Ζωή και Πεπρωμένο

Τα ηλεκτρονικά μηχανήματα μπορούν να κάνουν υπολογισμούς, να θυμούνται ιστορικά γεγονότα, να παίζουν σκάκι και να μεταφράζουν βιβλία. Λύνουν μαθηματικά προβλήματα με μεγαλύτερη ταχύτητα από τον άνθρωπο, και η μνήμη τους είναι αλάνθαστη. Υπάρχει όριο στην πρόοδο, στην ικανότητα του ανθρώπου να δημιουργεί μηχανές κατ' εικόνα και ομοίωση του; Η απάντηση μοιάζει θετική
Δεν είναι δύσκολο να φανταστούμε τις μηχανές των επόμενων χιλιετιών. Θα ακούνε μουσική, θα εκτιμούν την τέχνη, θα συνθέτουν μελωδίες, θα ζωγραφίζουν και θα γράφουν ποιήματα. Έχει τέλος αυτή η διαδικασία τελειοποίησης; Μπορούν να συναγωνιστούν τον άνθρωπο; Να τον ξεπεράσουν;
Τις παιδικές αναμνήσεις..τα δάκρυα ευτυχίας..τον πόνο του αποχωρισμού..την αγάπη για την ελευθερία..τη λύπη για ένα άρρωστο ζωάκι..τη νευρικότητα..την τρυφερότητα της μητέρας..τη σκέψη του θανάτου..τη φιλία..την αγάπη για τον αδύναμο κι αβοήθητο..τη θλίψη..την ξαφνική ελπίδα..τις ευοίωνες προβλέψεις..τη μελαγχολία..την παράλογη χαρά..την ξαφνική αμηχανία..
Όλα αυτά θα μπορεί να τα αναπαράγει μια μηχανή; Αλλά η επιφάνεια της γης δεν θα είναι αρκετή για να τη χωρέσει. Οι διαστάσεις και το βάρος της θα αυξάνονται στην προσπάθεια της να αναπαράγει τα χαρακτηριστικά του νου και της ψυχής ενός μέσου ασήμαντου ανθρώπου
Και να σκεφτεί κανείς πως ο φασισμός εξολόθρευσε δεκάδες εκατομμύρια ανθρώπους.
                                                                                                 Βασίλι Γκρόσμαν

Χαλεπάς

Η περίπτωση του κορυφαίου μας γλύπτη Γιαννούλη Χαλεπά είναι μοναδική και άκρως διδακτική. Έχει ήδη φτιάξει το αριστούργημα του την "Κοιμωμένη" του στο Α’ Νεκροταφείο, μόλις στα 24 του, όταν εμφανίζονται τα πρώτα σημάδια της ψυχικής του ασθένειας πιθανώς κάποια ερωτική απογοήτευση σε συνδυασμό με κληρονομική προδιάθεση. Η αυταρχική μάνα του θεωρεί ότι αυτή που τον τρελαίνει είναι η γλυπτική, ενώ συμβαίνει ακριβώς το ανάποδο. Μόνο η γλυπτική θα μπορούσε να τον γλιτώσει, όπως φάνηκε αργότερα. Του απαγορεύει αυστηρά να ασκεί την τέχνη του. Τον πάνε στο εξωτερικό, αλλά δε βλέπει βελτίωση. Δέκα χρόνια βολοδέρνει στην Τήνο, αποπειράται να αυτοκτονήσει κι έπειτα τον κλείνουν για 16 χρόνια στο ψυχιατρείο της Κέρκυρας. Εκεί, χωρίς φάρμακα, μέσα στη βρόμα, δεμένος με αλυσίδες, αποτρελαίνεται. Η προσωπικότητα του μεγάλου καλλιτέχνη αποδομείται εντελώς.
Όταν πεθαίνει ο πατέρας του, η μάνα του τον ξαναπαίρνει στην Τήνο, ενώ είναι πια 51 ετών. Η μάνα συνεχίζει να του απαγορεύει κάθε επαφή με το μάρμαρο και τη γλυπτική. Έχει πετάξει ανάκατα τα έργα του στο υπόγειο που το έχει κλειδωμένο. Μερικές φορές τον πιάνει να φτιάχνει κάποια προπλάσματα κρυφά και του τα σπάει. Ο μπάρμπα-Γιάννης είναι ο τρελός του χωριού. Γίνεται νεροκουβαλητής, οι χωριανοί του δίνουν τις κατσίκες τους να τις βοσκήσει, τα παιδιά τον κοροϊδεύουν κι αυτός τριγυρίζει κουρελής, μαζεύοντας από χάμω τις γόπες για να καπνίσει. Το βράδυ γυρίζει στο σπίτι του και κάθεται αμίλητος σε μια γωνιά, για να μην τον μαλώσει η γριά μάνα του. Η Αθήνα τον έχει ξεχάσει, το έργο του έχει τελειώσει πρόωρα.
Και γίνεται το θαύμα! το 1916, η μάνα του πεθαίνει. Και τότε ο 65χρονος Γιαννούλης κάνει το απίστευτο.Δε χύνει σταγόνα δάκρυ, δεν ακολουθεί την κηδεία της, αλλά ανοίγει το υπόγειο και αρχίζει αμέσως να δουλεύει. Οι χωριανοί το θεωρούν ως την αναμενόμενη αντίδραση ενός τρελού, αλλά δεν είναι έτσι. Η καταπιεσμένη τέχνη του εκρήγνυται. Μέσα σε λίγους μήνες έχει θεραπευτεί εντελώς. Η σμίλη του αρχίζει να βγάζει και πάλι αριστουργήματα, και μάλιστα με μια εντελώς νέα τεχνοτροπία. Το φαινόμενο μοναδικό. 40 χρόνια δε δούλεψε την τέχνη του, δεν ενημερώθηκε για τις εξελίξεις και ξαφνικά αναδύθηκε ένας ολοκαίνουριος καλλιτέχνης, σαν να φοιτούσε σε ένα δικό του εσωτερικό σχολείο. Από τα 65 του χρόνια ως τα 84 , έφτιαξε μια ολόκληρη σειρά από αριστουργήματα. Η Αναπαυμένη, η Μήδεια, ο Οιδίπους κλπ. Πεθαίνοντας, συγκέντρωσε την αγάπη και τον σεβασμό ολόκληρης της Ελλάδας.Κι όλοι αναρωτιόντουσαν πόσα θα είχε κερδίσει η Ελληνική Τέχνη αν ο γλύπτης δεν είχε χάσει αυτά τα 40 πιο παραγωγικά χρόνια της ζωής του.

