dex σε GW 14 (εβδομάδα κύησης) , καθώς η διαφοροποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων ολοκληρώνεται από το GW 12-14, ενώ περαιτέρω επιδράσεις των ανδρογόνων στην ανάπτυξη του εγκεφάλου και η κλειτορομεγαλία εξακολουθούν να εμφανίζονται σε μεταγενέστερες φάσεις της εμβρυϊκής ανάπτυξης

Η θεραπευτική αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του προγεννητικού Dex πρέπει να αξιολογηθούν σε μια πολυκεντρική προσέγγιση, με επαρκή χρόνο παρακολούθησης για να κριθούν επίσης τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της θεραπείας και ο πρωταρχικός στόχος ανάπτυξης τεκμηριωμένων κατευθυντήριων γραμμών για προγεννητική θεραπεία σε ασθενείς με CAH .

Γενετική Συμβουλευτική Ασθενών με CAH

 Για τη διευκόλυνση της διαχείρισης των αναφερόμενων επιπλοκών της εγκυμοσύνης καθώς και των επιπλοκών στα νεογνά, συνιστάται γενετική συμβουλευτική σε όλους τους ασθενείς με γνωστή διάγνωση κλασικής CAH

Η CAH μεταδίδεται ως αυτοσωματική υπολειπόμενη νόσος. Ο κίνδυνος μετάδοσης της νόσου καθορίζεται από την κατάσταση γενετικού φορέα των γονέων. Η γενετική συμβουλευτική για ασθενείς με CAH θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις ακόλουθες πτυχές: Η συχνότητα εμφάνισης της κλασικής CAH λόγω 21OHD στο γενικό πληθυσμό αναφέρεται ότι είναι μεταξύ 1:100.000 και 1:15.000, όπως προσδιορίζεται μέσω προσυμπτωματικού ελέγχου νεογνών, ενώ η συχνότητα εμφάνισης NC-CAH λέγεται ότι είναι πιο συχνή με περίπου 1:1000 (με υψηλότερη συχνότητα στους Ασκενάζι Εβραίους, Ισπανόφωνους, Γιουγκοσλάβους και Ιταλούς) . Ο γενικός κίνδυνος να είσαι φορέας, που εκτιμάται με την εφαρμογή της ισορροπίας Hardy-Weinberg με βάση τη συχνότητα εμφάνισης της νόσου που προκύπτει από προληπτικούς ελέγχους νεογνών, έχει περιγραφεί ως 1:55, αν και ορισμένες μελέτες έχουν προτείνει υψηλότερες συχνότητες έως και 1:10 λόγω του ρυθμού χαμένων περιπτώσεων στον προσυμπτωματικό έλεγχο νεογνών . Οι φορείς της CAH - οι οποίοι έχουν ένα λειτουργικό γονίδιο και ένα γονίδιο με μετάλλαξη CAH - συνήθως δεν επηρεάζονται αλλά μπορούν, φυσικά, να περάσουν το προσβεβλημένο γονίδιο στους απογόνους τους. Ενώ ελαφρές αυξήσεις των επιπέδων 17OHP παρατηρούνται τακτικά σε ασθενείς με κατάσταση φορέα, αυτό δεν είναι ακριβές μέτρο και εξακολουθεί να απαιτείται γενετικός έλεγχος για τον προσδιορισμό της κατάστασης φορέα . Εάν και οι δύο γονείς είναι φορείς μεταλλάξεων CAH, ο κίνδυνος να έχουν προσβεβλημένο παιδί είναι 25%, και στο 50% των περιπτώσεων τα παιδιά θα είναι τα ίδια φορείς και το 25% των παιδιών θα είναι ανεπηρέαστο. Σε περίπτωση που ένας από τους γονείς προσβληθεί με CAH, τα μισά από τα παιδιά θα κληρονομήσουν μια μετάλλαξη και τα άλλα μισά θα προσβληθούν από τη νόσο. Σε περίπτωση άγνωστης κατάστασης φορέα του συντρόφου, ο κίνδυνος ένας ασθενής με CAH να έχει προσβεβλημένο παιδί με κλασική CAH είναι περίπου 1:120 και ένας ασθενής με NCCAH να έχει προσβεβλημένο παιδί είναι 1:360 .

Οι επιπλοκές στα προσβεβλημένα νεογνά σχετίζονται ιδιαίτερα με το αποτέλεσμα της περίσσειας ανδρογόνων των επινεφριδίων στα θηλυκά έμβρυα . Κατά την ανάπτυξη του εμβρύου, η ανεπάρκεια κορτιζόλης οδηγεί σε υπερβολική παραγωγή ACTH, προκαλώντας υπερπαραγωγή ανδρογόνων των επινεφριδίων . Η καταστολή της κορτιζόλης αυτών των ανδρογόνων είναι ζωτικής σημασίας για τη γυναικεία σεξουαλική ανάπτυξη και αποτρέπει την αρρενοποποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων . Οι υψηλές συγκεντρώσεις ανδρογόνων στα επινεφρίδια μπορεί να αρρενοποιήσουν τα εξωτερικά γεννητικά όργανα της γυναίκας, οδηγώντας σε σοβαρή αρρενοποποίηση, συμπεριλαμβανομένης της μεγεθυσμένης κλειτορίδας, της σύντηξης των χειλέων και του ουρογεννητικού κόλπου που μερικές φορές έχει ως αποτέλεσμα λανθασμένο προσδιορισμό φύλου κατά τη γέννηση για κορίτσια με CAH . Η αρρενοποποίηση ποικίλλει ανάλογα με τον γονότυπο CAH και συχνά οδηγεί σε χειρουργική επέμβαση για διόρθωση των γεννητικών οργάνων είτε σε ηλικία περίπου 1,5 ετών είτε κατά την εφηβεία . Αυτές οι διαδικασίες όπως οι χειρουργικές επεμβάσεις διόρθωσης του ουρογεννητικού κόλπου μπορεί να οδηγήσουν σε ψυχολογικές και ψυχοσεξουαλικές προκλήσεις για τα προσβεβλημένα άτομα κατά την ενηλικίωση, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης ευαισθησίας των γεννητικών οργάνων, της σεξουαλικής δυσλειτουργίας και της ακράτειας ούρων  και επομένως είναι εξαιρετικά αμφιλεγόμενες . Η μη παρέμβαση μπορεί επίσης να επηρεάσει την ψυχολογική και ψυχοσεξουαλική ανάπτυξη, αλλά δεν έχει μελετηθεί λεπτομερώς.

Προσανατολισμοί

 Γενναίο σα στήθος το αίσθημα έτοιμο να ξαναπετάξει

Έλα λοιπόν να στρώσουμε το φως

Να κοιμηθούμε το γαλάζιο φως στα πέτρινα σκαλιά του Αυγούστου

Ξέρεις , κάθε ταξίδι ανοίγεται στα περιστέρια

Όλος ο κόσμος ακουμπάει στη θάλασσα και στη στεριά

Θα πιάσουμε το σύννεφο θα βγούμε από τη συμφορά του χρόνου

Από την άλλη όψη της κακοτυχιάς

Θα παίξουμε τον ήλιο μας στα δάχτυλα

Στις εξοχές της ανοιχτής καρδιάς

Θα δούμε να ξαναγεννιέται ο κόσμος

                                                                                               Οδ. Ελύτης

CAH και βελτίωση της γονιμότητας σε άνδρες ασθενείς

 Συνιστάται τακτική παρακολούθηση για TART μέσω υπερήχων, ξεκινώντας από την εφηβεία και επαναλαμβανόμενη κάθε 3 έως 5 χρόνια στη συνέχεια . Οι ανιχνευτές υπερήχων υψηλής συχνότητας παρέχουν επαρκή ανάλυση, καθιστώντας την μαγνητική τομογραφία περιττή . Η TART συνήθως παραμένει σταθερή στην ενήλικη ζωή εκτός εάν αντιμετωπιστεί με αδρενοστατικά φάρμακα ή υψηλές δόσεις Dex, με τις περισσότερες αναφορές επιτυχίας να τεκμηριώνονται σε μεμονωμένα περιστατικά . Η παιδική ηλικία και η εφηβεία είναι κρίσιμες περίοδοι για το σχηματισμό TART και η γενική πορεία της TART απαιτεί περαιτέρω μελέτη.

Για τη θεραπεία της TART, η εντατικοποίηση της θεραπείας με GC θα μπορούσε να καταστείλει την ACTH, να μειώσει το μέγεθος της TART και να βελτιώσει τη σπερματογένεση . Η προσθήκη 0,1-0,25 mg Dex το βράδυ μπορεί να είναι αποτελεσματική , αν και προσωρινά υψηλότερες δόσεις GC (π. , 0,5 mg τρεις φορές την ημέρα για 3 μήνες) μπορεί να χρειαστεί για την αποκατάσταση της γονιμότητας σε ορισμένες περιπτώσεις . Η μακροχρόνια TART, ωστόσο, μπορεί να μην ανταποκρίνεται στις αλλαγές θεραπείας λόγω της ινωτικής αναδιαμόρφωσης . Η χειρουργική αφαίρεση του TART δεν ήταν επιτυχής στη βελτίωση της λειτουργίας των γονάδων και συνιστάται μόνο όταν το μέγεθος του όγκου προκαλεί ενόχληση ή πόνο

Σε περιπτώσεις υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού, η θεραπεία με γοναδοτροπίνη μπορεί να ενισχύσει τη λειτουργία των όρχεων και τη γονιμότητα . Άλλες πειραματικές θεραπείες για την αζωοσπερμία σε άνδρες με 21OHD περιλαμβάνουν τη μιτοτάνη, που χρησιμοποιείται συνήθως για το καρκίνωμα του φλοιού των επινεφριδίων . Η σπερματογένεση μπορεί να χρειαστεί αρκετούς μήνες για να βελτιωθεί σημαντικά με τη μιτοτάνη και λόγω της υψηλής τοξικότητάς της, θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως έσχατη λύση μετά από εκτεταμένες δοκιμές εντατικής θεραπείας με GC. Νέα σκευάσματα τροποποιημένης απελευθέρωσης GCs μπορεί επίσης να είναι μια επιλογή για την αποκατάσταση της γονιμότητας σε άνδρες με ανεπαρκή έλεγχο των ανδρογόνων , αλλά τα στοιχεία για αυτό είναι επί του παρόντος περιορισμένα 

CAH και γονιμότητα στους άντρες

 Η επίδραση του ανεπαρκούς ελέγχου των ανδρογόνων στη σεξουαλική λειτουργία σε άνδρες ασθενείς με CAH, όπως η σεξουαλική επιθυμία και η στυτική δυσλειτουργία, παραμένει σε μεγάλο βαθμό ανεξερεύνητη. Θεωρητικά, τα αυξημένα επίπεδα προδρόμων ανδρογόνων των επινεφριδίων, ιδιαίτερα της προγεστερόνης, θα μπορούσαν να επηρεάσουν τη σεξουαλική λειτουργία στους άνδρες ακόμη και όταν οι συγκεντρώσεις τεστοστερόνης είναι φυσιολογικές , αλλά αυτή η υπόθεση δεν έχει μελετηθεί διεξοδικά.

