Η American Diabetes Association (ADA) όρισε ότι τα επίπεδα λιπιδίων νηστείας θα πρέπει να ελέγχονται ανά έτος σε ασθενείς μα διαβήτη εκτός αν είναι low-risk profile οπότε ελέγχονται ανά 2ετία. Low-risk σημαίνει LDL<100 mg/dl, HDL >50 mg/dl και τριγλυκερίδια <150 mg/dl
Θεραπεία
Αλλαγή τρόπου ζωής
Διατροφή, αυξημένη φυσική δραστηριότητα, απώλεια βάρους, διακοπή καπνίσματος, προσαρμοσμένα στην ηλικία του ασθενούς, τον τύπο του διαβήτη και άλλα συνοδά νοσήματα Μείωση κορεσμένων λιπαρών και χοληστερόλης, αύξηση ω-3 λιπαρών, φυτικές ίνες (πχ βρώμη, όσπρια, εσπεριδοειδή), φυτικές στερόλες και καλός γλυκαιμικός έλεγχος
Φάρμακα
Στατίνες: αναστέλλουν την 3-υδροξυ-3-μεθυλογλουταρυλο-συνένζυμο Α (HMG-CoA) ρεδουκτάση κι έτσι καταστέλλουν την σύνθεση χοληστερόλης και κατά συνέχεια αυξάνουν τον αριθμό και την δράση των LDL υποδοχέων. Είναι πιο αποτελεσματικές στην μείωση της LDL χοληστερόλης, ενώ έχουν μέτρια επίδραση στην αύξηση της HDL-C και την μείωση των τριγλυκεριδίων. Υπάρχουν επτά στατίνες σε φαρμακευτική μορφή: λοβαστατίνη, σιμβαστατίνη, πραβαστατίνη, φλουβαστατίνη, ατορβαστατίνη, ροσουβαστατίνη, και πιταβαστατίνη. Η δράση τους είναι πολλαπλή: βελτίωση ενδοθηλιακής λειτουργίας, μείωση αγγειακής φλεγμονής και συσσώρευσης αιμοπεταλίων, αντιθρομβωτική δράση, σταθεροποίηση αθηροσκληρυντικών πλακών, νεοαγγείωση ισχαιμικού ιστού, ινωδόλυση και ανοσοκαταστολή
Στατίνη και διαβήτης
Σημαντική επίδραση στην πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων / στεφανιαίας νόσου. Σε μετα/ανάλυση 14 τυχαιοποιημένων δοκιμών θεραπείας με στατίνη, με 18686 ασθενείς φάνηκε μείωση κατά 9% της θνησιμότητας/ανά mmol / L μείωση της LDL σε άτομα με διαβήτη, και 21% μείωση σε μείζονα αγγειακά συμβάματα
Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν πιθανότητα αυξημένου κινδύνου εμφάνισης ΣΔ με τη χρήση στατινών
Φαίνεται όμως ότι η μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων υπερέχει κατά πολύ του κινδύνου ΣΔ
Υπάρχουν ενδείξεις για σημαντική μείωση της LDL ακόμα και με πολύ μικρή δόση στατίνης. Όταν μέγιστη ανεκτή δόση στατινών δεν μειώνει σημαντικά την LDL (<30% από την αρχική τιμή του ασθενούς) τότε δεν βοηθά ούτε η συνδυασμένη θεραπεία. Λίγες κλινικές δοκιμές υπάρχουν για ΣΔ 2 <40 ετών ή για ΣΔ 1. Και σ' αυτό τον πληθυσμό δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να δείχνουν ότι η συνδυασμένη θεραπεία υπερτερεί της μονοθεραπείας με στατίνη στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου
Πρόσφατες συστάσεις (ADA)
Σε ασθενείς διαβητικούς με καρδιαγγειακή νόσο , ή αυτούς >40 ετών με έναν ή περισσότερους προδιαθεσικούς παράγοντες (οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία ή αλβουμινουρία) έναρξη θεραπείας με υψηλή δόση στατίνης. Στόχος είτε LDL<70 mg/dL είτε μείωση LDL στο 30–40% της αρχικής τιμής με τη μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης
Οι αναθεωρημένες 2013 ACC/AHA Cholesterol Treatment Guidelines προτείνουν έναν αλγόριθμο πρόβλεψης κινδύνου και σε ασθενείς με διαβήτη και scor >7.5% προτείνεται έναρξη στατίνης με σκοπό μείωση της LDL>50%. Υπάρχουν όμως ανησυχίες ότι ο νέος τρόπος υπερεκτιμά σημαντικά τον κίνδυνο και μπορεί λανθασμένα να δοθεί στατίνη σε πολλούς ανθρώπους. Κατά πόσο μια μέτρια δόση στατίνης θα πρέπει να δίνεται σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη 40-75 ετών, ανεξάρτητα από τα αρχικά τους λιπίδια, μένει να διερευνηθεί
Άλλες θεραπείες
Ο διαβήτης και κυρίως ο τύπου 2 έχει ιδιαίτερο τύπο δυσλιπιδαιμίας με αυξημένα τριγλυκερίδια και χαμηλά επίπεδα HDL. Η υπερτριγλυκεριδαιμία συνήθως υποχωρεί με τη διατροφή και την αλλαγή του τρόπου ζωής. Σε σοβαρή υπερτριγλυκεριδαιμία (>1000 mg/dl) χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή για να μειωθεί ο κίνδυνος οξείας παγκρεατίτιδας. Σε διαβητικούς με χαμηλή HDL-C και τριγλυκερίδια > 200 mg / dL συστήνεται φιμπράτη
Φιμπράτες
Η επίδραση τους στον μεταβολισμό των λιπιδίων γίνεται μέσω peroxisome proliferator-activated receptors (PPAR-alpha). Διαγείρουν την β-οξείδωση των λιπαρών οξέων κυρίως στα μιτοχόνδρια και μειώνουν τα λιπαρά οξέα και τις τριακυλογλυκερόλες. Υπάρχουν αρκετές φιμπράτες. Η ανησυχία σχετικά με ηπατομεγαλία και όγκο ήπατος στα τρωκτικά περιόρισε σημαντικά τη χρήση τους. Έχουν εγκριθεί για κυκλοφορία η φενοφιμπράτη και η γεφιμπροζίλη. Αρκετές μελέτες έχουν ασχοληθεί με την δυνατότητα τους να μειώνουν τα καρδιαγγειακά συμβάματα με αποτελέσματα αμφιλεγόμενα. Από διάφορες αναλύσεις έχει βρεθεί ότι η δυνατότητα τους να μειώνουν καρδιαγγειακά συμβάματα είναι μεγαλύτερη σε άτομα με ινσουλινο/αντίσταση και μεταβολικό σύνδρομο, καθώς και ότι βελτιώνουν την ινσουλινο/ευαισθησία σε διαβητικούς ασθενείς
Νικοτινικό οξύ
Η νιασίνη είναι το πιο αποτελεσματικό διαθέσιμο φάρμακο για αύξηση της HDL-C. Μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα, αλλά έχει δυσμενή επίδραση στον γλυκαιμικό έλεγχο. Σε ήπιες δόσεις (750-2000 mg / ημέρα) βελτιώνει LDL,HDL και τριγλυκερίδια με μέτρια μεταβολή στα επίπεδα γλυκόζης. Ωστόσο δεν μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα στους ασθενείς με διαβήτη. Σε μελέτες που δόθηκε σε συνδυασμό με στατίνη φάνηκε μια πιθανή αύξηση στα ισχαιμικά επεισόδια , ως εκ τούτου δεν συνιστάται συνδυασμένη νιασίνη/στατίνη σε άτομα με διαβήτη για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου
Συμπερασματικά: οι ασθενείς με διαβήτη παρουσιάζουν διαταραχή του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών, αθηροσκλήρυνση μεγάλων αγγείων και αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι οι στατίνες είναι αποτελεσματικές για πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με διαβήτη και η μείωση της καρδιαγγειακής νόσου σχετίζεται στενά με την μείωση της LDL-C. Απαραίτητη η αντιμετώπιση και άλλων παραγόντων κινδύνου όπως η υπέρταση, η υπεργυκαιμία και η παχυσαρκία
