Οδυσσεας Ελυτης

Πινοντας ηλιο κορινθιακο
Διαβαζοντας τα μαρμαρα
Δρασκελιζοντας αμπελια θαλασσες
Σημαδευοντας με το καμακι
Ενα ταμα ψαρι που γλιστρα
Βρηκα τα φυλλα που ο ψαλμος του ηλιου αποστηθιζει
Τη ζωντανη στερια που ο ποθος χαιρεται
Ν'ανοιγει
Πινω νερο κοβω καρπο
Χωνω το χερι μου στις φυλλωσιες του ανεμου
Οι λεμονιες αρδευουνε τη γυρη της καλοκαιριας
Τα πρασινα πουλια σκιζουν τα ονειρα μου
Φευγω με μια ματια
Ματια πλατια οπου ο κοσμος ξαναγινεται
Ομορφος απο την αρχη στα μετρα της καρδιας

Προσεγγιση ασθενους με υπογοναδοτροπικο υπογοναδισμο

Ο υπογοναδοτροπικος η δευτεροπαθης υπογοναδισμος (ΥΥ) οριζεται ως ανεπαρκεια των γοναδων που οφειλεται σε υποφυσιακη ανεπαρκεια γοναδοτροπινων. Οφειλεται σε απουσια η ανεπαρκεια του GnRH απο τον υποθαλαμο ειτε ανεπαρκη εκκριση γοναδοτροπινων απο την υποφυση. Υπαρχουν σοβαρες συγγενεις η επικτητες αιτιες, λειτουργικες η οργανικες. Μπορει να ειναι ενας ογκος στον υποθαλαμο η μια συστηματικη νοσος. Παροδικη ανεπαρκεια του GnRH ειναι συχνη σε γυναικες ιδιαιτερα μετα απο σημαντικη απωλεια βαρους, ασκηση η stress. Η κατασταση χαρακτηριζεται απο χαμηλα επιπεδα στεροειδων του φυλου , με χαμηλα η δυσαναλογα φυσιολογικα επιπεδα γοναδοτροπινων. Η ακριβης και εγκαιρη διαγνωση μπορει να προλαβει τις κλινικες και ψυχολογικες συνεπειες, να αποκαταστησει φυσιολογικη οστικη πυκνοτητα, και την γονιμοτητα.
Μεμονωμενος συγγενης ΥΥ: χαρακτηριζεται απο μερικη η πληρη ελλειψη εφηβειας-λογω ανεπαρκειας GnRH και κατα συνεχεια γοναδοτροπινων, απουσια ανατομικων ανωμαλιων στον υποθαλαμο-υποφυση και φυσιολογικη εκκριση των λοιπων ορμονων της υποφυσης. Αυτη η συγγενης κατασταση χωριζεται σε 2 υποομαδες βασει της παρουσιας η απουσιας διαταραχης στην οσφρηση. Περιπου 50-60% των ασθενων εχουν υποσμια η ανοσμια και χαρακτηριζονται ως συνδρομο Kallmann. Μπορει να εχουν κρανιοπροσωπικες βλαβες, κωφωση, νεφρικη αγενεσια, νευρολογικα προβληματα. Οι ασθενεις που δεν εχουν προβληματα οσφρησης συνηθως δεν εχουν αλλες δυσπλασιες. Στο συνδρομο Kallmann η ανοσμια σχετιζεται με απλασια η υποπλασια των οσφρητικων βολβων, ενω ο υπογοναδισμος οφειλεται σε ελαττωματικη μεταναστευση των οσφρητικων και GnRH νευρωνων. Εχουν αναφερθει σποραδικες περιπτωσεις-οι πιο συχνες, αλλα και οικογενεις που κληρονομουνται με αυτοσωμο επικρατουντα η υπολλειματικο χαρακτηρα. Παρουσιαζεται με μικροτερη συχνοτητα σε γυναικες (2-5 φορες). Ενας αυξανομενος αριθμος γονιδιων φαινεται οτι συμμετεχει στην παθογενεια του συγγενους υπογοναδοτροφικου υπογοναδισμου. Αυτα τα γονιδια κωδικοποιουν νευροπεπτιδια και πρωτεινες που συμμετεχουν στην αναπτυξη και μεταναστευση των GnRH νευρωνων, ειτε στον ελεγχο των διαφορων σταδιων λειτουργιας του GnRH. Υπαρχει σημαντικη διακυμανση στην κλινικη εικονα, σε ατομα με ομοια γενετικη βλαβη, απο πληρες συνδρομο Kallmann μεχρι απλη εφηβικη καθυστερηση. Αυτο μπορει να αποδοθει σε περιβαλλοντικους η επικτητους παραγοντες ειτε στη συνυπαρξη βλαβης σε 2 η περισσοτερα γονιδια.
