Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (ΠΥ) είναι ασθένεια συνήθως της μέσης ηλικίας και επηρεάζει κυρίως γυναίκες. Η συχνότητα του είναι περίπου 5%.Χαρακτηρίζεται από υπερασβεστιαιμία και η νοσηρότητα σχετίζεται με το επίπεδο του ασβεστίου. Η νόσος προκαλείται από σφάλμα στην ρύθμιση των παραθυρεοειδών και ανάπτυξη συνήθως αδενώματος. Η PTH είναι μεταβολικά ενεργή ορμόνη, σχετίζεται με αντίσταση στην ινσουλίνη, και με λειτουργία νευροψυχολογική , ενδοθηλίου, και καρδιάς. Επιπλέον αυξημένα επίπεδα φαίνεται ότι σχετίζονται με καρδιαγγειακή θνησιμότητα στον γενικό πληθυσμό τουλάχιστον σε ηλικιωμένους άνδρες
Μελετήθηκαν 2300 ασθενείς με ΠΥ. Η διάγνωση βασίστηκε σε απλές βιοχημικές μετρήσεις ασβεστίου, PTH, κρεατινίνης και αλκαλικής φωσφατάσης. Μόνο 10% είχαν χειρουργηθεί. Στην μελέτη αυτή το 16% είχε ήδη καρδιαγγειακή νόσο την στιγμή της διάγνωσης
Τα επίπεδα ασβεστίου δεν είχαν συσχέτιση με την θνησιμότητα. Αντίθετα η PTH φαίνεται ότι είναι αξιόπιστος βιολογικός δείκτης για την βραχυ/μακροπρόθεσμη έκβαση του ΠΥ. Τα επίπεδα βιταμίνης D δεν μελετήθηκαν (συνήθως σε ΠΥ έχουμε χαμηλά επίπεδα και η βιταμίνη είναι στενά συνδεδεμένη με την PTH και τον μεταβολισμό ασβεστίου)
Στην παρούσα μελέτη η θεραπεία βασίστηκε κυρίως στα επίπεδα ασβεστίου. Άλλοι παράγοντες σημαντικοί ήταν η παρουσία λίθων ουροποιητικού, η νεφρική λειτουργία και η οστική μάζα ως παράγων κινδύνου για κάταγμα
Κύριος προγνωστικός παράγοντας ήταν τα επίπεδα PTH η οποία σχετίζεται άμεσα με το  turnover των οστών και επιπλέον με την σκλήρυνση των αγγείων και τον όγκο της αριστερής κοιλίας.Με σύγχρονα και αξιόπιστα PTH assays μπορούμε να έχουμε ένα μέτρο δραστηριότητας της νόσου και πρόγνωση για την μακροπρόθεσμη έκβαση της
Η αντιμετώπιση του ΠΥ είναι χειρουργική. Όμως αν και είναι μια χρόνια σταθερή νόσος με επιβεβαιωμένο καρδιαγγειακό κίνδυνο είναι ακόμα αμφίβολο αν θα πρέπει να γίνεται χειρουργική εκτομή σε ασθενείς με ήπια νόσο.Έχουν δοθεί κατευθυντήριες οδηγίες από το Third International Workshop on PHPT για χειρουργείο σε ασθενείς ασυμπτωματικούς οι οποίες είναι
Ασβέστιο ορρού   >0·25 mm πάνω από το άνω φυσιολογικό όριο
clearance κρεατινίνης  <60 ml/min
Οστική πυκνότητα  T score <−2·5 σε οποιοδήποτε σημείο, ή προηγούμενο κάταγμα
Ηλικία  <50 ετών
Αντιμετώπιση υπερασβεστιαιμίας
Συμπτώματα προκύπτουν όταν το ασβέστιο είναι >3·0 mm από το άνω όριο :κόπωση, ναυτία, δυσκοιλιότητα, δίψα. Οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν αφυδάτωση, θειαζιδικά διουρητικά και λίθιο. Με ασβέστιο >0·25 mm από το άνω όριο θα πρέπει να συστήνεται χειρουργείο. Αν δεν μπορούν να χειρουργηθούν προτείνουμε ασβεστιομιμητικά τα οποία μειώνουν την σύνθεση και έκκριση PTH
Το Cinacalcet σε αρχική δόση 30 mg, έχει αποτελέσματα που διαρκούν μέχρι και 4 χρόνια παρά το γεγονός ότι τα επίπεδα PTH δεν ομαλοποιούνται. Η BMD δεν αυξάνεται με το Cinacalcet, επομένως δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε χαμηλή BMD και ήπια αύξηση ασβεστίου ορρού
Cinacalcet: αποτελεσματικό στη μείωση ασβεστίου ορρού και στην ανακούφιση συμπτωμάτων, κανένα όφελος στην οστική πυκνότητα και την πρόληψη νεφρολιθίασης

Διφωσφονικά: βελτίωση του  BMD ισχύου και σπονδυλικής στήλης, καμμία μείωση κινδύνου κατάγματος
Οιστρογόνα-ραλοξιφαίνη: βελτίωση BMD
Πως αποτρέπω απώλεια οστού;
Ο ήπιος ΠΥ έχει αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Σε πρόσφατη μελέτη οστεοπόρωσης είναι η συνηθέστερη αιτία μετά από την ανεπάρκεια της βιταμίνης D. Η οστική απώλεια που υπάρχει στον ΠΥ επιδεινώνεται από συνυπάρχουσα ανεπάρκεια βιταμίνης D. Σε ΠΥ με D < 25 nm είναι πολύ χαμηλότερη η BMD (τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης έχουν άμεση σχέση με την βαρύτητα της οστεοπόρωσης). Υποκατάσταση με βιτ.D μπορεί να φέρει στην επιφάνεια μη διαγνωσμένο ΠΥ. Δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες. Έχει προταθεί υποκατάσταση με 800 IU/day D3 και παρακολούθηση ασβεστίου. Με την υποκατάσταση δεν βελτιώνεται το BMD φαίνεται όμως ότι μπορεί να μετριάσει το hungry bone syndrome σε άτομα που πρόκειται να χειρουργηθούν
Τα διφωσφονικά βελτιώνουν την BMD χωρίς να μειώνουν την πιθανότητα κατάγματος. Σε 2 ετών follow-up η αλενδρονάτη φαίνεται ότι είναι ισοδύναμη με την παραθυρεοειδεκτομή στην βελτίωση της BMD
Τα οιστρογόνα και η ραλοξιφαίνη μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες , αλλά δεν είναι η πρώτη γραμμή θεραπείας σε ΠΥ
Πως αποτρέπω νεφρολιθίαση;
Η πιθανότητα νεφρολιθίασης είναι 10-30% σε ΠΥ. Συστήνεται παραθυρεοειδεκτομή, όμως η πιθανότητα λιθίασης παραμένει αρκετά χρόνια μετά την επέμβαση. Πρέπει να συστήνεται ενυδάτωση, μείωση πρόσληψης οξαλικού και διατήρηση διατητικού ασβεστίου. Τα θειαζιδικά διουρητικά που μειώνουν την αποβολή ασβεστίου μπορεί να προκαλέσουν αφυδάτωση και αύξηση ασβεστίου του ορρού
Συμπέρασμα
Μια υποομάδα ασθενών με συμπτωματικό ΠΥ που πληρούν τα κριτήρια παραθυρεοειδεκτομής δεν μπορούν ή δεν θέλουν να χειρουργηθούν. Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται φαρμακευτική αντιμετώπιση. Αποτυχία εντόπισης αδενώματος προεγχειρητικά δεν είναι ένδειξη φαρμακευτικής αγωγής, αλλά πρέπει να γίνεται διεγχειρητική διερεύνηση του λαιμού
