Νευροενδοκρινικοί όγκοι

Οι νευροενδοκρινικοί όγκοι διακρίθηκαν από άλλους όγκους το 1907 και ονομάστηκαν καρκινεοειδή γιατί η αργή ανάπτυξη τους είναι όπως ο καρκίνος, αλλά όχι καρκίνος. Αργότερα , το 1938 κάποιοι από αυτούς αναγνωρίσθηκαν ως κακοήθεις. Νευροενδοκρινείς σημαίνει νεοπλασματικά κύτταρα που εκφράζουν νευρικούς δείκτες όπως η συναπτοφυσίνη

 Νευροενδοκρινικά κύτταρα βρίσκονται σε πολλά σημεία στο σώμα, κυρίως στον ΓΕΣ σωλήνα και στο πάγκρεας. Αυτά τα κύτταρα έχουν την ικανότητα να συνθέτουν, αποθηκεύουν και εκλύουν πεπτιδικές ορμόνες. Η πλειονότητα των νευροενδοκρινικών όγκων προκύπτει στον γαστροπαγκρεατικό άξονα με >50% των όγκων να είναι καρκινοειδή του γαστρεντερικού που συνήθως μεγαλώνουν αργά.

Η European Neuroendocrine Society (ENETS) προτείνει τον όρο νευροενδοκρινική νεοπλασία (ΝΕΝ) που συμπεριλαμβάνει από χαμηλού (καρκινοειδή) και μέσου βαθμού επιθετικότητας νεοπλασίες (άτυπα καρκινοειδή) μέχρι υψηλού βαθμού νεοπλασίες (νευροενδοκρινικό καρκίνωμα) που είναι τα πιο επιθετικά. Βρίσκονται πιο συχνά στους ενδοκρινείς αδένες (υπόφυση, θυρεοειδής, παραθυρεοειδείς, θύμος και μεσοθωράκιο), στους πνεύμονες και στο ΓΕΣ

Διαγιγνώσκονται βάσει ιστολογικών χαρακτηριστικών στη βιοψία. Εμφανίζονται συχνά με κοιλιακό άλγος, και απόφραξη ΓΕΣ. Πολλά βρίσκονται τυχαία κατά τη διάρκεια απεικόνισης . Όταν εντοπίζονται σε σημαντικό ποσοστό έχουν μεταστάσεις στη γύρω περιοχή (μέχρι 24%) και απομακρυσμένες μεταστάσεις (μέχρι 27%)

Μακροσκοπικά πρέπει να εντοπιστεί το σημείο και το μέγεθος της βλάβης και η απόσταση από ανατομικά όρια. Ιστολογικά ενδιαφέρει ο τύπος και η παρουσία νέκρωσης. Ελέγχουμε χρωμογρανίνη Α (ο ακριβέστερος δείκτης με ευαισθησία σε λειτουργικούς όγκους μέχρι 96%), συναπτοφυσίνη και neuron-specific enolase (NSE)

Βιοχημικά μόνο το 1/3 των ασθενών αναφέρει συπτώματα υπερέκκρισης ορμονών (ινσουλίνωμα, Zollinger-Ellison και τα καρκινοειδή με εξάψεις-διάρροια-υπο/υπέρταση-αρρυθμίες). Το 5-υδροξυινδολοξικό οξύ (5ΗΙΑΑ) είναι ο κυριότερος μεταβολίτης της σεροτονίνης στα  ούρα που αυξάνεται στα ΝΕΝ και συνήθως σημαίνει μετάσταση.