Θεραπεία
Αλλαγή τρόπου ζωής
Διατροφή, αυξημένη φυσική δραστηριότητα, απώλεια βάρους, διακοπή καπνίσματος, προσαρμοσμένα στην ηλικία του ασθενούς, τον τύπο του διαβήτη και άλλα συνοδά νοσήματα Μείωση κορεσμένων λιπαρών και χοληστερόλης, αύξηση ω-3 λιπαρών, φυτικές ίνες (πχ βρώμη, όσπρια, εσπεριδοειδή), φυτικές στερόλες και καλός γλυκαιμικός έλεγχος
Φάρμακα
Στατίνες: αναστέλλουν την 3-υδροξυ-3-μεθυλογλουταρυλο-συνένζυμο Α (HMG-CoA) ρεδουκτάση κι έτσι καταστέλλουν την σύνθεση χοληστερόλης και κατά συνέχεια αυξάνουν τον αριθμό και την δράση των LDL υποδοχέων. Είναι πιο αποτελεσματικές στην μείωση της LDL χοληστερόλης, ενώ έχουν μέτρια επίδραση στην αύξηση της HDL-C και την μείωση των τριγλυκεριδίων. Υπάρχουν επτά στατίνες σε φαρμακευτική μορφή: λοβαστατίνη, σιμβαστατίνη, πραβαστατίνη, φλουβαστατίνη, ατορβαστατίνη, ροσουβαστατίνη, και πιταβαστατίνη. Η δράση τους είναι πολλαπλή: βελτίωση ενδοθηλιακής λειτουργίας, μείωση αγγειακής φλεγμονής και συσσώρευσης αιμοπεταλίων, αντιθρομβωτική δράση, σταθεροποίηση αθηροσκληρυντικών πλακών, νεοαγγείωση ισχαιμικού ιστού, ινωδόλυση και ανοσοκαταστολή
Στατίνη και διαβήτης
Σημαντική επίδραση στην πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων / στεφανιαίας νόσου. Σε μετα/ανάλυση 14 τυχαιοποιημένων δοκιμών θεραπείας με στατίνη, με 18686 ασθενείς φάνηκε μείωση κατά 9% της θνησιμότητας/ανά mmol / L μείωση της LDL σε άτομα με διαβήτη, και 21% μείωση σε μείζονα αγγειακά συμβάματα
Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν πιθανότητα αυξημένου κινδύνου εμφάνισης ΣΔ με τη χρήση στατινών
Φαίνεται όμως ότι η μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων υπερέχει κατά πολύ του κινδύνου ΣΔ
Υπάρχουν ενδείξεις για σημαντική μείωση της LDL ακόμα και με πολύ μικρή δόση στατίνης. Όταν μέγιστη ανεκτή δόση στατινών δεν μειώνει σημαντικά την LDL (<30% από την αρχική τιμή του ασθενούς) τότε δεν βοηθά ούτε η συνδυασμένη θεραπεία. Λίγες κλινικές δοκιμές υπάρχουν για ΣΔ 2 <40 ετών ή για ΣΔ 1. Και σ' αυτό τον πληθυσμό δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να δείχνουν ότι η συνδυασμένη θεραπεία υπερτερεί της μονοθεραπείας με στατίνη στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου
Πρόσφατες συστάσεις (ADA)
Σε ασθενείς διαβητικούς με καρδιαγγειακή νόσο , ή αυτούς >40 ετών με έναν ή περισσότερους προδιαθεσικούς παράγοντες (οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία ή αλβουμινουρία) έναρξη θεραπείας με υψηλή δόση στατίνης. Στόχος είτε LDL<70 mg/dL είτε μείωση LDL στο 30–40% της αρχικής τιμής με τη μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης
Οι αναθεωρημένες 2013 ACC/AHA Cholesterol Treatment Guidelines προτείνουν έναν αλγόριθμο πρόβλεψης κινδύνου και σε ασθενείς με διαβήτη και scor >7.5% προτείνεται έναρξη στατίνης με σκοπό μείωση της LDL>50%. Υπάρχουν όμως ανησυχίες ότι ο νέος τρόπος υπερεκτιμά σημαντικά τον κίνδυνο και μπορεί λανθασμένα να δοθεί στατίνη σε πολλούς ανθρώπους. Κατά πόσο μια μέτρια δόση στατίνης θα πρέπει να δίνεται σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη 40-75 ετών, ανεξάρτητα από τα αρχικά τους λιπίδια, μένει να διερευνηθεί
Άλλες θεραπείες
Ο διαβήτης και κυρίως ο τύπου 2 έχει ιδιαίτερο τύπο δυσλιπιδαιμίας με αυξημένα τριγλυκερίδια και χαμηλά επίπεδα HDL. Η υπερτριγλυκεριδαιμία συνήθως υποχωρεί με τη διατροφή και την αλλαγή του τρόπου ζωής. Σε σοβαρή υπερτριγλυκεριδαιμία (>1000 mg/dl) χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή για να μειωθεί ο κίνδυνος οξείας παγκρεατίτιδας. Σε διαβητικούς με χαμηλή HDL-C και τριγλυκερίδια > 200 mg / dL συστήνεται φιμπράτη
Φιμπράτες
Η επίδραση τους στον μεταβολισμό των λιπιδίων γίνεται μέσω peroxisome proliferator-activated receptors (PPAR-alpha). Διαγείρουν την β-οξείδωση των λιπαρών οξέων κυρίως στα μιτοχόνδρια και μειώνουν τα λιπαρά οξέα και τις τριακυλογλυκερόλες. Υπάρχουν αρκετές φιμπράτες. Η ανησυχία σχετικά με ηπατομεγαλία και όγκο ήπατος στα τρωκτικά περιόρισε σημαντικά τη χρήση τους. Έχουν εγκριθεί για κυκλοφορία η φενοφιμπράτη και η γεφιμπροζίλη. Αρκετές μελέτες έχουν ασχοληθεί με την δυνατότητα τους να μειώνουν τα καρδιαγγειακά συμβάματα με αποτελέσματα αμφιλεγόμενα. Από διάφορες αναλύσεις έχει βρεθεί ότι η δυνατότητα τους να μειώνουν καρδιαγγειακά συμβάματα είναι μεγαλύτερη σε άτομα με ινσουλινο/αντίσταση και μεταβολικό σύνδρομο, καθώς και ότι βελτιώνουν την ινσουλινο/ευαισθησία σε διαβητικούς ασθενείς
Νικοτινικό οξύ
Η νιασίνη είναι το πιο αποτελεσματικό διαθέσιμο φάρμακο για αύξηση της HDL-C. Μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα, αλλά έχει δυσμενή επίδραση στον γλυκαιμικό έλεγχο. Σε ήπιες δόσεις (750-2000 mg / ημέρα) βελτιώνει LDL,HDL και τριγλυκερίδια με μέτρια μεταβολή στα επίπεδα γλυκόζης. Ωστόσο δεν μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα στους ασθενείς με διαβήτη. Σε μελέτες που δόθηκε σε συνδυασμό με στατίνη φάνηκε μια πιθανή αύξηση στα ισχαιμικά επεισόδια , ως εκ τούτου δεν συνιστάται συνδυασμένη νιασίνη/στατίνη σε άτομα με διαβήτη για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου
Συμπερασματικά: οι ασθενείς με διαβήτη παρουσιάζουν διαταραχή του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών, αθηροσκλήρυνση μεγάλων αγγείων και αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι οι στατίνες είναι αποτελεσματικές για πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με διαβήτη και η μείωση της καρδιαγγειακής νόσου σχετίζεται στενά με την μείωση της LDL-C. Απαραίτητη η αντιμετώπιση και άλλων παραγόντων κινδύνου όπως η υπέρταση, η υπεργυκαιμία και η παχυσαρκία
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου