Το ημερολόγιο του Αδάμ (επεισόδιο τέταρτο)

Τετάρτη: Είχα πολλές περιπέτειες. Το έσκασα χθες το βράδυ κι έτρεξα μ'ένα άλογο, όσο πιο γρήγορα μπορούσα, ελπίζοντας να ξεφύγω  από το πάρκο και να κρυφτώ σε καμιά άλλη χώρα πριν αρχίσουν οι φασαρίες, αλλά δεν μου ήταν γραφτό. Περίπου μια ώρα μετά την ανατολή , καθώς κάλπαζα σε μιαν ανθισμένη πεδιάδα όπου χιλιάδες ζώα έβοσκαν, αναπαύονταν ή έπαιζαν μεταξύ τους όπως συνήθως, τελείως ξαφνικά ξέσπασαν σε μια θύελλα τρομαχτικών θορύβων, και στη στιγμή η πεδιάδα βυθίστηκε σε μια έξαλλη οχλαγωγία και το κάθε ζώο σκότωνε τον γείτονα του. Ήξερα τι σήμαινε αυτό. Η Εύα είχε φάει τον καρπό και ο θάνατος είχε έρθει στον κόσμο...Οι τίγρεις έφαγαν το άλογο μου, χωρίς να δίνουν καμιά σημασία στις διαταγές μου να σταματήσουν, και θα είχαν φάει κι εμένα αν έμενα-πράγμα το οποίο δεν έκανα, φεύγοντας όσο πιο γρήγορα μπορούσα...Βρήκα αυτό το μέρος έξω από το πάρκο, και ήταν αρκετά άνετα για μερικές μέρες αλλά με ανακάλυψε. Με ανακάλυψε και ονόμασε το μέρος Τουαγουάντα-λέει πως έτσι μοιάζει. Στην πραγματικότητα δεν στενοχωρήθηκα που ήρθε, γιατί εδώ υπάρχουν ελάχιστα φρούτα κι αυτή έφερε μερικά από εκείνα τα μήλα. Αναγκάστηκα να τα φάω, τόσο πεινασμένος που ήμουν. Αυτό δεν ήταν σύμφωνο με τις αρχές μου, αλλά ανακαλύπτω πως οι αρχές έχουν αξία μόνο όταν είναι κανείς χορτασμένος...Ήρθε τυλιγμένη με κλαδιά κι αρμαθιές φύλλα, κι όταν τη ρώτησα τι σήμαιναν αυτές οι βλακείες και τις άρπαξα και τις πέταξα, γέλασε πνιχτά και κοκκίνησε. Δεν είχα ποτέ μου δει κάποιον να γελάει πνιχτά και να κοκκινίζει και μου φάνηκε παράξενο και ηλίθιο. Μου είπε πως σύντομα θα το αισθανόμουνα κι εγώ. Είχε δίκιο. Ενώ ήμουν πεινασμένος, άφησα κάτω το μισοφαγωμένο μήλο- το καλύτερο μήλο που είχα δει ποτέ μου, δεδομένου ότι ήμασταν και στο τέλος της εποχής τους- και ντύθηκα με τα πεταγμένα κλαδιά και φύλλα και έπειτα της μίλησα με κάποιαν αυστηρότητα και την διέταξα να πάει να φέρει μερικά ακόμα και να μην εμφανίζεται έτσι. Έτσι κι έκανε και , μετά από αυτό, κατηφορίσαμε μέχρι εκεί που έγινε η μάχη των άγριων θηρίων και μαζέψαμε μερικά δέρματα και την έβαλα να ράψει δύο κοστούμια για τις δημόσιες εμφανίσεις. Είναι άβολα βέβαια αλλά κομψά και αυτό είναι που έχει σημασία στα ρούχα...Ανακαλύπτω πως είναι πολύ καλή συντροφιά. Καταλαβαίνω πως θα αισθανόμουν μοναξιά και θλίψη χωρίς αυτή, τώρα που έχασα την περιουσία μου. Α, ναι, και κάτι άλλο, λέει πως από τώρα και στο εξής πρέπει να δουλεύουμε για να ζούμε. Θα μου είναι χρήσιμη. Εγώ θα επιβλέπω.
Δέκα μέρες αργότερα: Κατηγορεί εμένα ότι ήμουν η αιτία της καταστροφής. Λέει με φαινομενική ειλικρίνεια πως το Φίδι τη διαβεβαίωσε πως ο απαγορευμένος καρπός δεν ήταν τα μήλα, αλλά τα κάστανα. Και εγώ απάντησα πως είμαι αθώος αφού δεν έχω φάει κανένα κάστανο. Αυτή είπε πως το Φίδι την πληροφόρησε ότι κάστανο είναι μεταφορικός όρος που σημαίνει κρύο και παλιό αστείο. Χλώμιασα. Έχω κάνει πολλά αστεία στη ζωή μου για να περάσω τις ώρες της πλήξης μου και μερικά απ΄αυτά μπορεί να ήταν κρύα και παλιά. Με ρώτησε αν είχα κάνει αστείο ακριβώς την ώρα της καταστροφής. Υποχρεώθηκα να παραδεχτώ πως είχα κάνει ένα από μέσα μου. Έβλεπα τους Καταρράχτες και είπα μόνος μου <<τι ωραίο να βλέπεις αυτόν τον όγκο νερού να πέφτει προς τα κάτω>>. Και ξαφνικά μια καταπληκτική ιδέα άστραψε στο μυαλό μου και την ξεφούρνισα <<θα ήταν πιο ωραίο να το βλέπεις να πέφτει προς τα πάνω>>- και παρά λίγο  να έσκαγα στα γέλια όταν όλη η φύση αποχαλινώθηκε, επιζητώντας τον πόλεμο και τον θάνατο και έπρεπε να φύγω για να σώσω την ζωή μου.<<Βλέπεις λοιπόν>>, είπε θριαμβευτικά <<ακριβώς αυτό σου έλεγα, το Φίδι ανέφερε αυτό το αστείο και το ονόμασε το Πρώτο Κάστανο, και είπε πως είναι τόσο παλιό όσο η δημιουργία>>.
