Ανεπάρκεια αυξητικής - 4

IGF-1 και IGFBP-3
Ο IGF-1 παράγεται κυρίως στο ήπαρ υπό τον έλεγχο της GH. Κυκλοφορεί δεσμευμένος με πρωτείνες (IGFBPs) με κύρια την IGFBP-3. Οι συγκεντρώσεις στον ορρό IGF-1 και IGFBP-3 είναι σχετικά σταθερές, επιτρέποντας τυχαίες μετρήσεις αντί για δοκιμή πρόκλησης. Οι τιμές ποικίλλουν ανάλογα με το στάδιο της εφηβείας. Παράγοντες που επηρεάζουν τα επίπεδα είναι η κακή διατροφή, ο υποθυρεοειδισμός, η χρόνια νόσος, η νεφρική ανεπάρκεια και ο ΣΔ
Ο IGF-1 φαίνεται ότι έχει υψηλή ειδικότητα >90%, αλλά σχετικά χαμηλή ευαισθησία 50-70% κυρίως σε παιδιά < 5 ετών . Επομένως η χαμηλή συγκέντρωση IGF-1 είναι εξαιρετικά προγνωστική ανεπάρκειας, ενώ τα φυσιολογικά της επίπεδα δεν αποκλείουν ανεπάρκεια GH
H μέτρηση του IGFBP-3 δεν επηρεάζεται από διατροφή και ηλικία, έχει ευαισθησία 95% και ειδικότητα 97%, αλλά δεν υπάρχουν μελέτες 
Νευροαπεικόνιση 
Εάν εντοπιστούν δομικές ανωμαλίες στην υπόφυση βοηθούν σημαντικά στη διάγνωση. Αυτά τα παιδιά έχουν πιο σοβαρά βιοχημικά (αιχμή GH<5mg / L) και κλινικά ευρήματα και απαντούν καλύτερα στη θεραπεία. Συνήθη ευρήματα στην απεικόνιση είναι έκτοπη οπίσθια υπόφυση, υποπλασία της πρόσθιας υπόφυσης και διακοπή του μίσχου. Σε επίκτητη ανεπάρκεια μπορεί να βρεθεί κρανιοφαρυγγίωμα, γερμίνωμα, αδένωμα και λέπτυνση του μίσχου που υποδηλώνει ιστιοκύττωση Langerhans. Η MRI συνιστάται σε όλα τα παιδιά με υποψία ανεπάρκειας GH
Aξιολόγηση των ατόμων με ανεπάρκεια GH
Mετά την ολοκλήρωση της ανάπτυξης, οι έφηβοι που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία, πρέπει να επανεξεταστούν ένα μήνα μετά τη διακοπή της αγωγής . Αυτό ταυτοποιεί άτομα με συνεχιζόμενη σοβαρή ανεπάρκεια που θα ωφεληθούν από τη συνέχιση της αγωγής στην οστική τους πυκνότητα, τη σύνθεση του σώματος, τα λιπίδια και την ποιότητα ζωής. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν στα άτομα με συγγενή ανεπάρκεια, με δομική βλάβη της υπόφυσης, με κρανιακό όγκο ή ιστορικό ακτινοβολίας να ελέγχονται με μέτρηση IGF-1. Αν τα επίπεδα είναι χαμηλά επιβεβαιώνεται η ανεπάρκεια, αν είναι φυσιολογικά γίνεται test πρόκλησης. Στα παιδιά το όριο αιχμής της GH στα tests πρόκλησης προτείνεται το 5-6 mg/L. Στους ενήλικες το όριο είναι 3 mg/L
Eπομένως 
Η απόφαση να διερευνηθεί ένα παιδί για πιθανή ανεπάρκεια GH βασίζεται στην κλινική εικόνα και τον βιοχημικό και ακτινολογικό έλεγχο και χρειάζεται μεγάλη προσοχή στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων 

Ανεπάρκεια αυξητικής - 3

Παχυσαρκία
Η αυτόματη έκλυση GH σχετίζεται αντιστρόφως με το ΒΜΙ. Ο επιπολασμός της ανεπάρκειας GH αυξάνει με την αύξηση του βάρους, χωρίς όμως να επηρεάζεται ο insulin-like growth factor-1 (IGF-1) στον ορρό. Αυτό σημαίνει ότι κάποια tests είναι ψευδώς θετικά λόγω της παχυσαρκίας
Στον ενήλικο πληθυσμό υπάρχουν διαφορετικά κριτήρια στα tests σε υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα. Ανάλογα κριτήρια δεν είναι προς το παρόν διαθέσιμα για τα παιδιά
Ο μηχανισμός μέσω του οποίου η παχυσαρκία μειώνει την έκκριση GH παραμένει ασαφής. Ίσως τα αυξημένα ελεύθερα λιπαρά οξέα δρουν απ' ευθείας στον υποθάλαμο. Η αναστολή της λιπόλυσης με νιασίνη (βιταμίνη Β3) έχει φανεί ότι αυξάνει τα επίπεδα GH σε παχύσαρκα παιδιά. Ίσως η χρήση νιασίνης στα tests μπορεί να βελτιώσει τη διαγνωστική ακρίβεια στα παιδιά αυτά
Εφηβεία
Στη διάρκεια της εφηβείας τα υψηλά επίπεδα στεροειδικών ορμονών αυξάνουν την ενδογενή έκκριση GH και IGF-1. Τα παιδιά με καθυστερημένη εφηβεία, έχουν χαμηλή ταχύτητα ανάπτυξης και συχνά ελέγχονται για κοντό ανάστημα. Στα tests παρουσιάζουν μειωμένη απάντηση GH η οποία όμως βελτιώνεται στη διάρκεια της εφηβείας τους. Ίσως πίσω από την θετική απάντηση στα tests κρύβεται η ανεπάρκεια των ορμονών του φύλου. Προτείνεται η χορήγηση στεροειδών του φύλου σε προεφηβικά παιδιά, πριν τα tests (priming). Σε μελέτη φάνηκε ότι 61% υγιών παιδιών σε προεφηβική ηλικία απέτυχε να δείξει αιχμή GH > 7mg /L σε τρεις δοκιμασίες (άσκηση, αργινίνη, ινσουλίνη), αλλά μετά τη χορήγηση οιστρογόνου 95% των παιδιών αυτών έδειξαν αιχμή GH> 7mg / L. Σήμερα η πρακτική αυτή χρησιμοποιείται σε 50% των αγοριών προεφηβικά, και σε 40% των κοριτσιών. Aν και οι μελέτες δείχνουν ότι το priming μειώνει τα ποσοστά των ψευδώς θετικών διαγνώσεων, υπάρχουν ενστάσεις ότι αυξάνει προσωρινά την έκκριση GH
Σήμερα υπάρχουν τρεις κοινές πρακτικές: χωρίς priming, priming για παιδιά με καθυστέρηση εφηβείας μόνο ή priming για όλα τα παιδιά προεφηβικής ηλικίας (αγόρια > 9, κορίτσια > 8 ετών)
Τα πρωτόκολλα που χρησιμοποιούνται είναι im ενέσεις τεστοστερόνης (100mg) για 7-10 ημέρες πριν τη δοκιμή στα αγόρια και 10-20 mg αιθινυλοιστραδιόλης για 48-72 ώρες πριν τη δοκιμασία στα κορίτσια. Σε κάποια κέντρα χρησιμοποιούνται οιστρογόνα και στα αγόρια
Profil έκκρισης GH
Eναλλακτική λύση στα tests πρόκλησης είναι το profil έκκρισης για 12 ή 24 ώρες. Όμως 25% των φυσιολογικών παιδιών φάνηκαν με ανεπάρκεια GH, ενώ 57% των παιδιών με ανεπάρκεια φάνηκαν φυσιολογικά. Άλλα μειονεκτήματα είναι ο μεγάλος αριθμός δειγμάτων και η παραμονή στο νοσοκομείο οπότε χρησιμοποιείται μόνο στη διάγνωση της νευροεκκριτικής δυσλειτουργίας GH, που χαρακτηρίζεται από χαμηλό profil έκκρισης GH, κλινικά χαρακτηριστικά ανεπάρκειας GH, χαμηλό IGF-1, και φυσιολογικό test πρόκλησης GH

Ανεπάρκεια αυξητικής - 2

Κατευθυντήριες γραμμές για άμεση διερεύνηση ανεπάρκειας GH
. Aνάστημα χαμηλότερο από 3 SD του μέσου όρου
. Ανάστημα χαμηλότερο από 1.5 SD κάτω από το μέσο ύψος των γονιών
. Ανάστημα χαμηλότερο από 2 SD κάτω του μέσου όρου και ταχύτητα αύξησης ανά έτος χαμηλότερη από 1 SD κάτω του μέσου όρου για την χρονολογική ηλικία
. Σημεία ενδεικτικά ενδοκράνιας βλάβης
. Σημεία ανεπάρκειας πολλών υποφυσιακών ορμονών
. Νεογνικά συμπτώματα ανεπάρκειας αυξητικής
Δοκιμασίες πρόκλησης
Η έκκριση της GH είναι παλμική. Κατά την νεογνική περίοδο μία τυχαία μέτρηση μπορεί να είναι χρήσιμη. Τιμή < 7 mg / L είναι 100% ευαίσθητη και 98% ειδική στη διάγνωση
Μετά τη νεογνική περίοδο, η τυχαία μέτρηση δεν έχει καμμία αξία, οπότε χρειάζονται ειδικές δοκιμασίες. Tα φυσικά ερεθίσματα, όπως η άσκηση, δεν χρησιμοποιούνται πλέον. Φαρμακευτικά χρησιμοποιούνται η αργινίνη, η κλονιδίνη, η γλυκαγόνη, η ινσουλίνη, η λεβοντόπα και η GH releasing hormone (GHRH). Με όλες τις φαρμακευτικές δοκιμασίες υπάρχει κίνδυνος παρενεργειών όπως ναυτία, υπόταση και υπογλυκαιμία 
Μετά τις δοκιμασίες πρόκλησης χρησιμοποιήθηκε ως όριο διάγνωσης ανεπάρκειας αυξητικής, η μέγιστη συγκέντρωση < 5mg / L. Με τη πάροδο των ετών το όριο έχει αυξηθεί στα 7-10 mg / L
H μεταβλητότητα στις συγκεντρώσεις της GH στις δοκιμασίες πρόκλησης είναι ένα θέμα δύσκολο στην ερμηνεία του. Από μελέτες σε πολλά παιδιά φάνηκε ότι οι μέγιστες συγκεντρώσεις GH ποικίλλουν από 9.7mg / L έως 61.8mg / L. Τα ποσοστά των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων κυμαίνονται από 8.9-49% ανάλογα με το όριο GH και το test που χρησιμοποιείται. Λόγω της μεταβλητότητας και των ψευδώς θετικών δοκιμασιών συστήνεται να χρησιμοποιούνται δύο δοκιμασίες πρόκλησης για τη διάγνωση της ιδιοπαθούς ανεπάρκειας GH. Ένα θετικό test πρόκλησης είναι αρκετό σε παιδιά με ένδειξη κρανιακής βλάβης, συγγενή ανεπάρκεια ή ιστορικό ακτινοβολίας
Οι συνδυασμένες δοκιμασίες όπως GHRH-αργινίνη είναι πολύ ισχυρά ερεθίσματα και απαιτούν προσαρμογή των ορίων GH. Σε μεγάλο ποσοστό ασθενών μπορεί να βρεθούν αποτελέσματα με μεγάλη απόκλιση σε δύο διαφορετικά tests

Ανεπάρκεια αυξητικής - Διάγνωση

Ο ορισμός του κοντού αναστήματος είναι ύψος -2SD από τον μέσο όρο στις καμπύλες ανάπτυξης. Ένα 2.3% του πληθυσμού πάσχει από κοντό ανάστημα, γεγονός που προκαλεί stress στο παιδί. Όταν αποκλειστούν οι συνήθεις αιτίες, πρέπει να εξεταστεί η ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης (growth hormone deficiency (GHD). Σπάνια διαταραχή, με συχνότητα 1 στα 4000 παιδιά. Ωστόσο είναι σημαντικό να γίνει διάγνωση έγκαιρα γιατή η θεραπεία με ανασυνδυασμένη αυξητική ορμόνη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στη βελτίωση του τελικού ύψους. Αντίθετα ψευδώς θετική διάγνωση μπορεί να εκθέσει το παιδί σε πιθανές αρνητικές επιπτώσεις και σε σημαντική οικονομική επιβάρυνση
Η αιτιολογία της GHD μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη. Επίκτητα αίτια είναι όγκοι της μέσης γραμμής (κρανιοφαρυγγίωμα, γλοίωμα οπτικού νεύρου, γερμίνωμα, αδένωμα υπόφυσης), ακτινοβολία, τραυματισμός, λοιμώξεις και φλεγμονές ΚΝΣ (σαρκοείδωση, ιστιοκύττωση). Συγγενή αίτια είναι γενετικές μεταλλάξεις (που μπορεί να σχετίζονται με την ανάπτυξη της υπόφυσης, και με πολλαπλή ορμονική ανεπάρκεια), κατασκευαστικές διαταραχές του εγκεφάλου (δυσπλασία,
αγενεσία)
Η διάγνωση είναι πρόκληση, κυρίως της πρωτοπαθούς μεμονωμένης ανεπάρκειας αυξητικής, όταν δεν υπάρχει ανεπάρκεια άλλων ορμονών ή εμφανής κρανιακή παθολογία
Αρχική εκτίμηση
H σοβαρή συγγενής ανεπάρκεια αυξητικής σχετίζεται με νεογνική υπογλυκαιμία, παρατεταμένη υπερχολερυθριναιμία, μικρό φαλλό και ανεπαρκή ανάπτυξη. Τα παιδιά με επίκτητη ανεπάρκεια μπορεί να έχουν ιστορικό τραύματος, ακτινοβολίας ή χειρουργείου στο κρανίο. Τα τυπικά χαρακτηριστικά είναι πρόσωπο doll-like, με ανάγλυφο μέτωπο και παχυσαρκία. Ακριβείς μετρήσεις ύψους, ταχύτητα ανάπτυξης, ύψος γονιών είναι απαραίτητες. Είναι πολύ σημαντικό να αποκλειστούν άλλες αιτίες κοντού αναστήματος όπως οικογενές ιστορικό, ιδιοπαθής καθυστέρηση, υποθυρεοειδισμός, χρόνιο νόσημα, σκελετική δυσπλασία, σ. Turner

Καζαμίας

Προγνωστικόν του 1922
Ιανουάριος : συνομολογείται δάνειον
Φεβρουάριος : τρώγεται το δάνειον
Μάρτιος : ουδέποτε λείπει από την Σαρακοστήν και επομένως γίνονται διαπραγματεύσεις προς συνομολόγησιν νέου δανείου
Απρίλιος : τελειώνουν τα ψέματα και γίνεται νέον δάνειον
Μάιος : τρώγεται και τον νέον δάνειον
Ιούνιος : εν τη φορολογία των δημοσίων θεαμάτων τας περισσοτέρας εισπράξεις αποδίδει εν θέατρον εις το οποίον βλέπει κανείς μίαν πραγματικήν λίραν
                                                                         (Β' εξαμηνία)
Ιούλιος : ούτω ωνομάζετο και ο Καίσαρ
Αύγουστος : συ νικάς Αύγουστε
Σεπτέμβριος : γίνονται συμβιβασμοί
Οκτώμβριος : συνομολογείται νέον δάνειον
Νοέμβριος : πανηγυρίζεται η επέτειος των ελευθεριών τρωγομένου και του νέου δανείου
Δεκέμβριος : βεβαιούται ότι οι πρέσβεις των Δυνάμεων θα δώσωσι τα διαπιστευτήρια των την 1ην Ιανουαρίου του νέου σωτηρίου έτους 1923