Οι άνδρες με CAH έχουν συχνά επίπεδα τεστοστερόνης στο χαμηλότερο φυσιολογικό εύρος, συνοδευόμενα από κατασταλμένες συγκεντρώσεις γοναδοτροπινών, λόγω της βιολογικής ταυτότητας της τεστοστερόνης των επινεφριδίων και των γονάδων . Μια αναλογία ανδροστενεδιόνης/τεστοστερόνης ≥ 1 μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό ανδρών που παράγουν κατά κύριο λόγο ανδρογόνα των επινεφριδίων, έναν ισχυρό προγνωστικό παράγοντα των υποφυσιολογικών επιπέδων τεστοστερόνης στην CAH

Πολλοί άνδρες με CAH εμφανίζουν υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό, αλλά ορισμένοι παρουσιάζουν επίσης πρωτογενή βλάβη στους όρχεις, κυρίως λόγω του σχηματισμού testicular adrenal rest tissue (TART) . Ο επιπολασμός TART κυμαίνεται από 30% έως 50% σε έφηβους αγόρια και άνδρες με κλασική CAH, με υψηλότερα ποσοστά σε εκείνους με σοβαρό γονότυπο . Συνήθως εμφανίζονται αμφοτερόπλευρα στο 80% των περιπτώσεων . Η παρουσία τους συνδέεται με περιόδους ανεπαρκούς ελέγχου, αλλά αυτό δεν είναι σταθερό εύρημα

Αρχικά θεωρήθηκε ότι ήταν ανώμαλα κύτταρα του φλοιού των επινεφριδίων που μεταναστεύουν από την ουρογεννητική κορυφογραμμή κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ανάπτυξης, πρόσφατα στοιχεία υποδηλώνουν ότι το TART μπορεί να προκύψει από πολυδύναμα στεροειδογόνα κύτταρα. Αυτά τα κύτταρα έχουν κοινά χαρακτηριστικά με τα κύτταρα των όρχεων και ενδέχεται να είναι εμβρυϊκά κύτταρα Leydig ή οι πρόδρομοί τους . Ο σχηματισμός TART μπορεί να ξεκινήσει κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής περιόδου από αυξημένα επίπεδα ACTH . Ενώ η TART μπορεί να αναπτυχθεί στην παιδική ηλικία, σχηματίζεται κυρίως κατά την εφηβεία  και ανταποκρίνεται λιγότερο στην καταστολή του άξονα HPA με την πάροδο του χρόνου λόγω ινωτικών αλλαγών. Οι ενήλικες άνδρες συνήθως δεν αναπτύσσουν νέα TART, πιθανότατα επειδή τα πρόδρομα κύτταρα έχουν υποστεί απόπτωση, ακόμη και σε περιπτώσεις κακής διαχείρισης της θεραπείας

Η παρουσία TART συνδέεται με μη βέλτιστες παραμέτρους σπέρματος σε σημαντικό ποσοστό ασθενών , ειδικά σε άνδρες με μεγαλύτερη TART . Η λειτουργία των κυττάρων Sertoli και η ποιότητα του σπέρματος μπορεί να τεθούν σε κίνδυνο τόσο έμμεσα μέσω της καταστολής του άξονα HPG όσο και άμεσα λόγω των τοπικών επιδράσεων του TART, που μπορεί να καλύψει μεγάλο μέρος του όρχεως σε σοβαρές περιπτώσεις. Ακόμη και σε ασθενείς με TART, η αζωοσπερμία μπορεί να εμφανιστεί ανεξάρτητα από τη λειτουργία των κυττάρων Sertoli, πιθανώς λόγω της αποφρακτικής επίδρασης του ιστού TART κοντά στο μεσοδιάστημα των όρχεων

Παρόλα αυτά, ο βιοχημικός υπογοναδισμός εξακολουθεί να είναι μια πιο κοινή αιτία μείωσης των παραμέτρων του σπέρματος , υποδεικνύοντας ότι οι τοπικές επιδράσεις του TART μπορεί να είναι λιγότερο σημαντικές. Ένας περιορισμός σε αυτόν τον τομέα της έρευνας είναι η λιγότερο συχνή ανάλυση σπέρματος σε ασθενείς με φυσιολογικές συγκεντρώσεις τεστοστερόνης ή/και γοναδοτροπίνης, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε υποτίμηση των διαταραχών του σπέρματος. Η παρουσία TART, οι χαμηλές συγκεντρώσεις ανασταλτίνης Β και οι αυξημένες συγκεντρώσεις ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης μπορεί να υποδηλώνουν κακή γονιμότητα ή υποφυσιολογικές παραμέτρους του σπέρματος αν και αυτό δεν συμβαίνει πάντα . Η ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη μπορεί να μην είναι τόσο αξιόπιστη στην ανίχνευση υπογονιμότητας σε αυτούς τους άνδρες λόγω της καταστολής των στεροειδών των επινεφριδίων του άξονα HPG που καλύπτει την πρωτογενή δυσλειτουργία των όρχεων. Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο κρυοσυντήρησης σπέρματος για άνδρες με μεγαλύτερη TART, ακόμη και όταν οι παράμετροι του σπέρματος είναι φυσιολογικές, δεδομένου του κινδύνου εξέλιξης και των αβέβαιων αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Η βουή και η μανία

 Εκείνος στεκόταν δίπλα στο μουλάρι, κοκαλιάρικο σαν κουνέλι, τρισάθλιοι κι οι δυο τους, ακίνητοι, καρτερικοί. Το τρένο έστριψε με τη μηχανή ν΄ασθμαίνει, με κοφτά, βαριά ξεφυσήματα, κι έτσι βγήκαν ήρεμα απ΄το οπτικό πεδίο, μ΄αυτή την ποιότητα της άχρονης και αρχέγονης υπομονής, της στατικής γαλήνης. Κι αυτό το μείγμα παιδιάστικης και πρόθυμης ανικανότητας και παράδοξης αξιοπιστίας που τους φυλάει και τους προστατεύει και τους αγαπάει εκτός πάσης λογικής και τους ληστεύει συστηματικά και τους γλυτώνει από ευθύνες και υποχρεώσεις με τρόπους πολύ απροκάλυπτους για να μπορείς να τους θεωρήσεις προσχήματα, που ακόμα και σε περίπτωση κλοπής ή δραπέτευσης αποσπούν τον ειλικρινή και αυθόρμητο θαυμασμό που τρέφει ένας τζέντελμαν για όποιον τον νικήσει σε έναν δίκαιο αγώνα, αλλά και μια βαθειά και ακατάβλητη ανεκτικότητα στις ιδιοτροπίες των λευκών όπως αυτή των παππούδων για κάθε απρόβλεπτη σκανδαλιά που κάνουν τα εγγόνια τους και που την έχω ξεχάσει. Κι όλη εκείνη τη μέρα ενώ το τρένο ορμούσε σε διάσελα και περνούσε από στενές σήραγγες όπου η κίνηση ήταν μόνο ο ήχος των τροχών που αγκομαχούσαν και μούγκριζαν και τα αιώνια βουνά ξεθώριαζαν στο βαρύ ουρανό, συλλογίστηκα το σπίτι, τον θλιβερό σταθμό, και τη λάσπη, και τους νέγρους και τους χωριάτες που μαζεύονταν σιγά-σιγά στην πλατεία, με κούκλες-μαϊμούδες και τρενάκια και καραμέλες σε σακούλες και βαρελότα και το μέσα μου σφιγγόταν όπως και τότε στο σχολείο όταν χτυπούσε το κουδούνι.

                                                                                                 Γουίλιαμ Φώκνερ

                                                                                                

CAH - Βέλτιστη θεραπεία και παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

 Οι έγκυες γυναίκες με CAH θα πρέπει να παρακολουθούνται τουλάχιστον σε βάση τριμήνου σε εξειδικευμένα κέντρα . 

Η εγκυμοσύνη προκαλεί σημαντικές αλλαγές σε όλες σχεδόν τις ορμονικές παραμέτρους, περιπλέκοντας τον προσδιορισμό των κατάλληλων δόσεων GC και MC . Η χρησιμότητα του 17OHP ως εργαλείου παρακολούθησης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι περιορισμένη λόγω της παραγωγής του από τον πλακούντα. Ομοίως, τα επίπεδα ανδροστενεδιόνης, τα οποία αυξάνονται έως και 80% μέχρι το τέλος του πρώτου τριμήνου σε υγιείς γυναίκες και παραμένουν υψηλά μέχρι τον τοκετό, δεν αποτελούν αξιόπιστους δείκτες για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας . Δεδομένου ότι η ρενίνη είναι ένας ασθενής δείκτης για επαρκή θεραπεία με MC και τα επίπεδά της αυξάνονται φυσικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης , οι προσαρμογές της δόσης θα πρέπει να βασίζονται στην κλινική κρίση και παραμέτρους όπως η αρτηριακή πίεση, τα σημεία ορθοστατισμού και τα επίπεδα ηλεκτρολυτών. Αν και υπάρχει ανάγκη για τοπικά, ειδικά για το τρίμηνο όρια αναφοράς στεροειδών, τέτοια δεδομένα δεν είναι ευρέως διαθέσιμα.

