Παχυσαρκία - Τοκετός - Διαχείρηση

 Τοκετός : Ανάλογα με το βάρος του ασθενούς, μπορεί να χρειαστεί επιπλέον προσωπικό και εξοπλισμός για τη φροντίδα του τοκετού. Η παχυσαρκία από μόνη της δεν αποτελεί ένδειξη πρόκλησης τοκετού και θα πρέπει να ενθαρρύνεται ένας κολπικός τοκετός. Ορισμένοι ειδικοί συνιστούν αύξηση της προεγχειρητικής δόσης της κεφαλοσπορίνης, αν και τα δεδομένα σχετικά με τα κλινικά οφέλη είναι ανάμεικτα. Μια μελέτη, στην οποία ένα μεγάλο μέρος των συμμετεχόντων είχε παχυσαρκία, έδειξε ότι η προσθήκη αζιθρομυκίνης στην τυπική αντιβιοτική προφύλαξη για γυναίκες που υποβλήθηκαν σε καισαρική τομή κατά τη διάρκεια του τοκετού ή μετά από ρήξη μεμβράνης μείωσε τον κίνδυνο μετεγχειρητικής λοίμωξης κατά περίπου το ήμισυ. Μια άλλη δοκιμή, στην οποία συμμετείχαν γυναίκες με ΒΜΙ πριν από την εγκυμοσύνη > 30 που υποβάλλονταν σε καισαρική τομή, έδειξε παρόμοια μεγάλη μείωση στις λοιμώξεις της χειρουργικής περιοχής που σχετίζονται με μια προφυλακτική θεραπεία 48 ωρών από του στόματος κεφαλεξίνης και μετρονιδαζόλης μετεγχειρητικά. Η παχυσαρκία παρουσιάζει προκλήσεις στη διαχείριση της αναισθησίας και αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών που σχετίζονται με την αναισθησία ιδιαίτερα την γενική. Μια μελέτη θανάτων που σχετίζονται με μαιευτική αναισθησία έδειξε περαιτέρω ότι η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο θανατηφόρου απόφραξης των αεραγωγών και υποαερισμού κατά την εμφάνιση και την ανάρρωση από τη γενική αναισθησία. Επομένως, τεχνικές νευραξονικής αναισθησίας θα πρέπει να χρησιμοποιούνται όποτε είναι δυνατόν σε ασθενείς με παχυσαρκία. Εάν χρειάζεται γενική αναισθησία, θα πρέπει να γίνει προετοιμασία για μια δυνητικά δύσκολη διασωλήνωση, συμπεριλαμβανομένης της διασφάλισης ότι υπάρχει άμεσα διαθέσιμος πρόσθετος εξοπλισμός αεραγωγών . Συνιστάται η τοποθέτηση ενός επισκληρίδιου καθετήρα νωρίς . Ελλείψει αντενδείξεων, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και η ακεταμινοφαίνη θα πρέπει να χορηγούνται με προγραμματισμένο τρόπο για να μειωθεί η απαίτηση για οπιοειδή. Όταν χορηγούνται οπιοειδή σε ασθενείς με παχυσαρκία, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο παρακολούθησης για την ανίχνευση αναπνευστικής καταστολής. Οι κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν μηχανική θρομβοπροφύλαξη πριν από καισαρική τομή, εάν είναι δυνατόν, καθώς και μετά από καισαρική τομή. Θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο χορήγησης φαρμακολογικών επιλογών για θρομβοπροφύλαξη με βάση το βάρος.

Μετά τον τοκετό : εκτός από την ανάγκη διατήρησης υψηλού επιπέδου υποψίας για επιπλοκές τοκετού, μπορεί να χρειαστεί έγκαιρη υποστήριξη θηλασμού για γυναίκες με παχυσαρκία, ειδικά μετά από καισαρική τομή. Συμβουλευτική για τους κινδύνους που συνδέονται με την παχυσαρκία για τη γυναίκα και το βρέφος θα μπορούσε να προσφερθεί παράλληλα με συστάσεις για συμπεριφορικές παρεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση του βάρους μετά τον τοκετό.