Ο καπνοπώλης

"Αλλά ας επιστρέψουμε στο θέμα μας, φιλτάτη"
συνέχισε αυστηρά ο Φρόιντ
"η ντροπή και η ευχαρίστηση είναι όπως τα αδέλφια που πορεύονται στη ζωή πιασμένα χέρι-χέρι, αν τους το επιτρέψουμε. Για λόγους που είναι ακόμα κρυμμένοι στο παρελθόν σας, και που σκοπεύω, όταν έρθει η ώρα, και με τη συγκατάθεση σας, να φέρω στο φως, στη δική σας περίπτωση, μόνο το ένα απ' τα δύο αδελφάκια ανθίζει, ενώ το άλλο είναι αδύναμο και εκτονώνεται όταν μπαίνει στα ζαχαροπλαστεία"
"Έτσι νομίζετε;;"
"Ναι, έτσι νομίζω"
"Τι μπορώ όμως να κάνω για να βοηθήσω αυτό το κακόμοιρο να συνέλθει;;" ρώτησε γεμάτη ελπίδα η κυρία Μπάκλετον
Ο Φρόιντ έσκυψε προς τα μπρος, σταύρωσε τα χέρια στο στήθος και κοίταξε την ασθενή με το πιο διεισδυτικό του βλέμμα:
"Να σταματήσετε να τρώτε τούρτες!!!"
                                                                                         Robert Seethaler

Υπερπαραθυρεοειδισμός - φάρμακα

Σε ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργείο έχουν χρησιμοποιηθεί φαρμακευτικές αγωγές για την υπερασβεστιαιμία, την οστική νόσο και την υπερασβεστιουρία
Οι οδηγίες για την παρακολούθηση συνιστούν μέτρηση ασβεστίου και οστικής πυκνότητας/έτος, με ακτινογραφίες για αξιολόγηση σπονδυλικών καταγμάτων ή απώλεια ύψους. Απεικόνιση νεφρών και βιοχημικό profil ούρων 24ώρου/έτος
Ασβέστιο και βιταμίνη D
Οι ανεπάρκειες τους επιδεινώνουν τον υπερπαραθυρεοειδισμό. Έτσι οι ασθενείς πρέπει να έχουν επαρκή διατροφή με ασβέστιο 1000-1200 mg/ ημέρα και να διατηρούν το επίπεδο της 25-ΟΗD στα 20-30 ng/ml. Συστήνονται διαιτητικές πηγές ασβεστίου κατά προτίμηση καθώς και καλή ενυδάτωση
Cinacalcet
Aλλοστερικός ενεργοποιητής του υποδοχέα που ανιχνεύει το ασβέστιο. Στον υπερπαραθυρεοειδισμό ευαισθητοποιεί τον υποδοχέα, που όταν ενεργοποιηθεί καταστέλλει την έκκριση PTH. Αναφέρεται ότι μετά από ένα χρόνο θεραπείας μειώνει το ασβέστιο περίπου κατά 1mg/dl και την PTH κατά 19%
Διφωσφονικά
Σε σύγκριση με την χειρουργική θεραπεία έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα στην αύξηση οστικής μάζας στην σπονδυλική στήλη και στον μηρό μετά από ένα χρόνο . Η χρήση των διφωσφονικών στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό είναι περιορισμένη. Δεν διορθώνουν την υπερασβεστιαιμία
Θειαζίδες
Η υδοχλωροθειαζίδη 12.5-50 mg/ ημέρα μειώνει σημαντικά την αποβολή ασβεστίου στα ούρα, και τα επίπεδα PTH χωρίς αύξηση ασβεστίου του ορού. Και βεβαίως μειώνει τον κίνδυνο νεφρολιθίασης. Χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση ασβεστίου αίματος

. Η σχέση μεταξύ νευρογνωστικών και συναισθηματικών προβλημάτων με τον υπερπαραθυρεοειδισμό, παραμένει ασαφής
. Αν και τα ποσοστά χειρουργικής θεραπείας είναι υψηλά καθυστερημένες υποτροπές εξακολουθούν να εμφανίζονται

Η μεγάλη πλατεία

Κι έλεγαν οι αδερφές του σαν την είδαν (ήτανε ντυμένη κάτασπρα με μια καπελίνα που της έκρυβε το πρόσωπο, και φαινότανε δυο χείλη, το καλλίγραμμο σαγόνι, μια ιδέα από τα γυαλιά του ηλίου) ¨είναι φανερό γιατί τον μάγεψε¨, που ήταν απ' τα παιδικά του λάτρης των αστέρων και της περιπέτειας, και τους ήρθε η Ελένη σαν το όραμα, έχασκε η συνοικία τη γλυκιά γυναίκα που σκορπούσε με απλοχεριά την ευωδιά της, τις βαρύτιμες τις πενιουάρ, όπου στολίστηκαν όλες σαν τις γόησσες, και είπε εκείνη ¨θα σας φέρω έναν κόσμο¨, που δεν τις φορούσε πια, κι έλαμπαν από μετάξι και κεντήματα και σε κάθε τσέπη είχε ξεχαστεί κι ένα στολίδι, σ' άλλη μενταγιόν, σ' άλλη μια αγκράφα ή μια αλυσίδα, κι είπαν ¨τι ανοιχτοχέρα¨, όμως ¨είναι κι απ' τον αδελφό μας και προσθέταν και κρυφογελούσε η Ελένη, τα 'χε προμαντέψει όλα, και το ότι η Μυρσίνη θα 'τανε η μόνη που θα ευχαριστούσε, που της έχωσε στην τσέπη τρεις χιλιάδες και ψιθύρισε "για το τραπέζι, να ψωνίσεις και να θυμηθείτε το παιδί σας"
                                                                                   Νίκος Μπακόλας