Αλλίμονο, είμαι πράγματι ο φταίχτης. Μήπως θα ήταν καλύτερα να μην είμαι έξυπνος; Ή να μην είχα ποτέ αυτή την καταπληκτική ιδέα;

Η συνέχεια τον Σεπτέμβριο. Εύχομαι καλό Αύγουστο σε όλους...

Βλάβη στον μίσχο της υπόφυσης

Οι βλάβες στον μίσχο της υπόφυσης έχουν ποικίλλα αίτια που δεν είναι πολλές φορές εμφανή κλινικά γαυτό και αποτελούν διαγνωστική πρόκληση. Ως αποτέλεσμα της προόδου στην απεικόνιση με την MRI οι βλάβες στον μίσχο μπορεί να βρεθούν είτε τυχαία είτε στα πλαίσια διερεύνησης δυσλειτουργίας του υποθαλάμου-υπόφυσης. Μπορεί να είναι βλάβες που επεκτείνονται από τον υποθάλαμο ή την υπόφυση ή να αφορούν μόνο τον μίσχο. Οι 3 κύριες κατηγορίες βλάβης είναι νεοπλασματικές, φλεγμονώδους/λοιμώδους αιτιολογίας και συγγενείς. Επειδή η βιοψία είναι δύσκολη η διάγνωση βασίζεται στην κλινική αξιολόγηση και στις ενδείξεις της απεικόνισης.
Η  Mayo Clinic έκανε μια αναδρομική μελέτη σε ασθενείς με βλάβες του μίσχου της υπόφυσης από το 1987 ως 2006. Αποκλείστηκαν από την μελέτη ασθενείς με ανεπαρκή απεικόνιση, και αυτοί με φυσιολογικό μίσχο απεικονιστικά (τυπικό κριτήριο ήταν διάμετρος <3mm), ασθενείς που είχαν ακτινοβοληθεί ή χειρουργηθεί στην υπόφυση. Βρέθηκαν 152 ασθενείς που είχαν πρόβλημα στον μίσχο. Εξετάστηκαν τα εργαστηριακά, κλινικά και απεικονιστικά δεδομένα. H διάγνωση τέθηκε με βεβαιότητα σε ασθενείς στους οποίους αφαιρέθηκε ιστός της υπόφυσης είτε με βιοψία είτε με εκτομή της βλάβης. Πιθανές διαγνώσεις αποδόθηκαν στις ακόλουθες περιπτώσεις 1: βιοψία ιστού από άλλο σημείο του εγκεφάλου και η βλάβη είχε παρόμοια απεικονιστικά χαρακτηριστικά με τη βλάβη του μίσχου της υπόφυσης, 2: ιστό απο εξωκρανιακό σημείο ή σε απουσία ιστού όταν follow-up απεικονιστικό, εργαστηριακό και κλινικό έθετε ισχυρή υποψία συγκεκριμένης διάγνωσης (πχ ταχεία αύξηση βλάβης σε παρουσία γνωστής κακοήθειας, οπότε υπήρχε υποψία μετάστασης ή διηθητικές βλάβες που ανταποκρίθηκαν σε γλυκοκορτικοειδή σε ασθενείς με τεκμηριωμένη κοκκιωματώδη νόσο θεωρήθηκαν ότι έχουν την ίδια αιτιολογία), 3: έκτοπος υποφυσιακός ιστός: παρουσία σημείου με αυξημένο Τ1 σήμα μέσα στον μίσχο της υπόφυσης και απουσία του bright spot στην τυπική του θέση, 4: κύστη του Rathke: ομοιογενής, στρογγύλη και καλά οριοθετημένη βλάβη που ξεκινά από την μέση γραμμή ανάμεσα στην πρόσθια και την οπίσθια υπόφυση.
Διαγνώστηκε δευτεροπαθής ορμονική ανεπάρκεια με βάση τα χαμηλά επίπεδα των ορμονών ή με χαμηλή ανταπόκριση στα διεγερτικά tests. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια επινεφριδίων χρησιμοποιήθηκε το cosyntropin stimulation test . GH και IGF-1 μετρήθηκαν σε ορισμένους ασθενείς χωρίς περαιτέρω διερεύνηση. Ο άποιος διαβήτης διαγνώστηκε με βάση τα τυπικά σημεία και συμπτώματα και με μέτρηση νατρίου και ωσμωτικότητας ορρού και ούρων και σε κάποιους ασθενείς δοκιμασία στέρησης.
Στους 152 ασθενείς οι 91 (60%) ήταν γυναίκες με μέση ηλικία διάγνωσης τα 44 χρόνια. Η βλάβη στον μίσχο αποκαλύφθηκε τυχαία σε 48 ασθενείς. Βιοψία ιστού από τον μίσχο ή από άλλο σημείο του εγκεφάλου έγινε σε 37 ασθενείς. Σ' αυτούς το ένα δείγμα είχε υποφυσιακό ιστό χωρίς βλάβη και ένα δεύτερο είχε ατυπία υποθετική αλλά όχι διαγνωστική διηθητικού γλοιώματος. Σε έναν ασθενή με μεγάλη μάζα στον υποθάλαμο επιχειρήθηκε βιοψία μέσω του τρήματος του  Monro, αλλά ματαιώθηκε λόγω κακής ορατότητας μέσω του ενδοσκοπίου. Ο ασθενής αυτός μετεγχειρητικά παρουσίασε παροδική ημιπάρεση και αφασία. Σε 25 ασθενείς ελήφθη ιστός από περιφερική βλάβη (15 με διηθητική νόσο και 10 με κακοήθεις όγκους). Σε 4 ασθενείς με λέμφωμα χρησιμοποιήθηκαν δείγματα εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
Η αιτία της υποφυσιακής βλάβης ταυτοποιήθηκε σε 92 ασθενείς (61%) και ήταν νεοπλασματικής αιτιολογίας σε 49 ασθενείς (32%), φλεγμονώδους σε 30 (20%) και συγγενής σε 13 (9%). Σε 60 ασθενείς (39%) η αιτία παρέμεινε άγνωστη. Από τις νεοπλασματικές βλάβες 13 (27%) ήταν καλοήθεις: αδένωμα υπόφυσης σε 8 και κρανιοφαρρυγίωμα σε 5, και οι υπόλοιπες ήταν μεταστάσεις (καρκίνος μαστού, μικροκυτταρικό πνεύμονα, αδενοκαρκίνωμα). Σε 10 ασθενείς υπήρχε διήθηση από νεόπλασμα λεμφικού ιστού. Τοπική ανάπτυξη όγκου περιελάμβανε 6 γερμινώματα και 4 αστροκυττώματα. Η πιο κοινή φλεγμονώδης αιτία ήταν νευροσαρκοείδωση με 11 ασθενείς και σε λιγότερους ασθενείς λεμφοκυτταρική υποφυσίτιδα, ιστιοκυττάρωση των νησιδίων του  Langerhans ,
νόσο Erdheim Chester, υποφυσίτιδα Wegener, ξανθωματική και υποφυσίτιδα λύκου. Έκτοπη νευρουπόφυση ήταν η κύρια αιτία συγγενούς κατηγορίας, 9 από τους 13 ασθενείς (69%).