Επικτητα και λειτουργικα αιτια ΥΥ: συνηθως οφειλονται σε δομικες η λειτουργικες ανωμαλιες στον υποθαλαμο-υποφυση και συνυπαρχει ελλειψη και αλλων ορμονων. Τα αιτια μπορει να ειναι σαρκοειδωση, λεμφοκυτταρικη υποφυσιτιδα, ιστιοκυτταρωση και χωροκατακτητικες βλαβες οπως κρανιοφαρυγγιωμα, αδενωμα υποφυσης η ογκος του ΚΝΣ. Σε ενηλικες μεμονωμενη ανεπαρκεια μπορει να ειναι αποτελεσμα ναρκωτικων, συστηματικης νοσου, λειτουργικων ανωμαλιων η ιδιοπαθης. Συνηθης αιτια ειναι η υπερπρολακτιναιμια, συνηθως απο χρηση φαρμακων, απο προλακτινωματα η απο οποιαδηποτε αιτια που διακοπτει την επικοινωνια υποθαλαμου-υποφυσης. Θα πρεπει να αποκλεισθει η πιθανοτητα διαταραχων διατροφης, υποθυρεοειδισμου και αιμοχρωματωσης η οποια οδηγει σε μεμονωμενη ανεπαρκεια γοναδοτροφινων. Φαρμακα που μπορει αναστρεψιμα να καταστειλουν τα επιπεδα στεροειδων ειναι τα οπιουχα, τα γλυκοκορτικοειδη και τα ψυχοτροπα οπως οι φαινοθειαζιδες.
Η λειτουργικη υποθαλαμικη αμηνορροια ειναι μια αναστρεψιμη κατασταση που προκυπτει μετα απο εντονο stress, υπερβολικη ασκηση και διαταραχη στη διατροφη που καταστελλει την παλμικη εκκριση του GnRH. Συνηθως εμφανιζεται σε γυναικες , με μεγαλα διαστηματα αμηνορροιας, χαμηλα η φυσιολογικα επιπεδα γοναδοτροπινων, χαμηλα επιπεδα οιστρογονων και χωρις οργανικες ανωμαλιες. Ειναι ενδιαφερον, οτι σπανιες μεταλλαξεις γονιδιων που εχουν βρεθει σε γυναικες με συγγενη ΥΥ, εχουν εντοπιστει και σε γυναικες με υποθαλαμικη αμηνορροια, γεγονος που δηλωνει οτι αυτες οι μεταλλαξεις μπορει να σημαινουν ευαισθησια της γυναικας σε λειτουργικες αλλαγες της εκκρισης GnRH. Επιπλεον σημαντικο ρολο φαινεται οτι εχει η λεπτινη. Γυναικες με υποθαλαμικη αμηνορροια ειχαν σημαντικη βελτιωση μετα απο χορηγηση λεπτινης. Αν και ειναι ασθενεια των γυναικων, προβληματα αναφερονται και στους ανδρες. Ενα 5-15% των ατομων με νευρικη ανορεξια ειναι ανδρες.
Διαγνωση και αντιμετωπιση:
Η κλινικη εκφραση εξαρταται απο τον χρονο εμφανισης, την σοβαροτητα της βλαβης και την παρουσια συνοδων καταστασεων.Τυπικα η διαγνωση συγγενους ΥΥ γινεται την δευτερη με τριτη 10ετια της ζωης, και παρουσιαζεται με καθυστερηση εφηβειας, αποντα δευτερογενη χαρακτηριστικα του φυλου, πρωτοπαθη αμηνορροια, ευνουχοειδεις αναλογιες και υπογονιμοτητα. Σε καποιες περιπτωσεις μπορει να υποπτευθουμε τη διαγνωση πριν την εφηβεια. Η παρουσια μικρου φαλλου, κρυψορχιας, συγγενεις ανωμαλιες μεσης γραμμης και θετικο οικογενειακο ιστορικο μπορει να μας κατευθυνουν. Συνηθως η διαγνωση γινεται στην εφηβεια.Η παρουσια ανοσμιας βοηθαει στη διαγνωση συνδρομου Kallmann. Η MRI μπορει να δειξει απουσια οσφρητικων βολβων, αν και σε 20% των περιπτωσεων ειναι φυσιολογικη. Ο υπογοναδισμος των ενηλικων εμφανιζεται στις γυναικες με δευτεροπαθη αμηνορροια, ελαττωμενη libido, υπογονιμοτητα και οστεοπορωση. Στους ανδρες εμφανιζεται με ελαττωμενη libido, ελλειψη πρωινης στυσης, στυτικη δυσλειτουργια, καταβολη, καταθλιψη, κοπωση και στειροτητα.
Χαμηλα/φυσιολογικα επιπεδα γοναδοτροπινων και χαμηλα επιπεδα οιστρογονων και τεστοστερονης υποδεικνυουν τη διαγνωση. Ελεγχουμε την λειτουργια της προσθιας υποφυσης και αν υπαρχει ισχυρη υποψια ανεπαρκειας ορμονων κανουμε διεγερτικα tests. Η αξια του GnRH test ειναι αμφιβολη, γιατι η απαντηση ειναι εξαιρετικα μεταβλητη και εξαρταται απο την σοβαροτητα της ανεπαρκειας. H ανοσμια επιβεβαιωνεται ευκολα. Η MRI ειναι χρησιμη γιατι μπορει να δειξει δυσμορφια, επεκταση η διηθηση του αξονα υποθαλαμου-υποφυσης. U/S νεφρων γινεται σε ασθενεις με Kallmann. Το τελευταιο βημα ειναι γενετικη μελετη. Οστικη πυκνοτητα μετραμε στην αρχη και 1-2 χρονια μετα τη θεραπεια του ΥΥ.
Στοχος της θεραπειας ειναι προκληση και διατηρηση εφηβειας και γονιμοτητας.
Στους ενηλικες ανδρες με συμπτωματικη ανεπαρκεια ανδρογονων η τεστοστερονη βελτιωνει την σεξουαλικη λειτουργια, την αισθηση καλης υγειας, το μυικο συστημα, την οστικη πυκνοτητα. Ειναι η κυρια μεθοδος θεραπειας για την διατηρηση των χαρακτηρων του φυλου και την σεξουαλικη λειτουργια, αλλα δεν μπορει να αποκαταστησει την γονιμοτητα. Υπαρχει θεραπεια με ενδομυικες ενεσεις η διαδερμικα σκευασματα και ο στοχος ειναι να διατηρηθει η συγκεντρωση των στεροειδων του φυλου στα φυσιολογικα πλαισια. Η θεραπεια με τεστοστερονη δεν ενδεικνυται σε ασθενεις με καρκινο μαστου η προστατη, σκληρυνση του προστατη και PSA >4ng/mL, αιματοκριτη >50%, σοβαρη αποφρακτικη απνοια υπνου, συμπτωματα κατωτερου ουροποιητικου, και κακως ελεγχομενη καρδιακη ανεπαρκεια.
Οταν ειναι επιθυμητη η γονιμοτητα χρειαζονται ενεσιμες γοναδοτροπινες για επαγωγη σπερματογεννεσης. Υπαρχουν διαφορα πρωτοκολλα. Μετα απο 6 μηνες συνεχους θεραπειας στο 80% των ασθενων επιτυγχανεται σπερματογεννεση. Προγνωστικοι παραγοντες για την καλυτερη εκβαση ειναι το μεγεθος των ορχεων, η απουσια κρυψορχιας και τα καλυτερα επιπεδα β-inhibin στην αρχη της θεραπειας. Παρενεργειες της θεραπειας ειναι ο ενεσιμος τροπος χορηγησης, η γυναικομαστια και τα αντισωματα εναντιον του hCG.
Το δυσκολο ειναι να διαφοροδιαγνωσουμε ΥΥ απο ιδιοπαθη καθυστερηση εφηβειας. Στην ιδιοπαθη καθυστερηση συνηθως υπαρχει καθυστερηση της αναπτυξης και πριν την εφηβεια, και καθυστερημενη οστικη ηλικια συμβατη με το υψος. Αντιθετα οι ασθενεις με συγγενη ΥΥ εχουν φυσιολογικη γραμμικη αναπτυξη στην παιδικη ηλικια, αυξηση του υψους στην εφηβεια παρα την απουσια δευτερογενων χαρακτηρων του φυλου, και ευνουχοειδεις αναλογιες. Εχουν προταθει πολλες εργαστηριακες δοκιμες. Προσφατα σε μια εργασια φανηκε οτι μια απλη μετρηση β-inhibin διαχωρισε ΥΥ απο ιδιοπαθη καθυστερηση. Η ευαισθησια και η ειδικοτητα της μεθοδου ηταν 100% για επιπεδα β-inhibin <35 pg/ml για αγορια με σταδιο εφηβειας 1 (ογκος ορχεων <3mL). Eιναι ενδιαφερον οτι ενα 10% των ασθενων με συγγενη ΥΥ, μετα την διακοπη της θεραπειας ειχε αποκατασταση του υπογοναδισμου. Η υποκατασταση τεστοστερονης σε ηλικιωμενους ανδρες ειναι ιδιαιτερο θεμα. Οι ηλικιωμενοι ειναι πιο επιρρεπεις σε καλοηθη υπερπλασια προστατη, καρκινο προστατη και καρδιαγγειακη νοσο.
Στις γυναικες με συγγενη ΥΥ η κλινικη εικονα μπορει να διαφερει απο πρωτοπαθη αμηνορροια με αποντα τα χαρακτηριστικα του φυλου, μεχρι αναπτυξη στηθους και περιστασιακη εμμηνο ρυση. Σε μια μεγαλη σειρα γυναικων το 51% των γυναικων ειχε μικρη αναπτυξη στηθους και το 10% περιστασιακα εμμηνο ρυση. Ειναι πιθανος ο ρολος των επινεφριδιακων ανδρογονων. Στις νεες γυναικες με ΥΥ χρειαζεται προσοχη ο σκελετος. Εκτος απο την απωλεια του σκελετου, δεν επιτυγχανουν την μεγιστη οστικη μαζα. Χρειαζονται υποκατασταση με οιστρογονο-προγεστερονη, ασβεστιο-βιταμινη D και οδηγιες διατροφης. Οταν δεν εχει αρχισει ακομα η εφηβεια αρχιζουμε με χαμηλες δοσεις οιστρογονου για την αναπτυξη του μαστου και μετα απο 6μηνες , ειτε οταν προκυψει αιμορραγια προσθετουμε προγεσταγονο και αυξανουμε σταδιακα τη δοση του οιστρογονου (σε 2-3 χρονια). Πληρης υποκατασταση επιτυγχανεται με 0.625 ως 1.25 mg συζευγμενα οιστρογονα σε συνδυασμο με κυκλικη χορηγηση 5-10 mg οξικης μεδροξυπρογεστερονης. Εναλλακτικα μπορει να χρησιμοποιηθουν αντισυλληπτικα χαπια, αλλα τα φυσικα οιστρογονα ειναι προτιμοτερα γιατι τα συνθετικα εχουν μεγαλυτερο κινδυνο υπερτασης και θρομβοεμβολικης νοσου. Οταν επιθυμουν γονιμοτητα γινεται θεραπεια με γονναδοτροπινες.
Σιγουρα υπαρχουν πολλα αμφιλεγομενα θεματα στην ασκηση της ιατρικης. Μακροχρονιες και καλα οργανωμενες μελετες ειναι απαραιτητες για να αντιμετωπιστουν οι σημερινες αβεβαιοτητες στον τομεα της αναπαραγωγης.

Λουκρητιος

Αν μπορουσε το καθετι να γεννηθει απο το τιποτε, θα ηταν τοτε δυνατο, ενα οποιοδηποτε ειδος να γεννηθει απ'τ'οτιδηποτε και δεν θα υπηρχε αναγκη σπερματος. Ανθρωποι θ'αναδυονταν μεσα απο τη θαλασσα, ψαρια μεσα απ'τη στερια, πουλια θα ξεπετιονταν μεσ'απ'τα ουρανια. Γελαδια κι αλλα εξημερωμενα ζωντανα μαζι με καθε λογης αγρια θερια στην τυχη γεννημενα, θα γεμιζαν τ'αγροκτηματα και τις ερημιες, χωρις διακριση. Δεν θα 'βγαιναν καθε φορα οι ιδιοι καρποι στα δενδρα, αλλα τα παντα θα μεταλλασονταν και καθε δενδρο θα 'βγαζε καθε λογης καρπους. Γιατι αν δεν υπηρχαν τα γενεσιουργα του σωματα, πως θα μπορουσε το καθε ον να εχει μια καθορισμενη μαννα; Επειδη ομως συμβαινει το καθετι να παραγεται απο καθορισμενα σπερματα, γεννιεται και ερχεται στο φως απο εκει που ενυπαρχει η υλη και τα πρωταρχικα στοιχεια της ουσιας του. Γι'αυτο λοιπον δεν μπορει τα παντα να γεννιουνται απο τα παντα, γιατι το καθε πραγμα κρυβει μεσα του δικη του ξεχωριστη δυναμη.
Επειτα, γιατι βλεπουμε το ροδο να ανθιζει την ανοιξη, το σταρι να ωριμαζει με τις ζεστες και τ'αμπελια με το καλεσμα του φθινοπωρου; Ειναι επειδη σαν ερθει η ωρα τους να συρρευσουν τα καθορισμενα σπερματα, τοτε μονο φανερωνεται το καθε πλασμα, αρκει να 'ναι ευνοικος ο καιρος, και τοτε η γη, ολο ζωντανια κι αφοβα, βγανει στις οχθες του φωτος τους τρυφερους βλαστους της. Αν γεννιονταν απο το τιποτε, θα ξεπεταγονταν ξαφνικα κι ακανονιστα και σε αταιριαστες εποχες, μιας και δεν θα υπηρχαν τα αρχεγονα στοιχεια που τη γονιμη ενωση τους θα εμποδιζε η ακαταλληλοτητα της εποχης. Κι ουτε που θα χρειαζοταν να περασει χρονος για να ανπτυχθουν τα πραγματα με τη συσσωρευση των στοιχειων τους, αν μπορουσαν να μεγαλωνουν απο το τιποτε. Μικρα παιδια θα γινονταν αμεσως παλικαρια, και δενδρα που θα ξεφυτρωναν απο τη γη θα υψωνονταν μεμιας. Ομως ειναι ολοφανερο πως τιποτε απο αυτα δεν συμβαινει, αφου ολα τα πραγματα αναπτυσσονται σταδιακα κι οπως ταιριαζει σε καθενος το σπερμα, και μεγαλωνοντας διατηρουν την ιδιαιτεροτητα του ειδους τους. Μπορεις λοιπον , να ΄σαι βεβαιος πως το καθε τι μεγαλωνει και τρεφεται με τη δικια του υλη.

PCO και συμπαθητικο νευρικο συστημα

Το συνδρομο πολυκυστικων ωοθηκων ειναι συχνη παθηση . Χαρακτηριζεται απο ολιγο/ανωοθυλακιορρηξια, υπερανδρογοναιμια, αλλαγη στη μορφολογια των ωοθηκων και διαταραχη της γονιμοτητας. Επιπλεον υπαρχει διαταραχη στην εκκριση και δραση της ινσουλινης. Αυτο οδηγει σε μεταβολικο συνδρομο, διαταραχη ανοχης γλυκοζης, σακχαρωδη διαβητη που ειναι εντονωτερα σε ατομα με αυξημενο σωματικο βαρος. Εμφανιζεται επιπλεον υπερταση , δυσλιπιδαιμια και αυξηση καρδιαγγειακου κινδυνου. Πολλα απο τα χαρακτηριστικα του συνδρομου, οπως η κεντρικη παχυσαρκια, η απνοια υπνου και η υπερινσουλιναιμια σχετιζονται με τη χρονια υπερδραστηριοτητα του συμπαθητικου συστηματος. Μοντελα τρωκτικων με πολυκυστικες ωοθηκες εχουν δειξει αυξημενη δραστηριοτητα του συμπαθητικου, με αποτελεσμα αυξηση του νευρικου αυξητικου παραγοντα των ωοθηκων (ΝGF) που μπορει να εμπλεκεται στην παθολογια των ωοθηκων. Οι ασθενεις με PCO εχουν ενδειξεις αυξημενης μυικης δραστηριοτητας του συμπαθητικου, μεταβλητοτητα του καρδιακου ρυθμου και αργη ανακαμψη μετα απο ασκηση οταν συγκρινονται με μαρτυρες αναλογης ηλικιας και BMI. Aπωλεια βαρους μπορει να βελτιωσει τη μυικη δραστηριοτητα και τα επιπεδα νοραδρεναλινης. Η θεραπεια της απνοιας υπνου με θετικη πιεση αεραγωγων μπορει να μειωσει τα επιπεδα νοραδρεναλινης και την διαστολικη αρτηριακη πιεση. Η νεφρικη συμπαθητικη απονευρωση επισης μειωσε την μυικη δραστηριοτητα, την νοραδρεναλινη και την αρτηριακη πιεση σε 2 ατομα με PCO και υπερταση, και βελτιωσε την ευαισθησια στην ινσουλινη. Ετσι το συμπαθητικο νευρικο συστημα μπορει να προσφερει εναν νεο θεραπευτικο στοχο στα ατομα με PCO.
Το συμπαθητικο και το παρασυμπαθητικο αποτελουν το αυτονομο νευρικο συστημα. To συμπαθητικο εκτος απο τον ρολο του  στο stress, εχει επισης δραση ινοτροπη και χρονοτροπη στην καρδια, δρα στον αγγειακο τονο, στη διαμετρο της κορης, στην εκροη των ουρων. Αυτες οι δρασεις γινονται μεσω της νοραδρεναλινης που ενεργοποιει τους α και β αδρενεργικους υποδοχεις.
Σε υγιη κατασταση υπαρχει πολυ λεπτη ισορροπια αναμεσα στο συμπαθητικο και το παρασυμπαθητικο.
Aρκετες μεθοδοι εχουν αναπτυχθει για τον ελεγχο του συμπαθητικου, οπως ο καρδιακος ρυθμος, η αρτηριακη πιεση και η μετρηση της νοραδρεναλινης. Ακριβης εκτιμηση του συμπαθητικου γινεται με μικρονευρογραφια, Επιλεγεται συνηθως το περονιαιο , επειδη ειναι ευκολα προσβασιμο. Bεβαιως ειναι μια μεθοδος επεμβατικη και μπορει να χρησιμοποιηθει για την μετρηση της δραστικοτητας μονο σε επιφανειακα νευρα. Συνηθως χρησιμοποιειται ενας συνδυασμος των μεθοδων.
Η παχυσαρκια και κυριως η σπλαχνικη σχετιζεται με υπερδραστηριοτητα του συμπαθητικου σε κατασταση ηρεμιας. Αν συνυπαρχει και υπερταση εχουμε περαιτερω ενισχυση της δρασης του συμπαθητικου. Υπαρχουν στοιχεια που δειχνουν αυξημενη δραστηριοτητα στους νεφρους και τους σκελετικους μυες, αλλα μειωμενη δραστηριοτητα στην καρδια. Πιθανοτατα στην παχυσαρκια υπαρχει μια ομοιοστατικη απαντηση στην τροφη τετοια που η περισσεια ενεργειας αποδιδεται σαν θερμοτητα και δεν αποθηκευεται σαν λιπος. Η δραστηριοτητα του συμπαθητικου αυξανεται μετα απο υπερτροφια και ελαττωνεται στη νηστεια. Συμπαθητικη διεγερση του φαιου λιπωδους ιστου μεσω των β-3 αδρενεργικων υποδοχεων αυξανει την θερμογεννεση, κινητοποιει λιπολυση και δημιουργει μη εστεροποιημενα ελευθερα λιπαρα οξεα τα οποια συμμετεχουν στην ινσουλινοαντισταση. Σε χρονια κατασταση μπορει να υπαρχει μια απευαισθητοποιηση του λιπωδους ιστου στις κατεχολαμινες, που οδηγει σε αντισταση στην ινσουλινη και μειωμενο μεταβολισμο.
Η αποφρακτικη απνοια ειναι παραγοντας κινδυνου για καρδιαγγειακη νοσο. Σε γυναικες με PCO εμφανιζεται σε 44-70%. Σχετιζεται με αντισταση στην ινσουλινη και δυσανεξια στη γλυκοζη και εχει βρεθει αυξημενη δραστηριοτητα συμπαθητικου. Φαινεται λοιπον οτι στο PCO υπαρχει διεγερση του συμπαθητικου και αυτο μπορει να διαδραματιζει ρολο στην παθογενεια και εξελιξη του συνδρομου.
