Αγαθά και υπηρεσίες με μειωμένο συντελεστή

"... Όπως σ' τα λέω, Σίτσα μου, άγιο είχαμε και πήραμε τους φασιανούς πριν την κρίση... Τι πίνακες καλέ, φασιανούς κανονικούς, με κάτι φτερούκλες να με το συμπάθιο! Τι; Ε, τρώγονται, αλλά εγώ την κότα δεν την αλλάζω με τίποτα.... Βέβαια με τις κότες θα 'χουμε τρεχάματα με τα νέα μέτρα, θα μας τις μαδήσουνε στο φόρο όπως τις μαδάει το γεράκι; Τι; Μαρή είσαι καλά που εκτρέφουμε γεράκια, σιγά μη βάλουμε και κορκόδειλοι να μας φάνε κι εμάς. Τι πράμα; Τ' αγριογούρουνο; Γιατί μαρή, σου κουβαλάει ο Νώντας συχνά αγριογούρουνο; Τι;; Βγήκε κυνήγι; Έλα Παναγία μου, τόσο χάλια είστε πια που ζώστηκε τα κουμπούρια. Ναι, ναι, ξέρω... Με τις χήνες και τις πάπιες όλα καλά μου λέει ο Βασιλάκης ο μικρανιψιός της Παγούρως... ο δικηγόρος καλέ, στην Αθήνα που ζει; Ναι, λέει ο νομοθέτης δεν διευκρινίζει αν συμπεριλαμβάνονται λέει οι πάπιοι και η χήνοι στη φορολόγηση. Όχι μαρή, μπα πανάθεμά το στόμα σου, δεν είπα ότι χύνει ο Βασίλης, χήνοι είπα, τα π'λια, οπότε που λες θα λέμε ότι είναι όλες οι χήνες και οι πάπιες που έχουμε σερνικές, κι ότι κανονίζουνται μεταξύ τους, γκέι που λένε στην Αθήνα. Και έχω πει και στη συνυφάδα μου την Τσεβή, που έχει την κόρη στην Αυστραλία, να μας στείλει εμού, που 'ναι και ψωμωμένα, λέει. Ε-μού. Ό'ι λαιμούς μαρή, λαιμούς κότας θα μας στείλει, που πήξαμε στο κοτόπουλο κι έχουν φτάσει τα βυζά του Σάκη στο κότσι; Τι είναι; Ένα ξωτικό πουλί εκεί, αψηλό, βγάνει και κρέας πολύ, άνοιξε μαρή μια γουϊπίδα να ξεστραβωθείς. Γουϊπίδα. Εγκυκλοπαίδεια. Όχι, όχι σε τόμοι, στο γκομπιούτερ. Ας είναι καλά ο Δημητράκης μου που μου το 'μαθε το ρημάδι, και κάνω τη δ'λεια μου. Και τώρα που είπα Δημητράκης, ο Πανούλης σου είναι καλύτερα; Πέρασε η μουνόψειρα που τον κόλλησε εκείνη η χτικιάρα με τα μελάνια στα μπράτσα και τους χαλκάδες στη μύτη; Όχι, ε; Πολλή κόνιδα, ε; Να προσέχεις, Σίτσα μου μη βγει παραέξω, γιατί με τη νέα φορολογία για τα ακάρεα - ακάρεα, μαμούνια δηλαδή - θα βρεθεί χρεωμένο στην εφορία το παλικάρι, μία-μία θα του τις φορολογήσουν τις μουνόψειρες, και θα τρέχετε όλοι μετά. Ναι, ναι, σ' αφήνω τώρα όμως, έφερε ο Σάκης τα ορτύκια. Καλά και άγια, κι αυτά θα μας σώσουν, αλλά πολύς μπελάς Παναγία μου το καθάρισμα, άσε που απ' τα σκάγια έχω σπάσει δυο σφραγίσματα, το ένα απονεύρωση...."

Λυσιστράτη

Ξεχνάτε και ξεχνώ
της ιστορίας το δωμάτιο αδειανό
νοικιάζεται
κι η μνήμη καθενός
σαν μεροκάματο στο τέλος του μηνός
παντού μοιράζεται
ξεχνάτε και ξεχνώ
και αν είμαστε όλοι ένα λάθος χθεσινό
ποιος νοιάζεται.

Πολλαπλή ενδοκρινή νεοπλασία τύπου 2 (MEN2)-3

Επίμονη νόσος/Υποτροπή νόσου
Μυελοειδές: συνδυασμός ακτινολογικών με λειτουργικές μελέτες είναι απαραίτητος για να οριοθετηθεί η έκταση της ασθένειας και να οριστεί η στρατηγική θεραπείας. Η ευαισθησία των μελετών απεικόνισης εξαρτάται από τα επίπεδα της καλσιτονίνης (χαμηλή ευαισθησία σε καλσιτονίνη <150 pg/ml)
Η 18F-FDOPA PET/CT (18F-φθόριο-υδροξυφαινυλαλανίνη ) είναι η πιο χρήσιμη εξέταση στην ανίχνευση μυελοειδούς. Αρχικά αναπτύχθηκε για να διερευνήσει ντοπαμινεργικούς νευροδιαβιβαστές. Το ποσοστό ανίχνευσης του μυελοειδούς φτάνει το 70%
Θα πρέπει να συνιστάται μία πρώιμη λήψη, στα 15 λεπτά, με επίκεντρο τον αυχένα και το άνω μεσοθωράκιο και να ακολουθείται από μία τυπική 3D ολόσωμη λήψη. Δοκιμάζονται και άλλοι τρόπι ανίχνευσης με PET/CT (18F-FDG και 68Ga-SSTa)
Η ταυτοποίηση απομακρυσμένων μεταστάσεων σημαίνει ειδική αντιμετώπιση (καθαρισμός αδένων τραχήλου, μεσοθωρακίου). Αν δεν υπάρχουν μεταστάσεις γίνεται τοπικός καθαρισμός της υποτροπής για να αποφύγουμε τοπική διήθηση, επώδυνες επιπλοκές και μείωση επιπέδων καλσιτονίνης
Πλήρης ύφεση επιτυγχάνεται σπάνια, αλλά τα αυξημένα επίπεδα καλσιτονίνης δεν προκαλούν συμπτώματα. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις και πολύ αυξημένη καλσιτονίνη μπορεί να παρουσιάσει διάρροια και εξάψεις
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: σε περίπτωση υποτροπής απαιτείται απεικόνιση, για να αποφευχθεί εκτεταμένη χειρουργική διερεύνηση (κίνδυνος υποπαραθυρεοειδισμού και κάκωσης παλίνδρομου λαρυγγικού). ΥΗΓ και σπινθηρογράφημα sestamibi καθώς και MRI και C/T βοηθούν όπως και η επεμβατική απεικόνιση με καθετηριασμό φλεβών και μέτρηση PTH