Για την παρακολούθηση της θεραπείας, συνιστάται έλεγχος για κλινικά συμπτώματα υπερθεραπείας, όπως χαρακτηριστικά Cushing, αύξηση βάρους ή υπέρταση, καθώς και σημεία υποθεραπείας, όπως αρρενοποποίηση και προσαρμογή της δόσης GC ανάλογα . Ωστόσο, λόγω αλληλεπικαλυπτόμενων συμπτωμάτων ανεπάρκειας GC με κοινά προβλήματα εγκυμοσύνης, όπως ναυτία, έμετος και κόπωση, η διαφοροποίηση μπορεί να είναι δύσκολη. Οι πιθανές παρενέργειες της υπερβολικής θεραπείας θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά, καθώς αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών

Συνήθως, οι δόσεις GC και MC πριν από την εγκυμοσύνη μπορούν να διατηρηθούν κατά το πρώτο και το μεγαλύτερο μέρος του δεύτερου τριμήνου της εγκυμοσύνης. Γενικά προτείνεται ότι η δόση GC θα πρέπει να αυξάνεται κατά 20%-40% ξεκινώντας από το τρίτο τρίμηνο για να ικανοποιηθούν οι αυξημένες απαιτήσεις κορτιζόλης και η κάθαρση, αλλά αυτή η σύσταση βασίζεται περισσότερο σε θεωρητικές εκτιμήσεις και συναίνεση παρά σε σταθερά εμπειρικά δεδομένα  . Επιπρόσθετα, αν και η αντι-MC δράση της προγεστερόνης μπορεί θεωρητικά να απαιτεί αυξημένες δόσεις MC, τέτοιες προσαρμογές σπάνια απαιτούνται στην πράξη. Η συνιστώμενη αύξηση της υδροκορτιζόνης παρέχει πρόσθετη δραστηριότητα MC και το σώμα διαθέτει αντιρυθμιστικούς μηχανισμούς για να χειριστεί τις επιπτώσεις της υπερβολικής παραγωγής προγεστερόνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης .

Κατά τη διάρκεια του τοκετού , οι προσαρμογές της δόσης πρέπει να γίνονται παρόμοια με άλλες στρεσογόνες καταστάσεις και 100 mg HC i.v. θα πρέπει να χορηγείται κατά την έναρξη του τοκετού, ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση 200 mg/24 h ή 50mg κάθε 6 h . Όσον αφορά τον θηλασμό, οι ανησυχίες είναι ελάχιστες καθώς τα GC εκκρίνονται στο μητρικό γάλα σε μικρές ποσότητες, θέτοντας μικρό κίνδυνο για το βρέφος . Συνιστάται ο τοκετός να γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο.

CAH - Επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά τον τοκετό

 Τα ποσοστά αυθόρμητων αποβολών σε όλους τους φαινοτύπους κυμαίνονται από 6,5% έως 26,3% . Περαιτέρω επιπλοκές που σχετίζονται με την CAH περιλαμβάνουν μεταβλητά ποσοστά παιδιών που γεννήθηκαν μικρά για την ηλικία κύησης (SGA). Ενώ ορισμένες μελέτες έχουν αναφέρει υψηλότερη συχνότητα γεννήσεων SGA, άλλες δεν έχουν βρει σημαντική αύξηση. 

Επιπλέον, ορισμένες έρευνες έχουν δείξει υψηλότερη συχνότητα διαβήτη κύησης σε γυναίκες με CAH. Για παράδειγμα, οι Hirschberg et al. παρατήρησε ποσοστό 4,9% διαβήτη κύησης σε γυναίκες με κλασική CAH, σε σύγκριση με 1,4% σε μια ομάδα ελέγχου. Oι γυναίκες με CAH δεν φαίνεται να έχουν αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας .

Σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό, οι γυναίκες με CAH έχουν σημαντικά υψηλότερο ποσοστό  τοκετών με καισαρική τομή, σχεδόν τέσσερις φορές υψηλότερο . Αυτό συχνά οφείλεται στην πιο στενή ανατομία της πυέλου σε γυναίκες με κλασική CAH μετά από χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης των γεννητικών οργάνων, που οδηγεί σε συχνές συστάσεις για καισαρική τομή . Σε ορισμένες περιπτώσεις, το ποσοστό καισαρικής τομής για γυναίκες με φαινότυπο SW έχει αναφερθεί έως και 91% . Αντίθετα, για τις γυναίκες με NC-CAH, δεν υπάρχει γενική σύσταση για καισαρική τομή. Ωστόσο, τα ποσοστά καισαρικής τομής για αυτήν την ομάδα εξακολουθούν να είναι σχετικά υψηλά και κυμαίνονται από 28,7% έως 33% σε διάφορα ιατρικά κέντρα και χώρες

Βέλτιστη θεραπεία για την επίτευξη εγκυμοσύνης σε γυναίκες με CAH

 Για τις γυναίκες με CAH που προσπαθούν να συλλάβουν, η βέλτιστη ορμονική θεραπεία μέσω επαρκούς γλυκοκορτικοειδούς (GC) και, εάν είναι απαραίτητο, θεραπείας με MC είναι ζωτικής σημασίας. Αυτό περιλαμβάνει την καταστολή των ανδρογόνων και την ομαλοποίηση των συγκεντρώσεων 17OHP και προγεστερόνης για την καθιέρωση ενός κανονικού εμμηνορροϊκού κύκλου και ωορρηξίας . Η αύξηση της δόσης των GCs μπορεί να είναι ευεργετική για τη δημιουργία ενός κύκλου ωορρηξίας και ενός ευνοϊκού ενδομήτριου περιβάλλοντος για τη σύλληψη. Το προτιμώμενο παρασκεύασμα GC στη θεραπεία με CAH είναι η υδροκορτιζόνη λόγω του μικρού χρόνου ημιζωής και της πρόσθετης επίδρασης MC . Ωστόσο, μερικές φορές μια αύξηση της δόσης GC με ελαφρά υπερθεραπεία , μια πρόσθετη λήψη ή μια αλλαγή σε παρασκεύασμα GC μεγαλύτερης δράσης όπως πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη, που λαμβάνεται τη νύχτα ή κάθε 8 ώρες, είναι απαραίτητη για την καταστολή της 17OHP και της προγεστερόνης πάνω από 24 ώρες και ως εκ τούτου επιτυγχάνεται εγκυμοσύνη . Οι συγκεντρώσεις προγεστερόνης θα πρέπει ιδανικά να διατηρούνται κάτω από 2 nmol/L . Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με την προσθήκη 1-2 mg πρεδνιζολόνης στην υπάρχουσα θεραπεία και αποδείχθηκε ότι προκαλεί αποτελεσματικά έναν κύκλο ωορρηξίας στις περισσότερες γυναίκες με κλασική . Τόσο η υδροκορτιζόνη όσο και η πρεδνισο(λο)νη αδρανοποιούνται από την αφυδρογονάση της 11β-υδροξυστεροειδούς του πλακούντα Τύπου 2 (11β-HSD2) και επομένως δεν επηρεάζουν το έμβρυο. Η δεξαμεθαζόνη (Dex), η οποία μπορεί να διασχίσει τον φραγμό του πλακούντα, θα πρέπει να αποφεύγεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, εκτός εάν χρησιμοποιείται σκόπιμα για προγεννητική θεραπεία (Pdex) για την πρόληψη της προγεννητικής αρρενοποίησης . Πρόσφατες μελέτες έχουν προτείνει νέα σκευάσματα τροποποιημένης απελευθέρωσης GC που είναι ανώτερα στην αποκατάσταση ενός κύκλου ωορρηξίας χωρίς αύξηση της συνολικής έκθεσης σε GC . Ωστόσο, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για επαλήθευση. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή έχει χρησιμοποιηθεί σε γυναίκες με επίμονο σοβαρό υπερανδρογονισμό παρά τη θεραπεία με υψηλές δόσεις GC . Ορισμένες αναφορές περιστατικών καταδεικνύουν την αποκατάσταση ενός φυσιολογικού εμμηνορροϊκού κύκλου ή ακόμη και αυθόρμητων κυήσεων μετά από αυτή τη διαδικασία . Ωστόσο, αυτό αυξάνει τον κίνδυνο επινεφριδιακής κρίσης και την ανάπτυξη επινεφριδιακής ανάπαυσης, δυνητικά οδηγώντας ακόμη και σε συνεχή υπερανδρογονισμό , και γενικά δεν συνιστάται από την Κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής της Endocrine Society.

Επιπλέον, θα πρέπει να επιδιωχθεί η βέλτιστη θεραπεία υποκατάστασης MC, καθώς υποτίθεται ότι η περίσσεια προγεστερόνης μπορεί να προέλθει εν μέρει από την οδό της αλδοστερόνης . Καθώς όλοι οι ασθενείς με κλασική CAH εμφανίζουν κάποιο βαθμό SW  και τα δεδομένα υποδεικνύουν βελτιωμένη γονιμότητα με θεραπεία υποκατάστασης φλουδροκορτιζόνης σε ασθενείς με SV CAH και φυσιολογικές συγκεντρώσεις ρενίνης , αυτή η προσέγγιση μπορεί να αξιολογηθεί.

Αν και η πλειονότητα των ασθενών με NC-CAH συλλαμβάνει αυθόρμητα, θεραπεία υποκατάστασης GC σε χαμηλή δόση μπορεί μερικές φορές να είναι απαραίτητη για την επίτευξη εγκυμοσύνης . Η εγκυμοσύνη μπορεί συχνά να επιτευχθεί με θεραπεία με υδροκορτιζόνη . Διαφορετικά, συνιστάται η χορήγηση GC μακράς δράσης όπως πρεδνιζολόνη ή πρεδνιζόνη δύο φορές την ημέρα

Εάν δεν συμβεί αυθόρμητη εγκυμοσύνη παρά τη βελτιστοποιημένη θεραπεία με GC και/ή MC, μπορεί να αξιολογηθεί η θεραπεία με κλομιφαίνη ή γοναδοτροπίνες για πρόκληση ωορρηξίας, καθώς και εξωσωματική γονιμοποίηση . Περιορισμένα δεδομένα υποδεικνύουν επίσης ότι η θεραπεία με μετφορμίνη σε ασθενείς με NC-CAH και σακχαρώδη διαβήτη Τύπου ΙΙ που δεν είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία σχετίζεται με μείωση της 17OHP και των ανδρογόνων , η οποία μπορεί να είναι ευεργετική.