Σε μελετες που εχουν γινει σε ωοθηκες τρωκτικων φαινεται οτι η αυξημενη δραστηριοτητα του συμπαθητικου αυξανει την παραγωγη προγεστερονης και ανδρογονων, τα οποια αντιστρεφονται μετα απο διατομη του ανω ωοθηκικου νευρου. Επισης αυξανει η παραγωγη του νευρικου αυξητικου παραγοντα (ΝGF) που ειναι ισχυρος δεικτης συμπαθητικης δραστηριοτητας. Οταν ενεθει ΝGF σε ωοθηκικα κυτταρα τρωκτικων αυξανει η παραγωγη ανδροστενδιονης. Μετρηθηκαν επιπεδα ΝGF σε γυναικες με PCO και βρεθηκαν αυξημενα σε σχεση με τους μαρτυρες. Επισης σε ωοθηκικα κυτταρα απο γυναικες με PCO βρεθηκε αυξημενη πυκνοτητα κατεχολαμινεργικων ινων.
Αν και απαιτουνται περισσοτερες μελετες για να επιβεβαιωθει αυξημενη δραστηριοτητα του συμπαθητικου φαινεται οτι ισχυει σε γυναικες με PCO και φαινεται οτι επηρεαζει και την καρδιομεταβολικη προδιαθεση και την γονιμοτητα.Επομενως θεραπειες με στοχο την μειωση της συμπαθητικης δραστηριοτητας θα μπορουσαν να βοηθησουν. Αξιζει να σημειωθει οτι η απωλεια βαρους μειωνει την δραστηριοτητα.
Επισης φαρμακα που αυξανουν την ευαισθησια στην ινσουλινη μπορει να εχουν αποτελεσμα και στην συμπαθητικη δραστηριοτητα. Η μετφορμινη στις γυναικες με PCO μπορει να βελτιωσει τον κυκλο, την ενδοθηλιακη λειτουργια και τη δυσλιπιδαιμια. Σε υπερτασικα τρωκτικα ενδοφλεβια μετφορμινη προκαλεσε δοσοεξαρτωμενη μειωση στον καρδιακο ρυθμο, στην πιεση του αιματος και στην συμπαθητικη νεφρικη δραστηριοτητα. Δεν επηρεασε την αυξημενη μυικη δραστηριοτητα. Ελεγχονται και αλλα αντιδιαβητικα, οπως και η μοξονιδινη, ενα κεντρικως δρων συμπαθητικολυτικο που φαινεται οτι βελτιωνει την ευαισθησια στην ινσουλινη και μειωνει την πιεση σε παχυσαρκες υπερτασικες μετεμμηνοπαυσιακες γυναικες.
Τα ανωτερω στοιχεια λοιπον υποστηριζουν την αποψη οτι στις γυναικες με PCO υπαρχει αυξημενη δραστηριοτητα του συμπαθητικου, αλλα δεν ειναι σαφες αν ειναι συνεπεια του συνδρομου η αν εχει βασικο ρολο στην παθογενεια. Χρειαζεται περισσοτερη μελετη που θα επιτρεψει να δημιουργηθουν καινουριες στρατηγικες. Μεχρι να υπαρξουν αποτελεσματα απο τις μελετες αυτες οι κλινικοι γιατροι θα πρεπει να ξερουν οτι στις γυναικες με PCO υπαρχει ενα συμπλεγμα παραγοντων κινδυνου που σχετιζονται με την αυξημενη δραστηριοτητα του συμπαθητικου, οπως η κεντρικη παχυσαρκια, η υπερινσουλιναιμια και η απνοια υπνου και η αντιμετωπιση αυτων των διαταραχων και η μειωση βαρους ειναι ο ακρογωνιαιος λιθος στη διαχειριση της νοσου.

Οταν ολα καταρρεουν

... Ελα να το σκασουμε, ειπε.
Για που; ρωτησα.
Δεν ξερω. Κωνσταντινουπολη; Καρακας;
Και τι θα κανουμε;
Εκλεισε τα ματια και το σκεφτηκε. Θα εχουμε εναν παγκο με χυμους.
Τι;
Με χυμους, ειπε.Θα πουλαμε φρεσκους χυμους. Οτι θελει ο κοσμος. Παπαγια, μανγκο, καρυδα.
Ηξερα οτι αστειευοταν, τα ματια του ομως ειχαν ενα ικετευτικο υφος.
Εχουν καρυδες στην Κωνσταντινουπολη; ρωτησα.
Θα τις εισαγουμε, απαντησε.Θα κανουν θραυση. Ο κοσμος θα σχηματιζει ουρες στο δρομο.
Ολη η πολη θα ξετρελαθει με τους χυμους μας , ειπα.
Ναι, ειπε, και το απογευμα, αφου θα εχουμε πουλησει οσο χυμο καρυδας μας κανει κεφι, θα γυριζουμε στο σπιτι, κολλημενοι απ΄τον ιδρωτα και χαρουμενοι, θα ξεκουραζομαστε, κι υστερα θα βαζουμε τα καλα μας, εσυ ενα λευκο φορεμα κι εγω ενα λευκο κοστουμι, και θα βγαινουμε εξω, λαμποκοπωντας απ΄την κορφη ως τα νυχια, κι ολη νυχτα θα ανεβοκατεβαινουμε τον Βοσπορο σε μια βαρκα με γυαλινο πατο.
Τι μπορεις να δεις στο βυθο του Βοσπορου; ρωτησα.
Αυτοχειρες, ποιητες, σπιτια που παρασυρθηκαν απο καταιγιδες, απαντησε.