Φαιοχρωμοκύττωμα: μετά από υφολική επινεφριδεκτομή οι ασθενείς ελέγχονται για επιμονή/υποτροπή της νόσου. Το 123I-MIBG έχει περιορισμένη ειδικότητα. Η 18F-FDOPA PET/CT μπορεί να δώσει περισσότερες πληροφορίες. Δεν είναι σπάνια η υποτροπή. Η απεικόνιση θα πρέπει οπωσδήποτε να γίνεται σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο κακοήθειας (μεγάλος όγκος, δυσμενή ιστολογικά χαρακτηριστικά) ακόμα και αν οι μετανεφρίνες διατηρούνται εντός ορίων
Μελλοντικά: Η ακριβής αντιμετώπιση εξαρτάται από την ακριβή προεγχειρητική εκτίμηση . Για το μυελοειδές η 18F-FDOPA PET φαίνεται ότι είναι το πιο ευαίσθητο διαγνωστικό μέσο. Σε κάποια μυελοειδή φαίνεται υπερέκφραση υποδοχέων χολοκυστοκινίνης και γαστρίνης που μπορεί να είναι μελλοντικός θεραπευτικός και απεικονιστικός στόχος. Η μοριακή απεικόνιση που χρησιμοποιεί τροποποιημένα αντισώματα παρέχει επίσης μια προσέγγιση για τη στόχευση πρωτεϊνών κυτταρικής επιφάνειας με υψηλή συγγένεια, όπως το CEA. Εξαιρετικά αποτελέσματα από μελέτες μοριακού profil δίνουν ελπιδοφόρες πληροφορίες για την ανάπτυξη νέων θεραπειών
Στους παραθυρεοειδείς η ΡΕΤ-C/T θα μπορούσε να βοηθήσει στον εντοπισμό και επιπλέον ραδιοσεσημασμένα ασβέστιο/μιμητικά (δέσμευση με τον calcium sensing receptor -CaR) θα μπορούσαν να είναι μια πολλά υποσχόμενη προσέγγιση
Το φαιοχρωμοκύττωμα του ΜΕΝ 2 έχει υψηλή διαφοροποίηση κυττάρων και σήμερα διαθέτουμε αρκετά ειδικά ραδιοφάρμακα για την ακριβή απεικόνιση του. Η προεγχειρητική απεικόνιση λειτουργικών σημείων του φλοιού και ο βαθμός λειτουργικότητας θα μπορούσε να βοηθήσει τον χειρουργό για τον τρόπο διαχείρησης. Στην απεικόνιση με ΡΕΤ θα μπορούσαν να βοηθήσουν ουσίες με υψηλή συγγένεια με τον LDL-C και τα ένζυμα στεροειδογέννεσης