Υπάρχουν θεραπείες φαρμακευτικές που φαίνεται ότι βελτιώνουν την οστική πυκνότητα, αλλά καμμία φαρμακευτική θεραπεία δεν μειώνει την πιθανότητα νεφρολιθίασης

Συμπληρώματα ασβεστίου και πρόληψη κατάγματος

Η μακροχρόνια έλλειψη ασβεστίου μπορεί να συνεισφέρει σε μια προδιάθεση για οστεοπόρωση, όμως πολλά άτομα πιστεύουν λανθασμένα ότι η μετεμμηνοπαυσιακή ή η με την ηλικία σχετιζόμενη απώλεια οστού και η αυξημένη πιθανότητα κατάγματος μπορεί να περιοριστούν με την υποκατάσταση σε ασβέστιο
Η αλληλεπίδραση ασβεστίου και βιταμίνης D δεν είναι πλήρως κατανοητή. Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι ακόμα και υψηλές δόσεις βιταμίνης D3 ( 4800 IU ημερήσιως) είχε μέτρια αποτελέσματα στην απορρόφηση ασβεστίου (αύξηση  6%)
Βασικά κλινικά σημεία
Η συνιστώμενη διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου για γυναίκες και άνδρες 19-50 ετών είναι 1000 mg/ ημέρα. Γυναίκες άνω των 50 και άνδρες άνω των 70 χρειάζονται 1.200 mg. Πρόσληψη άνω των 2500 mg πρέπει να αποφεύγεται
Η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου είναι σημαντική για τη σκελετική υγεία σε όλες τις ηλικίες. Ανεπαρκής είναι η πρόσληψη συνήθως σε ηλικίες άνω των 70 ετών και σχετίζεται με αυξημένη απώλεια οστικής μάζας και αυξημένο κίνδυνο κατάγματος
Ο συνήθης τρόπος με τον οποίο προσπαθούν να συμπληρώσουν ασβέστιο οι περισσότεροι είναι καταναλώνοντας τρόφιμα και ποτά πλούσια σε ασβέστιο
Οι παρενέργειες που έχουν τα συμπληρώματα ασβεστίου είναι η δυσκοιλιότητα και το φούσκωμα
Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο με τη χρήση συμπληρωμάτων ασβεστίου αλλά τα αποτελέσματα είναι ασαφή
Περισσότερο απο 98% του ασβεστίου στο σώμα περιέχεται στον σκελετό, ο οποίος χρησιμεύει σαν δεξαμενή που απελευθερώνει ασβέστιο όταν απαιτείται. Το ασβέστιο έχει 2 τουλάχιστον φυσιολογικές λειτουργίες στον οργανισμό: είναι ενδοκυττάριος αγγελιοφόρος, και είναι βασικό συστατικό του υδροξυαπατίτη που υπάρχει σε μεγάλα ποσοστά στο οργανικό κομμάτι του οστού και παρέχει αντοχή και ακαμψία στον σκελετό. Λόγω απωλειών στα ούρα-ιδρώτα-κόπρανα η ανεπαρκής πρόσληψη ασβεστίου για παρατεταμένο χρονικό διάστημα μπορεί να βλάψει σημαντικές φυσιολογικές λειτουργίες
Το Ιστιντούτο Ιατρικής έχει προτείνει κατευθυντήριες οδηγίες για πρόσληψη ασβεστίου ανάλογα με το φύλο και την ηλικία
Γυναίκες 19-50 ετών 1000-2500 mg/day, >50 ετών 1200-2000 mg/day
Άνδρες 19-50 ετών 1000-2500 mg/day, 50-70 ετών 1000-2000 mg/day, >70 ετών 1200-2000 mg/day
Τα συνιστώμενα άνω επίπεδα πρόσληψης βασίζονται στον κίνδυνο νεφρολιθίασης που παρατηρήθηκε σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες . Η απορρόφηση ασβεστίου είναι αυξημένη σε εγκύους και σε γυναίκες που θηλάζουν αλλά η συνιστώμενη πρόσληψη παραμένει η ίδια
Περισσότερο από 70% του διατητικού ασβεστίου προκύπτει από γαλακτοκομικά προϊόντα και περίπου 300 mg από λαχανικά και δημητριακά
Από μελέτες δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά του διατητικού σε σχέση με το ασβέστιο που δίνεται σαν συμπλήρωμα, επομένως η απόφαση για το συμπλήρωμα εξαρτάται από την επάρκεια της διαιτητικής δόσης. Στα συμπληρώματα ασβεστίου συνήθως αναγράφονται και τα milligrams του στοιχειακού ασβεστίου και βάσει αυτού ρυθμίζουμε την ημερήσια δόση. Συνήθως περιέχουν καρβονικό ή κιτρικό ασβέστιο και σπανιότερα γαλακτικό ή γλυκονικό. Το καρβονικό περιέχει περίπου 40% στοιχειακό ασβέστιο και μπορεί να προκαλέσει δυσκοιλιότητα. Πρέπει να λαμβάνεται με τα γεύματα (η απορρόφηση του εξαρτάται από την γαστρική οξύτητα). Το κιτρικό περιέχει 20% στοιχειακό ασβέστιο, δίνεται σε περίπτωση γαστρεντερικής ενόχλησης και μπορεί να δοθεί ανεξάρτητα από το γεύμα. Αν χρειάζεται υποκατάσταση >500 mg ημερησίως δίνεται σε περισσότερες δόσεις
Οφέλη της πρόσληψης ασβεστίου
Η περιεμμηνοπαυσιακή απώλεια οστού σχετίζεται με την έλλειψη των οιστρογόνων. Η απώλεια οστού λόγω ηλικίας σε άνδρες και γυναίκες σχετίζεται με γενετικούς , ορμονικούς και άλλους παράγοντες. Μελέτες δείχνουν ότι αυξάνει ο κίνδυνος κατάγματος όταν η ημερήσια πρόσληψη ασβεστίου είναι < 700 έως 800 mg/ημέρα. Σε μέτα-ανάλυση 16 μελετών η χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D μείωσε κατά 12% τον κίνδυνο κατάγματος. Φαίνεται λοιπόν ότι ο συνδυασμός τους έχει μέτρια συνολική επίδραση
Δυνητικοί κίνδυνοι της πρόσληψης ασβεστίου
Αυξάνει ο κίνδυνος νεφρολιθίασης (δοσοσεξαρτώμενος). Κάποιες πρώιμες μελέτες δείχνουν αύξηση στον καρκίνο του προστάτη, αλλά από μέτα-ανάλυση φαίνεται ότι δεν υπάρχει συσχέτιση. Άλλες μελέτες έχουν δείξει αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Ασθενείς σε υποκατάσταση μόνο με ασβέστιο έδειξαν αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος, αρρυθμίας ή αποτιτάνωσης των αγγείων αλλά η WHI μελέτη με 36.000 γυναίκες δεν έδειξε αυξημένο κίνδυνο συμβαμάτων. Χρειάζονται περισσότερες μελέτες.
Ωστόσο εν αναμονή περαιτέρω στοιχείων μπορούμε να συστήνουμε διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου με τροφές που προσφέρουν περίπου 1200 mg/ημέρα  (1 κούπα γάλα 300mg, 1 γιαούρτι 350-480 mg, τυρί 300 mg/μερίδα, 1 κούπα χυμό πορτοκάλι 250 mg, 1 κούπα λάχανο 100mg, 1 κούπα μπρόκολο 43 mg, σαρδέλλα 325 mg/μερίδα, σολωμό 180 mg/μερίδα, 1 κούπα δημητριακά 100mg) και συμπληρώματα ασβεστίου (καρβονικό ασβέστιο 500 mg/άπαξ ημερησίως) μόνο εφ'όσον η διαιτητική πρόσληψη δεν είναι εφικτή