Παχυσαρκία - Κύηση - Διαχείρηση

 Προ εγκυμοσύνης : οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης για τους κινδύνους της παχυσαρκίας, συμπεριλαμβανομένης της υπογονιμότητας, και τα οφέλη της απώλειας βάρους πριν από την εγκυμοσύνη (π.χ. μειωμένοι κίνδυνοι αποβολής, προεκλαμψίας και διαβήτη κύησης) και μακροπρόθεσμα (π.χ. μειωμένοι κίνδυνοι υπέρτασης, υπνικής άπνοιας, καρδιακής νόσου και διαβήτη). Συστάσεις για παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής και στην απώλεια βάρους. Οι γυναίκες με χρόνιες παθήσεις μπορεί να χρειαστούν παραπομπή για εξειδικευμένη φροντίδα και θεραπεία. Οι γυναίκες που σχεδιάζουν να μείνουν έγκυες θα πρέπει να λαμβάνουν συμπληρώματα φυλλικού οξέος καθημερινά, ξεκινώντας πριν από τη σύλληψη.

Προ τοκετού : το ΒΜΙ χρησιμεύει ως βάση για την προσαρμογή της συμβουλευτικής σχετικά με τη δίαιτα και την άσκηση και τη συζήτηση των πραγματικών και κατάλληλων ορίων αύξησης βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες. Οι περισσότερες γυναίκες χρειάζονται πρόσθετες θερμίδες κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο για να υποστηρίξουν τις μεταβολικές απαιτήσεις της εγκυμοσύνης. Είναι η σπλαχνική παχυσαρκία που συσχετίζεται πιο έντονα με τις δυσμενείς μεταβολικές εκβάσεις. Η υπερβολική αύξηση βάρους νωρίς στην εγκυμοσύνη προβλέπει τη συνολική υπερβολική αύξηση βάρους κατά την κύηση. Συνιστάται η τακτική άσκηση, με 150 λεπτά την εβδομάδα ή 20-30 λεπτά την ημέρα μέτριας έντασης. Ο προσυμπτωματικός έλεγχος για υψηλή αρτηριακή πίεση, πρωτεϊνουρία, κατάθλιψη, χρήση ουσιών και αποφρακτική άπνοια ύπνου συνιστάται νωρίς στην εγκυμοσύνη. Ο έλεγχος για διαβήτη τύπου 2 προ κύησης στην αρχική προγεννητική επίσκεψη, και δοκιμασία πρόκλησης γλυκόζης στις 24-28 εβδομάδες κύησης για διαβήτη εάν ο αρχικός έλεγχος είναι φυσιολογικός. Η αρχική θεραπεία του ήπιου διαβήτη κύησης είναι μια απλή δίαιτα με ελεγχόμενη πρόσληψη ζάχαρης, υδατανθράκων και κορεσμένων λιπαρών και άσκηση χαμηλής έντασης. Ειδικά σε ΒΜΙ > 35 μπορεί να λαμβάνουν τουλάχιστον 75 mg ασπιρίνης ημερησίως από τη 12η εβδομάδα κύησης έως τη γέννηση του μωρού προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος προεκλαμψίας. Προτείνονται υπερηχογραφικές εκτιμήσεις στα 14-16η εβδομάδα κύησης για πρώιμη ανατομία, στις 20-22 εβδομάδες για τη συνήθη μορφολογική εκτίμηση, στις 28-32 εβδομάδες για να βοηθήσει στην ανίχνευση περιορισμού της εμβρυϊκής ανάπτυξης όψιμης έναρξης, και οποιαδήποτε στιγμή στο τρίτο τρίμηνο για υπερβολική εμβρυϊκή ανάπτυξη.

Τοκετός : ο τύπος τοκετού, οι προτιμήσεις θηλασμού και οι ειδικές ρυθμίσεις για τον τοκετό και τη διαχείριση του τοκετού θα πρέπει να συζητούνται 1-2 μήνες πριν από τον τοκετό.

Παχυσαρκία - τοκετός

 Αυξημένη νοσηρότητα

Πρόωρος τοκετός : η σχέση με την παχυσαρκία της μητέρας αμφισβητείται

Τοκετός : υψηλότερα ποσοστά επαγωγής τοκετού, αύξηση ωκυτοκίνης, αποτυχία προόδου του τοκετού σε γυναίκες με παχυσαρκία. Η δυστοκία του ώμου είναι μεγαλύτερη σε γυναίκες με παχυσαρκία. Ο προτεινόμενος μηχανισμός για αυτές τις επιπλοκές είναι αύξηση των μαλακών ιστών μέσα στη λεκάνη — στενεύοντας το κανάλι γέννησης και γεννώντας πιο δύσκολο, ειδικά για βρέφη με μακροσωμία, σε συνδυασμό με εξασθενημένη απόκριση σε ωκυτοκίνη.

Καισαρική τομή : η παχυσαρκία δεν είναι ένδειξη για καισαρική τομή. Ωστόσο οι παχύσαρκες γυναίκες έχουν διπλάσια πιθανότητα να γεννήσουν με καισαρική τομή. Ιατρικοί και μη ιατρικοί παράγοντες πιθανώς συμβάλλουν στο υψηλότερο ποσοστό τοκετού με καισαρική τομή συμπεριλαμβανομένου του μειωμένου ποσοστού διαστολής του τραχήλου της μήτρας, της παρουσίας συνυπαρχόντων καταστάσεων, της ανησυχίας για τη δυστοκία του ώμου και της υπερβολικής αύξησης βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι γυναίκες με παχυσαρκία είναι επίσης σε κίνδυνο για επιπλοκές που σχετίζονται με καισαρική τομή, όπως επιπλοκές με την αναισθησία, επιπλοκές τραύματος, υπερβολική απώλεια αίματος, φλεβική θρομβοεμβολή, ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό και αποτυχία κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή.

Επιλόχεια αιμορραγία : ο αυξημένος κίνδυνος μπορεί να οφείλεται στο μεγαλύτερο όγκο κατανομής μητροτονικών παραγόντων και μεγαλύτερη δυσκολία διάγνωσης του προβλήματος. 

Λοιμώξεις : μεγαλύτερος ο κίνδυνος στη σημείο της τομής, αλλά και του ουροποιητικού, περινέου, μαστού. 

Φλεβοθρόμβωση : ισχυρή πιθανότητα. Μέχρι και 4 φορές μεγαλύτερος ο κίνδυνος και κυρίως σε ΒΜΙ > 40, καθώς και σε αύξηση βάρους > 22 κιλά στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. 

Θηλασμός : μικρότερη η πιθανότητα να θηλάσουν αλλά και μικρότερη η διάρκεια του θηλασμού. Ιατρικοί, φυσιολογικοί, ψυχολογικοί και κοινωνικοπολιτισμικοί παράγοντες μπορεί να συμβάλλουν στα χειρότερα αποτελέσματα θηλασμού για τις γυναίκες με παχυσαρκία από ότι για τις γυναίκες με φυσιολογικό βάρος. Βασικοί παράγοντες περιλαμβάνουν το αυξημένο επίπεδο προγεστερόνης (που αποτρέπει την πτώση της προγεστερόνης που οδηγεί στη γαλακτογένεση), τις δυσκολίες που σχετίζονται με το μεγάλο στήθος, τον τοκετό με καισαρική τομή και την κατάθλιψη. 

Παχυσαρκία - κύηση - επιπλοκές εμβρύου

 Συγγενείς ανωμαλίες : Η παχυσαρκία της μητέρας έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με με αυξημένο κίνδυνο μιας σειράς δομικών ανωμαλιών κυρίως καρδιολογικού και νευρικού συστήματος, με ενδείξεις συσχέτισης με το ΒΜΙ. Η σχέση είναι ισχυρή κυρίως για το καρδιαγγειακό. Η προγεννητική αναγνώριση μπορεί να είναι περιορισμένη στις γυναίκες με την παχυσαρκία, αφού το υπερηχογραφικό σήμα μπορεί να εξασθενεί από το κυρίως κεντρικά αποθηκευμένο λίπος.

Μακροσωμία : Υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ του ΒΜΙ της μητέρας και της μακροσωμίας (>4Kgr) του παιδιού. Επίσης είναι μεγάλο για την ηλικία κύησης >90η εκατοστιαία θέση, χωρίς να έχει σχέση απαραίτητα με διαβήτη κύησης.

Εμβρυϊκός θάνατος και θνησιγένεια :  Αυξημένος κίνδυνος 1.3-2.1 φορές και αυξάνει σημαντικά με την αύξηση του ΒΜΙ. Συνυπάρχουσες καταστάσεις (π.χ. υπέρταση) και η πιθανώς περιορισμένη δυνατότητα παχύσαρκων γυναικών να παρατηρήσουν την κίνηση του εμβρύου και να αναζητήσουν φροντίδα πιθανώς αυξάνουν τον κίνδυνο θανάτου. Οι συγγενείς ανωμαλίες εκτιμάται ότι συμβάλλουν/ προκαλούν περίπου το 5% των θνησιγενών τοκετών. Ετσι, άλλοι μηχανισμοί ενδέχεται να εμπλέκονται στην αναφερόμενη συσχέτιση μεταξύ θνησιγένειας και αυξημένου ΒΜΙ.

Αεράκι

 Να μην ήμουν άνθρωπος, να ήμουν αεράκι

φου να έκανα και πάλι φου

να προχωρούσα μέτρο κι άλλο μέτρο να πήγαινα και να πήγαινα

να χάιδευα μαλλιά, στήθη, να ανέμιζα φορέματα

να έπαιρνα δάκρυα από τα μάγουλα πριν κυλήσουν και πέσουν κάτω

να ξεσήκωνα ανθρώπους να φύγουν να σηκωθούν να φύγουν

να μην είναι πια άνθρωποι πουλιά να γίνουν

κι εγώ αεράκι να τους χαϊδεύω στην κοιλιά και στα φτερά τους

Παχυσαρκία - κύηση - επιπλοκές

 Υπογονιμότητα και αποβολή : Διαταραχές του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης- ωοθηκών σε γυναίκες με παχυσαρκία μπορεί να οδηγήσει σε εμμηνορροϊκή δυσλειτουργία, με ολιγο - ωορρηξία ή ανωορρηξία που είναι έως και 3 φορές συχνότερη σε σχέση με γυναίκες φυσιολογικού βάρους. Η παχυσαρκία μπορεί να επηρεάσει την εμφύτευση στο ενδομήτριο. Πιθανές επιπτώσεις είναι η καθυστέρηση στη σύλληψη και το αυξημένο ποσοστό αποβολών.

Διαβήτης κύησης : υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης 3-4 φορές υψηλότερος σε σύγκριση με γυναίκες φυσιολογικού βάρους. Η παχυσαρκία είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη, μειωμένη απόκριση στην ινσουλίνη, αλλοιώσεις σηματοδότησης ινσουλίνης και συστηματική φλεγμονή, με αυξημένα επίπεδα φλεγμονής. Οι γυναίκες με διαβήτη κύησης έχουν αυξημένο κίνδυνο υπέρτασης κύησης, προ εκλαμψίας, και καισαρικής τομής, και διαβήτης εκτιμάται ότι θα αναπτυχθεί έως και στο 70% αυτών των γυναικών σε 22-28 χρόνια μετά την εγκυμοσύνη.