Κατά μόνας

Συνειδητοποίησα ποιό ήταν το συναίσθημα που είχε αρχίσει να με τυραννάει, από εκείνο το πρωί
που μπήκα στη γυάλινη φωταψία του ιατρείου
Όταν υπάρχει αρρώστια στην οικογένεια, το φως μας εκνευρίζει, για να μην πω μας απωθεί
Ήταν ντροπή, ναι ντροπή, μιά αίσθηση πανικού γιατί δεν ήξερα τι να πω και πως να φερθώ
Μέχρι πριν λίγο καιρό τρελαινόμουν για το πρωινό ξύπνημα
Σηκωνόμουν ανυπόμονη να γεμίσω με φως και να φύγω για τη δουλειά με τη σιγουριά ότι δεν ήμουν μόνη
Τώρα προτιμώ τη νύχτα που, όπως και να το κάνουμε, σου δίνει μία αίσθηση παρένθεσης
Σαν αποστειρωμένος θάλαμος
Όλα δείχνουν λίγο απατηλά στο σκοτάδι, τίποτα δεν δείχνει πρόθυμο να συνεχίσει
                                                                                              Αντρές Νέουμαν

Οι ισχυροί άνθρωποι

Αναλαμβάνουν την ευθύνη των πράξεών τους και του ρόλου τους στη ζωή και αντιλαμβάνονται ότι η ζωή δεν είναι πάντοτε δίκαιη.
Δεν επιτρέπουν σε άλλους να πάρουν τον έλεγχο από τα χέρια τους και δεν επιτρέπουν σε κάποιον άλλο να έχει εξουσία επάνω τους.
Καταλαβαίνουν ότι η αλλαγή είναι αναπόφευκτη και πιστεύουν στις ικανότητές τους να προσαρμόζονται στις καταστάσεις.
Δε σπαταλούν ενέργεια σε πράγματα που δε μπορούν να ελέγξουν.
Δεν προσπαθούν να ευχαριστήσουν τους πάντες. Δεν φοβούνται να πουν όχι ή να εκφράσουν τη γνώμη τους όταν χρειάζεται. Προσπαθούν να είναι ευγενικοί και δίκαιοι
Δεν παίρνουν απερίσκεπτες ή ανόητες αποφάσεις, αλλά δε φοβούνται να πάρουν ρίσκο όταν έχουν υπολογίσει όλους τους πιθανούς κινδύνους
Αναγνωρίζουν το παρελθόν και προσπαθούν να μάθουν από τις εμπειρίες τους. Ζουν για το παρόν και σχεδιάζουν το μέλλον.
Δεν επαναλαμβάνουν τα ίδια λάθη ξανά και ξανά
Αναγνωρίζουν και χαίρονται με την επιτυχία των τρίτων. Δε ζηλεύουν ή νιώθουν εξαπατημένοι, όταν κάποιος άλλος τους ξεπερνά
Δε βλέπουν την αποτυχία ως ένα λόγο για να τα παρατήσουν. Αντίθετα, τη βλέπουν ως μια ευκαιρία για να ωριμάσουν και να βελτιωθούν
Δε φοβούνται τις στιγμές που είναι μόνοι. Μπορούν να αντέξουν να είναι μόνοι και δε φοβούνται τον «ήχο» της ησυχίας.
Δε νιώθουν ότι ο κόσμος τους χρωστά κάτι. Δεν αισθάνονται ότι δικαιούνται πράγματα στη ζωή «έτσι απλά».
Δεν περιμένουν άμεσα αποτελέσματα. Αφιερώνουν όσο χρόνο χρειάζεται και αναγνωρίζουν ότι η πραγματική αλλαγή χρειάζεται χρόνο για να… πετύχει.

Πολλαπλή ενδοκρινή νεοπλασία τύπου 2 (MEN2)-2

Προεγχειρητική απεικόνιση
πριν την προφυλακτική θυρεοειδεκτομή
Το ΜΕΝ 2 είναι ένα μοναδικό μοντέλο για την έγκαιρη πρόληψη και θεραπεία του καρκίνου που βασίζεται σε γεννετικό έλεγχο. Σε οικογενείς καταστάσεις γίνεται γεννετικός έλεγχος και αντιμετωπίζεται ο καρκίνος πριν τα κύτταρα C υποστούν κακοήθη μετάλλαξη
Μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς
Σε μεταγενέστερα στάδια γίνεται πολυκεντρικός, αμφοτερόπλευρος και μετασταστικός στους λεμφαδένες. Το ΥΗΓ τραχήλου είναι η μέθοδος εκλογής για σταδιοποίηση των λεμφαδένων, αλλά είναι λιγότερο ακριβής για τον έλεγχο κεντρικών διαμερισμάτων. Ωστόσο θα πρέπει να γίνεται χειρουργικός καθαρισμός επειδή σε κλινικά εμφανές μυελοειδές το 80% των ασθενών έχει μεταστάσεις σε κεντρικούς λεμφαδένες τη στιγμή του χειρουργείου. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος όταν ο αρχικός όγκος είναι >1 εκ. Ο υποπαραθυρεοειδισμός είναι η κύρια επιπλοκή λόγω της en bloc αφαίρεσης τόσο του θυρεοειδούς όσο και των λεμφαδένων του κεντρικού διαμερίσματος. Σε εκτεταμένο μυελοειδές η αξονική ή μαγνητική τομογραφία μας δείχνει την πιθανή έκταση καρκινικών κυττάρων στον περιβάλλοντα χώρο. Σε ασθενείς με επίπεδα καλσιτονίνης > 1000 pg /ml γίνεται συμπληρωματική απεικόνιση για να αποκλείσουμε απομακρυσμένες (κυρίως ηπατικές) μεταστάσεις. Αυτό περιλαμβάνει ολόσωμη αξονική ή μαγνητική και σπινθηρογράφημα οστών καθώς και PET / CT. Πολλοί ασθενείς με αυξημένη καλσιτονίνη και χωρίς ανιχνεύσιμες μεταστάσεις απεικονιστικά βρίσκονται με ηπατικές μεταστάσεις σε λαπαροσκόπηση
Ακόμα και αν η εύρεση μεταστάσεων καθιστά την ίαση αδύνατη ο αρχικός όγκος πρέπει να αφαιρεθεί για να αποφύγουμε τη διήθηση αεραγωγών και οισοφάγουπαραθυρ
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός
Το ΥΗΓ είναι η πρώτη επιλογή διερεύνησης. Το σπινθηρογράφημα είναι περιορισμένο σε χρήση αλλά μπορεί να ανιχνεύσει έκτοπους ή υπεράριθμους αδένες. Επίσης για εντοπισμό μπορεί να χρησιμοποιηθεί SPECT/CΤ για αδένες σε άλλο σημείο του τραχήλου ή στο μεσοθωράκιο. Χειρουργική εκτομή γίνεται σε όλους τους μη φυσιολογικούς αδένες
Φαοιχρωμοκύττωμα
Η εμφάνιση του ετερόπλευρου ή αμφοτερόπλευρου στο ΜΕΝ 2 φτάνει το 50%. Οι ασθενείς με ΜΕΝ 2 ελέγχονται για την πιθανότητα φαιοχρωμοκυττώματος μία φορά το χρόνο, με συχνά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα όταν ο όγκος είναι < 6–7 mm. Εάν βρεθούν αυξημένες μετανεφρίνες ούρων ή πλάσματος αρχίζει απεικονιστική διερεύνηση με MRI ή C/T επινεφριδίων (λεπτές τομές). Αν εντοπιστεί τίθεται το ερώτημα λειτουργικής απεικόνισης, που φαίνεται ότι δεν είναι απαραίτητη σε όγκους < 5 mm λόγω μικρής πιθανότητας μεταστατικής νόσου. Το gold standard για τη διερεύνηση αυτών των όγκων είναι το MIBG scan. Και με βάση τα στοιχεία καθορίζεται η κατάλληλη χειρουργική προσέγγιση. Η τελική απόφαση για την πιθανότητα υφολικής επινεφριδεκτομής λαμβάνεται στη διάρκεια του χειρουργείου ειδικά για όγκους >2 εκ. Αν απομείνει επινεφριδικός ιστός αποφεύγουμε την υποκατάσταση με κορτικοειδή, αλλά θα πρέπει να αξιολογηθεί ο κίνδυνος υποτροπής/μεταστάσεων (39-52% σε 10 χρόνια)