Άποιος διαβήτης διαγνώσθηκε σε 43 ασθενείς. Σε 49 βρέθηκε τουλάχιστον μια ανεπάρκεια ορμόνης, και σε 32 τουλάχιστον δύο. Η πιο συχνή ορμονική ανεπάρκεια ήταν δευτεροπαθής υπογοναδισμός (44 ασθενείς), σε 32 βρέθηκε δευτεροπαθής υποθυρεοειδισμός και σε 23 δευτεροπαθής ανεπάρκεια επινεφριδίων.  IGF-1 και GH μετρήθηκαν σε 74 ασθενείς και βρέθηκαν χαμηλές σε 28 από αυτούς. Από τους 42 ασθενείς με άποιο, οι 30 είχαν ανεπάρκεια και από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης. Σε 95 ασθενείς μετρήθηκε προλακτίνη και βρέθηκε αυξημένη σε 29 (30.5%). Έλλειμα οπτικών πεδίων βρέθηκε σε 16 ασθενείς και σε αυτούς η διάμετρος του μίσχου της υπόφυσης (μέσος όρος) ήταν 6.8 mm. Απεικονιστικά βρέθηκε βλάβη μόνο στον μίσχο της υπόφυσης σε 115 ασθενείς, επέκταση στο τουρκικό εφίππιο σε 18, επέκταση στον υποθάλαμο σε 15 και σε 4 ασθενείς επέκταση σε όλες τις ανωτέρω περιοχές. Η μέση διάμετρος της βλάβης ήταν 5.2 mm. Χαρακτηριστική ήταν η απεικόνιση σε συγγενείς βλάβες, η πιο συχνή ήταν η έκτοπη νευρουπόφυση η οποία συνήθως ανιχνεύεται στην τρίτη κοιλία ή στον ωαγωγό. Σε 5 από τους 7 ασθενείς με νευροσαρκοείδωση βρέθηκε πάχυνση στο μίσχο. Οι φλεγμονώδεις βλάβες δεν είχαν χαρακτηριστική εικόνα στην MRI σε αντίθεση με τις νεοπλασματικές που είχαν μια συγκεκριμένη μορφή ενίσχυσης του σήματος σε σχήμα V. Το ξάνθωμα με συμμετοχή της υπόφυσης έχει ένα συγκεκριμένο ενισχυμένο πυραμοειδές σχήμα στην MRI. Αυτό το σπάνιο σύνδρομο ιστιοκύττωσης χαρακτηρίζεται από ξανθώματα στο δέρμα- κυρίως στις πτυχώσεις του καμπτήρα και στα βλέφαρα αλλά και στο κεντρικό νευρικό, αναπνευστικό και στον γαστρεντερικό σωλήνα. Έχει συνήθως καλοήθη πορεία, με αυτόματη υποχώρηση των βλαβών ακόμα και για πολλά χρόνια. Ωστόσο η συμμετοχή σημαντικών ανατομικών δομών όπως ο μίσχος της υπόφυσης μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές.
 Από τις βλάβες του μίσχου το 1/3 είχε υπο/υποφυσισμό, από τις βλάβες με επέκταση στην υπόφυση το 50% είχε υπο/υποφυσισμό, από τις βλάβες με επέκταση στον υποθάλαμο το 73% και σε βλάβη που αφορούσε όλες τις ανωτέρω περιοχές το 100%. Επομένως όλοι οι ασθενείς με βλάβη στον μίσχο της υπόφυσης θα πρέπει να έχουν κλινική και εργαστηριακή εκτίμηση και της πρόσθιας και της οπίσθιας υπόφυσης.
Ο κύριος περιορισμός της μελέτης ήταν ότι δεν επιβεβαιώθηκαν οι διαγνώσεις με βιοψία. Δεδομένου του κινδύνου η διάγνωση συχνά βασίστηκε σε κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα. Ως εκ τούτου χρειάζεται σταδιακή διαδικασία για την διάγνωση και την διαχείρηση ασθενών με βλάβη στον μίσχο της υπόφυσης. Η MRI εξακολουθεί και είναι βασικό εργαλείο κυρίως όταν συνδυάζεται με καλή κλινική εκτίμηση. Δεν υπάρχουν απεικονιστικά στοιχεία που να προβλέπουν υπο/υποφυσισμό, έτσι το περιοδικό follow-up κλινικά και εργαστηριακά των ορμονών, είναι απαραίτητο σε ασθενείς με βλάβη στον μίσχο της υπόφυσης.

