Υποκλινικός υπογοναδισμός άρρενος (μέρος τρίτο)

Οι ασθενείς μπορεί να έχουν ένα ή περισσότερα από τα κάτωθι:
. Μικρούς όρχεις, φαλλό, προστάτη
. Ελάττωση τρίχωσης στην ήβη και τις μασχάλες
. Δυσανάλογα μακριά χέρια και πόδια
. Γυναικομαστία
. Ιδιαίτερα ψιλή φωνή
. Προοδευτική μείωση μυικής και οστικής μάζας
. Μειωμένη δύναμη και αντοχή στην άσκηση
. Απώλεια  libido/ανικανότητα
. Ολιγο/αζωοσπερμία
. Εφιδρώσεις (σπάνια)
. Διαταραχή μνήμης
. Κατάθλιψη
Προσεκτικός έλεγχος γίνεται σε όλους τους άνδρες με: 
. Ανεπάρκεια όρχεων
. Προηγούμενη ακτινο/χημειοθεραπεία
. Μείωση του όγκου των όρχεων σε ΥΗΓ εξέταση
. Διαβήτη και μεταβολικό σύνδρομο
. Παχυσαρκία
. Καρδιαγγειακό νόσημα
. Οστεοπενία και οστεοπόρωση
. Γήρανση
. Θυρεοειδική νόσο
. HIV
Θεραπεία ή όχι;
Θα πρέπει να δίνεται σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο κλινικού υπογοναδισμού, σε όσους έχουν διαταραχή στη δομή των όρχεων και αυτούς με συνοδά νοσήματα. Υπάρχουν συγγραφείς που προτείνουν ήπια υποκατάσταση και διατήρηση της τεστοστερόνης (Τ) στα κάτω φυσιολογικά όρια. Υψηλές δόσεις τεστοστερόνης μπορεί να καταστείλουν την σπερματογέννεση. Ο σκοπός είναι να αυξηθεί η ενδογενής τεστοστερόνη χωρίς να κατασταλούν οι γοναδοτροπίνες
Συμπέρασμα: 
Ο υποκλινικός υπογοναδισμός μπορεί να οριστεί ως αντιρροπούμενη γοναδική διαταραχή. Είναι όμως όχι μόνο βιοχημική κατάσταση, αλλά και κλινική με ακαθόριστα συμπτώματα. Υπάρχει μεγάλη διακύμανση Τ σε υγιείς άνδρες και εξαρτάται από γεννετική προδιάθεση και ευαισθησία στα ανδρογόνα. Υπάρχουν ασθενείς με Τ χαμηλο/φυσιολογική και αυξημένη LH, που πάσχουν από ανεπάρκεια όρχεων, γεννετικές διαταραχές ή υποβάλλονται σε φαρμακευτική αγωγή. Παρόμοια βιοχημική εικόνα βρίσκεται σε ηλικιωμένους άνδρες καθώς και σε αύξηση SHBG. Η δεύτερη κατηγορία είναι ασθενείς με χαμηλο/φυσιολογική Τ και χαμηλο/φυσιολογική LH που δείχνουν δυσλειτουργία υποθαλαμο/υποφυσιακού άξονα (συνοδά νοσήματα, φάρμακα). Στην τρίτη κατηγορία είναι φυσιολογική η Τ και LH, αλλά αυξημένη η FSH που σημαίνει βλάβη στον άξονα FSH-όρχεων
ενώ η στεροειδογέννεση είναι φυσιολογική. Εξετάζονται νέοι ρυθμιστικοί παράγοντες όπως ο INSL3 (ο νέος πρώιμος δείκτης δυσλειτουργίας των όρχεων), η οστεοκαλσίνη και η βιταμίνη D ως νέοι ρυθμιστικοί παράγοντες στη λειτουργία των όρχεων. Άμεση ή έμμεση βλάβη των όρχεων από συνοδά νοσήματα ή γήρανση προδιαθέτουν για έναρξη υποκλινικού υπογοναδισμού. Οι ασθενείς αυτοί είναι υποψήφιοι να αναπτύξουν κλινικό υπογοναδισμό χωρίς να μπορούμε να εξηγήσουμε ακριβώς αυτή την εξέλιξη. Ο υποκλινικός υπογοναδισμός πρέπει να θεωρείται ειδική κλινική οντότητα και ανεξάρτητα από την εξέλιξη της οι ασθενείς αυτοί πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά

Υποκλινικός υπογοναδισμός άρρενος (μέρος δεύτερο)

Φυσιολογική/χαμηλή Τ και αυξημένες FSH-LH σε ηλικιωμένους: η προοδευτική μείωση των επιπέδων Τ με την ηλικία συνδέεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, οστεοπόρωση, υπερχοληστερολαιμία, υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και νόσο Alzheimer. Τα συμπτώματα ανεπάρκειας μπορεί να είναι άτυπα (ελαττωμένη μυική μάζα, αυξημένο λίπος, ελαττωμένη οστική πυκνότητα και τρίχωση σώματος, εφιδρώσεις, κατάθλιψη, έλλειψη ενέργειας, διαταραχές ύπνου, ελαττωμένη libido και υπογονιμότητα). Ο υπογοναδισμός των ενηλίκων ορίζεται ως προχωρημένη ηλικία, τουλάχιστον 3 σεξουαλικά συμπτώματα και ολική τεστοστερόνη <12 nmol/L. Βεβαίως το όριο της Τ κάτω από το οποίο αρχίζουν τα συμπτώματα είναι ιδιοσυστατικό. Οι μηχανισμοί που έχουν προταθεί για την μείωση της Τ με την ηλικία είναι πολλοί (μειωμένη λειτουργία των κυττάρων Leydig, διαταραχή του άξονα υποθαλάμου/υπόφυσης, αυξημένα επίπεδα SHBG και προλακτίνης, ελάττωση των ανδρογονικών υποδοχέων στους ιστούς). Αυξημένα επίπεδα LH σημαίνουν μειωμένη μυική ισχύ και πιθανότητα ισχαιμικής καρδιακής νόσου. Αυτοί οι ασθενείς θέλουν τακτική παρακολούθηση για πιθανή προοδευτική δυσλειτουργία των όρχεων και άμεση θεραπεία υποκατάστασης με Τ
Φυσιολογική/χαμηλή Τ και ανάρμοστα χαμηλές FSH-LH: σημαίνει δυσλειτουργία υποθαλάμου/υπόφυσης με αποτέλεσμα ελαττωμένη λειτουργία όρχεων. Αποκλείουμε φαρμακευτικά αίτια (πχ κορτικοειδή και οπιοειδή που καταστέλλουν την έκκριση GnRH) Εφ' όσον η MRI εγκεφάλου/υπόφυσης είναι αρνητική ελέγχουμε την μεταβολική κατάσταση του ασθενούς. >50% των διαβητικών ή των ασθενών με μεταβολικό σύνδρομο έχουν χαμηλά επίπεδα Τ. Τα πιθανά αίτια είναι υπεργλυκαιμία, σπλαχνικό λίπος, δυσλιπιδαιμία, βλάβη του ενδοθηλίου και αγγειακή νόσος. Στον λιπώδη ιστό υπάρχει αυξημένη μετατροπή της Τ σε οιστραδιόλη από την αρωματάση, η αντίσταση στην ινσουλίνη έχει δράση στην έκκριση GnRH και υπάρχουν αυξημένες φλεγμονώδεις κυτοκίνες όπως ο TNFa και η IL-1b. Όλα αυτά τα στοιχεία συνδέουν τη δυσλειτουργία του γλυκο/λιπιδικού μεταβολισμού με την απορύθμιση του υποθάλαμο/υποφυσιακού άξονα και τα κλινικά συμπτώματα της ανεπάρκειας των ανδρογόνων
Υπογοναδισμός με μεμονωμένη αύξηση FSH: οι ορισμοί του ανδρικού υπογοναδισμού συχνά αναφέρονται σε μειωμένη παραγωγή Τ. Ωστόσο οι όρχεις εκτός από ανδρογόνα παράγουν και γεννητικά κύτταρα και αλληλεπιδρούν με διάφορες ουσίες που επηρεάζουν την αναπαραγωγική τους δραστηριότητα. Παραδείγματα είναι η οστεοκαλσίνη και η βιταμίνη D. Μεμονωμένη βλάβη των γεννητικών κυττάρων μπορεί να έχει φυσιολογικές LH και Τ συγκεντρώσεις και εικόνα αζωοσπερμίας με αυξημένα επίπεδα FSH. Μια ήπια/μέτρια διαταραχή της σπερματογέννεσης με επίπεδα FSH στα άνω φυσιολογικά μπορεί να δείχνει υποκλινικό ενδοσωληναριακό υπογοναδισμό
Ο ασθενής αυτός είναι δυνατόν να τεκνοποιήσει με υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Έχουν ανακαλυφθεί πρόσφατα παράγοντες που επηρεάζουν την ορχική λειτουργία: όπως ο insulin-like factor 3 (INSL3) απαραίτητος για τη διαδικασία καθόδου των όρχεων. Εκκρίνεται μαζί με την Τ από τα κύτταρα Leydig και έχει ρόλο παρακρινικό στη λειτουργία των γεννητικών κυττάρων και ενδοκρινικό στον μεταβολισμό των οστών. Είναι ένας εξαιρετικός πρώιμος δείκτης της λειτουργικής κατάστασης των κυττάρων Leydig και επηρεάζει τον σκελετό
Η Τ επηρεάζει την ανάπτυξη των οστών, ενώ η οστεοκαλσίνη που εκκρίνεται από τους οστεοβλάστες διαγείρει την παραγωγή Τ από τα κύτταρα Leydig
Ένας άλλος ρυθμιστής του μεταβολισμού των οστών και των όρχεων είναι η  βιταμίνη D. Έχει προταθεί ότι η ανεπάρκεια της μπορεί να συμμετέχει σε ορχική νόσο λόγω έκπτωσης της λειτουργίας της 25-υδροξυλάσης. Έχουν βρεθεί υποδοχείς της στον ορχικό ιστό και έχει σημαντικό ρόλο στη σπερματογέννεση και στην ωρίμανση του σπέρματος
Τα ανωτέρω ευρήματα δείχνουν ότι ο ενδο/ορχικός μεταβολισμός είναι ακόμα ανεξερεύνητη περιοχή. Οι συστηματικές επιδράσεις της διαταραχής των όρχεων που σχετίζονται με αλλαγές στον μεταβολισμό INSL3, οστεοκαλσίνης και βιταμίνης D δεν έχουν ακόμα ερευνηθεί 
 Σημεία και συμπτώματα υποκλινικού υπογοναδισμού: δεν είναι ειδικά και πολλές φορές το θετικό  feedback στις γοναδοτροπίνες μπορεί να καλύπτει τη γοναδική διαταραχή. Από πολλούς ερευνητές έχει περιγραφεί αντίστροφη σχέση μεταξύ αυξημένων επιπέδων LH με μειωμένη μυική δύναμη, ανεξάρτητα από τα επίπεδα Τ. Εντοπίστηκαν 3 σημεία συσχέτισης μεταξύ σωματικών και σεξουαλικών συμπτωμάτων με τα επίπεδα Τ. Απώλεια libido σε Τ<15 nmol/L, κατάθλιψη και διαταραχή ανοχής γλυκόζης σε T <10 nmol/L και στυτική δυσλειτουργία σε Τ< 8 nmol/L
Επιδημιολογία: από μελέτες έχει φανεί ότι 9.5% των Ευρωπαίων ανδρών εμφανίζουν υποκλινικό υπογοναδισμό , με αύξηση σε ηλικίες 70-79 ετών στο 21%. Βιβλιογραφικά δεδομένα δείχνουν ότι τα επίπεδα LH μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν πρώιμος δείκτης υπογοναδισμού. Τα υψηλότερα επίπεδα SHBG είναι επίσης προγνωστικά αν και καταστέλλονται σε διαβητικούς λόγω της υπερινσουλιναιμίας

Υποκλινικός υπογοναδισμός άρρενος (μέρος πρώτο)

Ως ανδρικός υπογοναδισμός ορίζεται η ανεπαρκής παραγωγή τεστοστερόνης (Τ) και η μειωμένη παραγωγή σπερματοζωαρίων παρουσία αυξημένων η μειωμένων επιπέδων γοναδοτροπινών
Η πιο συχνή μέτρηση της τεστοστερόνης και η ανάπτυξη ευαίσθητων και ειδικών δοκιμασιών οδήγησαν στην ανίχνευση μιας λιγότερο εμφανούς κλινικά γοναδικής δυσλειτουργίας όπου οι βιοχημικές μεταβολές μπορεί να μη συνοδεύονται από σημεία και συμπτώματα. Ονομάζεται υποκλινικός υπογοναδισμός
Η γενετική λειτουργία του άρρενος ρυθμίζεται από ένα πολύπλοκο σύστημα που ξεκινάει από την παλμική έκκριση της GnRH από τους νευρώνες του υποθαλάμου, την έκκριση γοναδοτροπινών από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης, την κινητοποίηση των κυττάρων Leydig (από την LH) και Sertoli (από την FSH)  στους όρχεις. Τα κύτταρα με τη σειρά τους παράγουν στεροειδή του φύλου και ινχιμπίνη και αναστέλλουν την GnRH, LH και FSH. Εκτός από τη ρυθμιζόμενη έκκριση ορμονών οι γονάδες επίσης παράγουν σπερματοζωάρια-απαραίτητα για την αναπαραγωγή. Η απώλεια μίας ή και των δύο λειτουργιών οδηγεί σε υπογοναδισμό. Όταν οφείλεται σε ανεπάρκεια των όρχεων είναι υπεργοναδοτροπικός, όταν οφείλεται σε ανεπάρκεια της υπόφυσης είναι υπογοναδοτροπικός
Η σχέση ανάμεσα στα επίπεδα Τ και την παραγωγή σπερματοζωαρίων ρυθμίζεται από πολύπλοκο γενετικά καθορισμένο μηχανισμό που περιλαμβάνει την ευαισθησία των υποδοχέων των ανδρογόνων και τον πολυμορφισμό του γονιδίου της αρωματάσης (μετατρέπει ανδρογόνα σε οιστρογόνα). Αυτοί οι μηχανισμοί οδηγούν σε διαφορές στην αναλογία LH/Τ
Επίσης υπάρχει δυσκολία στον καθορισμό των φυσιολογικών επιπέδων Τ (τα επίπεδα της μειώνονται με την ηλικία). Η American Endocrine Society όρισε ως κατώτερο όριο τα 300 ng/dL ή 12 nmol/L, ενώ στην Ευρώπη ορίστηκε ότι όριο Τ 250–350 ng/dL ή 10–14 nmol/L μπορεί να σημαίνει βιοχημικό υπογοναδισμό. Αντίστοιχα τα όρια για τις γοναδοτροπίνες και κυρίως για την FSH είναι 9 ή 11 IU/ml, αν και πρόσφατες αναλύσεις δείχνουν ότι ο γόνιμος άνδρας πρέπει να έχει <7 IU/ml. Η εύρεση φυσιολογικής Τ και LH/ FSH στα άνω φυσιολογικά όρια μπορεί να δείχνει ήπιο υπογοναδισμό
Φυσιολογική Τ και αυξημένες FSH-LH σε νέους: βλάβη όρχεων-καλό ιατρικό ιστορικό για λοιμώξεις , τραύματα, κρυψορχία, αποκλεισμός Klinefelter, δυσγενεσίας όρχεων. Παρακολουθούνται ανα 1-2 χρόνια με κλινική εξέταση, ΥΗΓ όρχεων και ορμονικό έλεγχο. Θα πρέπει να ελέγχονται φάρμακα (και τα φυτικά), συμπληρώματα διατροφής, πρωτείνες, αμινοξέα
Έκθεση σε ακτινο/χημειοθεραπεία: η γοναδοτοξικότητα είναι δοσοεξαρτώμενη. Οι όρχεις είναι πιο ευάλωτοι σε ακτινοθεραπεία προεφηβικά και σε χημειοθεραπεία μετα/εφηβικά. Η ευπάθεια μπορεί να εκδηλωθεί αρκετά χρόνια μετά την θεραπεία
Ελέγχουμε σεξουαλική ανάπτυξη, δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου, ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά, μυική μάζα, οστική πυκνότητα, ενόχληση στο στήθος ή γυναικομαστία, όγκο ή οζίδια όρχεων
Το ΥΗΓ όρχεων είναι η εξέταση εκλογής. Συχνά βρίσκονται υπόηχες περιοχές και θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση όγκου από όζο. Η εξομάλυνση της LH βελτιώνει το ορχικό παρέγχυμα
Η μέτρηση της ελεύθερης τεστοστερόνης είναι πιο αξιόπιστη. Η ολική Τ επηρεάζεται από την SHBG-που επηρεάζεται με τη σειρα της απο κίρρωση, αντιπηκτικά φάρμακα, οιστρογόνα, υπερθυρεοειδισμό, HIV λοίμωξη, καταβολικές καταστάσεις. Τέλος να θυμόμαστε ότι σε υγιείς άνδρες τα επίπεδα ολικής και ελεύθερης Τ εξαρτώνται από lifestyle παράγοντες όπως body mass index (BMI), αλκοόλ, κάπνισμα, φυσική δραστηριότητα και ψυχολογία

Target-Specific θεραπεία οστεοπόρωσης

Τα οστά συνεχώς αναδιαμορφώνονται με την απορρόφηση να προηγείται του σχηματισμού. Στα άτομα που δεν έχουν χάσει οστική μάζα , η οστεοβλάστη φτιάχνει την ίδια ακριβώς ποσότητα οστού που έχει αποροφήσει η οστεοκλάστη. Η αναδιαμόρφωση σε ηλικιωμένο σκελετό-που δεν υποστηρίζεται από οιστρογόνα, δεν είναι ισορροπημένη. Η απορρόφηση οστού υπερβαίνει τον σχηματισμό με αποτέλεσμα απώλεια. Οι πρώτες θεραπευτικές προσπάθειες για τη διόρθωση αυτής της ανισορροπίας επικεντρώθηκαν στην αναστολή της οστικής απορρόφησης φέρνοντας σε καλύτερη ισορροπία τον σκελετό
Όταν η αλενδρονάτη εγκρίθηκε για χορήγηση το 1995, ήταν γνωστό ότι μείωνε την οστική απορρόφηση, αλλά ο μοριακός μηχανισμός δράσης (αναστολή πυροφωσφορικής συνθάσης) κατανοήθηκε αργότερα. Στη συνέχεια εγκρίθηκαν και άλλα διφωσφονικά. Μαζί με τα οιστρογόνα, τη ραλοξιφαίνη και την καλσιτονίνη ονομάζονται αντιαπορροφητικά φάρμακα. Τα οποία μειώνουν επίσης και την κατασκευή οστού αλλά σε βαθμό μικρότερο από την απορρόφηση. Γενικά είναι φάρμακα ασφαλή και καλώς ανεκτά και προκαλούν σημαντικές αυξήσεις της οστικής πυκνότητας (BMD) και μείωση της επίπτωσης των σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων. Διατηρούν την μικροαρχιτεκτονική του οστού αλλά δεν την αναδομούν
Το 2002 εγκρίθηκε η τεριπαρατίδη για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης. H διαλείπουσα χρήση της έχει οστεο/αναβολική δράση . Έχουμε μια αρχική αύξηση σχηματισμού οστού που ακολουθείται από αυξημένη απορρόφηση σε δεύτερο χρόνο. Έτσι δημιουργείται αρχικά ένα <<αναβολικό παράθυρο>>. Παρόμοια με όλα τα αντι/απορροφητικά φάρμακα η αναστολή του καταβολισμού είναι χρονικά μεγαλύτερη από την αναστολή της αναβολικής δράσης και η δράση της τεριπαρατίδης παρατείνεται και μετά το πέρας της θεραπείας. Το φάρμακο μειώνει τον κίνδυνο σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων και αυξάνει το BMD λίγο περισσότερο από τα διφωσφονικά. Επιπλέον βελτιώνει και την μικροαρχιτεκτονική του σκελετού
Το 2010 εγκρίθηκε το denosumab με <<ευρέος φάσματος>> αποτελεσματικότητα, με εντυπωσιακά αποτελέσματα στο BMD μετά από 3 χρόνια θεραπείας και συνεχή αύξηση μετά 8ετή χορήγηση. Η ανάπτυξη του denosumab ήταν σταθμός στην φαρκακευτική αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης γιατί αναπτύχθηκε για να εμποδίσει ένα γνωστό μόριο, το RANKL (receptor activator of nuclear factor κB (RANK) ligand). Το RANKL έχει αποδειχθεί ότι κινητοποιεί την απορρόφηση οστού μέσω ανάπτυξης και ενεργοποίησης προγονικών οστεοκλαστών. Ο χρόνος από την ανακάλυψη του RANKL μέχρι την έγκριση του denosumab ήταν εντυπωσιακά σύντομος (15 χρόνια)
Ένα δεύτερο παράδειγμα αυτής της κατηγορίας φαρμάκων είναι το φάρμακο που αναστέλλει την καθεψίνη Κ . Το Odanacatib αναπτύχθηκε ειδικά για να εμποδίζει την καθεψίνη Κ, ένα ένζυμο κλειδί των οστεοκλαστών που εμπλέκεται στην επαναρρόφηση του οστού. Το Odanacatib εξασθενίζει αυτή τη λειτουργία των οστεοκλαστών αλλά δεν παρεμβαίνει στους οστεοβλάστες, με αποτέλεσμα να αναστέλλει τη δράση τους σε μικρότερο βαθμό από τα διφωσφονικά και τη δενοσουμάμπη. Αποτελάσματα μιας μεγάλης μελέτης αναμένονται εντός του 2014
Τώρα υπάρχει μια άλλη κρίσιμη στιγμή για τα φάρμακα της οστεοπόρωσης. Η κατανόηση του signaling pathway Wnt, το οποίο διαγείρει την διαφοροποίηση πρόδρομων σε ώριμους οστεοβλάστες και ρυθμίζεται μερικά από τη σκληροστίνη-μια γλυκοπρωτείνη που εκκρίνεται από το οστεοκύτταρο- και που μπορεί να αναστείλει τη διαδικασία΄Η σκληροστίνη ελαττώνει τον πολλαπλασιασμό και τη λειτουργία των οστεοβλαστών, αναστέλλοντας τον σχηματισμό οστού. Το γονίδιο SOST που κωδικοποιεί τη σκληροστίνη εκφράζεται μόνο στον σκελετό, γεγονός που το καθιστά ελκυστικό στόχο (ανάπτυξη αντισώματος έναντι της σκληροστίνης)
Το romosozumab είναι αντι/σκληροστίνη αντίσωμα. Έχει δημοσιευτεί πολυκεντρική μελέτη φάσης 2 με 419 μετα/εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με χαμηλό BMD (T-score < −2.0 and > −3.5) χωρίς ιστορικό καταγμάτων. Όλες οι δόσεις του romosozumab (70, 140, or 210 mg sc/μήνα ή 140 or 210 mg sc /3μηνο) έδειξαν σημαντική αύξηση BMD στην οσφυική μοίρα (αλλά και στο ισχύο και στον αυχένα μηρού). Η μεγαλύτερη ήταν 11.3% στα 210-mg/μήνα, 3 φορές μεγαλύτερη από την αλενδρονάτη (4.1%) αλλά και από την τεριπαρατίδη (7.1%) που ήταν τα φάρμακα control της μελέτης
Oι δείκτες οστικής αναπαραγωγής αυξήθηκαν πολύ γρήγορα, διπλασιάστηκαν σε ένα μήνα και επανήλθαν σε βασικές τιμές σε 2 μήνες. Στους 12 μήνες το P1NP (procollagen type 1 N-propeptide) επανήλθε σε βασικές τιμές. Ο δείκτης οστικής απορρόφησης β-C-telopeptide cross-linked collagen type I μειώθηκε στο ελάχιστο (-50%) και γρήγορα επανήλθε στα αρχικά επίπεδα. Φαίνεται όμως ότι ο σχηματισμός οστού υπερβαίνει την απορρόφηση και το φάρμακο δρα οστεο/αναβολικά. Είναι καλά ανεκτό εκτός από ήπιες αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης
Οι πρόοδοι στη βιολογία των οστών έχουν επιτρέψει την ανάπτυξη target-specific φαρμάκων για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Το romosozumab είναι το πιο πρόσφατο. Αναμένονται με ενδιαφέρον τα αποτελέσματα της φάσης-3-μελέτης που είναι σε εξέλιξη

ΓΙΑΝΝΗΣ ΡΙΤΣΟΣ

Όνειρο καλοκαιρινού μεσημεριού
                                  (απόσπασμα)

Χτες βράδυ δεν κοιμήθηκαν καθόλου τα παιδιά, Είχανε κλείσει ένα σωρό τζιτζίκια στο κουτί των μολυβιών, και τα τζιτζίκια τραγουδούσαν κάτου απ' το προσκεφάλι τους ένα τραγούδι που το ξέραν τα παιδιά από πάντα και το ξεχνούσαν με τον ήλιο
Χρυσά βατράχια κάθονταν στις άκρες των ποδιών χωρίς να βλέπουν στα νερά τη σκιά τους, κι ήτανε σαν αγάλματα μικρά της ερημιάς και της γαλήνης
Τότε το φεγγάρι σκόνταψε στις ιτιές κι έπεσε στο πυκνό χορτάρι
Μεγάλο σούσουρο έγινε στα φύλλα
Τρέξανε τα παιδιά, πήραν στα παχουλά τους χέρια το φεγγάρι κι όλη τη νύχτα παίζανε στον κάμπο
Τώρα τα χέρια τους είναι χρυσά, τα πόδια τους χρυσά, κι όπου πατούν αφήνουνε κάτι μικρά φεγγάρια στο νοτισμένο χώμα
Μα, ευτυχώς, οι μεγάλοι που ξέρουν πολλά, δεν καλοβλέπουν
Μονάχα οι μάννες κάτι υποψιάστηκαν
Γιαυτό τα παιδιά κρύβουνε τα χρυσωμένα χέρια τους στις άδειες τσέπες, μην τα μαλώσει η μάννα τους που όλη τη νύχτα παίζανε κρυφά με το φεγγάρι

Ο φύλακας στη σίκαλη

ΑΥΤΑ είχα να πω όλα κι όλα. Θα μπορούσα βέβαια να σας διηγηθώ τι έκανα μετά που γύρισα σπίτι, και πως αρρώστησα και τα ρέστα, και σε ποιό σχολείο λέω να πάω το φθινόπωρο, μετά που θα βγω από δω, αλλά δεν έχω κέφι. Στ' αλήθεια δεν έχω. Αυτά τα πράγματα δε μ' ενδιαφέρουνε και πάρα πολύ τώρα δα
Ενα σωρό κόσμος, και πιο πολύ εκείνος ο τύπος ο ψυχαναλυτής που έχουνε δωπέρα, με ρωτάει όλη την ώρα αν θα συμμορφωθώ όταν θα ξαναπάω σχολείο, τον ερχόμενο Σεπτέμβρη
Κατά τη γνώμη μου, αυτό είναι πολύ χαζή ερώτηση
Θέλω να πω, πως μπορείς να ξέρεις τι θα κάνεις, ώσπου να το κάνεις;
Η απάντηση είναι: δεν μπορείς
Νομίζω πως θα συμμορφωθώ, αλλά που να το ξέρω;
Είναι πολυ χαζή ερώτηση μα το Θεό
Ο D.B. δεν είναι τόσο κακός σαν τους υπόλοιποιυς, αλλά κι αυτός με ρωτάει όλη την ώρα ένα σωρό πράγματα. Ήρθε το περασμένο Σάββατο με εκείνη την εγγλέζα πιτσιρίκα που παίζει στην καινούρια ταινία που γράφει. Είναι μεγάλο βλήμα, αλλά πολύ όμορφη. Τέλος πάντων, σε μια στιγμή που πήγε στην τουαλέτα, στου διαόλου τη μάννα, στην άλλη πτέρυγα, ο D.B.με ρώτησε τι σκεφτόμουνα για όλα αυτά τα πράγματα, που μόλις τελείωσα να σας εξιστορώ. Δεν ήξερα τι διάολο να πω. Για να λέμε την αλήθεια ούτε που ξέρω τι σκέφτομαι γι' αυτά. Μετάνιωσα κιόλας που τά 'πα σε τόσους πολλούς. Όλο κι όλο που ξέρω είναι πως αρχίσανε να μου λείπουνε κάπως αυτοί που σας έλεγα
Είναι περίεργο
Δεν πρέπει να διηγιέσαι ποτέ τίποτα, σε κανέναν
Έτσι και το κάνεις, τότε όλοι αρχίζουν να σου λείπουνε

Μισέλ Φουκώ, Εισαγωγή στη μη-φασιστική ζωή

Θα έλεγα ότι ο Αντι-Οιδίποδας (και ας με συγχωρέσουν οι συγγραφείς του) είναι ένα βιβλίο ηθικής, το πρώτο βιβλίο ηθικής που γράφτηκε στην Γαλλία εδώ και αρκετό καιρό (ίσως αυτό εξηγεί το γιατί η επιτυχία του δεν περιορίστηκε σε ένα ειδικό ‘αναγνωστικό κοινό’: το να είσαι αντι-οιδιπόδειος έχει γίνει ένας ύφος ζωής, ένας τρόπος να σκέφτεσαι και να ζεις. Πώς μπορεί κάποιος να αποφύγει το να γίνει φασίστας, ακόμα και όταν (ιδίως όταν) πιστεύει ότι είναι επαναστάτης ακτιβιστής;

Πώς μπορούμε να ξεφορτωθούμε το φασισμό από το λόγο και τις πράξεις μας, τις καρδιές μας και τις απολαύσεις μας; Πώς μπορούμε να ξεκάνουμε το φασισμό που είναι βαθιά ριζωμένος στη συμπεριφορά μας; Οι χριστιανοί ηθικολόγοι αναζήτησαν τα ίχνη της σάρκας που φωλιάζουν βαθιά μέσα στην ψυχή. Ο Ντελέζ και ο Γκουατταρί, από τη μεριά τους, ανιχνεύουν και τα πιο αδιόρατα σημάδια του φασισμού στο σώμα.

Αποδίδοντας έναν ταπεινό φόρο τιμής στον Saint Francis de Sales (επίσκοπος της Γενεύης τον 17^ο αιώνα, γνωστός για το έργο Εισαγωγή στον ευσεβή βίο), κάποιος θα μπορούσε να πει ότι ο Αντι-Οιδίπους είναι μια Εισαγωγή στη μη-φασιστική ζωή.

Αυτή η τέχνη της ζωής ενάντια σε κάθε μορφή φασισμού, είτε ήδη παρούσα είτε επικείμενη, εμπεριέχει ορισμένες ουσιώδεις αρχές τις οποίες θα μπορούσα να συνοψίσω ως εξής, αν ήταν να μετατρέψω αυτό το σπουδαίο βιβλίο σε οδηγό καθημερινής ζωής:

• Να ελευθερώνεις την πολιτική δράση από την ενοποιητική και ολοποιητική παράνοια.
• Να αναπτύσσεις τη δράση, τη σκέψη και τις επιθυμίες μέσω της εξάπλωσης, της αντιπαράθεσης και της αποσύνδεσης, και όχι μέσω της υποδιαίρεσης και της πυραμιδικής ιεράρχησης 
• Να αποσύρεις την αφοσίωση και την υποταγή σε οποιαδήποτε από τις κατηγορίες του Αρνητικού (νόμος, όριο, ευνουχισμός, έλλειψη, χάσμα) το οποίο η Δυτική σκέψη ανήγαγε σε ιερό ως μορφή εξουσίας και ως πρόσβαση στην πραγματικότητα. Προτίμησε αυτό που είναι θετικό και πολλαπλό, τη διαφορά από την ομοιομορφία, τις ροές από τις ενότητες, τις ευέλικτες συναρμογές από τα συστήματα. Πίστεψε ότι αυτό που είναι παραγωγικό δεν είναι εδραιωμένο [μόνιμο, μη-αποδημητικό] αλλά νομαδικό.
• Μη νομίζεις ότι κάποιος πρέπει να είναι θλιμμένος για να είναι ακτιβιστής, έστω κι αν αυτό που μάχεται είναι αποκρουστικό. Αυτό που έχει επαναστατική δύναμη είναι η σύνδεση της επιθυμίας με την πραγματικότητα (και όχι η υπαναχώρηση σε μορφές αναπαράστασης).
• Μην χρησιμοποιείς τη σκέψη για να θεμελιώσεις την πολιτική δράση στην Αλήθεια. Ούτε την πολιτική δράση για να δυσφημείς, ως απλή εικασία μια γραμμή σκέψης. Χρησιμοποίησε την πολιτική πρακτική σαν μια ενδυνάμωση της σκέψης, και την ανάλυση ως πολλαπλασιαστή των μορφών και των πεδίων παρέμβασης της πολιτικής δράσης.
• Μην έχεις την αξίωση η πολιτική να αποκαθιστά  τα ‘δικαιώματα’ του ατόμου, όπως η φιλοσοφία τα έχει ορίσει. Το άτομο είναι το προϊόν της εξουσίας. Αυτό που χρειάζεται είναι η «απο-ατομικοποίηση»  μέσα από τον πολλαπλασιασμό και την μετατόπιση, είναι οι ποικίλοι συνδυασμοί. H ομάδα δεν πρέπει να είναι ο οργανικός δεσμός που ενώνει ιεραρχημένα άτομα, αλλά μια διαρκής γεννήτρια της απο-ατομικοποίησης.
• Μην γοητεύεσαι από την εξουσία.