Σωκράτης

Σε ηλικία 70 χρόνων ο Σωκράτης βρέθηκε για πρώτη φορά μπροστά σε δικαστήριο για να αντιμετωπίσει τρεις κατηγορίες: Ότι δεν αναγνωρίζει τους θεούς της πόλης, ότι παρουσιάζει νέες θεότητες και ότι με τη διδασκαλία του διαφθείρει τους νέους. Σύμφωνα με την υπεράσπισή του, όπως την αφηγείται ο Πλάτωνας, σε σύγχρονους όρους θα λέγαμε ότι κατηγορήθηκε σαν άθεος, βλάσφημος και λαοπλάνος.
Ο Αριστοφάνης στις Νεφέλες, τον παρουσιάζει να έχει ιδρύσει σχολή όπου αμείβεται για να προσφέρει υπηρεσίες διδασκαλίας στην τέχνη της εξαπάτησης, συνήθως για να αποφεύγουν οι μαθητές του την αποπληρωμή των χρεών τους. Είναι ένας ρακένδυτος, ασκητικός δάσκαλος, πεινασμένος και με παντελή αδιαφορία για τα τεκταινόμενα της πραγματικής ζωής. Ο κωμικός ποιητής Εύπολις από την άλλη, τον παρουσίαζε σαν κλέφτη και σαν έναν πάμπτωχο πολυλογά, που δεν ήξερε από πού θα προέλθει το επόμενο γεύμα του.
Η εχθρότητα εναντίον του Σωκράτη μπορεί να ανιχνευτεί στο γεγονός ότι ο Αλκιβιάδης και ο Κριτίας ήταν μαθητές του, και οι δύο μισητά από τους Αθηναίους πρόσωπα. Ο Κριτίας ήταν ένας από τους Τριάκοντα Τύραννους που, μετά την ανατροπή της δημοκρατίας που ακολούθησε την ήττα της Αθήνας κατά τον Πελοποννησιακό Πόλεμο, ανέλαβαν την εξουσία και εγκαθίδρυσαν μια κυβέρνηση τρόμου, με θανατώσεις και καταδίκη σε εξορία πολλών δημοκρατικών. Ο Αλκιβιάδης ήταν αυτός που είχε πείσει τους Αθηναίους να πολεμήσουν τους Σπαρτιάτες στην Εκστρατεία της Σικελίας – είχε δηλαδή κάνει με τα λόγια του «το λάθος να φαίνεται για σωστό» – που τους οδήγησε στην καταστροφή του στόλου, στον θάνατο πολλών Αθηναίων και στην εγκαθίδρυση της Τυραννίας. Αργότερα, πρόδωσε την Αθήνα πολεμώντας στο πλευρό των Σπαρτιατών. Και επειδή οι άνθρωποι δε θέλουν να αναλαμβάνουν οι ίδιοι τις ευθύνες για τις πράξεις τους, οι Αθηναίοι κατηγόρησαν τον Σωκράτη για την κακή συμβουλή που τους έδωσε ο Αλκιβιάδης και για τις πολιτικές ακρότητες του Κριτία, οι οποίοι ήταν ήδη νεκροί, αφήνοντας τον φιλόσοφο να σηκώσει το βάρος της ηθικής ενοχής (έχει πραγματικά ο δάσκαλος την ευθύνη για τις πράξεις των μαθητών του;).
Κακή φήμη είχαν και άλλοι από τον κύκλο του Σωκράτη, όπως ο Χαρμίδης, και ο Φαίδρος με τον Ερυξίμαχο που είχαν κατηγορηθεί για την ιερόσυλη πράξη του ακρωτηριασμού των Ερμών. Εξάλλου, την εποχή που δικάστηκε ο Σωκράτης (399π.Χ.) δεν ήταν σπάνιες οι διώξεις πνευματικών ανθρώπων αν υπήρχε υποψία αντιδημοκρατικότητας, και η κατηγορία της αθεΐας ήταν συχνή σε αυτό το πλαίσιο
Ο Σωκράτης χειρίζεται την κατηγορία της αθεΐας με καθαρό λόγο και αρκετά εύκολα. Δεν χρειάζεται παρά να δείξει ότι οι δύο πρώτες κατηγορίες αλληλοαποκλείονται. Πώς γίνεται να είναι άθεος και ταυτόχρονα να προσπαθεί να εισάγει νέες θεότητες στην πόλη;
Συνεχίζει για να αντικρούσει την επόμενη κατηγορία. Αναφέρει «κάποιους» να λένε ότι υπάρχει κάποιος Σωκράτης που με αυτά που λέει διαφθείρει τους νέους. Όταν, λέει, αυτοί ερωτώνται «τι κάνει και τι διδάσκει για να πετυχαίνει κάτι τέτοιο, δεν έχουν τι να απαντήσουν γιατί δεν ξέρουν». Για να μην φανεί η άγνοιά τους, λένε ό,τι πιο πρόχειρο έχουν να πουν γενικά για τους φιλοσόφους και τους σοφιστές: Πως «ερευνά ό,τι συμβαίνει στον ουρανό και κάτω από τη γη», ότι «δεν πιστεύει στους θεούς» και ότι «κάνει το λάθος να μοιάζει σωστό»
Αν ο Σωκράτης είχε κάτι να προσφέρει στους αρχαίους Αθηναίους, αυτό είναι η προτροπή να μην ασχολούμαστε πολύ με ακριβές απολαύσεις, συμφέροντα και αξιώματα, αλλά με την υγεία της ψυχής μας, τη φρόνηση και την αρετή, εξετάζοντας τους εαυτούς μας και τους άλλους. Ο ανεξέταστος βίος «είναι ζωή που δεν αξίζει να τη ζει άνθρωπος»