Ο εντοπισμός του όγκου γίνεται συνήθως με CT ή MRI ή με ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα. Το σπινθηρογράφημα με οκτρεοτίδη μπορεί να εντοπίσει βλάβες . PET CT ή PET MRI επίσης χρησιμοποιούνται αλλά μόνο για όγκους με υψηλό δείκτη πολλαπλασιασμού και χαμηλή διαφοροποίηση

MEN 1

 Όγκος/υπερπλασία παραθυρεοειδών 85-95% των ασθενών - Αδένωμα υπόφυσης 30% των ασθενών - Νευροενδοκρινής όγκος παγκρέατος 30-80% των ασθενών

Η κλινική διάγνωση απαιτεί την παρουσία δύο από τους τρεις ανωτέρω όγκους. Η συχνότητα είναι 1/10.000 πληθυσμού. Κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατούντα τύπο και στο 99% μέχρι την ηλικία των 50 ετών. Το γονίδιο βρίσκεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 11 (11q13) και είναι tumor suppressor γονίδιο  

Ο πρωτπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι συνήθως ήπιος, και συνήθως σε περισσότερους από έναν αδένες. Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική και σε περίπτωση υπερπλασίας μπορούν να αφαιρεθούν 3.5 αδένες. Οι όγκοι της υπόφυσης είναι συνήθως προλακτινώματα - 60% και μεγαλακρία - 25% με την ανάλογη αντιμετώπιση, και λιγότερο Cushing ή μη λειτουργικοί όγκοι. Οι παγκρεατικοί όγκοι είναι κυρίως γαστρινώματα - 60%, συχνά κακοήθη και μεταστατικά με αντιμετώπιση κατά περίπτωση χειρουργική. Απαντούν στη θεραπεία με proton pump inhibitors (PPI) - πραζόλη 40-60 mg για μείωση παραγωγής γαστρικού υγρού. Αλλά μπορεί να είναι μη λειτουργικοί, που εντοπίζονται με ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα και Scan Somatostatin receptor

Γίνεται γονιδιακός έλεγχος : σε ασθενείς με δύο ΜΕΝ όγκους, σε συγγενείς πρώτου και δευτέρου βαθμού, σε ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό και ηλικία < 40 ετών και πολυαδενική νόσο, σε άτομα με γαστρινώματα, σε ασθενείς με αδενώματα παραθυρεοειδών < 30 ετών 

Screening : Άνα έτος ασβέστιο, φωσφόρο, PTH, έλεγχος ορμονών υπόφυσης και κυρίως προλακτίνη και IGF1, έλεγχος ορμονών γαστρενετερικού και σάκχαρο νηστείας, συλλογή ούρων 24ώρου για 5ΗΙΑΑ και χρωμογρανίνη Α, MRI κοιλίας και ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα και ανα 3ετία MRI υπόφυσης

Το ΜΕΝ 1 έχει υψηλή θνητότητα με κυριότερη αιτία τους μεταστατικούς νευροενδοκρινείς όγκους του παγκρέατος.Τα τελευταία χρόνια η επιβίωση έχει βελτιωθεί σημαντικά

Προγεννητική θεραπεία σε ασθενείς με κλασική CAH

 Η μόνη επιλογή για την αποφυγή μη τυπικών γεννητικών οργάνων σε θηλυκά έμβρυα που επηρεάζονται από την κλασική CAH παρέχεται μέσω της προγεννητικής θεραπείας με δεξαμεθαζόνη (Dex). Το Dex επιλέγεται για το χαρακτηριστικό του ότι δεν συνδέεται με τη σφαιρίνη που δεσμεύει την κορτιζόλη στο μητρικό αίμα, σε αντίθεση με την υδροκορτιζόνη ή άλλα συμβατικά παρασκευάσματα GC. Επιπλέον, σε αντίθεση με την υδροκορτιζόνη ή την πρεδνιζο(λο)νε, το Dex δεν απενεργοποιείται από την 11β-HSD2 του πλακούντα. Ως αποτέλεσμα, το Dex μπορεί εύκολα να περάσει από τη μητέρα στο έμβρυο μέσω του πλακούντα, καταστέλλοντας αποτελεσματικά την έκκριση ACTH

Η προγεννητική χορήγηση Dex εφαρμόζεται από τη δεκαετία του 1980 για την πρόληψη ή τη μείωση της αρρενοποίησης σε θηλυκά έμβρυα . Ωστόσο, η χρήση του εγείρει ηθικές ανησυχίες λόγω της θεραπείας μη προσβεβλημένων εμβρύων και στερείται εκτεταμένων στοιχείων για την ασφάλεια.