Υπέρταση : Με την αύξηση του βάρους αυξάνεται ο κίνδυνος προεκλαμψίας (3-4 φορές σε ΒΜΙ 30-34.9). Ωστόσο προεκλαμψία εμφανίζεται μόνο σε 10% παχύσαρκων γυναικών. Η παθογένεια της σε μεγάλο βαθμό είναι άγνωστη . Η αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη πιστεύεται ότι παίζει έναν ρόλο.Ο μεταβολικός και αγγειακός φαινότυπος της παχυσαρκίας στην εγκυμοσύνη μπορεί να εξηγήσει εν μέρει τον αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων αργότερα στη ζωή για γυναίκες με υπέρταση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Κατάθλιψη και άγχος : υπάρχουν μικρές αλλά θετικές συσχετίσεις μεταξύ της παχυσαρκίας και της κατάθλιψης της μητέρας και του άγχους τόσο πριν όσο και μετά τον τοκετό. Ο μηχανισμός αβέβαιος άλλα είναι πιθανό να περιλαμβάνει απορρύθμιση άξονα υποθάλαμου -υπόφυσης - επινεφριδίων και ανοσολογική απορρύθμιση, και δυσαρέσκεια με την εικόνα του σώματος.

Παχυσαρκία και κύηση

 Η παχυσαρκία είναι το πιο κοινό πρόβλημα σε γυναίκες στην αναπαραγωγική ηλικία. Εγκυμονεί κλινικά σημαντικούς κινδύνους για την υγεία σε γυναίκες και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μετά τον τοκετό. Η μητρική παχυσαρκία μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς την έκβαση του εμβρύου, του νεογνού και του βρέφους, με ισόβιες συνέπειες.

ΒΜΙ > 30 σημαίνει παχυσαρκία, αλλά ο ορισμός αυτός δεν περιλαμβάνει το ποσοστό και την κατανομή του λίπους. Ο επιπολασμός της παχυσαρκίας σε γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας έχει αυξηθεί  σημαντικά τις τελευταίες 10ετίες. Το χρόνια θετικό ενεργειακό ισοζύγιο σημαίνει αυξημένη αποθήκευση τριγλυκεριδίων και υπερτροφία λιποκυττάρων. Ο λιπώδης ιστός εκκρίνει διάφορες κυτοκίνες, πρωτεΐνες και σήματα με ευρεία επιρροή στη μεταβολική και φυσιολογική λειτουργία άλλων οργάνων. Η παχυσαρκία συνδέεται με χρόνια φλεγμονή ήπιου βαθμού που είναι σημαντική στην ανάπτυξη αντίστασης στην ινσουλίνη.

Πριν και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, οι γυναίκες με παχυσαρκία έχουν μεγαλύτερη αντίσταση στην ινσουλίνη από γυναίκες με φυσιολογικό βάρος. Αυτό επηρεάζει τον μεταβολισμό γλυκόζης, λίπους και πρωτεϊνών. Οι μηχανισμοί που στην διάρκεια της εγκυμοσύνης οδηγούν σε αντίσταση στην ινσουλίνη δεν είναι απόλυτα κατανοητοί. Φαίνεται ότι περιλαμβάνουν το λακτογόνο πλακούντα, την αυξητική ορμόνη του πλακούντα, το microRNA του πλακούντα, μείωση της αδιπονεκτίνης και αύξηση προφλεγμονωδών κυτοκινών όπως ο TNF-A. Η ταχεία μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη μετά τον τοκετό δείχνει τον κεντρικό ρόλο του πλακούντα στη διαδικασία.

Δεδομένης της φλεγμονώδους και μεταβολικής αντίδρασης η παχυσαρκία σχετίζεται με μια σειρά επιπλοκών κατά τη διάρκεια της κύησης και για την μητέρα αλλά και για το έμβρυο.