Το ημερολόγιο του Αδάμ (επεισόδιο τρίτο)

Δευτέρα: Νομίζω πως καταλαβαίνω σε τι χρησιμεύει η εβδομάδα: χρησιμεύει για να ανπαύεται κανείς από την κούραση της Κυριακής. Ωραία ιδέα!...Σκαρφάλωσε πάλι σ'εκείνο το δέντρο. Την κατέβασα με τις πέτρες. Μου είπε πως δεν κοίταζε κανείς. Φαίνεται πως το θεωρεί αυτό αρκετή δικαιολογία για να αποτολμά οποιοδήποτε επικίνδυνο πράγμα, της είπα. Η λέξη δικαιολογία προκάλεσε τον θαυμασμό της-και τον φθόνο της νομίζω. Είναι μια καλή λέξη.
Τρίτη: Μου είπε πως δημιουργήθηκε από ένα πλευρό του σώματος μου. Αυτό είναι τουλάχιστον αμφίβολο. Δεν μου λείπει κανένα πλευρό...Την απασχολεί πολύ το γεράκι, λέει πως δεν είναι δυνατόν να τρώει χόρτο, φοβάται πως δεν μπορεί να μεγαλώσει, νομίζει πως είναι καμωμένο να τρέφεται με σαπισμένες σάρκες. Το γεράκι πρέπει να τη βγάλει με ότι μπορούμε να του δώσουμε. Δεν μπορούμε να κάνουμε άνω-κάτω τη ζωή μας για χάρη του γερακιού.
Σάββατο: Χθές έπεσε στη λίμνη καθώς κοιταζόταν μέσα της. Παρά λίγο να πνιγεί και λέει πως ήταν πολύ δυσάρεστο. Αυτό την έκανε να λυπηθεί για τα ζώα που ζουν εκεί μέσα και τα οποία ονομάζει ψάρια. Γιατί εξακολουθεί να κολλάει ονόματα σε πράγματα που δεν τα χρειάζονται και δεν έρχονται όταν τα φωνάζεις μ'αυτά. Αυτό βέβαια δεν έχει καμμιά σημασία γι'αυτή, τόσο κόπανος είναι, τέλος πάντων. Έτσι έβγαλε πολλά απ'αυτά χθές το βράδυ και τα έφερε στην καλύβα μας, στο κρεβάτι μου για να ζεσταθούν. Αλλά τα κοιτάζω κάπου-κάπου και δεν νομίζω πως είναι έστω και ελάχιστα πιο ευτυχισμένα από πριν, μόνο πιο ήσυχα είναι. Τη νύχτα θα τα πετάξω έξω. Δεν θα ξανακοιμηθώ μαζί τους, γιατί είναι γλοιώδη και είναι δυσάρεστο αίσθημα να κοιμάται κανείς μαζί τους όταν δεν φοράει τίποτα.
Κυριακή: Πάει κι'αυτή η μέρα.
Τρίτη: Έπιασε φιλίες μ' ένα φίδι τώρα. Τα άλλα ζώα είναι ευχαριστημένα, γιατί πειραματιζόταν όλο μ' αυτά και τα ενοχλούσε. Κι εγώ είμαι ευχαριστημένος γιατί το φίδι μιλάει κι έτσι μπορώ να ησυχάσω λίγο.
Παρασκευή: Λέει πως το φίδι τη συμβουλεύει να δοκιμάσει τον καρπό εκείνου του δέντρου. Λέει πως το αποτέλεσμα θα είναι μια μεγάλη και ευγενική γνώση. Της είπα πως θα υπάρξει κι άλλο αποτέλεσμα. Θα φέρει τον θάνατο στον κόσμο. Αυτό ήταν λάθος- καλύτερα να κρατούσα την παρατήρηση για τον εαυτό μου. Της έδωσα έτσι μια ιδέα- θα έσωζε το άρρωστο γεράκι και θα έβρισκε κρέας για τα απελπισμένα λιοντάρια και τις τίγρεις. Τη συμβούλεψα να μην πλησιάζει το δέντρο. Μου είπε πως δεν θα το πλησιάζει. Προβλέπω φασαρίες. Θα μεταναστέψω. 

Αρχαϊκές γραφές

Το 1928 η γερμανική αποστολή που ανέσκαπτε την πόλη Ουρούκ της νότιας Μεσοποταμίας άρχισε να φέρνει στο φως τις πήλινες πινακίδες σφηνοειδούς γραφής που είναι τα αρχαιότερα ευρήματα γραφής στον κόσμο. Οι πινακίδες χρονολογούνται περί το 3100 π.Χ. και ανήκουν στην λεγόμενη <<αρχαϊκή>> περίοδο γραφής. H πόλη Ουρούκ υπήρξε το επίκεντρο του πολιτισμού της Μεσοποταμίας κατά την 4η χιλιετία π.Χ. Στις όψιμες φάσεις του πολιτισμού Ουρούκ έχουμε την λεγόμενη <<αστική επανάσταση>>. Την ίδια περίοδο που σε περιοχές της Ευρώπης κτίζονται ακόμη νεολιθικά μεγαλιθικά μνημεία, στην νότια Μεσοποταμία εμφανίζονται οι πιο πρώιμες πολυάνθρωπες πόλεις-κράτη με ανεπτυγμένες διοικητικές δομές και εξελιγμένη κοινωνική διαστρωμάτωση. Η παρουσία μιας ανώτερης πολιτικής και θρησκευτικής τάξης αντικατοπτρίζεται στις αρχιτεκτονικές μορφές των διοικητικών κτηρίων, των μνημειωδών ναών και των ανακτορικών συγκροτημάτων. Σε αυτές τις ιστορικές συνθήκες προέκυψε η ανάγκη συστηματοποίησης τόσο των διοικητικών πρακτικών καταγραφής όσο και των αυξημένων πλέον διαπροσωπικών συναλλαγών, στην υπηρεσία της οποίας τέθηκε η γραφή.
Η γλώσσα  που καταγράφεται με την σφηνοειδή γραφή των πινακίδων της Ουρούκ μας είναι γνωστή: πρόκειται για την σουμεριακή. Ομιλητής της υπήρξε ο λαός των Σουμερίων, ο πολιτισμός του οποίου αναπτύχθηκε στο νότιο τμήμα της Μεσοποταμίας (Σουμερία-μεταγενέστερη Βαβυλωνία) κατά το χρονικό διάστημα 5300-2000 π.Χ. Οι Σουμέριοι είναι ο κατεξοχήν λαός του αρχαίου κόσμου για τον οποίο το <<πόθεν και πότε>> είναι ακόμα υπό διερεύνηση. Η αίσθηση του μυστηρίου επιτείνεται από την ιδιομορφία της γλώσσας η οποία δεν παρουσιάζει συγγένεια με καμία άλλη γλώσσα. Αυτό υποδηλώνει πως το χρονικό βάθος των γλωσσών είναι πολύ μεγαλύτερο απ'ότι πιστεύεται. Δημιουργεί δηλαδή την υπόνοια ότι πολλές γλώσσες αναπτύχθηκαν και εξέλιπαν ήδη πολλές χιλιετίες πριν την εφεύρεση της γραφής. Κατά συνέπεια η σουμεριακή αντιπροσωπεύει πιθανόν το τελευταίο κατάλοιπο μιας γλωσσικής οικογένειας η οποία την εποχή της εμφάνισης των πρώτων γραπτών μνημείων είχε μάλλον προ πολλού εξαφανιστεί.
Τα γραπτά κείμενα της 3ης χιλιετίας π.Χ. μας πληροφορούν πως οι Σουμέριοι ήδη εκείνη την εποχή συνυπήρχαν στα εδάφη της Μεσοποταμίας, σε στενή πολιτιστική αλληλεπίδραση με μια άλλη γλωσσική ομάδα , τους Ακκάδες.
Η ακκαδική είναι η αρχαιότερη γνωστή γλώσσα της σημιτικής οικογένειας, συγγενής με την αραβική και την εβραϊκή. Με την πάροδο του χρόνου οι σημιτικοί ακκαδικοί πληθυσμοί υποσκέλισαν το σουμεριακό στοιχείο τόσο γλωσσικά όσο και πολιτικά. Κατά την Ακκαδική περίοδο (περ. 2340-2200 π.Χ.) δημιουργείται στην Μεσοποταμία υπό τον βασιλέα Σαργών η πρώτη μεγάλη αυτοκρατορία, με επικράτεια που έφτανε ως την Συρία και την Μέση Ανατολή. Παρά την σύντομη νεοσουμεριακή αναγέννηση που ακολούθησε με την λεγόμενη 3η δυναστεία της Ούρ (2112-2004 π.Χ.), περί το 1800 η σουμεριακή είχε πλέον εκλείψει ως ομιλούμενη γλώσσα, διατηρήθηκε όμως για πολλούς αιώνες ακόμα ως γλώσσα των λογίων και της θρησκευτικής λατρείας. Η ακκαδική- κυρίαρχη πλέον διαχωρίστηκε κατά την 2η χιλιετία π.Χ. σε δύο διαλέκτους: την ασσυριακή στον βορρά και την βαβυλωνιακή στον νότο. Αποτέλεσε την γλώσσα των μεγάλων βασιλείων της Μεσοποταμίας κατά την 2η και 1η χιλιετία π.Χ. και την διεθνή γλώσσα στην αρχαία Εγγύς Ανατολή ως περίπου τον 8ο αιώνα π.Χ.   

Αναστολείς αρωματάσης και πρόκληση ωορρηξίας.

Η ανωοθυλακιορρηξία είναι υπεύθυνη για το 20% της γυναικείας στειρότητας. Η κιτρική κλομιφαίνη (ΚΚ) παραμένει η πρώτη γραμμή θεραπείας για πρόκληση ωορρηξίας σε ασθενείς με επαρκή επίπεδα οιστρογόνων. Ωορρηξία με την ΚΚ προκύπτει στο 60-85% των γυναικών και τα ποσοστά εγκυμοσύνης είναι 10-20% ανά κύκλο. Εξακολουθεί να υπάρχει διαφορά ανάμεσα στην χρήση της και στα ποσοστά σύλληψης και εγκυμοσύνης και αποδίδεται στην αντι-οιστρογονική δράση της στην τραχηλική βλέννα και το ενδομήτριο.
 Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν αναστολείς της αρωματάσης που δεν φαίνεται να έχουν αυτές τις παρενέργειες. Αρχικά αναπτύχθηκαν για την θεραπεία του προχωρημένου καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Λόγω της ικανότητας τους να καταστέλλουν τις συγκεντρώσεις οιστρογόνων στο πλάσμα χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο στην αναπαραγωγική ιατρική.
Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι τα φάρμακα αυτά είναι ασφαλή και μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην πρόκληση ωορρηξίας καθώς και θεραπευτικά σε ασθενείς με ανεξήγητη υπογονιμότητα ή ενδομητρίωση.
Η αρωματάση είναι μέρος του κυτοχρώματος P450. Εκφράζεται στα κοκκιώδη κύτταρα της ωοθήκης, στον πλακούντα, στα κύτταρα Leydig του όρχι, στον λιπώδη ιστό, τον εγκέφαλο και τους ινοβλάστες του δέρματος. Τα υψηλότερα επίπεδα της βρίσκονται στα κοκκιώδη κύτταρα της ωοθήκης σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, και στον λιπώδη ιστό σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
Το κύριο παράγωγο των κοκκιωδών κυττάρων στη θυλακιώδη φάση του κύκλου είναι η οιστραδιόλη.
Η βιολογικά δραστική οιστραδιόλη παράγεται από την χοληστερόλη με την δράση ενζύμων. Αυτή η διαδικασία έχει 2 σημεία περιορισμού: την είσοδο της χοληστερόλης στα μιτοχόνδρια των κυττάρων της θήκης που ρυθμίζεται από συγκεκριμένη πρωτείνη, και την μετατροπή της ανδροστενδιόνης σε οιστρόνη μέσω της αρωματάσης στα κοκκιώδη κύτταρα. Επειδή οι αναστολείς αρωματάσης προκαλούν μείωση στη συγκέντρωση των οιστρογόνων είναι χρήσιμοι σε οιστρογόνο-εξαρτώμενες καταστάσεις όπως η ενδομητρίωση.
