Ινσουλίνωμα-3

Everolimus
Εγκρίθηκε το 2011 για τη θεραπεία των καλά ή μέτρια διαφοροποιημένων μη λειτουργικών νευροενδοκρινών όγκων του παγκρέατος ή μεταστατικών όγκων του παγκρέατος. Ανήκει στην ομάδα των αναστολέων mTOR. Eίναι φάρμακα που αποκλείουν την ενδοκυτταρική mTOR-πρωτεϊνική κινάση, απαραίτητη για την κυτταρική επιβίωση, ανάπτυξη και αγγειογέννεση. Τα φάρμακα χρησιμοποιούνται σαν ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες σε ασθενείς μετά μεταμόσχευση, στην επεμβατική καρδιολογία (στεφανιαία stents) και στην ογκολογία ως αντικαρκινικοί παράγοντες
Σε κλινικές μελέτες το everolimus φαίνεται αποτελεσματικό σε νευροενδοκρινείς όγκους του παγκρέατος. Μετά 3 μήνες αγωγής, στο 77% των ασθενών σταθεροποιήθηκε η νόσος και στο 64% των ασθενών συρρικνώθηκε ο όγκος μέχρι και 65%. Στο 13% των ασθενών εμφανίστηκε υπεργλυκαιμία, και αυτό ήταν η αρχή για να χρησιμοποιηθεί το φάρμακο σε ινσουλινώματα
Η αποτελεσματικότητα του στην πρόληψη υπογλυκαιμίας σε ασθενείς με ινσουλίνωμα επιβεβαιώθηκε σε πολλές μελέτες. Μπορεί να μειώνει την έκκριση ινσουλίνης, να αυξάνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και την ηπατική νεογλυκογέννεση
Σε ασθενείς με ινσουλίνωμα χορηγείται σε δόση 10 mg/ημέρα. Αποτέλεσμα επιτυγχάνεται σε 2 εβδομάδες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες στοματίτιδα και έλκη στο στόμα, εξάνθημα, διάρροια, κόπωση, λοιμώξεις (κυρίως ανώτερου αναπνευστικού), ήπια ουδετεροπενία και αναιμία. Σε περίπτωση σοβαρών παρενεργειών συστήνεται μισή δόση
Άλλα φάρμακα
Τα γλυκοκορτικοειδή, και χρησιμοποιείται η πρεδνιζόνη. Με ανεπιθύμητες ενέργειες (υπέρταση, οστεοπόρωση, οίδημα, ευαισθησία στις λοιμώξεις)
Οι β-blockers καλά ανεκτά φάρμακα, μειώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη. Χρησιμοποιείται η προπρανολόλη , μέχρι 240 mg/ημέρα, χωρίς όμως επαρκές υπεργλυκαιμικό αποτέλεσμα
Η φαινυντοίνη, αντιεπιληπτικό, μειώνει την έκκριση ινσουλίνης, αναστέλοντας τις διαύλους νατρίου και την είσοδο ασβεστίου στο κύτταρο. Έχει δοκιμαστεί σε δόσεις 300-800 mg/ημέρα, αλλά λόγω μικρής αποτελεσματικότητας και νευρολογικών διαταραχών δεν έχει βρει εφαρμογή στην κλινική πράξη
Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου, και κυρίως η βεραπαμίλη 80 mg/ημέρα, δοκιμάστηκε με αμφισβητήσιμα αποτελέσματα
Τα ανωτέρω φάρμακα χρησιμοποιούνται μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις αναποτελεσματικότητας των φαρμάκων πρώτης γραμμής ή όταν υπάρχουν συνοδά νοσήματα που απαιτούν την χρήση τους
Χειρουργική αντιμετώπιση
Κυρίως στα κακοήθη ινσουλινώματα όπου τα φάρμακα μόνα τους δεν είναι επαρκή
Η κυτταρομειωτική επέμβαση σε προχωρημένα ινσουλινώματα συμβάλλει στον έλεγχο του γλυκαιμικού ελέγχου και επομένως συνιστάται παρηγορητικά (με ορισμένους περιορισμούς: σημείο, επέκταση στον περιβάλλοντα ιστό, η μεσεντέρια αρτηρία δεν μπορεί να αφαιρεθεί) και για μείωση της υπερέκκρισης χρειάζεται να αφαιρεθεί τουλάχιστον το 90% του όγκου. Σε σοβαρή υπογλυκαιμία απαιτείται και μικρότερη επέμβαση (60-70% των ηπατικών μεταστάσεων)
Aν ο όγκος δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά υπάρχουν η αρτηριακή εμβολή (ΤΑΕ), ο αρτηριακός χημειοεμβολισμός (TACE) και η επιλεκτική εσωτερική ακτινοβολία (SIRT) με ποσοστά απόκρισης στα δύο πρώτα 35-80% και για το SIRT 70-100%, επιβίωση χωρίς εξέλιξη 10-30 μήνες
και συνολική επιβίωση 20-36 μήνες
Η θεραπεία με ραδιονουκλεοτίδια εφαρμόζεται σε ανάλογα σωματοστατίνης (σε συνδυασμό με ύτριο (90Y) και λουτήτιο (177Lu) που εσωτερικοποιούνται σε νευροενδοκρινή κύτταρα. Είναι μέθοδος εξαιρετική, κυρίως σε ανθεκτικές υπογλυκαιμίες. Χρειάζεται περισσότερη έρευνα. Έχει σοβαρές παρενέργειες
Η χημειοθεραπεία: στρεπτοζοτοκίνη, 5-φθοριουρακίλη και ή δοξορουμπικίνη με ανταπόκριση σε 6-70% των ασθενών. Είναι περιορισμένες οι έρευνες καθώς και η αξιολόγηση των επιπτώσεων των φαρμάκων