Ανθρώπειο εντερικό μικροβίωμα 3

Θεραπεία και πρόληψη
Μόλυνση με Clostridium difficile
Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα διάρροια από C.difficile ανθεκτικό στα αντιβιωτικά, εάν γίνει μεταμόσχευση μικροβιώματος από υγιείς δότες είναι αποτελεσματικό στο 90% των πασχόντων. Είναι η πρωταρχική ένδειξη ότι υγιής μικροχλωρίδα του εντέρου μπορεί να διορθώσει μια σοβαρή διαταραχή. Για χρόνιες φλεγμονές του εντέρου η κλινική πορεία είναι λιγότερο προβλέψιμη. Υπάρχει με τη μεταμόσχευση ο πιθανός κίνδυνος μεταφοράς διάφορων φαινότυπων που μπορεί να προκαλέσουν λοιμώξεις. Υπάρχουν έρευνες που μελετούν μίγματα μικροβίων και στοχεύουν συγκεκριμένες οδούς σε μια προσπάθεια να προλάβουν ή να θεραπεύσουν κοινές διαταραχές
Αθηροσκλήρωση και μικροβίωμα
Μελέτες έχουν δείξει ότι ο μικροβιακός μεταβολισμός της φωσφατιδυλοχολίνης και L-καρνιτίνης παράγει τριμεθυλαμίνη που στη συνέχεια οξειδώνεται σε οξείδιο της τριμεθυλαμίνης που θεωρείται ισχυρός παράγοντας αθηροσκλήρωσης
Οι βακτηριοσίνες είναι μια άλλη κατηγορία προϊόντων της μικροχλωρίδας του εντέρου. Είναι πεπτιδικές τοξίνες υψηλής δραστικότητας και μπορεί να είναι εναλλακτική λύση στα αντιβιοτικά
Καρκίνος
Το μικροβίωμα διερευνάται στον τομέα της ογκολογίας. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η ικανότητα ορισμένων βακτηρίων να συμβιώνουν στο μικροπεριβάλλον του όγκου και της αντικαρκινικής θεραπείας. Είναι γνωστό ότι η T-κυτταρική διήθηση των όγκων σημαίνει θετικλη θεραπευτική απόκριση. Υπάρχει η υπόθεση ότι συγκεκριμένα μικρόβια αυξάνουν την αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας στον καρκίνο. Χορήγηση από του στόματος ενός μίγματος bifidobacterium βελτιώνει την λειτουργία των CD8+T κυττάρων. Πρόσφατα ανακαλύφθηκε μόριο αναστολής όγκου που παράγεται από προβιοτικά στελέχη
Φλεγμονώδη και μεταβολικά νοσήματα
Ένα μίγμα από 17 στελέχη Clostridium φαίνεται ότι μειώνει την σοβαρότητα της κολίτιδας σε πειραματόζωα. Επιπλέον ο Lactococcus lactis που εκφράζει ιντερλευκίνη-10 (αντιφλεγμονώδης κυτοκίνη) είναι αποτελεσματικός στη μείωση της φλεγμονής στο έντερο και της αλλεργικής φλεγμονής στους αεραγωγούς
Πρωτείνες που εκκρίνονται από την Escherichia coli επηρεάζουν την πρόσληψη τροφής μέσω glucagon-like peptide 1(υπογλυκαιμική δράση) και peptide YY (παράγεται στον ειλεό σαν απάντηση σε σίτιση) και ενεργοποιούν ανορεξιογόνα μονοπάτια
Τα ανωτέρω παραδείγματα αφορούν πειραματόζωα. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει μέτρια θεραπευτικά αποτελέσματα στον άνθρωπο. Πρόσφατη μελέτη σε νεογέννητα που έλαβαν προβιωτικά από 0-27 ημέρες από τη γέννηση τους έδειξε μείωση κατά 60% της αυτοανοσίας κατά των παγκρεατικών νησιδίων . Ίσως στοχευμένα σκευάσματα σε νεογνά με αυξημένο κίνδυνο αυτοανοσίας θα εμπόδιζε την μετέπειτα ανάπτυξη αυτοάνοσων διαταραχών
Διαιτητικές παρεμβάσεις
Η δίαιτα είναι σαφώς ρυθμιστής της λειτουργίας του εντέρου. Δίαιτες πλούσιες σε φυτικές ίνες και λαχανικά έχουν πλεονεκτήματα. Οι μελέτες με τη συνάφεια του μικροβιώματος με την υγεία και την ασθένεια είναι σε αρχικό στάδιο. Ωστόσο φαίνεται ότι συγκεκριμένη δίαιτα, μόνη της ή σε συνδυασμό με χορήγηση μιγμάτων μικροβίων που έχουν επικυρωθεί και εγκριθεί μπορεί να συμβάλει σημαντικά στην υγεία 

Αυτό

τόσο σιγανά
έπεφτε τη νύχτα το χιόνι
που η πόλη σώπασε
για να αφουγκραστεί
τη φωνή του
χαμήλωσε τους θορύβους
ακίνητη έστεκε και κοιτούσε
πατώντας στα ακροδάχτυλα
σχεδόν κράταγε την αναπνοή της
καμιά μιλιά
ησυχία απόλυτη
ποιά μουσική άραγε
έκανε τις νιφάδες
να χορεύουν τόσο υπέροχα
δεν ακουγόταν τίποτα
ούτε καν ψίθυρος
έκλεισε τα μάτια
άφησε την καρδιά
ελεύθερη να αισθανθεί
κι έτσι ένιωσε
ότι μερικές φορές
η σιωπή
είναι ο μόνος ήχος
που ταιριάζει στην ευτυχία