Όζοι θυρεοειδούς (3)

Ολική θυρεοειδεκτομή συνιστάται σε όζους με συγκεκριμένες μεταλλάξεις (π.χ. BRAF), σε όζους με κακοήθεια ή υποψία για κακοήθεια στην παρακέντηση, σε πολυοζώδη θυρεοειδή όταν έχει ένδειξη τουλάχιστον ένας όζος, σε ιστορικό ακτινοβολίας στον τράχηλο στην παιδική εφηβική ηλικία, σε οικογενειακό ιστορικό καρκίνου θυρεοειδούς ή σε όζο μεγέθους >4 εκ
Η πιθανότητα μόνιμης υπό/ασβεστιαιμίας είναι 0.2-1.9% και η βλάβη του παλίνδρομου λαρυγγικού 0.4%
Γκρίζες ζώνες
Αν και οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν παρακέντηση για όζους >1-2 εκ στην μεγαλύτερη τους διάσταση, γίνεται παρακέντηση και σε μικρότερους όζους με ύποπτα κλινικά ή υπερηχογραφικά ευρήματα. Οι μεγαλύτεροι όζοι > 4 εκ έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν καρκίνο (κυρίως θηλώδες). Για όζους που είναι κυτταρολογικά απροσδιόριστοι, παραμένει το ερώτημα πότε να γίνεται μοριακή ανάλυση ή χρήση microRNA. Απαιτούνται περισσότερα δεδομένα
Οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν επανάληψη παρακέντησης σε 6-18 μήνες, σε επιλεγμένους ασθενείς και παρακέντηση σε οζίδια με ύποπτα κλινικά ή υπερηχογραφικά ευρήματα ακόμα  και < 1 εκ μέγεθος
Συμπεράσματα-Συστάσεις
Προσεκτικό ιστορικό, καλή κλινική εξέταση, TSH, ΥΗΓ και αν από τα στοιχεία προκύψει ανάγκη γίνεται παρακέντηση. Σε όζους >2 εκ γίνεται παρακέντηση ακόμα και χωρίς ύποπτα στοιχεία. Σε όζους μικρότερους γίνεται εφ' όσον υπάρχουν στοιχεία από την κλινική και ΥΗΓ εξέταση. Τα ευρήματα ταξινομούνται κατά Bethesda. Αν η παρακέντηση δείχνει καλοήθη χαρακτηριστικά επαναλαμβάνεται ΥΗΓ σε 1-2 χρόνια για να παρακολουθήσουμε το μέγεθος του όζου
Αν τα κυτταρολογικά ευρήματα είναι απροσδιόριστα, επαναλαμβάνεται η παρακέντηση σε 6-12 μήνες και γίνεται μοριακή ανάλυση. Αν τα κυτταρολογικά ευρήματα είναι θετικά ο ασθενής παραπέμπεται για ολική θυρεοειδεκτομή

Όζοι θυρεοειδούς (2)

Απεικόνιση
Όλοι οι ασθενείς με όζο κάνουν ΥΗΓ θυρεοειδούς που δείχνει τον αριθμό, το μέγεθος και τα χαρακτηριστικά του όζου και εκτιμούν την παρουσία λεμφαδένων. Επιπλέον απεικόνιση με μαγνητική ή αξονική τραχήλου συνήθως δεν χρειάζεται εκτός εάν υπάρχουν χαρακτηριστικά επιθετικού καρκίνου θυρεοειδούς (εκτεταμένη λεμφαδενοπάθεια ή διήθηση τραχείας). Σπινθηρογράφημα χρειάζεται μόνο σε καταστολή TSH για να επιβεβαιωθεί αυτόνομη λειτουργία
FNA (Παρακέντηση με λεπτή βελόνα)
Κατά προτίμηση με υπερηχογραφική καθοδήγηση είναι η πιό ευαίσθητη μέθοδος για την εκτίμηση της φύσης των όζων και για την ανάγκη χειρουργίου. Επίσης γίνεται παρακέντηση σε ύποπτους τραχηλικούς λεμφαδένες. Γίνεται από τον κυτταρολόγο κατάταξη σύμφωνα με το σύστημα Bethesda. Αν τα ευρήματα είναι μη διαγνωστικά η εξέταση επαναλαμβάνεται μετά από 1-2 μήνες. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα προκύπτουν σε 5-10% των παρακεντήσεων. Όζοι που χαρακτηρίζονται ως κακοήθεις έχουν 94-100% πιθανότητα καρκίνου και οι ύποπτοι για κακοήθεια έχουν πιθανότητα 53-97% συνήθως θηλώδους καρκίνου
Μοριακή ανάλυση (του υλικού από παρακέντηση)
Θα πρέπει να εξετάζεται σε περίπτωση ατυπίας ή απροσδιόριστης θυλακιώδους αλλοίωσης. Μιά ανάλυση μεταλλάξεων (BRAF, RAS, RET/PTC, TERT για θηλώδες, RAS, PIK3A, PAX8–PPARγ για θυλακιώδες) μπορεί να είναι χρήσιμη σε έναν όζο <<ύποπτο για κακοήθεια>> για να επιβεβαιώσει την διάγνωση και να βοηθήσει στο σχεδιασμό του χειρουργίου
Τα ευρήματα της κυτταρολογικής μπορούν να συνδυαστούν με τα κλινικά και τα υπερηχογραφικά ευρήματα. Όταν ένα δείγμα είναι επαρκές, εξετάζεται από έμπειρο κυτταρολόγο και δεν έχει ύποπτα κλινικά και ΥΗΓ ευρήματα προτείνεται επανάληψη εξετάσεων σε 1-2 χρόνια. Σε ύποπτα ευρήματα και απροσδιόριστο υλικό γίνεται επανεξέταση σε 6-12 μήνες. Αν υπάρχει ένδειξη ανάπτυξης οζιδίων, >50% μεταβολή του όγκου ή >20% αύξηση σε τουλάχιστον δύο όζους, με αύξηση >2 mm επιβάλλεται επανάληψη παρακέντησης. Είναι σημαντικό να μετρηθούν και οι τρεις διαστάσεις του όζου για να υπολογιστεί ο όγκος του
Σε βιοχημικά ευθυρεοειδικούς ασθενείς με καλοήθεις όζους δεν συστήνεται θεραπεία καταστολής

Όζοι θυρεοειδούς

Ψηλαφητά οζίδια θυρεοειδούς εμφανίζονται στο 4-7% του πληθυσμού, αλλά μόνο 7-16% των όζων είναι καρκίνος. Το ΥΗΓ είναι πιο ευαίσθητο από την ψηλάφηση και ανιχνεύει όζους σε 19-67%
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει υποξεία θυρεοειδίτιδα, χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα και πολύ σπάνια διηθητικές καταστάσεις όπως η αιμοχρωμάτωση ή  μετασταστικό όγκο, κύστη παραθυρεοειδών, λίπωμα ή παραγαγγλίωμα
Η πιθανότητα καρκίνου αυξάνει
. Εάν υπάρχει τουλάχιστον ένας συγγενής πρώτου βαθμού με διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς
. Εάν υπάρχει ιστορικό εξωτερικής ακτινοβολίας στην παιδική ή εφηβική ηλικία
. Aνδρικό φύλο
. Eστιακή πρόσληψη 18-F-fluorodeoxyglucose από τον θυρεοειδή
. Κυτταρολογική διάγνωση
. Ιστορικό πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 ή οικογενής μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς
. Επίπεδα καλσιτονίνης ορρού >50-100 pg/ml
. Διαμονή κοντά σε περιοχή που έχει συμβεί πυρηνικό ατύχημα
Η συχνότητα των όζων αυξάνει με την ηλικία. Οι καλοήθεις όζοι στην πλειοψηφία τους παραμένουν σταθεροί σε μέγεθος
Ιστορικό/φυσική εξέταση
Ερωτήσεις σχετικά με ακτινοβολία κεφαλής/λαιμού, οικογενειακό ιστορικό καρκίνου, όζος που μεγαλώνει γρήγορα (αν και μπορεί να είναι αιμορραγία σε καλοήθη όζο ή κύστη)
Πρόσφατη έναρξη βραχνάδας, δυσφαγία ή ενόχληση στον λαιμό. Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου θυρεοειδούς ή μαστού η παχέος μπορεί να υποδηλώνει σύνδρομο Cowden, όπως επίσης αμαρτώματα δέρματος, γλώσσας και βλεννογόνων . Πολύ σπάνια ένας όζος θυρεοειδούς μπορεί να σημαίνει οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση , σύνδρομο Werner, η Carney
Η φυσική εξέταση συγκεντρώνεται στον θυρεοειδή και στους λεμφαδένες του τραχήλου . Όζοι σκληροί και καθηλωμένοι έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα καρκίνου καθώς και μεγάλοθι σκληροί λεμφαδένες κοντά στον θυρεοειδή
Eργαστηριακά
TSH ορρού. Χαμηλή ή μη ανιχνεύσιμη σημαίνει υπερλειτουργικό όζο. Η μέτρηση θυρεοσφαιρίνης όπως και τα αντισώματα δεν είναι χρήσιμα στην αξιολόγηση του όζου. H μέτρηση καλσιτονίνης είναι χρήσιμη για πρώιμη ανίχνευση μυελοειδούς καρκίνου