Η αμινογλουτεθιμίδη, πρώτης γενιάς αναστολέας προκαλεί φαρμακευτική επινεφριδεκτομή και πολλές παρενέργειες όπως λήθαργος, δερματικά εξανθήματα και ναυτία. Η φαντροζόλη και η φορμεστάνη, δεύτερης γενιάς αναστολείς είναι πιο επιλεκτικές, έχουν λιγότερες παρενέργειες και δίνονται ενδομυικά. Η τρίτη γενιά περιλαμβάνει την λετροζόλη, την αναστροζόλη και την εξεμεστάνη και είναι εκλεκτικά, αναστρέψιμα και ισχυρά φάρμακα και τα καλύτερα για κλινική χρήση. Σε δόσεις 1–5 mg φαίνεται ότι μειώνουν τα επίπεδα των οιστρογόνων 97–99%. Όταν δίνονται σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η μείωση των οιστρογόνων προκαλεί αύξηση της FSH από την υπόφυση και διέγερση-ανάπτυξη ωοθυλακίων, και αυτή είναι η βάση για την χρήση τους στην επαγωγή ωορρηξίας. Όταν δίνονται νωρίς στη διάρκεια του κύκλου μειώνουν τα οιστρογόνα από τις ωοθήκες, αλλά και όσα προέρχονται από περιφερική μετατροπή ανδρογόνων και επιπλέον τα οιστρογόνα που παράγονται τοπικά στον εγκέφαλο. Από την αρνητική οιστρογονική επίδραση κινητοποιείται ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης, παράγει γοναδοτροπίνες και αναπτύσσονται ωοθυλάκια. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της λετροζόλης είναι 45 ώρες. Συνήθως δίνεται για 5 ημέρες. Μπορεί να κάνει ήπια κεφαλαλγία, μυαλγία και αρθραλγία. Οι αναστολείς αρωματάσης δεν έχουν σχετιστεί με βλάβη στην τραχηλική βλέννα και στο ενδομήτριο.
Πρόσφατες μελέτες σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ανθεκτικών σε ΚΚ δείχνουν ότι θεραπεία με λετροζόλη επάγει σημαντικά την ωορρηξία, και προκαλεί αυξημένο πάχος ενδομητρίου σε σύγκριση με ΚΚ και συνδυασμό της με μετφορμίνη ή με εικονικό φάρμακο.
Η λετροζόλη έχει επίσης μελετηθεί σε σχέση με λαπαροσκοπική διαθερμία των ωοθηκών για πρόκληση ωορρηξίας και οι δύο μέθοδοι βρέθηκαν εξίσου αποτελεσματικές στην πρόκληση εγκυμοσύνης σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες (ανθεκτικές στην θεραπεία με ΚΚ).
Πολλές μελέτες έχουν συγκρίνει την ΚΚ και την λετροζόλη για πρόκληση ωορρηξίας σε γυναίκες με ανεξήγητη στειρότητα. Σε κάποιες μελέτες βρέθηκαν καλύτερες παράμετροι στη θυλακική φάση των ωοθυλακίων και καλύτερη ανάπτυξη ενδομητρίου στις γυναίκες με λετροζόλη. Στις γυναίκες με ήπια ενδομητρίωση η λετροζόλη αποδείχθηκε το ίδιο αποτελεσματική με την ΚΚ και με παρόμοια ποσοστά εγκυμοσύνης. Βεβαίως χρειάζονται περισσότερες μελέτες για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των αναστολέων.
Βεβαίως θα πρέπει να μελετηθεί και η ασφάλεια των φαρμάκων αυτών. Υπάρχει μελέτη που έδειξε αυξημένη πιθανότητα συγγενούς δυσπλασίας καρδιάς και οστών σε εγκυμοσύνες που επιτυγχάνονται με λετροζόλη και άλλες που δεν έδειξαν αυξημένη τερατογέννεση. Επιπλέον σε επαγωγή ωορρηξίας υπάρχει αυξημένη πιθανότητα πολύδυμης κύησης σε ανάλογα ποσοστά και με την λετροζόλη και με την ΚΚ.
Επομένως πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι οι αναστολείς αρωματάσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν για πρόκληση ωορρηξίας σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες, ανεξήγητη υπογονιμότητα και ενδομητρίωση. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να καθοριστεί η βέλτιστη δοσολογία, η διάρκεια χρήσης και τα δεδομένα ασφάλειας και να είναι μια αποτελεσματική εναλλακτική θεραπεία της κιτρικής κλομιφαίνης (ΚΚ).

Το ημερολόγιο του Αδάμ (επεισόδιο δεύτερο)

Δευτέρα: το καινούργιο πλάσμα λέει ότι το όνομα του είναι Εύα. Ωραία, δεν έχω καμμία αντίρρηση. Λέει να το φωνάζω μ'αυτό όταν θέλω να έρθει. Εγώ της απάντησα πως είναι περιττό. Η λέξη περιττό με ανέβασε πολύ στην εκτίμηση της. Και πράγματι είναι μια ωραία λέξη και θα επαναληφθεί. Λέει πως δεν είναι Αυτό, είναι Αυτή. Τούτο είναι αμφίβολο, αλλά εμένα μου κάνει το ίδιο. Δεν μου καίγεται καρφί τι είναι αυτή, φτάνει να μ'αφήνει ήσυχο και να μη μιλάει.
Τρίτη: έχει βρωμίσει ολόκληρο το κτήμα με απαίσια ονόματα και προσβλητικές επιγραφές
      ΠΡΟΣ ΡΟΥΦΗΧΤΡΑ-ΠΡΟΣ ΚΑΤΣΙΚΟΝΗΣΙ-ΠΡΟΣ ΣΠΗΛΙΑ ΤΩΝ ΑΝΕΜΩΝ
Λέει πως αυτό το Πάρκο θα γινόταν ένα καθώς πρέπει θερινό κατάλυμα αν υπήρχε πελατεία. Θερινό κατάλυμα -άλλη πάλι εφεύρεση της κι αυτή -λέξεις μόνο χωρίς κανένα νόημα. Και τι είναι θερινό κατάλυμα; Αλλά καλύτερα να μη ρωτήσω. Έχει τέτοια μανία να εξηγεί.
Παρασκευή: Έχει βαλθεί να με παρακαλάει να σταματήσω να περνάω τους καταρράχτες. Και γιατί να μην τους περνάω; Λέει πως την κάνει να τρέμει. Αναρωτιέμαι γιατί. Πάντοτε τους περνούσα, πάντοτε μου άρεσε να βουτάω και να δροσίζομαι. Υπέθετα πως οι καταρράχτες έχουν γίνει γι'αυτό. Δεν μπορώ να βρω καμμιά άλλη χρησιμότητα τους και πρέπει σε κάτι να χρησιμεύουν. Λέει πως έχουν γίνει μόνο για διάκοσμο, όπως οι ρινόκεροι και τα μαστόδοντα.
Πέρασα τους καταρράχτες μέσα σε ένα βαρέλι-δεν της άρεσε αυτηνής. Πέρασα τους καταρράχτες μέσα σε μια σκάφη-και πάλι δεν της άρεσε. Κολύμπησα πάνω από τη ρουφήχτρα και τα ρεύματα φορώντας ένα φύλο συκής. Πληγώθηκε πολύ. Και με παρέλαβε με τις πληκτικές παρατηρήσεις της για τους εξωφρενισμούς μου. Είμαι πολύ περιορισμένος εδώ. Μου χρειάζεται αλλαγή περιβάλλοντος.
Σάββατο: Το έσκασα την προηγούμενη Τρίτη το βράδυ και ταξίδεψα δυο μέρες. Έχτισα μιαν άλλη καλύβα σ'ένα απόμακρο μέρος κι εξαφάνισα το ίχνη μου όσο καλύτερα μπορούσα. Αλλά με ξετρύπωσε χάρις σ'ένα ζώο που έχει εξημερώσει και το λέει λύκο, και ήρθε βγάζοντας πάλι εκείνη τη φρικιαστική κραυγή και χύνοντας εκείνο το νερό από τα μαραφέτια με τα οποία βλέπει. Αναγκάστηκα να γυρίσω μαζί της, αλλά με την πρώτη ευκαιρία θα ξαναφύγω. Ασχολείται με πολλά ανόητα πράγματα. Μεταξύ αυτών μελετά γιατί τα ζώα που ονομάζονται λιοντάρια και τίγρεις ζούνε τρώγοντας χόρτο και λουλούδια, ενώ όπως λέει το είδος των δοντιών που φοράνε δείχνει πως είναι καμωμένα για να τρώει το ένα το άλλο. Αυτό είναι ανόητο γιατί θα σήμαινε να σκοτώνει το ένα το άλλο και θα εισήγαγε, όπως το καταλαβαίνω εγώ, αυτό που ονομάζεται <<θάνατος>>. Κι ο θάνατος όπως μου έχουν πει, δεν έχει ακόμα μπει στο Πάρκο. Και τούτο είναι κρίμα, από ορισμένες πλευρές.
Κυριακή; Πάει κι αυτή η μέρα. 

Κάπνισμα και θυρεοειδική νόσος

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι το κάπνισμα συνδέεται με μια δοσοεξαρτώμενη ελαφρά πτώση της TSH στον ορρό, πιθανώς λόγω αύξησης FT4 και FT3 από την  ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Είναι ανεξάρτητη από την πρόσληψη ιωδίου. Σε καπνιστές που λαμβάνουν επαρκώς ιώδιο υπάρχει ήπια αύξηση στο μέγεθος του θυρεοειδή λόγω αναστολής της πρόσληψης ιωδίου από το θειοκυανικό. Οι καπνιστές σε ιωδοπενικές περιοχές έχουν αυξημένη πιθανότητα μη τοξικής ή πολυοζώδους βρογχοκήλης. Το κάπνισμα μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου θυρεοειδούς (κυρίως θηλώδους) και αυτό μπορεί να οφείλεται στην χαμηλή TSH και το χαμηλό ΒΜΙ των καπνιστών. Επίσης μειώνει την ανάπτυξη αντισωμάτων και την πιθανότητα αυτοάνοσου υποθυρεοειδισμού. Το αποτέλεσμα είναι δοσοεξαρτώμενο και η επίδραση ισχύει για 3 χρόνια από τη διακοπή του καπνίσματος. Υπάρχουν στοιχεία αντιφλεγμονώδους δράσης της νικοτίνης.
Σε αντίθεση το κάπνισμα είναι δοσοεξαρτώμενος παράγοντας κινδύνου για υπερθυρεοειδισμό Graves’ και κυρίως οφθαλμοπάθεια, συχνότερες υποτροπές υπερθυρεοειδισμού και οφθαλμοπάθειας και μικρότερη ανταπόκριση σε θεραπεία με ιώδιο 131 ή γλυκοκορτικοειδή. Σε όλες τις μελέτες υπάρχει μια σχέση δόσης-απάντησης και οι συνέπειες υποχωρούν με την διακοπή του καπνίσματος.
Έχει μελετηθεί την τελευταία 10ετία η σχέση του καπνίσματος με τον θυρεοειδή και κυρίως με την θυρεοειδίτιδα Hashimoto.Φαίνεται ότι το κάπνισμα προστατεύει από αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Η διακοπή του καπνίσματος σε άτομα που δεν είχαν αντισώματα, αύξησε τον κίνδυνο ανάπτυξης TPO-Ab και / ή Tg-Ab. Η αυξημένη πιθανότητα όμως αυτοάνοσου υποθυρεοειδισμού ήταν σε όλες τις μελέτες παροδική.