Η προγεννητική θεραπεία Dex πρέπει να ξεκινήσει το πρώτο τρίμηνο πριν από την 8η εβδομάδα κύησης  (GW8), καθώς τα εξωτερικά γεννητικά όργανα αρχίζουν να αναπτύσσονται γύρω σε αυτό το χρονικό σημείο . Για μεγάλο χρονικό διάστημα, τόσο τα ανεπηρέαστα κορίτσια όσο και τα αρσενικά έμβρυα με CAH υποβλήθηκαν σε άσκοπη θεραπεία κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της ζωής τους, καθώς οι γενετικές διαγνώσεις στις περισσότερες χώρες πραγματοποιούνταν συνήθως μόνο από 10 έως 12 GW με δειγματοληψία χοριακών λαχνών (CVS). Καθώς μόνο τα θηλυκά έμβρυα που επηρεάζονται από την κλασική CAH επωφελούνται από την προγεννητική θεραπεία Dex, αυτό σημαίνει ότι η προγεννητική θεραπεία ωφελεί μόνο έναν στους οκτώ ασθενείς . Μια προηγμένη προσέγγιση που περιλαμβάνει μη επεμβατική προγεννητική διάγνωση με χρήση τυποποίησης φυλοσύνδεσης περιοχής Y (SRY) από μητρικό πλάσμα σε GW 5-6 για να αποφύγει τα αρσενικά έμβρυα από άσκοπη θεραπεία καθώς και CVS σε GW 10-12 έχει πλέον καθιερωθεί στις περισσότερες ευρωπαϊκές κέντρα . Αυτή η προσέγγιση μειώνει τον κίνδυνο περιττής θεραπείας σε έναν στους τέσσερις ασθενείς. Οι πρόσφατες εξελίξεις στη γενετική διαγνωστική, συμπεριλαμβανομένης της στοχευμένης μαζικά παράλληλης αλληλουχίας του DNA απαλλαγμένου από κύτταρα από πλάσμα που προέρχεται από μέλλουσα μητέρα και του τύπου SRY για τον προσδιορισμό του φύλου και του γονότυπου CYP21A1 στο GW 6, δεν έχουν ακόμη εφαρμοστεί με επιτυχία στην τυπική κλινική πρακτική.

Οι ανησυχίες για την ασφάλεια σχετικά με την προγεννητική θεραπεία Dex κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης προκύπτουν από μελέτες που υποδηλώνουν δυσμενείς επιπτώσεις στον προγραμματισμό του εμβρύου, επηρεάζοντας διάφορα συστήματα όπως η καρδιαγγειακή υγεία, ο μεταβολισμός, η γνωστική απόδοση και η συμπεριφορά . Υπάρχουν αντικρουόμενα ερευνητικά αποτελέσματα σχετικά με τον αντίκτυπο στις νευροψυχολογικές λειτουργίες και συμπεριφορά σε ασθενείς χωρίς CAH που εκτίθενται σε προγεννητικό Dex. Ορισμένες μελέτες δεν αναφέρουν ανεπιθύμητες ενέργειες , ενώ άλλες υποδεικνύουν επιδράσεις στη γνωστική λειτουργία, τη συμπεριφορά, τα πρότυπα μεθυλίωσης του γονιδιώματος, την έκκριση ινσουλίνης και τις δομές του εγκεφάλου, σημειώνοντας ιδιαίτερα ισχυρότερες επιδράσεις στα κορίτσια . Ανησυχίες εκφράστηκαν επίσης λόγω των παρατηρηθέντων περιορισμών ανάπτυξης σε προγεννητικές περιπτώσεις CAH που έλαβαν θεραπεία με Dex . Ωστόσο, ο περιορισμένος αριθμός συμμετεχόντων εμποδίζει τις ολοκληρωμένες αξιολογήσεις, ιδιαίτερα για τα κορίτσια που έχουν προσβληθεί από CAH σε προγεννητικές μελέτες Dex, επηρεάζοντας τη γενίκευση των αποτελεσμάτων.

Μελέτες που διερεύνησαν τις επιδράσεις στη μητέρα αποκάλυψαν συχνές, αναστρέψιμες παρενέργειες όπως οίδημα, σοβαρές ραβδώσεις, διαταραχές ύπνου και αύξηση βάρους, ειδικά κατά το πρώτο τρίμηνο. Ορισμένες παρατηρούμενες επιδράσεις περιλαμβάνουν Cushing χαρακτηριστικά του προσώπου, υπέρταση, ευερεθιστότητα, γαστρεντερικά προβλήματα και υπεργλυκαιμική απόκριση στη χορήγηση γλυκόζης από το στόμα σε λίγες περιπτώσεις . Ο κίνδυνος διαβήτη κύησης που προκαλείται από στεροειδή είναι σημαντικός, ο οποίος θα μπορούσε να επηρεάσει την προγεννητική ανάπτυξη του παιδιού, υπογραμμίζοντας την ανάγκη για επαγρύπνηση. Λίγες χώρες έχουν αξιολογήσει συστηματικά τα αποτελέσματα και τις παρενέργειες της προγεννητικής θεραπείας Dex. Η Endocrine Society συμβουλεύει τον περιορισμό της χρήσης του σε ερευνητικά περιβάλλοντα που έχουν εγκριθεί.

Δεν υπάρχουν επαρκή επιστημονικά στοιχεία για τη δόση που χρησιμοποιείται και τη διάρκεια της προγεννητικής θεραπείας με Dex. Πρόσφατα, προτάθηκε, χρησιμοποιώντας ένα φαρμακοκινητικό μοντέλο, ότι η τρέχουσα χρησιμοποιούμενη δόση των 20 μg/kg/ημέρα μπορεί να είναι τρεις φορές υψηλότερη από ό,τι πραγματικά χρειάζεται . Το αποτέλεσμα διαφορετικής διάρκειας θεραπείας δεν έχει επίσης αναλυθεί συστηματικά μέχρι στιγμής. Η γνώση της ανθρώπινης εμβρυϊκής σεξουαλικής ανάπτυξης υποδηλώνει περιορισμό της διάρκειας της προγεννητικής θεραπείας Dex σε GW 14 (εβδομάδα κύησης) , καθώς η διαφοροποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων ολοκληρώνεται από το GW 12-14, ενώ περαιτέρω επιδράσεις των ανδρογόνων στην ανάπτυξη του εγκεφάλου και η κλειτορομεγαλία εξακολουθούν να εμφανίζονται σε μεταγενέστερες φάσεις της εμβρυϊκής ανάπτυξης

Η θεραπευτική αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του προγεννητικού Dex πρέπει να αξιολογηθούν σε μια πολυκεντρική προσέγγιση, με επαρκή χρόνο παρακολούθησης για να κριθούν επίσης τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της θεραπείας και ο πρωταρχικός στόχος ανάπτυξης τεκμηριωμένων κατευθυντήριων γραμμών για προγεννητική θεραπεία σε ασθενείς με CAH .

Γενετική Συμβουλευτική Ασθενών με CAH

 Για τη διευκόλυνση της διαχείρισης των αναφερόμενων επιπλοκών της εγκυμοσύνης καθώς και των επιπλοκών στα νεογνά, συνιστάται γενετική συμβουλευτική σε όλους τους ασθενείς με γνωστή διάγνωση κλασικής CAH

Η CAH μεταδίδεται ως αυτοσωματική υπολειπόμενη νόσος. Ο κίνδυνος μετάδοσης της νόσου καθορίζεται από την κατάσταση γενετικού φορέα των γονέων. Η γενετική συμβουλευτική για ασθενείς με CAH θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις ακόλουθες πτυχές: Η συχνότητα εμφάνισης της κλασικής CAH λόγω 21OHD στο γενικό πληθυσμό αναφέρεται ότι είναι μεταξύ 1:100.000 και 1:15.000, όπως προσδιορίζεται μέσω προσυμπτωματικού ελέγχου νεογνών, ενώ η συχνότητα εμφάνισης NC-CAH λέγεται ότι είναι πιο συχνή με περίπου 1:1000 (με υψηλότερη συχνότητα στους Ασκενάζι Εβραίους, Ισπανόφωνους, Γιουγκοσλάβους και Ιταλούς) . Ο γενικός κίνδυνος να είσαι φορέας, που εκτιμάται με την εφαρμογή της ισορροπίας Hardy-Weinberg με βάση τη συχνότητα εμφάνισης της νόσου που προκύπτει από προληπτικούς ελέγχους νεογνών, έχει περιγραφεί ως 1:55, αν και ορισμένες μελέτες έχουν προτείνει υψηλότερες συχνότητες έως και 1:10 λόγω του ρυθμού χαμένων περιπτώσεων στον προσυμπτωματικό έλεγχο νεογνών . Οι φορείς της CAH - οι οποίοι έχουν ένα λειτουργικό γονίδιο και ένα γονίδιο με μετάλλαξη CAH - συνήθως δεν επηρεάζονται αλλά μπορούν, φυσικά, να περάσουν το προσβεβλημένο γονίδιο στους απογόνους τους. Ενώ ελαφρές αυξήσεις των επιπέδων 17OHP παρατηρούνται τακτικά σε ασθενείς με κατάσταση φορέα, αυτό δεν είναι ακριβές μέτρο και εξακολουθεί να απαιτείται γενετικός έλεγχος για τον προσδιορισμό της κατάστασης φορέα . Εάν και οι δύο γονείς είναι φορείς μεταλλάξεων CAH, ο κίνδυνος να έχουν προσβεβλημένο παιδί είναι 25%, και στο 50% των περιπτώσεων τα παιδιά θα είναι τα ίδια φορείς και το 25% των παιδιών θα είναι ανεπηρέαστο. Σε περίπτωση που ένας από τους γονείς προσβληθεί με CAH, τα μισά από τα παιδιά θα κληρονομήσουν μια μετάλλαξη και τα άλλα μισά θα προσβληθούν από τη νόσο. Σε περίπτωση άγνωστης κατάστασης φορέα του συντρόφου, ο κίνδυνος ένας ασθενής με CAH να έχει προσβεβλημένο παιδί με κλασική CAH είναι περίπου 1:120 και ένας ασθενής με NCCAH να έχει προσβεβλημένο παιδί είναι 1:360 .

Οι επιπλοκές στα προσβεβλημένα νεογνά σχετίζονται ιδιαίτερα με το αποτέλεσμα της περίσσειας ανδρογόνων των επινεφριδίων στα θηλυκά έμβρυα . Κατά την ανάπτυξη του εμβρύου, η ανεπάρκεια κορτιζόλης οδηγεί σε υπερβολική παραγωγή ACTH, προκαλώντας υπερπαραγωγή ανδρογόνων των επινεφριδίων . Η καταστολή της κορτιζόλης αυτών των ανδρογόνων είναι ζωτικής σημασίας για τη γυναικεία σεξουαλική ανάπτυξη και αποτρέπει την αρρενοποποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων . Οι υψηλές συγκεντρώσεις ανδρογόνων στα επινεφρίδια μπορεί να αρρενοποιήσουν τα εξωτερικά γεννητικά όργανα της γυναίκας, οδηγώντας σε σοβαρή αρρενοποποίηση, συμπεριλαμβανομένης της μεγεθυσμένης κλειτορίδας, της σύντηξης των χειλέων και του ουρογεννητικού κόλπου που μερικές φορές έχει ως αποτέλεσμα λανθασμένο προσδιορισμό φύλου κατά τη γέννηση για κορίτσια με CAH . Η αρρενοποποίηση ποικίλλει ανάλογα με τον γονότυπο CAH και συχνά οδηγεί σε χειρουργική επέμβαση για διόρθωση των γεννητικών οργάνων είτε σε ηλικία περίπου 1,5 ετών είτε κατά την εφηβεία . Αυτές οι διαδικασίες όπως οι χειρουργικές επεμβάσεις διόρθωσης του ουρογεννητικού κόλπου μπορεί να οδηγήσουν σε ψυχολογικές και ψυχοσεξουαλικές προκλήσεις για τα προσβεβλημένα άτομα κατά την ενηλικίωση, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης ευαισθησίας των γεννητικών οργάνων, της σεξουαλικής δυσλειτουργίας και της ακράτειας ούρων  και επομένως είναι εξαιρετικά αμφιλεγόμενες . Η μη παρέμβαση μπορεί επίσης να επηρεάσει την ψυχολογική και ψυχοσεξουαλική ανάπτυξη, αλλά δεν έχει μελετηθεί λεπτομερώς.

Προσανατολισμοί

 Γενναίο σα στήθος το αίσθημα έτοιμο να ξαναπετάξει

Έλα λοιπόν να στρώσουμε το φως

Να κοιμηθούμε το γαλάζιο φως στα πέτρινα σκαλιά του Αυγούστου

Ξέρεις , κάθε ταξίδι ανοίγεται στα περιστέρια

Όλος ο κόσμος ακουμπάει στη θάλασσα και στη στεριά

Θα πιάσουμε το σύννεφο θα βγούμε από τη συμφορά του χρόνου

Από την άλλη όψη της κακοτυχιάς

Θα παίξουμε τον ήλιο μας στα δάχτυλα

Στις εξοχές της ανοιχτής καρδιάς

Θα δούμε να ξαναγεννιέται ο κόσμος

                                                                                               Οδ. Ελύτης

CAH και βελτίωση της γονιμότητας σε άνδρες ασθενείς

 Συνιστάται τακτική παρακολούθηση για TART μέσω υπερήχων, ξεκινώντας από την εφηβεία και επαναλαμβανόμενη κάθε 3 έως 5 χρόνια στη συνέχεια . Οι ανιχνευτές υπερήχων υψηλής συχνότητας παρέχουν επαρκή ανάλυση, καθιστώντας την μαγνητική τομογραφία περιττή . Η TART συνήθως παραμένει σταθερή στην ενήλικη ζωή εκτός εάν αντιμετωπιστεί με αδρενοστατικά φάρμακα ή υψηλές δόσεις Dex, με τις περισσότερες αναφορές επιτυχίας να τεκμηριώνονται σε μεμονωμένα περιστατικά . Η παιδική ηλικία και η εφηβεία είναι κρίσιμες περίοδοι για το σχηματισμό TART και η γενική πορεία της TART απαιτεί περαιτέρω μελέτη.

Για τη θεραπεία της TART, η εντατικοποίηση της θεραπείας με GC θα μπορούσε να καταστείλει την ACTH, να μειώσει το μέγεθος της TART και να βελτιώσει τη σπερματογένεση . Η προσθήκη 0,1-0,25 mg Dex το βράδυ μπορεί να είναι αποτελεσματική , αν και προσωρινά υψηλότερες δόσεις GC (π. , 0,5 mg τρεις φορές την ημέρα για 3 μήνες) μπορεί να χρειαστεί για την αποκατάσταση της γονιμότητας σε ορισμένες περιπτώσεις . Η μακροχρόνια TART, ωστόσο, μπορεί να μην ανταποκρίνεται στις αλλαγές θεραπείας λόγω της ινωτικής αναδιαμόρφωσης . Η χειρουργική αφαίρεση του TART δεν ήταν επιτυχής στη βελτίωση της λειτουργίας των γονάδων και συνιστάται μόνο όταν το μέγεθος του όγκου προκαλεί ενόχληση ή πόνο

Σε περιπτώσεις υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού, η θεραπεία με γοναδοτροπίνη μπορεί να ενισχύσει τη λειτουργία των όρχεων και τη γονιμότητα . Άλλες πειραματικές θεραπείες για την αζωοσπερμία σε άνδρες με 21OHD περιλαμβάνουν τη μιτοτάνη, που χρησιμοποιείται συνήθως για το καρκίνωμα του φλοιού των επινεφριδίων . Η σπερματογένεση μπορεί να χρειαστεί αρκετούς μήνες για να βελτιωθεί σημαντικά με τη μιτοτάνη και λόγω της υψηλής τοξικότητάς της, θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως έσχατη λύση μετά από εκτεταμένες δοκιμές εντατικής θεραπείας με GC. Νέα σκευάσματα τροποποιημένης απελευθέρωσης GCs μπορεί επίσης να είναι μια επιλογή για την αποκατάσταση της γονιμότητας σε άνδρες με ανεπαρκή έλεγχο των ανδρογόνων , αλλά τα στοιχεία για αυτό είναι επί του παρόντος περιορισμένα 

CAH και γονιμότητα στους άντρες

 Η επίδραση του ανεπαρκούς ελέγχου των ανδρογόνων στη σεξουαλική λειτουργία σε άνδρες ασθενείς με CAH, όπως η σεξουαλική επιθυμία και η στυτική δυσλειτουργία, παραμένει σε μεγάλο βαθμό ανεξερεύνητη. Θεωρητικά, τα αυξημένα επίπεδα προδρόμων ανδρογόνων των επινεφριδίων, ιδιαίτερα της προγεστερόνης, θα μπορούσαν να επηρεάσουν τη σεξουαλική λειτουργία στους άνδρες ακόμη και όταν οι συγκεντρώσεις τεστοστερόνης είναι φυσιολογικές , αλλά αυτή η υπόθεση δεν έχει μελετηθεί διεξοδικά.

Οι άνδρες με CAH έχουν συχνά επίπεδα τεστοστερόνης στο χαμηλότερο φυσιολογικό εύρος, συνοδευόμενα από κατασταλμένες συγκεντρώσεις γοναδοτροπινών, λόγω της βιολογικής ταυτότητας της τεστοστερόνης των επινεφριδίων και των γονάδων . Μια αναλογία ανδροστενεδιόνης/τεστοστερόνης ≥ 1 μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό ανδρών που παράγουν κατά κύριο λόγο ανδρογόνα των επινεφριδίων, έναν ισχυρό προγνωστικό παράγοντα των υποφυσιολογικών επιπέδων τεστοστερόνης στην CAH

Πολλοί άνδρες με CAH εμφανίζουν υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό, αλλά ορισμένοι παρουσιάζουν επίσης πρωτογενή βλάβη στους όρχεις, κυρίως λόγω του σχηματισμού testicular adrenal rest tissue (TART) . Ο επιπολασμός TART κυμαίνεται από 30% έως 50% σε έφηβους αγόρια και άνδρες με κλασική CAH, με υψηλότερα ποσοστά σε εκείνους με σοβαρό γονότυπο . Συνήθως εμφανίζονται αμφοτερόπλευρα στο 80% των περιπτώσεων . Η παρουσία τους συνδέεται με περιόδους ανεπαρκούς ελέγχου, αλλά αυτό δεν είναι σταθερό εύρημα

Αρχικά θεωρήθηκε ότι ήταν ανώμαλα κύτταρα του φλοιού των επινεφριδίων που μεταναστεύουν από την ουρογεννητική κορυφογραμμή κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ανάπτυξης, πρόσφατα στοιχεία υποδηλώνουν ότι το TART μπορεί να προκύψει από πολυδύναμα στεροειδογόνα κύτταρα. Αυτά τα κύτταρα έχουν κοινά χαρακτηριστικά με τα κύτταρα των όρχεων και ενδέχεται να είναι εμβρυϊκά κύτταρα Leydig ή οι πρόδρομοί τους . Ο σχηματισμός TART μπορεί να ξεκινήσει κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής περιόδου από αυξημένα επίπεδα ACTH . Ενώ η TART μπορεί να αναπτυχθεί στην παιδική ηλικία, σχηματίζεται κυρίως κατά την εφηβεία  και ανταποκρίνεται λιγότερο στην καταστολή του άξονα HPA με την πάροδο του χρόνου λόγω ινωτικών αλλαγών. Οι ενήλικες άνδρες συνήθως δεν αναπτύσσουν νέα TART, πιθανότατα επειδή τα πρόδρομα κύτταρα έχουν υποστεί απόπτωση, ακόμη και σε περιπτώσεις κακής διαχείρισης της θεραπείας