Μετρηση κορτιζολης στο σαλιο

Ασθενεις με νοσο Αddison απαιτουν δια βιου αγωγη με γλυκοκορτικοειδη. Δεν υπαρχει θεραπεια υποκαταστασης που να μπορει να μιμηθει τη φυσιολογια του οργανισμου. Υπαρχει πιθανοτητα να παιρνει ο ασθενης μεγαλυτερη η μικροτερη αγωγη με διαφορες συνεπειες. Εφ'οσον υπαρχουν διαθεσιμα συνθετικα γλυκοκορτικοειδη το προσδοκιμο επιβιωσης ατομων με νοσο Αddison εχει βελτιωθει σημαντικα. Η υπερδοσολογια επι ετος μπορει να οδηγησει σε σοβαρες παρενεργειες οπως οστεοπορωση, αυξηση βαρους, αυξηση καρδιομεταβολικου κινδυνου και αυξημενη θνητοτητα. Μικροτερη δοση υποβιβαζει το επιπεδο ζωης.Στην καθημερινη πρακτικη η δοσολογια εκτιμαται απο την κλινικη εικονα. Τυχαια μετρηση κορτιζολης ειτε ACTH, ειτε συλλογη ουρων 24ωρου δεν δειχνουν την ακριβη διακυμανση των ορμονων στη διαρκεια της ημερας. Ενας τροπος ειναι να μετραμε κορτιζολη ολο το 24ωρο, αλλα ειναι δαπανηρο, χρονοβορο και χρειαζεται νοσηλεια. Η μετρηση κορτιζολης στο σαλιο φαινεται να ειναι εναλλακτικος τροπος. Ειναι φτηνο, ευκολο, μη επεμβατικο και γινεται στο σπιτι.
Εγινε μελετη σε 20 ασθενεις με νοσο Αddison. Στην παρουσα μελετη εγινε προσπαθεια να χρησιμοποιηθει η μετρηση της κορτιζολης στο σαλιο για ρυθμιση της αγωγης. Ο πρωτος στοχος ηταν να μετρηθει η διακυμανση της κορτιζολης στο σαλιο ολο το 24ωρο και να αποκλειστει υπερ η υποδοσολογια. Ο δευτερος στοχος ηταν να μελετηθει αν η διακυμανση της δοσης των γλυκοκορτικοειδων στη διαρκεια της ημερας θα μπορουσε να δημιουργησει μια φυσιολογικη καμπυλη κορτιζολης χωρις αλλες συνεπειες.
Η κορτιζολη στο σαλιο μετρηθηκε στα ατομα αυτα πριν και 4 εβδομαδες μετα την ρυθμιση των γλυκοκορτικοειδων αρκετες φορες το 24ωρο , σε συγκεκριμενες ωρες. Θεωρηθηκε υπερ η υποδοσολογια αν η κορτιζολη ηταν πανω η κατω απο τις συνηθεις τιμες αναφορας. Με βαση την κορτιζολη του σαλιου αυξηθηκε η μειωθηκε η δοση της υποκαταστασης κατα 2.5-5 mgr μια η περισσοτερες φορες στη διαρκεια της ημερας. Υπηρχαν ερωτηματολογια που αξιολογησαν την ποιοτητα ζωης των ασθενων.
Η πλειοψηφια των ασθενως χρησιμοποιουσε υδροκορτιζονη, ολοι επαιρναν υποκατασταση σε αλατοκορτικοειδη και οι γυναικες στο 83% ελαμβαναν DHEA. Η αιτια της νοσου ηταν αυτοανοση καταστροφη των επινεφριδιων στο 85%.Υποδοσολογια παρατηρηθηκε σε 3 ατομα. Υπερδοσολογια σε 18 ατομα και κυριως τις απογευματινες και βραδυνες ωρες και αυτο ηταν ενα σημαντικο ευρημα της μελετης. Ενας μεγαλος αριθμος ασθενων ειχαν παραπονεθει για προβληματα υπνου, συγκεντρωσης και διαθεσης. Τα προβληματα βελτιωθηκαν μετα την προσαρμογη της αγωγης και κυριως βελτιωθηκε η ποιοτητα του υπνου.Σημαντικοτερη ηταν η βελτιωση οταν την τελευταια δοση της κορτιζονης την ελαμβαναν πριν τις 18.00 το απογευμα.Οι αλλαγες στις δοσεις δεν επηρεασαν σημαντικα τη συνολικη δοση γλυκοκορτικοειδων που ελαμβαναν οι ασθενεις.
Ο κυριος περιορισμος της μελετης ειναι ο σχετικα μικρος αριθμος των ασθενων. Καινουρια σκευασματα αναπτυσονται τα οποια μιμουνται καλυτερα τη φυσιολογια του οργανισμου. Αυτα τα τροποποιημενα σκευασματα καθυστερουν την απελευθερωση κορτιζολης. Αρκετα υποσχομενη ειναι και η συνεχης υποδορια χορηγηση γλυκοκορτικοειδων.
Συμπερασματικα :ατομικη προσαρμογη της υποκαταστασης με γλυκοκορτικοειδη, με βαση τις μετρησεις κορτιζολης στο σαλιο κατα τη διαρκεια της ημερας, μπορει να μειωσει την υπερδοσολογια κυριως το βραδυ. Αυτο μπορει να οδηγησει σε μειωση των διαταραχων υπνου και της κοπωσης που νιωθουν οι ασθενεις με Αddison. Η μετρηση κορτιζολης στο σαλιο ειναι μια μεθοδος απλη και μπορει να αποδειχτει πολυ χρησιμο εργαλειο στη αντιμετωπιση των ασθενων αυτων.

Μυρτος

Και την ιδια ωρα, πεντε και δεκα οχτω, στο μεσαιο πατωμα, επειδη ειχε διακοπει το ονειρο του, εξυπνησε ο Μυρτος. Και εγνωριζε το ονομα του. Και δεν του προξενησε ισχυρη εντυπωση αυτο. Και ουτε του εκανε ισχυρη εντυπωση που ξυπνησε, επειδη δεν εγνωριζε οτι γεννηθηκε κοιμωμενος και οτι κοιμοταν προ γενετης. Ονειρα εβλεπε και προτου γεννηθει. Μονο, δεν ηξερε πως ηταν ονειρα.
Αποψε, προτου ξυπνησει, ονειρευτηκε. Κολυμπουσε σ'ενα πελαγος. Μπροστα του δεν διακρινοταν καμμια στερια. Η κτισις ολη ηταν κατασκευασμενη απο υδατα. Και στην μεση της θαλασσας ενα πετρινο σπιτι, η προσοψη. Σκοτεινη. Παραθυρα και πορτες διατρητα απο σεληνοφως. Ο Μυρτος επλεε προς τα εκει, εφτασε, εσπρωξε την εξωπορτα, αυτη ανοιξε διαπλατη, σαν προθυμη. Πισω της μια πανσεληνος, τον παραμονευε. Ορθια πανσεληνος. Το σπιτι ειχε μονο προσοψη, τιποτα αλλο. Πισω απο την εξωπορτα, η θαλασσα συνεχιζοταν.
Το παιδι προσπερασε, δεν γυρισε να κοιταξει πισω του, κολυμπουσε, ηξερε οτι σε λιγο θα κουραστει. Ομως προχωρουσε προς... Προς;
Ο Μυρτος κατεβηκε απο το κρεβατι, πηγε και ανοιξε την πορτα στις γατες, οι γατες βγηκαν απο το σπιτι, αμιλητες και συνεννοημενες, να μην ξυπνησουν τους γεροντες απανω, εφυγαν και δεν επεστρεψαν ποτε.
Ο Μυρτος με βεβαιοτητα και με περπατημα ωραιο, λες και δεν ηταν αυτη η πρωτη του εγερση. Ανεβηκε παλι στο δωματιο του. Απο το κεφαλαρι του κρεβατιου του, πηρε τα στεφανια που του ειχαν ορισει για την κηδεια του. Τα εβαλε στα μαλλια του, μεγαλα. Περασαν στον λαιμο του. Υστερα ξεκρεμασε τη λαμπα, αναμμενη, την αναποδογυρισε πανω στο παπλωμα του, το κρεβατι διαποτιστηκε με πετρελαιο. Και υστερα αναψε ενα σπιρτο, το εριξε πανω. Η φλογα φανηκε μετα απο λιγο. Δειλη, ακομη.
Ο Μυρτος ανοιξε την εξωπορτα του σπιτιου. Προχωρησε απεναντι, ανοιξε την καγκελοπορτα της οικιας Γαβριηλ. Ανοιξε και την πορτα του σταβλου. Μεσα, ενα φαναρι κρεμασμενο. Η φοραδιτσα γυρισε, τον κοιταξε, τον περιμενε. Της ελυσε το καπιστρι, εκεινη βγηκε εξω αθορυβη. Ο Μυρτος πηρε το αναμμενο φαναρι, το εριξε στα σανα. Η φλογιτσα μετατοπιστηκε απο το φιτιλι στα αχερα. Ο Μυρτος βγηκε. Το αλογο τον περιμενε. Ξεκινησε.
Και προχωρουσε στους δρομους, ξυπολητος με τη νυχτικια του. Το αλογο τον ακολουθουσε.
Εξω απο την πορτα της κυριας Αννετας εσκυψε και με το δαχτυλο σχηματισε στο χωμα το γραμμα Μ. Χαιρετισμος.
Εβλεπε γυρω. Και δεν του εκανε ισχυρη εντυπωση αυτο, δεν ηξερε πως μεχρι τωρα τα ματια του ειχαν μεινει αχρησιμοποιητα. Οταν ονειρευοταν δεν τα χρειαστηκε. Δεν ηξερε πως αλλα πραγματα, πολλα, προσδοκουσαν, απαιτουσαν να τα κοιταξει.
Και σκεφτηκε (πρωτη του φορα σκεφτηκε): θα με ρωτανε, αληθευουν τα οσα θα διηγουμαι στον κοσμο; Πως τα εχω δει χωρις να συμμετεχουν τα ματια μου;
Και απαντησε φωναχτα (για πρωτη φορα μιλησε, δεν ηξερε πως δεν ειχε μιλησει ακομη ως τωρα), απαντησε φωναχτα: Και τα μισα να σας αποκαλυψω απο τα οσα εχω δει εγω, εσεις ουτε θα τα δειτε με τα ματια σας, ουτε θα τα πιστεψετε, ουτε θα τα καταλαβετε ποτε.