Ινσουλίνωμα

Το ινσουλίνωμα είναι ο συνηθέστερος νευροενδοκρινής όγκος του παγκρέατος. Προέρχεται από τα β-κύτταρα. Είναι σπάνιος όγκος (1-3/1.000.000), σε ηλικία συνήθως 40-50 έτη. Μικρός όγκος < 2εκ, με ίση κατανομή σε όλα τα μέρη του παγκρέατος. Σε ποσοστό 3% είναι έκτοπα, συνήθως στο 12δάκτυλο. Πολλαπλές εντοπίσεις είναι σπάνιες και κυρίως συνδέονται με πολλαπλη ενδοκρινή νεοπλασία - ΜΕΝ 1 (5-10%). Το 90% των όγκων είναι καλοήθη. Ένα 10% εμφανίζει τοπική διήθηση, διήθηση λεμφαδένων ή μετάσταση στο ήπαρ. Η 5ετής επιβίωση είναι για τα καλοήθη 97% και για τα κακοήθη 30%
Οι κλινικές εκδηλώσεις οφείλονται στην υπογλυκαιμία που προκύπτει από υπερινσουλιναιμία, όταν το σάκχαρο είναι <55 mg/dl σε μη διαβητικούς ασθενείς και όχι >70mg/dl σε διαβητικούς. Οι ασθενείς παρουσιάζονται με συμπτώματα νευρογλυκοπενίας (σύγχυση, αποπροσανατολισμό, πονοκέφαλο, διαταραχή συμπεριφοράς, οπτική διαταραχή, σπασμούς, κώμα) και συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (εφίδρωση, τρόμος, αίσθημα παλμών, αδυναμία, πείνα). Εκλυτικοί παράγοντες για την εκδήλωση υπογλυκαιμίας είναι η άσκηση και η νηστεία. Βασική για τη διάγνωση η τριάδα του Whipple: συμπτώματα γλυκοπενίας, χαμηλή συγκέντρωση γλυκόζης πλάσματος, άμεση ανακούφιση με τη χορήγηση γλυκόζης. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με δοκιμασία νηστείας 72h όπου μετράμε γλυκόζη πλάσματος, ινσουλίνη, προ-ινσουλίνη και C-πεπτίδιο. Μετά την βιοχημική επιβεβαίωση χρειάζεται απεικόνιση
Η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική αφαίρεση, με αποτελεσματικότητα >95%. Στην προεγχειρητική περίοδο, σε ασθενείς που αντενδύκνειται η επέμβαση ή σε ανεγχείρητα ινσουλινώματα είναι βασικός ο έλεγχος των υπογλυκαιμιών. Είναι μεγαλύτερο το πρόβλημα σε ασθενείς με κακοήθη ινσουλινώματα, καθώς η αύξηση του όγκου σημαίνει μεγαλύτερη δυσκολία στην αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας