Αμηνόρροια υποθαλαμικού τύπου

Χρόνια ανωορρηξία
Ορίζεται ως σταθερή κατάσταση στην οποία ο μηνιαίος ρυθμός που σχετίζεται με την ωορρηξία, δεν είναι λειτουργικός. Αν και συνήθως προκύπτει αμηνόρροια μπορεί να εμφανιστεί και ως ακανόνιστη έμμηνη ρύση ή ολιγομηνόρροια. Στη χρόνια ανωορρηξία υπάρχουν βιώσιμα ωοκύτταρα και μπορεί να επιτευχθεί ωορρηξία με την κατάλληλη θεραπεία
Υποθαλαμικής αιτιολογίας
Υπάρχει δυσλειτουργία σηματοδότησης από τον υποθάλαμο στην υπόφυση με αποτέλεσμα διακοπή ωορρηξίας. Πολλές μελέτες έχουν δείξει αυξημένη πιθανότητα ανωορρηξίας σε γυναίκες που γυμνάζονται πολύ, που κάνουν εντατική δίαιτα ή βιώνουν σημαντικό συναισθηματικό ή φυσικό stress
H διάγνωση προτείνεται σε γυναίκες, με απότομη διακοπή εμμήνου ρύσης, πριν την ηλικία των 30 ετών που δεν έχουν εμφανή ανατομική ή οποιαδήποτε άλλη ενδοκρινική διαταραχή. Είναι πιθανό ότι η διατροφή, η άσκηση, το stress, η σύνθεση σώματος και άλλοι διατροφικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες συμβάλλουν στην αμηνόρροια
Οι βασικές συγκεντρώσεις των υποφυσιακών (LH, FSH, TSH, προλακτίνη , GH), ωοθηκικών (οιστρογόνα, ανδρογόνα) και επινεφριδικών ορμονών (δευδροεπιανδροστερόνη, DHEAS, κορτιζόλη) είναι σε όρια φυσιολογικά για γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Όμως οι γοναδοτροπίνες, τα στεροειδή των γονάδων, και η DHEAS είναι ελαφρά μειωμένα και η κορτιζόλη ορρού και ούρων ελαφρά αυξημένες. Παρά τα χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων οι γυναίκες δεν έχουν σημεία έλλειψης ορμονών. Συνήθως είναι μειωμένη η παλμική έκκριση γοναδοτροπινών αλλά απαντούν φυσιολογικά σε εξωγενώς χορηγούμενες γοναδοτροπίνες

Ο ξένος στο χώμα

Έκανε κρύο εκείνο το πρωί, το πρώτο χειμωνιάτικο ξύλιασμα. Οι θάμνοι παχνιασμένοι κι άκαμπτοι απ'την παγωνιά και το στάσιμο νερό στα αποχετευτικά χαντάκια πλάι στο δρόμο καλυμένα μ' ένα στρώμα πάγου κι ως και οι άκριες του τρεχούμενου νερού στο ρέμα το Εννιαμίλι στραφτάλιζε εύθραυστο και λαμπερό σαν τζάμι γαλαζωπό από νεραϊδόσκονη κι από την πρώτη αυλή μιας φάρμας πέρασαν κι έπειτα πάλι και πάλι και πάλι τους βρήκε η νήνεμη πικρίλα του καμένου ξύλου και βλέπανε στις πίσω αυλές τα μαύρα τα τσουκάλια ήδη ν'αχνίζουν καθώς γυναίκες με ψάθες ακόμα από το θέρος ή με τσόχινα καπέλα ανδρικά ανασκάλευαν τα ξύλα κάτω απ' τα τσουκάλια και οι άνδρες με ποδιές από τσουβάλι δεμένες με σύρμα πάνω από τις φόρμες τους ακόνιζαν μαχαίρια ή τριγυρνούσαν ήδη στα μαντριά όπου γουρούνια μούγκριζαν και σκούζαν, όχι με σαστιμάρα,ούτε με φόβο μόνο σε επαγρύπνηση σαν να 'νιωθαν κιόλας έστω κι αχνά μονάχα το έμμονο, πληθωρικό τους πεπρωμένο. Ως να νυχτώσει ο τόπος όλος θα 'ταν γεμάτος από τα φασματώδη ακέραια ξιγκόχρωμα αδειασμένα τους κουφάρια σ' ακινησία πιασμένα απ' τα ποδάρια θαρρείς σε φρενήρες τρέξιμο ολοταχώς για της γης το κέντρο
                                                                                       Ουίλιαμ Φώκνερ

PCO (3)

Παθοφυσιολογία
Η χορήγηση ινσουλίνης σε γυναίκες με PCO αυξάνει τα ανδρογόνα. Μπορεί η ινσουλίνη να δεσμεύεται στον IGF-I υποδοχέα και να προκαλεί αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων από τα κύτταρα θήκης και επιπλέον αναστέλλει την ηπατική σύνθεση SHBG και την insulin-like growth factor binding protein-1. Ξεκινάει ένα φαύλος κύκλος, όπου το ανδρογόνο μετατρέπεται σε οιστρογόνο και κυρίως σε οιστρόνη, ανατροφοδοτεί την μονάδα υποθαλάμου/υπόφυσης και προκαλεί έκκριση γοναδοτροφινών και κυρίως LH. H αυξημένη LH διαγείρει επιπλέον τα κύτταρα της θήκης. Η έκκριση FSH είναι ανεπαρκής λόγω της ινχιμπίνης και πιθανώς λόγω των ανδρογόνων. Η ανεπαρκής FSH και τα αυξημένα ενδο/ωοθηκικά ανδρογόνα συντελούν στην μη ωρίμανση των ωοθυλακίων
Τα αυξημένα οιστρογόνα βοηθούν στον παλλαπλασιασμό των κυττάρων του λίπους
Θεραπεία
Αποκλείουμε άλλες πιθανές αιτίες υπερανδρογοναιμίας. Εκτός από την γονιμότητα άλλοι στόχοι στη θεραπεία είναι : ο έλεγχος της υπερτρίχωσης, πρόληψη υπερπλασίας του ενδομητρίου και οι μακροπρόθεσμες συνέπειες της ινσουλινο/αντίστασης. Η θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες και τις επιθυμίες των ασθενών
Σε γυναίκες χωρίς υπερτρίχωση και που δεν επιθυμούν εγκυμοσύνη διαλείπουσα προγεστερόνη (οξεική μεδροξυπρογεστερόνη 5 - 10 mg ή προγεστερόνη 200 mg 10-14 ημέρες κάθε μήνα) ή από του στόματος αντισυλληπτικά εφ΄όσον είναι < 35 ετών, δεν καπνίζει και δεν έχει άλλους παράγοντες κινδύνου. Οι γυναίκες που παίρνουν μόνο προγεστερόνη ενημερώνονται ότι μπορεί να συμβεί περιστασιακά ωορρηξία
Σε γυναίκες με ήπια υπερτρίχωση η αρχική θεραπεία είναι από του στόματος αντισυλληπτικά, σε έντονη υπερτρίχωση αντιανδρογόνα
Σε γυναίκες παχύσαρκες συστήνεται απώλεια βάρους. Απώλεια ακόμα και μικρότερη του 10% μπορεί να ελαττώσει την αντίσταση και να ευοδώσει ωορρηξία. Για τους ευαισθητοποιητές της ινσουλίνης όπως π.χ. η μετφορμίνη προς το παρόν δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την μακροπρόθεσμη ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα τους. Ωστόσο είναι θεραπεία χαμηλού κινδύνου. Η μετφορμίνη δίνεται σε δόση μέχρι 2. 5 g ημερησίως
Σε γυναίκες που επιθυμούν εγκυμοσύνη αρχικά κλομιφαίνη: υψηλό ποσοστό επιτυχίας, απλή και οικονομική. Τελευταία έχει χρησιμοποιηθεί και λετροζόλη σε ΒΜΙ>30, αλλά δεν υπάρχουν ακόμα μελέτες. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθούν γοναδοτροπίνες, μόνο FSH, παλμική GnRH ή σφηνοειδής εκτομή ωοθηκών λαπαροσκοπικά ως τελευταία επιλογή

PCO (2)

Η τυπική εικόνα της ωοθήκης είναι διόγκωση με πολλές κύστεις 3-7 mm. Ιστολογικά, οι κύστεις έχουν επένδυση από κοκκιώδη κύτταρα, και εσωτερική από κύτταρα θήκης που βρίσκονται σε διάφορα στάδια ωρίμανσης και ατρησίας. Όταν τα κύτταρα θήκης βρίσκονται διάσπαρτα σε όλη την ωοθήκη (όχι μόνο γύρω από τα θυλάκια) χρησιμοποιείται ο όρος υπερθήκωση
Το κλινικό σύνδρομο που συνοδεύει αυτή την ιστολογική εικόνα χαρακτηρίζεται τυπικά από παχυσαρκία, σοβαρή υπερτρίχωση (που σημαίνει υπερπαραγωγή ανδρογόνων από τις ωοθήκες), μελανίζουσα ακάνθωση, δυσανεξία στην γλυκόζη, αντίσταση στην ινσουλίνη και υπερουριχαιμία
Η δράση της ινσουλίνης είναι προβληματική, με κάποιες ασθενείς να εμφανίζουν αντισώματα έναντι των υποδοχέων ινσουλίνης και άλλες πρόβλημα μετά τον υποδοχέα. Τα ωοθυλάκια στις γυναίκες με PCO δεν ωριμάζουν πλήρως, χωρίς να έχει αποδειχθεί οποιοδήποτε πρόβλημα στην στεροειδογέννεση. Ίσως υπάρχει μία ανεπάρκεια της αρωματάσης στα κοκκιώδη κύτταρα
Αν και όλες υπερπαράγουν ανδρογόνα, λίγες εμφανίζονται με υπερτρίχωση και αυτό έχει να κάνει με την ευαισθησία στο επίπεδο του θύλακα της τρίχας. Σε κλινικά σημάδια ραγδαίας αρρενοποίησης θα πρέπει να αποκλείσουμε όγκο. Παχυσαρκία υπάρχει στο 50% των PCOs (άρα δεν είναι βασική αιτία του συνδρόμου)
To 50% των γυναικών έχουν αμηνόρροια, 30% ακανόνιστη αιμορραγία και 12% φυσιολογικό κύκλο. Κατά διαστήματα έχουν ωορρηξία
Το 10-15% των PCOs έχουν ήπια υπερπρολακτιναιμία χωρίς ακτινολογικά στοιχεία όγκου στην υπόφυση, πιθανώς λόγω της χρόνιας υπεροιστρογοναιμίας
Ανεξάρτητα από το σωματικό βάρος το 30-80% των PCOs έχουν αντίσταση στην ινσουλίνη και αντιροπιστική υπερινσουλιναιμία. Η αντίσταση αυτή σημαίνει πρόβλημα μετά τον υποδοχέα της ινσουλίνης και διαφέρει από την αντίσταση του διαβήτη και της παχυσαρκίας. Η υπερινσουλιναιμία προκαλεί υπερβολικές επιδράσεις σε άλλους ιστούς όπως υπερβολική έκκριση ανδρογόνων από τις ωοθήκες, υπερβολική ανάπτυξη βασικών κυττάρων δέρματος και μελανίζουσα ακάνθωση, αυξημένη αγγειακή και ενδοθηλιακή δράση και υπέρταση/αγγειακή νόσο, μη φυσιολογικό μεταβολισμό λιπιδίων περιφερικά και δυσλιπιδαιμία
Οι γυναίκες αυτές διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, διαβήτη τύπου 2 και Ca ενδομητρίου λόγω χρόνιας ανωορρηξίας
Η πιθανότητα ότι ένα πρόβλημα στην έκκριση ή δράση της ινσουλίνης ή σε κάποιον σχετικό παράγοντα ανάπτυξης είναι βασικής σημασίας αποκτά όλο και μεγαλύτερη υποστήριξη. Αυτό υποστηρίζεται και από τα ευεργετικά αποτελέσματα της μετφορμίνης, της τρογλιταζόνης και της D -ινοσιτόλης στην μεταβολική και αναπαραγωγική λειτουργία, ανεξάρτητα βάρους.

PCO

Ετερογενής διαταραχή. Το 1935 οι Stein και Leventhal εστίασαν την προσοχή σε μια κοινή διαταραχή με αμηνόρροια, υπετρίχωση και παχυσαρκία. Από εκείνη τη στιγμή έγιναν αναρίθμητες μελέτες. Με τη μέτρηση των ορμονών έγινε σαφές ότι οι γυναίκες με PCO έχουν αρκετά κοινά βιοχημικά χαρακτηριστικά. Στην θυλακική φάση έχουν αυξημένη LH και χαμηλο/φυσιολογική FSH, αυξημένα ανδρογόνα και επίπεδα οιστρόνης υψηλότερα από της οιστραδιόλης
Δεν εμφανίζουν όλες οι γυναίκες με PCO τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα. Επίσης υπάρχουν άλλες ενδοκρινοπάθειες με γνωρίσματα PCO , όπως σ.Cushing, συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων, αρρενοποιητικοί όγκοι ωοθηκών, επινεφριδίων, υπερ/υποθυρεοειδισμός και παχυσαρκία. Σε όλες αυτές τις διαταραχές οι ωοθήκες μπορεί να είναι μορφολογικά πολυκυστικές. Έτσι δεν υπάρχουν αυστηρά κλινικά και βιοχημικά κριτήρια, ωστόσο δόθηκαν οδηγά σημεία για διάγνωση PCO:
1. Κλινική υπερανδρογοναιμία (υπερτρίχωση, ακμή, ανδρογενής αλωπεκία) ή αυξημένα ανδρογόνα ορρού (ελεύθερη και ολική τεστοστερόνη)
2. Ολιγο/ανωορρηξία (διάρκεια κύκλου > 35 ημέρες ή < 8 κύκλοι /έτος)
3. Αποκλεισμός σχετικών διαταραχών (υπερπρολακτιναιμία, θυρεοειδοπάθεια, συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων, αρρενοποιητικοί όγκοι)
Το 2003 ορίστηκαν τα κριτήρια του Rotterdam:
Ορίζεται PCO όταν υπάρχουν δύο από τα κάτωθι χαρακτηριστικά
1. Ολιγο/ανωορρηξία, 2. Κλινικές ή και βιοχημικές ενδείξεις υπερανδρογοναιμίας, 3. Πολυκυστικές ωοθήκες εφ' όσον έχουν αποκλεισθεί άλλες πηγές περίσσειας ανδρογόνων. Ο τελευταίος ορισμός είναι ο πλέον αποδεκτός σήμερα
Η διάγνωση δεν είναι εύκολη στην εφηβεία όπου υπάρχει ακμή, και ακανόνιστος κύκλος και οι ωοθήκες απεικονιστικά είναι διογκωμένες
Το PCO μπορεί να θεωρηθεί ως μία κατάσταση χρόνιας ανωορρηξίας που σχετίζεται με LH - εξαρτώμενη υπερπαραγωγή ανδρογόνων από τις ωοθήκες
Προσβάλλει το 5% των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία. Η αιτία της διαταραχής παραμένει άγνωστη. Υπάρχουν ενδείξεις αυτοσωματικού επικρατούντος τρόπου μετάδοσης

Πέντε χαϊκού

H νύχτα συμβαίνει πιό θαμπή
Κάθε φορά με τα κομμάτια του φωτός
Μικρότερα και πιό τετραγωνισμένα

Κι είν' ένα όνειρο
Που αρμενίζει σ' ένα σκοτεινό
Απροστάτευτο λιμανάκι

Παραμερίζεις τα μαλλιά σου
Σαν ένα βιβλίο που είναι σημαντικό
Για να διαβαστεί

Πολύ αργά το τελευταίο εξπρές
Περνάει μέσα
Απ' τη σκόνη των κήπων

Τα όνειρα κατεβαίνουν σαν πελαργοί
Μ' επιχρυσωμένα,
Ξεχασιάρικα φτερά

                                                         Τζων Άσμπερυ

Υπεργοναδοτροφική αμηνόρροια

Υπεργοναδοτροφική αμηνόρροια
(πρωτοπαθής υπογοναδισμός; ανεπάρκεια γονάδων; πρωτοπαθής ωοθηκική ανεπάρκεια;)
Η διάγνωση χρειάζεται μέτρηση βασικών επιπέδων FSH ορρού. Η ωοθηκική ανεπάρκεια μπορεί να συμβεί οποιαδήποτε στιγμή από την εμβρυική ζωή και μετά
Πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια ή πρόωρη εμμηνόπαυση ορίζεται ως αμηνόρροια, αυξημένες γοναδοτροπίνες, μειωμένα οιστρογόνα πριν την ηλικία των 40 ετών. Φαίνεται ότι προκύπτει δυσλειτουργία στην πρόσληψη και επιλογή των ωαρίων. Τα ωάρια υφίστανται ατρησία με επιταχυνόμενο ρυθμό, και συμμετέχει η FSH (κύριος ρυθμιστής ωοθυλακιογέννεσης).
Αυξάνονται οι γοναδοτροπίνες κάθε φορά που συμβαίνει ανεπάρκεια ωοθηκών (ενίοτε αυξάνονται και παρουσία βιώσιμων ωαρίων). Αναφέρεται σε 5-10% των ασθενών εγκυμοσύνη, αρκετά χρόνια μετά την αρχική διάγνωση
Γίνεται έρευνα για τους μοριακούς μηχανισμούς που ρυθμίζουν τον αριθμό και την ανάπτυξη των ωαρίων. Οι γεννετικές ανωμαλίες είναι ίσως η συχνότερη αιτία πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας
Γοναδική δυσγέννεση, μεταλλάξεις του Χ χρωμοσώματος (είναι απαραίτητα 2 ακέραια Χ για τη διατήρηση των ωαρίων), επιπλέον Χ χρωμόσωμα, σπάνιες κληρονομικές ενζυμικές διαταραχές (17α-υδροξυλάση, 20-δεσμολάση, αρωματάση και η γαλακτοζαιμία), διαταραχή στη δομή- έκκριση- μεταβολισμό και δράση των γοναδοτροπινών καθώς και στον υποδοχέα τους, αλλά και εξωτερική ακτινοβολία, χημειοθεραπεία, λοιμώξεις και αυτοανοσία. Πρόωρη ανεπάρκεια ωοθηκών συνυπάρχει συχνά με θυρεοειδίτιδα αλλά και με υποπαραθυρεοειδισμό, ανεπάρκεια επινεφριδίων και καντιντίαση. Προς το παρόν δεν υπάρχει τρόπος να μετρηθούν αντισώματα έναντι των ωοθηκών
Διάγνωση και θεραπεία
Γίνεται έλεγχος σε νέες γυναίκες με διακοπή εμμήνου ρύσης για τρεις ή περισσότερους συνεχόμενους μήνες καθώς και στην ηλικία των 13 ετών χωρίς σημεία έναρξης εφηβείας ή στην ηλικία των 15 ετών χωρίς εμφάνιση κύκλου
Ελέγχουμε FSH, TSH, προλακτίνη. Τα επίπεδα FSH είναι τυπικά >30 mIU/ml. Αν τα αρχικά επίπεδα είναι >15 mIU/ml, επαναλαμβάνουμε την μέτρηση μαζί με οιστραδιόλη και LH (έλεγχος ύπαρξης ωαρίων). Εάν τα επίπεδα οιστραδιόλης είναι > 50 pg/mL και η LH σημαντικά υψηλότερη από την FSH υπάρχει πιθανότητα βιώσιμων ωαρίων. Ακανόνιστη αιμορραγία είναι ένδειξη οιστρογονικής δράσης και υπόλοιπων λειτουργικών ωοθυλακίων. Επίσης απεικόνιση με διακολπικό ΥΗΓ μπορεί να δείξει λειτουργικά ωοκύτταρα
Επίσης ελέγχουμε αντισώματα θυρεοειδούς, επινεφριδίων, σάκχαρο, ηλεκτρολύτες , οστική πυκνότητα και καρυότυπο (κυρίως παρουσία οικογενειακού ιστορικού νοητικής στέρησης)
Ακόμα και γυναίκες με παροδική ωοθηκική ανεπάρκεια θα πρέπει να παίρνουν υποκατάσταση με οιστρογόνα για προφύλαξη του σκελετού και πάντα σε συνδυασμό με προγεσταγόνο (αποφυγή υπερπλασίας του ενδομητρίου). Θεραπεία με ορμόνες με σκοπό να μιμηθούμε τον φυσιολογικό κύκλο και δότρια ωαρίου/εμβρυομεταφορά είναι η μεγαλύτερη δυνατότητα εγκυμοσύνης εάν το επιθυμούν
Ευρήματα που τεκμηριώνουν κινδύνους σε γυναίκες στην εμμηνόπαυση, δεν ισχύουν σε γυναίκες με ανεπάρκεια ωοθηκών. Η θεραπεία με οιστρογόνα είναι πραγματική αντικατάσταση. Οι γυναίκες αυτές χρειάζονται διπλή δόση οιστρογόνου σε σχέση με την εμμηνόπαυση. Έτσι ένα λογικό σχήμα είναι 100 mm οιστραδιόλης καθημερινά- δερματικό επίθεμα (skin patch) και 5-10 mg οξεικής μεδροξυπρογεστερόνης 12 ημέρες κάθε μήνα. Το skin patch σημαίνει σταθερή έγχυση οιστραδιόλης, αποφεύγει τη δίοδο από το ήπαρ, διατηρεί τακτική έμμηνο ρύση και είναι καλά ανεκτό από τις περισσότερες ασθενείς