O βιολογικός μηχανισμός είναι άγνωστος. Υπάρχουν πολλά (>4000) συστατικά του καπνού, αλκαλοειδή (νικοτίνη, αναταβίνη), αέρια (μονοξείδιο του άνθρακα) και καρκινογόνες ουσίες (πολυκυκλικοί αρωματικοί υδρογονάνθρακες, αλδεύδες, ελεύθερες ρίζες και διαλύτες).
Η νικοτίνη δρα στους υποδοχείς της που βρίσκονται στο περιφερικό και στο κεντρικό νευρικό σύστημα, αλλά και σε κύτταρα του ανοσοποιητικού όπως τα CD4 + Τ, σε δενδριτικά και σε μακροφάγα. Καταστέλλει τα λεμφοκύτταρα μέσω του α-7 νικοτινικού-ακετυλοχολινικού υποδοχέα (nAChR). Σε πειράματα μειώνει την βαρύτητα της αυτοάνοσης εγκεφαλομυελίτιδας. Επομένως οι αγωνιστές nAChR μπορεί να είναι αποτελεσματικοί στην θεραπεία φλεγμονών. Το δεύτερο αλκαλοειδές του καπνού-η αναταβίνη έχει δομή παρόμοια με την νικοτίνη αλλά είναι μη τοξικό σε θεραπευτικές δόσεις. Η αναταβίνη ελαττώνει την συχνότητα εμφάνισης και την σοβαρότητα της πειραματικής αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας που επάγεται από την θυρεοσφαιρίνη. Μειώνει τα Tg-Ab και βελτιώνει την ανάνηψη της Τ4 και την μειωμένη παραγωγή της συνθετάσης του νιτρικού οξέος και της κυκλοοξυγενάσης-2 από τα μακροφάγα.
Σε μετα-ανάλυση βρέθηκε ότι το κάπνισμα δεν σχετίζεται με τοξική οζώδη βρογχοκήλη, αλλά έχει σαφή σχέση με νόσο Graves και με οφθαλμοπάθεια. Ο κίνδυνος είναι πολύ μεγαλύτερος στις γυναίκες και εξαρτάται από τη δόση. Αυξάνει η πιθανότητα πρόπτωσης ή διπλωπίας σε >20 τσιγάρα/ημέρα και διαρκεί μέχρι και 3 χρόνια από την διακοπή του καπνίσματος. Δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αν έχουν παρέλθει >4 χρόνια. Η πιθανότητα σε έναν καπνιστή να παρουσιάσει προβλήματα στα μάτια μετά από λήψη θεραπευτικού ιωδίου είναι 4 φορές μεγαλύτερη, και η βελτίωση με γλυκοκορτικοειδή είναι 4 φορές μικρότερη. Το κάπνισμα επηρεάζει ανοσολογικούς μηχανισμούς με προ-φλεγμονώδεις και ανοσοκατασταλτικές δράσεις. Σε καλλιέργειες με ανθρώπινους ινοβλάστες αυξάνει η λιπογέννεση και η παραγωγή υαλουρονικού οξέος όταν εκτίθενται σε εκχύλισμα καπνού με έναν δοσο-εξαρτώμενο τρόπο.
Το κάπνισμα φαίνεται ότι αυξάνει το μέγεθος του θυρεοειδούς κατά 3 ml στους άνδρες και 1 ml στις γυναίκες. Η επίδραση περιορίζεται με την διακοπή, περιορίζεται σε περιοχές με έλλειψη ιωδίου και αποδίδεται στο θειοκυανικό που δρα ανταγωνιστικά στην πρόσληψη ιωδίου από τον θυρεοειδή.
Επίσης το κάπνισμα φαίνεται ότι προδιαθέτει σε μη τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη με τρόπο δοσοεξαρτώμενο.
Σε συγκεντρωτική ανάλυση βρέθηκε μειωμένος κίνδυνος καρκίνου του θυρεοειδούς στους καπνιστές (μεγαλύτερη μείωση σε μεγαλύτερη διάρκεια και συχνότητα του καπνίσματος). Η πρόσληψη αλκοόλ ≥ 7 ποτά / εβδομάδα σχετίστηκε επίσης αντίστροφα με την πιθανότητα καρκίνου του θυρεοειδούς. Ίσως να σχετίζεται με τα χαμηλότερα επίπεδα TSH στον ορρό και τον χαμηλότερο δείκτη μάζας σώματος των καπνιστών. Φαίνεται ότι η πιθανότητα καρκίνου μειώνεται περίπου 40%, είναι δοσοεξαρτώμενη, είναι σαφέστερη για το θηλώδες νεόπλασμα, και δεν ισχύει μετά την διακοπή του καπνίσματος.
Επομένως το κάπνισμα έχει επίδραση και στην λειτουργία και στο μέγεθος του θυρεοειδούς. Οι μηχανισμοί δεν είναι απόλυτα γνωστοί. Οι διαφορετικές του επιδράσεις στην έκφραση της αυτοανοσίας θυμίζουν τις επιπτώσεις του στις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου: προστατευτικά στην ελκώδη κολίτιδα, επικίνδυνα στην νόσο του Crohn. Τη σχέση μεταξύ καπνίσματος και θυρεοειδούς μπορεί να επηρεάζουν και άλλοι παράγοντες όπως η πρόσληψη ιωδίου, η κατανάλωση αλκοόλ ή η πρόσληψη σεληνίου. Περαιτέρω μελέτες πρέπει να γίνουν και να μελετηθεί η σχέση γονιδίων-περιβάλλοντος. Υπάρχουν μελέτες που σχετίζουν το κάπνισμα με πολυμορφισμούς γονιδίων. Βέβαια με κυρίαρχο τον κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα και καρδιαγγειακής νόσου ο γιατρός θα πρέπει να συνιστά διακοπή καπνίσματος σε όλους τους ασθενείς με προδιάθεση για αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο ανεξάρτητα από την φύση της.