CAH

 Τα ζητήματα υπογονιμότητας, τα οποία έχουν παρατηρηθεί τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες με CAH απαιτούν στενή παρακολούθηση και προγραμματισμό εγκυμοσύνης καθώς και βέλτιστη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Προηγούμενη έρευνα έχει επισημάνει τα χαμηλά ποσοστά αναπαραγωγής και τα αρνητικά αποτελέσματα εγκυμοσύνης σε γυναίκες με CAH. Ένας βασικός λόγος για αυτά τα ευρήματα είναι η εξωγοναδική παραγωγή στεροειδών σε CAH που επηρεάζει τον άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-γοναδική (HPG). Ορμόνες που προέρχονται από τα επινεφρίδια, όπως η προγεστερόνη, η τεστοστερόνη ή η οιστραδιόλη που προέρχεται από ανδροστενεδιόνη, μπορεί να διαταράξουν τη συχνότητα παλμών της ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης (GnRH), οδηγώντας σε ολιγοωορρηξία ή ανωορρηξία στις γυναίκες και υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό στους άνδρες. Σε άνδρες με κλασική CAH, έως και το ένα πέμπτο μπορεί να εμφανίσει υποφυσιολογικά επίπεδα τεστοστερόνης. Η μεγαλύτερη επιδημιολογική μελέτη από τη Σουηδία, η οποία περιελάμβανε 221 άνδρες με ΚΑΥ, πρότεινε χαμηλότερο ποσοστό πατρότητας σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό για όσους γεννήθηκαν πριν από την εφαρμογή του νεογνικού προσυμπτωματικού ελέγχου, ενώ τα ποσοστά ήταν φυσιολογικά για όσους γεννήθηκαν μετά . Μια μελέτη που αναλύει πρότυπα συμπεριφοράς που σχετίζονται με το φύλο σε γυναίκες με CAH, σε σύγκριση με τις υγιείς αδερφές τους, αποκάλυψε έναν πιο αρρενωπό φαινότυπο με μειωμένη επιθυμία για τεκνοποίηση. Σε αντίθεση με τις γυναίκες, λείπουν δεδομένα για άνδρες με CAH σχετικά με τη γενική τους στάση απέναντι στην πατρότητα.

Μεταξύ των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία, διαταραχές της εμμήνου ρύσεως μπορεί να εμφανιστούν στο 30%-60% των ασθενών με κλασική CAH που δεν λαμβάνουν αντισυλληπτική θεραπεία . Εκτός από τις επιδράσεις των αυξημένων συγκεντρώσεων ανδρογόνων , η υπερβολική 17OHP, χαρακτηριστική της CAH λόγω της 21OHD, μπορεί να δεσμεύσει τον υποδοχέα προγεστερόνης ή να μετατραπεί σε προγεστερόνη, παρεμποδίζοντας έτσι την ανάπτυξη του ενδομητρίου κατά τη διάρκεια της ωοθυλακικής φάσης του εμμηνορροϊκού κύκλου, αποτρέποντας τη σύλληψη μέσω αλλαγών στην βλεννογόνου του τραχήλου της μήτρας και μιμείται αποτελεσματικά την αντισυλληπτική δράση ενός χαπιού που περιέχει μόνο προγεστίνη .

Εκτός από τις ορμονικές διαταραχές, οι ουρογεννητικές ανωμαλίες λόγω αρρενοποποίησης των γεννητικών οργάνων και η επακόλουθη ανάγκη για χειρουργική επέμβαση στα γεννητικά όργανα μπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσματα της εγκυμοσύνης ή ακόμη και να αποτρέψουν την κολπική επαφή αρχικά . Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για εκείνους με τον πιο σοβαρό φαινότυπο SW.

CAH προ και στη διάρκεια της εγκυμοσύνης

 Η διαχείριση ασθενών με συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων (CAH) θέτει προκλήσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και των προγεννητικών σταδίων, επηρεάζοντας διαφορετικά τη γονιμότητα σε άνδρες και γυναίκες. Οι γυναίκες με CAH παρουσιάζουν διαταραχές της εμμήνου ρύσεως λόγω παρεμβολής των πρόδρομων ανδρογόνων και γλυκοκορτικοειδών στην ανάπτυξη του ενδομητρίου και την ωορρηξία. Οι επεμβάσεις στα γεννητικά όργανα για αρρενοποίηση και ουρογεννητικές ανωμαλίες επηρεάζουν περαιτέρω τη γονιμότητα και τη σεξουαλική λειτουργία, οδηγώντας σε μειωμένες ετεροφυλοφιλικές σχέσεις μεταξύ των προσβεβλημένων γυναικών. Τα ποσοστά γονιμότητας ποικίλλουν, με χαμηλότερο επιπολασμό της μητρότητας, κυρίως μεταξύ εκείνων με κλασική CAH, που απαιτεί βελτιστοποιημένη ορμονική θεραπεία για τη σύλληψη. Η παρακολούθηση του βέλτιστου ελέγχου της νόσου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δημιουργεί προκλήσεις λόγω των ορμονικών διακυμάνσεων. Οι άνδρες με CAH συχνά εμφανίζουν υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό και επιπλοκές όπως ο testicular adrenal rest tissue, που επηρεάζουν τη γονιμότητα. Η τακτική παρακολούθηση και η εντατική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή μπορεί να αποκαταστήσουν τη σπερματογένεση. Η γενετική συμβουλευτική είναι ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των κινδύνων μετάδοσης και των προγεννητικών επιπτώσεων. Η προγεννητική θεραπεία με δεξαμεθαζόνη σε προσβεβλημένα θηλυκά έμβρυα αποτρέπει την αρρενοποποίηση, αλλά εγείρει ανησυχίες ηθικής και ασφάλειας, απαιτώντας προσεκτική εξέταση και περαιτέρω έρευνα. Η διεθνής μελέτη «PREDICT» στοχεύει στην καθιέρωση ασφαλέστερης και αποτελεσματικότερης προγεννητικής θεραπείας στην CAH, αξιολογώντας τη δοσολογία, την ασφάλεια και τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις.

Η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων (CAH) είναι μια εγγενής αυτοσωματική υπολειπόμενη νόσος, η οποία οφείλεται σε ελαττώματα των ενζύμων που εμπλέκονται στη σύνθεση της κορτιζόλης, με αποτέλεσμα ανεπάρκεια κορτιζόλης. Συνηθέστερα, στο 90% περίπου των περιπτώσεων, προκαλείται από μια μετάλλαξη απώλειας λειτουργίας στο γονίδιο που κωδικοποιεί το ένζυμο 21-υδροξυλάση, με αποτέλεσμα ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης (21OHD) . Η ενζυματική δραστηριότητα καθορίζει τη σοβαρότητα της νόσου, με αποτέλεσμα είτε κλασική salt-wasting (SW) CAH με πλήρη ανεπάρκεια κορτιζόλης και επίσης ανεπάρκεια μεταλλοκορτικοειδούς (MC) (αλδοστερόνης) που είναι εμφανής αμέσως μετά τη γέννηση, κλασική απλή αρρενοποιητική (SV) CAH με υπολειμματική σύνθεση κορτιζόλης 2%–10%, ή μη κλασική CAH (NC-CAH) με ουσιαστική υπολειμματική ενζυματική δραστηριότητα 20%-70% . Η υπερέκκριση της ACTH, λόγω της μειωμένης αρνητικής ανάδρασης από τον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης, οδηγεί στη συνέχεια σε περίσσεια ανδρογόνων των επινεφριδίων. Η ήπια ανεπάρκεια κορτιζόλης σε αυτή την κατάσταση έχει ως αποτέλεσμα λιγότερο σοβαρή παραγωγή ανδρογόνων από τα επινεφρίδια, αλλά εξακολουθεί να παράγει έναν φαινότυπο που μοιάζει με PCOS. Επομένως, οι ασθενείς με NC-CAH υποφέρουν τακτικά από υπερτρίχωση, ακμή και διαταραχές της εμμήνου ρύσεως . Η διαχείριση των ασθενών με CAH θέτει σημαντικές προκλήσεις παρά τη θεραπεία της ανεπάρκειας κορτιζόλης και της περίσσειας ανδρογόνων, ειδικά στο προγεννητικό και το στάδιο της εγκυμοσύνης, επηρεάζοντας διαφορετικά τόσο τους άνδρες όσο και τις γυναίκες.

PCO

 Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) είναι ένα σύνθετο γενετικό χαρακτηριστικό και η πιο κοινή ενδοκρινική διαταραχή που επηρεάζει τις γυναίκες στα αναπαραγωγικά τους χρόνια . Ο επιπολασμός του PCOS ποικίλλει ανάλογα με τα διάφορα διαγνωστικά κριτήρια, με τα κριτήρια του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας (NIH) του 1990, του Ρότερνταμ 2003 (Ρότερνταμ) και του 2006 για την περίσσεια ανδρογόνων-PCOS (AE-PCOS) να είναι τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα . Αυτό το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από χρόνια δυσλειτουργία ωορρηξίας (OD), κλινικό ή/και βιοχημικό υπερανδρογονισμό (HA) και μορφολογία πολυκυστικών ωοθηκών (PCOM). Το PCOS μπορεί φαινοτυπικά να ταξινομηθεί σε 4 τύπους με βάση το συνδυασμό αυτών των χαρακτηριστικών: Φαινότυπος Α (HA + OD + PCOM), φαινότυπος Β (HA + OD), φαινότυπος C (HA + PCOM) και φαινότυπος D (PCOM + OD). Το PCOS σχετίζεται με ένα ευρύ φάσμα χρόνιων ασθενειών, ιδιαίτερα με αυξημένο κίνδυνο καρδιομεταβολικών διαταραχών σε προσβεβλημένες γυναίκες . Η ταυτόχρονη εμφάνιση υπερβολικής παχυσαρκίας σε άτομα με PCOS μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο και τη σοβαρότητα των σχετικών καρδιομεταβολικών συννοσηροτήτων.

Μελέτες έχουν τεκμηριώσει υψηλότερο επιπολασμό υπέρβαρου και παχυσαρκίας μεταξύ των ατόμων με PCOS . Ο επιπολασμός του PCOS ήταν περίπου 30% υψηλότερος μεταξύ μη επιλεγμένων γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας με μέτρια έως σοβαρή παχυσαρκία 

 Η παχυσαρκία είναι μια πολύπλοκη και πολυπαραγοντική κατάσταση που μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη και τη σοβαρότητα του PCOS  και έχουν προταθεί διάφοροι μηχανισμοί για να το εξηγήσουν αυτό. Η παχυσαρκία μπορεί να επηρεάσει τη δράση της ινσουλίνης, οδηγώντας σε αυξημένα επίπεδα της στο αίμα. Τα υψηλά επίπεδα ινσουλίνης μπορούν να διεγείρουν την παραγωγή ανδρογόνων, όπως η τεστοστερόνη, στις ωοθήκες και τα επινεφρίδια. Η ινσουλίνη μειώνει επίσης τη σύνθεση της SHBG, μιας πρωτεΐνης που συνδέεται με τα ανδρογόνα και μειώνει τη δραστηριότητά τους. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα υψηλότερα επίπεδα ελεύθερων ανδρογόνων, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν υπερτρίχωση, ακμή και ακανόνιστους εμμηνορροϊκούς κύκλους.

Τα αυξημένα επίπεδα LH συνδέονται πιο έντονα με την αυξημένη ελεύθερη τεστοστερόνη σε παχύσαρκα κορίτσια κατά την εφηβεία. Η παχυσαρκία μπορεί να αλλάξει τη λειτουργία του λιπώδους ιστού, οδηγώντας σε αυξημένη σύνθεση ανδρογόνων, απορυθμισμένο μεταβολισμό των στεροειδών ορμονών, και αλλοιωμένη έκκριση αδιποκινών, όπως η λεπτίνη, η αδιπονεκτίνη, η ρεζιστίνη και οι φλεγμονώδεις κυτοκίνες. Αυτοί οι παράγοντες μπορούν να ρυθμίσουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη, τη φλεγμονή, το οξειδωτικό στρες και την αγγειογένεση, η οποία μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία των ωοθηκών και τη γονιμότητα

Η σχέση μεταξύ παχυσαρκίας και ΣΠΩ είναι πιθανώς αμφίδρομη και πολύπλοκη, καθώς το PCOS μπορεί επίσης να επηρεάσει τη ρύθμιση του βάρους και να αυξήσει τον κίνδυνο παχυσαρκίας.  Πρόσφατες γενετικές μελέτες έχουν δείξει ότι η αύξηση του ΔΜΣ είναι αιτιολογικός παράγοντας για την ανάπτυξη του ΣΠΩ, υπονοώντας ότι μπορεί να υπάρχουν κοινοί γενετικοί παράγοντες που προδιαθέτουν τα άτομα και στις δύο καταστάσεις. Πρόσφατη μεγάλη μελέτη συσχέτισης σε όλο το γονιδίωμα τόνισε ότι η σχέση μεταξύ PCOS και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 οφείλεται κυρίως στον υψηλότερο ΔΜΣ . Μελέτη διασταυρούμενων χαρακτηριστικών σε όλο το γονιδίωμα έδειξε ότι υπάρχει επίσης μια γενετική συσχέτιση μεταξύ του ΣΠΩ και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η οποία είναι ανεξάρτητη από το ΔΜΣ. Είναι ενδιαφέρον ότι αυτή η μελέτη υποστηρίζει τον ρόλο των παρεμβάσεων στα επίπεδα ινσουλίνης νηστείας στην πρόληψη του PCOS . Ως εκ τούτου, απαιτούνται μελέτες συσχέτισης σε όλο το γονιδίωμα και διαχρονικές μελέτες για την αποσαφήνιση των αιτιολογικών οδών και των αλληλεπιδράσεων μεταξύ της παχυσαρκίας και του PCOS.

Κορτιζόλη

 Σε υγιή άτομα, η πλειονότητα της έκκρισης κορτιζόλης συμβαίνει μέσα σε αρκετές ώρες μετά το πρωινό ξύπνημα. Μια εξαιρετικά μελετημένη φάση αυτής της εκκριτικής περιόδου είναι η απόκριση αφύπνισης κορτιζόλης (CAR), η ταχεία αύξηση των επιπέδων κορτιζόλης κατά τα πρώτα 30 έως 45 λεπτά μετά το πρωινό ξύπνημα. Αυτή η ισχυρή έκρηξη κορτιζόλης στην αρχή της ενεργού φάσης έχει προταθεί να είναι λειτουργική στην προετοιμασία του οργανισμού για τις προκλήσεις της επόμενης ημέρας. Φαίνεται ότι, σε υγιή άτομα, η CAR ρυθμίζεται στενά από ένα περίπλοκο σύστημα διπλού ελέγχου, το οποίο βασίζεται σε βασικές κιρκαδικές, περιβαλλοντικές και νευρογνωστικές διεργασίες για να προβλέψει καλύτερα την καθημερινή ανάγκη για δράση που σχετίζεται με την κορτιζόλη. Η λεπτομερής έκφραση CAR, με τη σειρά της, θεωρείται ότι προκαλεί ισχυρή δράση γλυκοκορτικοειδών μέσω γρήγορων μη γονιδιωματικών και πιο αργών γονιδιωματικών οδών (π.χ. επηρεάζοντας την έκφραση γονιδίου του κιρκάδιου ρολογιού) για υποστήριξη και ρύθμιση της καθημερινής δραστηριότητας μέσω σχετικών μεταβολικών, ανοσολογικών και νευρογνωστικών συστημάτων.

 . Απόκριση αφύπνισης κορτιζόλης (CAR): μια ισχυρή εκκριτική έκρηξη στην αρχή της ενεργού φάσης (μετά το ξύπνημα από τον νυχτερινό ύπνο) 

. Οι κιρκαδικές, περιβαλλοντικές, συναισθηματικές και προληπτικές διαδικασίες ρυθμίζουν την καθημερινή έκφραση του CAR . Το CAR προτάθηκε για τη ρύθμιση της καθημερινής δραστηριότητας σε μεταβολικά, ανοσολογικά και νευρογνωστικά συστήματα. Προτείνονται δύο προσαρμοστικές λειτουργίες CAR: κινητοποίηση πόρων για την κάλυψη απαιτήσεων που σχετίζονται με δραστηριότητες (διαδικασία 1) και αντιρρύθμιση δυσμενών συναισθηματικών εμπειριών της προηγούμενης ημέρας (διαδικασία 2) 

Η κορτιζόλη, η κύρια γλυκοκορτικοειδής ορμόνη (GC) στους ανθρώπους, εμφανίζει έντονη 24ωρη (ή κιρκαδική) ρυθμικότητα. Μια αξιοσημείωτη πτυχή αυτού είναι ότι ένα σημαντικό ποσοστό κορτιζόλης εκκρίνεται τις ώρες πριν και μετά το πρωινό ξύπνημα. Ένα εξαιρετικά μελετημένο συστατικό αυτής της περιόδου είναι η απόκριση αφύπνισης κορτιζόλης (CAR) (δηλαδή, η ταχεία αύξηση των επιπέδων κορτιζόλης κατά τα πρώτα 30-45 λεπτά μετά το πρωινό ξύπνημα). Το CAR θεωρείται μια μοναδική πτυχή της δραστηριότητας του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων (HPA), που σχετίζεται με πολυάριθμες ψυχοκοινωνικές και σχετιζόμενες με την υγεία μεταβλητές . Θεωρείται ως ο πρώτος παλμός GC της ημέρας, που συγχρονίζεται με την αφύπνιση. Η κατανόηση των ρυθμιστικών διαδικασιών που διαμορφώνουν την CAR και άλλες πτυχές της κιρκάδιας ρυθμικότητας της κορτιζόλης, είναι πιθανό να μας βοηθήσει να κατανοήσουμε καλύτερα τους περίπλοκους δεσμούς μεταξύ ψυχολογικών διεργασιών, ψυχιατρικών διαταραχών και σωματικής παθολογίας. Για να κάνουμε τη βέλτιστη πρόοδο, πρέπει ταυτόχρονα να σκεφτόμαστε τη «μεγάλη εικόνα» για τη λειτουργία και με πολύ λεπτομερή τρόπο να εξετάζουμε τις προκλήσεις μέτρησης σε αυτό το εξαιρετικά σημαντικό και δυναμικά πολύπλοκο ψυχονευροενδοκρινικό σύστημα.

FSH

 Εκκρίνεται από τα γοναδοτρόφα κύτταρα της υπόφυσης. Η FSH, η ωχρινοτρόπος ορμόνη (LH), η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH) και η ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG) είναι όλες γλυκοπρωτεϊνικές ορμόνες, οι οποίες μοιράζονται την ίδια υπομονάδα άλφα και διαφέρουν στις βήτα πολυπεπτιδικές μονάδες τους, ειδικές για καθένα από τα προαναφερθέντα μόρια. Η παλμική απελευθέρωση της ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης (GnRH) από τον υποθάλαμο διεγείρει την απελευθέρωση της FSH και της LH. Η ανασταλτίνη Β και η οιστραδιόλη είναι οι κύριοι αναστολείς της έκκρισης της FSH. Αρκετές άλλες ρυθμιστικές πρωτεΐνες της υπόφυσης, όπως η ακτιβίνη και η φολλιστατίνη, έχουν εμπλακεί στην έκκριση και τη δράση της FSH . 

Η δραστηριότητα της FSH ρυθμίζεται εν μέρει από τη γλυκοζυλίωση. Η Ν-γλυκοζυλίωση της υπαγορεύει τον χρόνο ημίσειας ζωής της στον ορρό. Η FSH δεσμεύεται σε G-protein-coupled υποδοχείς. Ενεργοποιεί τους υποδοχείς στα κοκκιώδη κύτταρα της ωοθήκης και στα κύτταρα Sertoli στον όρχι. Ρυθμίζει τον πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση των κοκκιωδών κυττάρων στην ωοθήκη και είναι απαραίτητη για την παραγωγή οιστρογόνων.

Η FSH διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στην ανάπτυξη και τη ρύθμιση του αναπαραγωγικού συστήματος τόσο του αρσενικού όσο και του θηλυκού αναπαραγωγικού συστήματος δρώντας στο FSHR που εκφράζεται κυρίως στα κύτταρα κοκκιώδους και Sertoli . Στις γυναίκες, η FSH διεγείρει την ανάπτυξη και την ωρίμανση των ωοθυλακίων και συμβάλλει στην ωορρηξία και την ωχρινοποίηση που προκαλείται από την LH . Στους άνδρες, η FSH ρυθμίζει τον μιτωτικό πολλαπλασιασμό των κυττάρων Sertoli, υποστηρίζει την ανάπτυξη και την ωρίμανση τους και προτρέπει την απελευθέρωση πρωτεΐνης που δεσμεύει τα ανδρογόνα, η οποία ρυθμίζει τη συνολική διαδικασία της σπερματογένεσης . Επιπλέον, στους όρχεις, η ενδοθηλιακή FSHR μεσολαβεί στη μεταφορά της FSH μέσω του ενδοθηλιακού φραγμού των γονάδων . Τα καρκινικά κύτταρα εκφράζουν άφθονους υποδοχείς σε διάφορους αυξητικούς παράγοντες, υποδηλώνοντας την πιθανή πιθανότητα περιορισμού της ανάπτυξης του καρκίνου μέσω αποκλεισμού αυτών των υποδοχέων με τη μεσολάβηση αντισωμάτων

Οι υποδοχείς FSH (FSHRs) έχουν αποδειχθεί ότι εκφράζονται και σε εξωγοναδικούς ιστούς, συμπεριλαμβανομένου του ενδοθηλίου, των μονοκυττάρων, του αναπτυσσόμενου πλακούντα, του ενδομητρίου, των κακοήθων ιστών, των οστών και του λίπους.  

Στη μεταβατική φάση της αναπαραγωγικής ζωής μιας γυναίκας στην εμμηνόπαυση, ο κίνδυνος για οστεοπόρωση, παχυσαρκία και καρδιαγγειακά νοσήματα αυξάνεται ταυτόχρονα. Μαζί με τη μείωση των επιπέδων των οιστρογόνων, η απότομη αύξηση των επιπέδων FSH έχουν πλέον εμπλακεί στην παθογένεση αυτών των ασθενειών. Είναι πλέον ευρέως γνωστό ότι η απώλεια οστικής μάζας αρχίζει ακόμη και πριν μεταβληθούν τα επίπεδα οιστρογόνων κατά την εμμηνόπαυση. Έχουν προκύψει αρκετά βασικά ευρήματα που συσχετίζουν την FSH του ορού με την οστική απώλεια, την παχυσαρκία και ίσως ακόμη και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και τον καρκίνο.  Ένας αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μπορεί επίσης να αποδοθεί εν μέρει στην υποκλινική αθηροσκλήρωση που προάγεται από την απότομη αύξηση των επιπέδων της FSH .Τέλος, ορισμένοι καρκίνοι, κυρίως όγκοι των ωοθηκών στους οποίους μπορεί να αποδειχθεί ογκογόνος σηματοδότηση μέσω του FSHR, μπορεί να επιδέχονται νέους θεραπευτικούς παράγοντες που βασίζονται σε FSH. 

Οι ανώνυμοι

 Ήταν ένας τύπος γύρω στα τριάντα, που έμοιαζε κάπως με τον Πατσίνο, σκαρί μεσαίων βαρών, με διακριτικά κομψό ντύσιμο, μέχρι και τα μποτάκια τύπου Chelsea. Ήταν γνωσό ότι ήταν μπάτσος, μπασκίνας λιγομίλητος, ευγενικός και μουσικόφιλος, που άρπαζε εν κινήσει ένα σταχτοδοχείο από ένα τραπεζάκι και καθόταν μπροστά σ' ένα όρθιο πιάνο ξεχασμένο σε μια άκρη από την εποχή που οι χορευτές του ταγκό ή του πάσο ντόμπλε είχαν βγάλει στο σφυρί δικτυωτές κάλτσες και φούστες με σχίσιμο. Καθισμένος εκεί, σιγοτραγουδούσε μέσα από τα δόντια του παίζοντας ταυτόχρονα ένα παράξενο μίγμα από μπλουζ, τζαζ, ραγκτάιμ, μπούγκι-γούγκι και για τους γνώστες παρέπεμπε στη σχολή της Νέας Ορλεάνης. Πότε πότε άνοιγε το καπάκι του οργάνου, αφήνοντας τα σφυράκια ν' αποδράσουν χτυπώντας κλακέτες πάνω στις χορδές, κι έπειτα να ταξιδέψουν σ' ένα κομμάτι που θα ΄λεγες σύνθεση κάποιου Σοπέν του Χάρλεμ. Με τα βλέφαρα κλειστά, ένα χαμόγελο αιγυπτιακής γάτας στα χείλη, θαρρούσες ότι ξαναγύριζε στην παιδική ηλικία, εκείνη κάποιου ωδείου αν έκρινες από την καμπύλη των δακτύλων και τη σκληρότητα του χτυπήματος πάνω στα πλήκτρα. Εκείνες τις στιγμές, μια ατμόσφαιρα καζίνου του Μακάο επικρατούσε στον γεμάτο γαλάζιο καπνό χώρο, ακόμα και οι παίκτες, σήκωναν ένα μάτι και χτυπούσαν ελαφρά το πόδι στο ρυθμό, όπως σε μια σκηνή από φιλμ νουάρ λίγο πριν αρχίσουν οι κάμερες το γύρισμα.

                                                                                           Hugues Pagan

GLP-1

Οι όγκοι που εκκρίνουν γλυκαγόνη, που ονομάζονται γλυκαγονώματα, συχνά εκδηλώνονται κλινικά με σημαντική απώλεια βάρους, αποτέλεσμα που συνάδει με τις παρατηρήσεις ότι η γλυκαγόνη μειώνει την πρόσληψη τροφής και αυξάνει την ενεργειακή δαπάνη. Μερικοί από αυτούς τους όγκους παράγουν επίσης υψηλά επίπεδα GLP-1. Το 1996, τρεις μελέτες έδειξαν ότι η ενδοεγκεφαλοκοιλιακή χορήγηση του GLP-1 μείωσε γρήγορα την πρόσληψη τροφής από πειραματόζωα. Αν και μέτρια απώλεια βάρους 1- 3% είχε παρατηρηθεί με δόσεις εξενατίδης ή λιραγλουτίδης που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2, οι ανησυχίες σχετικά με το προφίλ των παρενεργειών τους περιόρισε τον ενθουσιασμό για τη δοκιμή υψηλότερων δόσεων. Ωστόσο η λιραγλουτίδη δοκιμάστηκε σε δόσεις 2,4 και 3mg μια φορά την ημέρα επιτυγχάνοντας τελικά σημαντικά μεγαλύτερη απώλεια βάρους σε άτομα με παχυσαρκία από ό,τι είχε παρατηρηθεί με την ημερήσια δόση των 1,8 mg σε άτομα με διαβήτη τύπου 2. Το 2014, η λιραγλουτίδη έγινε το πρώτο φάρμακο GLP-1 που εγκρίθηκε για ένδειξη απώλειας βάρους. Με την επακόλουθη εισαγωγή της σεμαγλουτίδης, ένα πιο ανθεκτικό στο DPP-4, ιδιαίτερα αποτελεσματικό φάρμακο GLP-1 κατάλληλο για χορήγηση μία φορά την εβδομάδα, και πιο πρόσφατα, η tirzepatide, ο πρώτος συναγωνιστής του GLP-1, είναι πλέον δυνατό να επιτευχθεί μέση απώλεια βάρους 15 έως 20% ή περισσότερο σε άτομα με παχυσαρκία ή σε άτομα που είναι υπέρβαρα και έχουν μία ή περισσότερες ιατρικές επιπλοκές που σχετίζονται με το βάρος.

Σε ξεχωριστές μελέτες, η σεμαγλουτίδη και η τιρζεπατίδη μείωσαν σημαντικά τα συμπτώματα και τις σχετικές συνυπάρχουσες ιατρικές επιπλοκές σε άτομα με παχυσαρκία και καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης. Επιπλέον, η σεμαγλουτίδη μείωσε τα ποσοστά νεφρικής και καρδιαγγειακής νόσου μεταξύ των ατόμων με διαβήτη τύπου 2 που διέτρεχαν κίνδυνο για χρόνια νεφρική νόσο και η τιρζεπατίδη μείωσε τον δείκτη άπνοιας-υπόπνοιας και βελτίωσε τα αποτελέσματα που σχετίζονται με τον ύπνο σε άτομα με αποφρακτική άπνοια ύπνου και παχυσαρκία.

Η ανάπτυξη πιο αποτελεσματικών φαρμάκων GLP-1 και η επέκταση των θεραπευτικών πλεονεκτημάτων πέρα ​​από την απώλεια βάρους έχει πυροδοτήσει μια αναζωπύρωση του ενδιαφέροντος για τη δραστηριότητα ανάπτυξης φαρμάκων γύρω από τις θεραπείες που βασίζονται στο GLP-1. Αν και οι περισσότερες καινοτόμες προσπάθειες επικεντρώνονται στην παράταση της επιτεύξιμης απώλειας βάρους, τα φάρμακα GLP-1, κυρίως συνδυασμοί GLP-1 και ενός ή περισσότερων επιπρόσθετων πεπτιδίων, μελετώνται επίσης σε άτομα με μεταβολική ηπατική νόσο, περιφερική αρτηριακή νόσο, νόσο του Πάρκινσον, τη νόσο του Αλτσχάιμερ και μια ποικιλία νευροψυχιατρικών διαταραχών και διαταραχών που σχετίζονται με την εξάρτηση.

GLP-1 και αντιμετώπιση παχυσαρκίας

 Το σύστημα εντεροενδοκρινών κυττάρων που εκκρίνει πεπτιδικές ορμόνες είναι πλέον κατανοητό ότι είναι το μεγαλύτερο ενδοκρινικό σύστημα, συνεισφέροντας δεκάδες πεπτιδικών ορμονών που ρυθμίζουν την πείνα, τον κορεσμό, την κινητικότητα του εντέρου και τη λειτουργία του ανοσοποιητικού, καθώς και την απορρόφηση, την πέψη και την αφομοίωση της προσλαμβανόμενης ενέργειας. Ανακαλύφθηκαν και αναπτύχθηκαν αγωνιστές του υποδοχέα του πεπτιδίου 1 που μοιάζει με γλυκαγόνη (GLP-1) που έφεραν επανάσταση στη θεραπεία της παχυσαρκίας.

Η γλυκαγόνη ανακαλύφθηκε το 1923. Η γλυκαγόνη δρα ως αντιρυθμιστική ορμόνη, αντιστέκεται στη δράση της ινσουλίνης και διατηρεί τη γλυκαιμία σε κατάσταση νηστείας. Η επακόλουθη ανίχνευση ανοσοαντιδραστικών πρωτεϊνών που σχετίζονται με τη γλυκαγόνη που έχουν υψηλότερο μοριακό βάρος, όπως η γλυκεντίνη, στο κυκλοφορικό σύστημα και στο έντερο, ήταν ενδιαφέρουσα. Αυτές οι πρωτεΐνες υποτίθεται ότι προέρχονται από εντεροενδοκρινικά κύτταρα και η ανακάλυψή τους προαναγγέλλει την ανακάλυψη των εξωπαγκρεατικών πεπτιδίων που σχετίζονται με τη γλυκαγόνη.Στην πορεία αυτή ταυτοποιήθηκαν δύο δομικά σχετιζόμενα πεπτίδια τα GLP-1 και GLP-2.

Το γλυκαγόνο συντίθεται και εκκρίνεται από το ενδοκρινικό πάγκρεας, ενώ το βιολογικά ενεργό GLP-1(7-37) και το GLP-1(7-36)αμίδιο, μαζί με αρκετά δομικά σχετικά πεπτίδια που προέρχονται από προγλυκαγόνη — κυρίως γλισεντίνη, οξυντομοντουλίνη, GLP- 1, και το πεπτίδιο-2 που μοιάζει με γλυκαγόνο (GLP-2) — συντίθενται από τα ενδοκρινικά κύτταρα του εντέρου και εκκρίνονται στην κυκλοφορία. Πεπτίδια που προέρχονται από προγλυκαγόνη παράγονται επίσης στους νευρώνες του εγκεφαλικού στελέχους. Τα φάρμακα GLP-1 μιμούνται φαρμακολογικά τις δράσεις του εγγενούς GLP-1 και παράγουν πολλαπλά μεταβολικά οφέλη. Αυτές οι δράσεις περιλαμβάνουν μείωση της συχνότητας επιπλοκών που σχετίζονται με την παχυσαρκία.

Η αναζήτηση φαρμάκων που μιμούνται τις δράσεις του εγγενούς GLP-1 για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 αμφισβητήθηκε από την ταχεία αποικοδόμηση και κάθαρση του φυσικού GLP-1, μαζί με την πρόκληση ναυτίας, διάρροιας και εμέτου όταν υπερβολική ποσότητα GLP- 1 εγχύθηκε γρήγορα. Μετά από περισσότερο από μια δεκαετία προσπάθειας για την παράκαμψη αυτών των προκλήσεων, το 2005, μια δομικά σχετική πρωτεΐνη σιελογόνων αδένων σαύρας, η εξενδίνη-4 (εξενατίδη), έγινε το πρώτο φάρμακο με βάση το GLP-1 που εγκρίθηκε για τον διαβήτη τύπου 2. Αν και η εξενατίδη είναι σχετικά ανθεκτική στην ενζυμική απενεργοποίηση από τη διπεπτιδυλική πεπτιδάση 4 (DPP-4), απαιτεί χορήγηση δύο φορές την ημέρα και δεν παρέχει τη συνεχή, 24ωρη ενεργοποίηση του υποδοχέα GLP-1 που αποδείχθηκε αποτελεσματική για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου. Στη συνέχεια αναπτύχθηκε η λιραγλουτίδη το πρώτο ανθρώπινο ανάλογο GLP-1 που ήταν σχετικά ανθεκτικό στο DPP-4. Η λιραγλουτίδη, μέσω ακυλίωσης, δεσμεύτηκε μη ομοιοπολικά με τη λευκωματίνη, περιορίζοντας περαιτέρω την έκταση της αποικοδόμησης από το DPP-4 και παρατείνοντας τον χρόνο ημιζωής στην κυκλοφορία, παρέχοντας έτσι το πρώτο φάρμακο μακράς δράσης GLP-1 που εγκρίθηκε για διαβήτη τύπου 2 που έχει πραγματικό 24-ωρο προφίλ φαρμακολογικής ενεργοποίησης υποδοχέα GLP-1.

Η τέχνη της φυγής

 Μου αποκαλύφθηκε για μια ακόμα φορά, με μια ένταση σχεδόν σωματική, ότι μπροστά στην αέναη ακτινοβολία του έργου τέχνης, μπροστά στη σφαιρικότητα, στην πληρότητα του, όλα τ΄άλλα είναι δευτερεύοντα, επουσιώδη, επιδερμικά. Το έργο τέχνης εκφράζει, και το κάνει μια για πάντα, την καλύτερη ενέργεια που μπορεί να παραγάγει το ανθρώπινο ον. Οποιοδήποτε πολιτικό επεισόδιο ωχριά ή εξανεμίζεται μπροστά στη μεγαλοπρέπεια ενός έργου του Παλλάντιο, του Τζορτζόνε, του Ορόσκο ή του Ματίς, με τον ίδιο τρόπο που μπροστά σ΄ένα λογοτεχνικό έργο ξεγυμνώνεται οτιδήποτε χοντροκομμένο και ασήμαντο εμπεριέχει η γλώσσα της πολιτικής πρακτικής, των επιχειρήσεων, των κοσμικών εκδηλώσεων, αυτό το ιδίωμα που ο Γκαλδός χαρακτήρισε ¨καθημερινή και διαρκή σχολή χυδαιότητας¨

Λίγο καιρό αφότου εγκαταστάθηκε στην Ιταλία ο Μπέρναρντ Μπέρενσον δήλωσε ότι ο άνθρωπος αντιπροσωπεύει την τελειότητα του σύμπαντος, το πνεύμα την τελειότητα του ανθρώπου, και η τέχνη, το συνδυασμό και την επιτομή κάθε ανθρώπινης τελειότητας.

                                                                                            Σέρχιο Πιτόλ

The Great Gatsby

 "Gatsby believed in the green light

the orgastic future that year by year recedes before us

It eluded us then, but that's no matter - tomorrow we will run faster

stretch out our arms farther...

And a fine morning...

So we beat on

boats against the current, borne back

ceaselessly into the past."

                                                                               F. Scott Fitzgerald

Αδιπονεκτίνη

 Κυτταροκίνες λιπώδους ιστού: αδιπονεκτίνη, λεπτίνη, TNF-a, IL-6, ρεσιστίνη

 H αδιπονεκτίνη παράγεται κυρίως σε λιποκύτταρα. Είναι ο πιο ειδικός δείκτης. Φαίνεται ότι μπορεί να εκφραστεί στους νεφρούς, στα ηπατικά αστεροειδή κύτταρα και στα καρδιομυοκύτταρα υπό συγκεκριμένες συνθήκες. Φαίνεται ότι έχει αντιδιαβητικά αποτελέσματα ενισχύοντας την παραγωγή, έκκριση και ευαισθητοποίηση ινσουλίνης, προάγοντας την πρόσληψη γλυκόζης και την οξείδωση των λιπαρών οξέων (διαγείρει την οξείδωση λιπαρών οξέων και αναστέλλει τη σύνθεση τριγλυκεριδίων). Μειώνει το οξειδωτικό stress και μεταβάλλει τη φλεγμονώδη αντίδραση (αναστέλλει την παραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών). Επίσης έχει αντι-ινωτική/αντιαθηρωματική δράση (αναστάλλει την μετανάστευση και προσκόλληση μονοκυττάρων και μακροφάγων στο αρτηριακό τοίχωμα και προκαλεί απελευθέρωση μονοξειδίου του αζώτου από τα ενδοθηλιακά κύτταρα), καθώς και επίδραση στον άξονα υποθαλάμου/υπόφυσης (εκφράζεται στα κύτταρα των ωοθηκών). Η έκφραση της αδιπονεκτίνης και των υποδοχέων της, έχει μελετηθεί στον ανθρώπινο εγκέφαλο, όπου βρέθηκε ότι εκφράζονται στην αδενοϋπόφυση σε γοναδοτρόπα, σωματότροπα και θυρεότροπα κύτταρα υποδηλώνοντας τοπική ρύθμιση αυτών των ενδοκρινικών αξόνων.

Αποτελείται από 244 αμινοξέα. Μετασχηματίζεται σε τρία ολιγομερή σύμπλοκα: τριμερή, εξαμερή και πολυμερή υψηλού μοριακού βάρους (HMW). Η μορφή υψηλού μοριακού βάρους είναι η κυρίαρχη κυκλοφορούσα μορφή (>80%) και φαίνεται να είναι η πιο δραστική. Ορισμένες μορφές μπορεί να ασκούν λειτουργίες ενδοκυτταρικά. Οι υποδοχείς APN AdipoR1 και AdipoR2 ασκούν μεταβολικές επιδράσεις . Μόλις συνδεθούν ξεκινούν διάφοροι οδοί σηματοδότησης, όπως η ενεργοποίηση της AMPK και το μονοπάτι του ενεργοποιημένου υποδοχέα πολλαπλασιασμού υπεροξισώματος (Peroxisome proliferator activated receptor-PPAR)

Έχουν εντοπιστεί διάφοροι παράγοντες που επηρεάζουν τα επίπεδα αδιπονεκτίνης. Η ηλικία, το φύλο, ο δείκτης μάζας σώματος, η σωματική δραστηριότητα και οι διατροφικές συνήθειες είναι μερικοί από τους βασικούς παράγοντες που έχουν μελετηθεί . Μειώνεται με τη ηλικία, αυξάνεται με τη σωματική δραστηριότητα, ενώ οι δίαιτες με αυξημένα λιπαρά, και κυρίως κεκορεσμένα, την μειώνουν . Τα επίπεδα αδιπονεκτίνης στον ορό έχουν βρεθεί να είναι χαμηλότερα σε ασθενείς με παχυσαρκία, υπέρταση και στεφανιαία νόσο.

Τα δένδρα

 Αυτό θέλω να μάθω. Μήπως τα είχατε στα κρυφά; Μήπως ήταν εραστής σου; Δε θα σε κατακρίνω. Πες μου απλώς. Αυτή η πιθανότητα σε κάνει πολύ πιο ενδιαφέροντα άνθρωπο. Μακάρι να είχα γνωρίσει αυτή την πλευρά σου. Η γιαγιά Κάπα φαινόταν να γνωρίζει εκείνον τον άντρα όταν τον μετέφεραν έξω. Τώρα έχει μείνει τελείως μαρμαρωμένη. Το ήξερε ότι ήσουν γκέι; Πάντως και να το ήξερε, δεν το έδειξε ποτέ. Δεν θα δυσκολευτούμε και πολύ να τα βγάλουμε πέρα χωρίς εσένα. μην ανησυχείς. Θέλω να πω, δεν έφερνες ούτε δεκάρα τσακιστή στο σπίτι, δεν έπλυνες ποτέ ούτ' ένα πιάτο, δεν άλλαξες ποτέ πάνα στα παιδιά. Παρ' όλα αυτά όμως ήσουν ένα ζεστό κορμί στο κρεβάτι μου. Όχι ότι σε είχα ακουμπήσει καθόλου πρόσφατα, αλλά και πάλι ήσουν εκεί. Θα έπρεπε να το είχα υποψιαστεί ότι ήσουν γκέι από τον τρόπο που παρακολουθούσες πάλη στην τηλεόραση. Είναι αλήθεια αυτό που λένε για τους μαύρους άντρες; Μη μου απαντήσεις. Άχ , Γουίτ μου, που να 'σαι τώρα; Άχ Θεούλη μου, φρόντισε τον Γουίτ μου αν και δεν είμαι σίγουρη ότι βρίσκεται κοντά σου. Και σε παρακαλώ κάνε να μην μείνουν οι λεκέδες από αίμα στην πορσελάνη. Δεν με πειράζει να μείνουν ροζ οι αρμοί, αλλά στη μπανιέρα καθόμαστε. Αμήν.

                                                                                                    Percival Everett

Καρκινοειδές / Συμπέρασμα

Παρά το γεγονός ότι το CS ανακαλύφθηκε πριν από περισσότερα από 70 χρόνια, δεν υπάρχει ακόμη συναίνεση σχετικά με το ποιοι μεσολαβητές προκαλούν τα συμπτώματά του. Τα στοιχεία για τους περισσότερους από τους προτεινόμενους μεσολαβητές του CS είναι εξαιρετικά σπάνια και συχνά κακής ποιότητας. Έχουν περιγραφεί έως και 40 πιθανοί μεσολαβητές που σχετίζονται με αυτήν την ασθένεια . Ωστόσο, τις τελευταίες 2 δεκαετίες, πραγματοποιήθηκαν μόνο λίγες μελέτες που έχουν μετρήσει αυτούς τους μεσολαβητές με σύγχρονες ευαίσθητες και αξιόπιστες αναλύσεις μετά από δειγματοληψία αίματος ή ούρων υπό τυποποιημένες συνθήκες. Τα στοιχεία επαρκούν μόνο για  το ρόλο της σεροτονίνης ως άμεσου μεσολαβητή του CS. Επιπλέον, τα διαθέσιμα δεδομένα υποδηλώνουν έντονα τον έμμεσο ρόλο των κατεχολαμινών στη διέγερση των κυττάρων NEN για την απελευθέρωση των μεσολαβητών του CS. Οι ταχυκινίνες πιθανότατα προκαλούν επίσης συμπτώματα CS, καθώς είναι συχνά παρούσες στην κυκλοφορία των ασθενών με CS και αυξάνονται κατά τη διάρκεια των προκλητών εξάψεων σε αυτούς τους ασθενείς. Δεν βρέθηκε κανένα στοιχείο που να υποδηλώνει ρόλο της βραδυκινίνης, της καλλικρεΐνης, της ισταμίνης, των προσταγλανδινών, της μοτιλίνης ή άλλων υποτιθέμενων μεσολαβητών στην παθοφυσιολογία του CS.

Η σεροτονίνη είναι παρούσα σε τουλάχιστον 98% των ασθενών με NEN με κλινικά συμπτώματα που αρμόζουν στο CS. Πολλές προοπτικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι αναστολείς της οδού σεροτονίνης είναι σε θέση να μειώσουν σημαντικά τη σοβαρότητα της διάρροιας σε ασθενείς με CS. Επιπλέον, έχει βρεθεί μια αρκετά καλή συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας της διάρροιας και των συγκεντρώσεων της κυκλοφορούσας σεροτονίνης ή του 5-HIAA σε ασθενείς με CS. Αυτή η συσχέτιση υποστηρίζεται ευρέως από προκλινικές μελέτες που έχουν διερευνήσει τις επιδράσεις της σεροτονίνης στο γαστρεντερικό σωλήνα . Η σεροτονίνη λειτουργεί μέσω ενός πολύπλοκου δικτύου 7 οικογενειών υποδοχέων 5-HT. Στη διάρροια, ο υποδοχέας 5-HT3 φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο, καθώς ο αποκλεισμός αυτού του υποδοχέα μειώνει τη διάρροια σε ασθενείς με CS και άλλα διαρροϊκά σύνδρομα . Τέλος, υπάρχει ένα ισχυρό σύνολο στοιχείων που υποστηρίζουν τον διεγερτικό ρόλο της σεροτονίνης στις ινωτικές επιπλοκές που σχετίζονται με το CS. Εκτός από τα ευρήματά και τις αναφορές για ενδοκαρδιακή ίνωση ως επιπλοκή της χρήσης αγωνιστών σεροτονίνης , η μακροχρόνια χορήγηση σεροτονίνης σε αρουραίους μπορεί να προκαλέσει μορφολογικές αλλαγές που μοιάζουν με ανθρώπινη ΣΝ . Αυτή η συσχέτιση έχει επιβεβαιωθεί in vitro, καθώς μελέτες έχουν δείξει ότι οι ινοβλάστες εκφράζουν υποδοχείς σεροτονίνης και ότι οι ανταγωνιστές των υποδοχέων σεροτονίνης είναι σε θέση να μειώσουν την έκκριση προφιβρωτικών αυξητικών παραγόντων . Παρόλο που η επίδραση του αποκλεισμού των υποδοχέων σεροτονίνης στην ίνωση δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με CS, οι υποδοχείς 5-HT1a/b και 5-HT2A/b μπορεί να είναι σχετικοί στόχοι θεραπείας, καθώς οι επιδράσεις της σεροτονίνης στους ινοβλάστες φαίνεται να προκαλούνται μέσω αυτών των υποδοχέων.  

Το γεγονός ότι μόνο το 43% των ασθενών με CS ανέφεραν σημαντική μείωση των κινήσεων του εντέρου μετά την έναρξη της θεραπείας με τελοτριστάτη αιθυλίου, χωρίς σταθερή επίδραση στην έξαψη, υποδηλώνει τη συμμετοχή άλλων μεσολαβητών. Ιδιαίτερα η έξαψη σε ασθενείς με CS δεν έχει γίνει πλήρως κατανοητή μέχρι στιγμής. Η σεροτονίνη, οι ταχυκινίνες και οι κατεχολαμίνες έχουν όλες παρατηρηθεί στον ιστό όγκου ασθενών με CS και έχει αποδειχθεί ότι ασκούν αγγειοδραστικές επιδράσεις, υποδεικνύοντας τον πιθανό ρόλο τους. Οι ταχυκινίνες θα μπορούσαν δυνητικά να συμβάλουν στην παθογένεση της κρίσης του καρκινοειδούς και μπορεί ακόμη και να διαδραματίσουν ρόλο στη διάρροια σε ασθενείς με CS. Ωστόσο, ο ρόλος της σεροτονίνης στην έκπλυση των καρκινοειδών δεν μπορεί να αποκλειστεί, καθώς ορισμένες μελέτες αναφέρουν μια σταθερή αύξηση των συγκεντρώσεων σεροτονίνης κατά τη διάρκεια της έξαψης σε ασθενείς με CS . Το εάν αυτή η αύξηση της σεροτονίνης προκαλεί πράγματι την κρίση ή απλώς συνεκκρίνεται ταυτόχρονα από τον όγκο χωρίς άμεσο αιτιολογικό ρόλο, μένει να διευκρινιστεί.

Δεν υπήρχαν επαρκή στοιχεία για τη σύνδεση μεσολαβητών όπως η ισταμίνη, η καλλικρεΐνη, η βραδυκινίνη και οι προσταγλανδίνες με το CS. Υπάρχουν πολλές πιθανές εξηγήσεις για τα ασυνεπή αποτελέσματα σχετικά με αυτούς τους διαμεσολαβητές.  Η ισταμίνη πιστεύεται κυρίως ότι εμπλέκεται σε πολύ συγκεκριμένες υποομάδες ασθενών με CS, όπως εκείνους με επεισόδια συριγμού ή έξαψης στο πλαίσιο ενός «άτυπου» CS που σχετίζεται με μεταστατικό γαστρικό NEN. Φαίνεται ότι NEN διαφορετικής προέλευσης μπορεί να εκκρίνουν διαφορετικά υποσύνολα και συνδυασμούς μεσολαβητών. Πρόσφατη έρευνα υποδηλώνει ακόμη και την ύπαρξη διακριτών υποτύπων κυττάρων εντεροχρωμαφίνης κατά μήκος της γαστρεντερικής οδού, που περιέχουν διαφορετικούς ορμονικούς μεσολαβητές και μπορούν να πυροδοτηθούν από διαφορετικά ερεθίσματα . Αυτό υποδηλώνει ότι η σύνθεση των κυττάρων NEN που προκαλούν CS μπορεί να διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, εξηγώντας τα ασυνεπή αποτελέσματα των μελετών που περιλαμβάνονται και υποστηρίζοντας την έλλειψη τυπικού ορμονικού προφίλ ασθενών με CS. Επομένως, η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να επικεντρωθεί στην πιθανότητα πολλαπλών ορμονικών προφίλ εντός του CS. 

Συμπερασματικά, η έρευνα για τους διάφορους υποτιθέμενους μεσολαβητές του CS είναι εκπληκτικά σπάνια και συχνά κακής ποιότητας. Ενώ η σεροτονίνη είναι πιθανόν ο κύριος αιτιολογικός μεσολαβητής της διάρροιας και της ίνωσης στο πλαίσιο του CS, μια ασυνεπής συσχέτιση με την κρίση και οι ελλιπείς αποκρίσεις στους αναστολείς της οδού σεροτονίνης υποδηλώνουν τη συμμετοχή άλλων μεσολαβητών. Η διαθέσιμη βιβλιογραφία δείχνει έναν άμεσο ρόλο για τις ταχυκινίνες και έναν έμμεσο ρόλο των κατεχολαμινών. Τα στοιχεία για άλλους υποτιθέμενους μεσολαβητές ήταν ανεπαρκή για να τους συνδέσουν αξιόπιστα με το CS. Η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να επικεντρωθεί στους μηχανισμούς που διεγείρουν την ορμονική απελευθέρωση σε ασθενείς με CS, καθώς και στη δυνατότητα πολλαπλών ορμονικών προφίλ εντός του CS. Ο καθορισμός ενός ολοκληρωμένου ορμονικού προφίλ σε διάφορες καλά καθορισμένες υποομάδες ασθενών με CS είναι απαραίτητος για την περαιτέρω διασαφήνιση της παθοφυσιολογίας του, με απώτερο στόχο την αποτελεσματικότερη θεραπεία της CS στην κλινική φροντίδα. Εν τω μεταξύ, οι περιγραφές των ορμονικών μεσολαβητών του CS θα πρέπει να περιορίζονται στη σεροτονίνη, τις ταχυκινίνες και τις κατεχολαμίνες για να είναι πιο ακριβείς.