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός - Αντιμετώπιση

Χειρουργείο
Η μόνη οριστική θεραπεία του υπερπαραθυρεοειδισμού.
Συνιστάται σε ασθενείς με:
. επίπεδα ασβεστίου >1 mg/dL πάνω από το άνω όριο των φυσιολογικών τιμών
. σε ασθενείς < 50 ετών
. σε άνδρες και γυναίκες περί την εμμηνόπαυση με Τ score -2.5 ή χαμηλότερο, ή με πρόσφατο κάταγμα
. με σπειραματική διήθηση < 60 ml/min
. με νεφριλιθίαση
. με ασβέστιο ούρων 24ώρου >400mg/ημέρα
. σε ασθενείς με νευροψυχιατρικά προβλήματα
Συστήνεται για εντοπισμό του αδενώματος
. Υπερηχογράφημα: ασφαλές, χωρίς ακτινοβολία, με ευαισθησία 70,4-81,4%, τα αδενώαματα είναι υπόηχα, μπροστά από τον θυρεοειδή αδένα, με περιφερική αγγείωση. Δεν μπορεί να διερευνήσει το μεσοθωράκιο
. Σπινθηρογράφημα sestamibi: ευαισθησία 64-90.6%, μπορεί να εντοπίσει έκτοπους παραθυρεοειδείς
. Δυναμική (4D) αξονική: σε πολλαπλά ή έκτοπα αδενώματα, και σε ανάγκη δεύτερου χειρουργείου. Έχει ακτινοβολία. Ευαισθησία 89.4%
. MRI: ευαισθησία 88% και ισχύουν τα δεδομένα της αξονικής αλλά χωρίς την ακτινοβολία
Ο ακριβής εντοπισμός πριν το χειρουργείο σημαίνει μικρή τομή και μικρό χρόνο χειρουργείου. Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου θα πρέπει να γίνεται ενδοφλέβια μέτρηση PTH και μετά την απομάκρυνση του αδενώματος, θα πρέπει η τιμή της να μειωθεί τουλάχιστον κατά 50%
Με έμπειρο χειρουργό τα ποσοστά θεραπείας είναι >95%. Σε υπερπλασία πολλών αδένων, ο στόχος είναι να μειωθεί ο παθολογικός ιστός χωρίς να προκύψει μόνιμος υποπαραθυρεοειδισμός. Οι επιπλοκές σπάνιες. Βλάβη του λαρυγγικού νεύρου <1%, λοίμωξη και αιμορραγία. Μετεγχειρητικά παροδική, συνήθως ήπια υπασβεστιαιμία μπορεί να προκύψει σε 15-30% των ασθενών και ελαχιστοποιείται με συμπλήρωμα βιταμίνης D και ασβεστίου
Η χειρουργική θεραπεία σημαίνει αύξηση της οστικής μάζας κατά 2-4 % στο πρώτο μετεγχειρητικό έτος, συνεπώς και ανάλογα με την βαρύτητα, θα πρέπει να διατηρείται η αντιοστεοπορωτική θεραπεία για τουλάχιστον έναν χρόνο, μέχρι να γίνει σαφής η βελτίωση της οστικής μάζας
Είναι σαφώς χαμηλότερος ο κίνδυνος κατάγματος, ο κίνδυνος νεφρολιθίασης και ασφαλώς μειώνεται η αποβολή ασβεστίου από τα ούρα
Δεν είναι σαφές αν βελτιώνονται τα νευροψυχιατρικά συμπτώματα και ο κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου

Υπερπαραθυρεοειδισμός - Διάγνωση

. Αυξημένα επίπεδα ασβεστίου
. Αυξημένα επίπεδα PTH (μη επαρκώς κατεσταλμένα)
. 25-ΟΗ-D φυσιολογική ή χαμηλο/φυσιολογική (αυξημένη μετατροπή σε 1.25 διυδροξυβιταμίνη D λόγω αυξημένης PTH)
. Θα πρέπει να διαφοροποιηθεί από άλλες αιτίες αυξημένης PTH
. Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να είναι απάντηση σε χαμηλά επίπεδα ασβεστίου, σε σοβαρή ανεπάρκεια βιταμίνης D, σε δυσαπορρόφηση ασβεστίου από το έντερο και σε χρόνια νεφρική νόσο
. Τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός προκύπτει σε ασθενείς με τελικό στάδιο νεφρικής νόσου όταν η χρόνια υπο/ασβεστιαιμία, υποφωσφαταιμία και η μειωμένη σύνθεση 1.25 διυδροξυβιταμίνης D οδηγεί σε υπερπλασία παραθυρεοειδών και τελικά σε υπερασβεστιαιμία
. Σπάνιες γενετικές διαταραχές μπορεί να προκαλέσουν υπερπαραθυρεοειδισμό , όπως οι ασθενείς με υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία τύπου 1 οι οποίοι έχουν μετάλλαξη στον υποδοχέα ανίχνευσης ασβεστίου, με ήπια αύξηση ασβεστίου ορού και δεν χρειάζονται συνήθως αντιμετώπιση
. Υπερπαραθυρεοειδισμός που οφείλεται σε υπερπλασία των τεσσάρων αδένων συνήθως σημαίνει πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1 και 2
. Μακρά αγωγή με λίθιο μπορεί να προκαλέσει κλινική εικόνα που δεν διαχωρίζεται από υπερπαραθυεροειδισμό
. Αν και τα θειαζιδικά διουρητικά μπορεί να επιδεινώσουν υπάρχουσα υπερασβεστιαιμία, αυτό δεν συμβαίνει σε ήπιο υπερπαραθυρεοειδισμό (όταν το ασβέστιο είναι <11.5 mg και η PTH < 2.5 φορές από το ανώτερο όριο των φυσιολογικών τιμών)
. Μετά τη διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού, και εφ' όσον υπάρχει κλινική υποψία νεφρολιθίασης γίνεται υπερηχογράφημα νεφρών και μέτρηση ασβεστίου στα ούρα 24ώρου
. Η επίδραση του υπερπαραθυρεοειδισμού στον σκελετό γίνεται με οστική πυκνομετρία στην σπονδυλική στήλη και στο ισχύο