Η παρουσία TART συνδέεται με μη βέλτιστες παραμέτρους σπέρματος σε σημαντικό ποσοστό ασθενών , ειδικά σε άνδρες με μεγαλύτερη TART . Η λειτουργία των κυττάρων Sertoli και η ποιότητα του σπέρματος μπορεί να τεθούν σε κίνδυνο τόσο έμμεσα μέσω της καταστολής του άξονα HPG όσο και άμεσα λόγω των τοπικών επιδράσεων του TART, που μπορεί να καλύψει μεγάλο μέρος του όρχεως σε σοβαρές περιπτώσεις. Ακόμη και σε ασθενείς με TART, η αζωοσπερμία μπορεί να εμφανιστεί ανεξάρτητα από τη λειτουργία των κυττάρων Sertoli, πιθανώς λόγω της αποφρακτικής επίδρασης του ιστού TART κοντά στο μεσοδιάστημα των όρχεων

Παρόλα αυτά, ο βιοχημικός υπογοναδισμός εξακολουθεί να είναι μια πιο κοινή αιτία μείωσης των παραμέτρων του σπέρματος , υποδεικνύοντας ότι οι τοπικές επιδράσεις του TART μπορεί να είναι λιγότερο σημαντικές. Ένας περιορισμός σε αυτόν τον τομέα της έρευνας είναι η λιγότερο συχνή ανάλυση σπέρματος σε ασθενείς με φυσιολογικές συγκεντρώσεις τεστοστερόνης ή/και γοναδοτροπίνης, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε υποτίμηση των διαταραχών του σπέρματος. Η παρουσία TART, οι χαμηλές συγκεντρώσεις ανασταλτίνης Β και οι αυξημένες συγκεντρώσεις ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης μπορεί να υποδηλώνουν κακή γονιμότητα ή υποφυσιολογικές παραμέτρους του σπέρματος αν και αυτό δεν συμβαίνει πάντα . Η ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη μπορεί να μην είναι τόσο αξιόπιστη στην ανίχνευση υπογονιμότητας σε αυτούς τους άνδρες λόγω της καταστολής των στεροειδών των επινεφριδίων του άξονα HPG που καλύπτει την πρωτογενή δυσλειτουργία των όρχεων. Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο κρυοσυντήρησης σπέρματος για άνδρες με μεγαλύτερη TART, ακόμη και όταν οι παράμετροι του σπέρματος είναι φυσιολογικές, δεδομένου του κινδύνου εξέλιξης και των αβέβαιων αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Η βουή και η μανία

 Εκείνος στεκόταν δίπλα στο μουλάρι, κοκαλιάρικο σαν κουνέλι, τρισάθλιοι κι οι δυο τους, ακίνητοι, καρτερικοί. Το τρένο έστριψε με τη μηχανή ν΄ασθμαίνει, με κοφτά, βαριά ξεφυσήματα, κι έτσι βγήκαν ήρεμα απ΄το οπτικό πεδίο, μ΄αυτή την ποιότητα της άχρονης και αρχέγονης υπομονής, της στατικής γαλήνης. Κι αυτό το μείγμα παιδιάστικης και πρόθυμης ανικανότητας και παράδοξης αξιοπιστίας που τους φυλάει και τους προστατεύει και τους αγαπάει εκτός πάσης λογικής και τους ληστεύει συστηματικά και τους γλυτώνει από ευθύνες και υποχρεώσεις με τρόπους πολύ απροκάλυπτους για να μπορείς να τους θεωρήσεις προσχήματα, που ακόμα και σε περίπτωση κλοπής ή δραπέτευσης αποσπούν τον ειλικρινή και αυθόρμητο θαυμασμό που τρέφει ένας τζέντελμαν για όποιον τον νικήσει σε έναν δίκαιο αγώνα, αλλά και μια βαθειά και ακατάβλητη ανεκτικότητα στις ιδιοτροπίες των λευκών όπως αυτή των παππούδων για κάθε απρόβλεπτη σκανδαλιά που κάνουν τα εγγόνια τους και που την έχω ξεχάσει. Κι όλη εκείνη τη μέρα ενώ το τρένο ορμούσε σε διάσελα και περνούσε από στενές σήραγγες όπου η κίνηση ήταν μόνο ο ήχος των τροχών που αγκομαχούσαν και μούγκριζαν και τα αιώνια βουνά ξεθώριαζαν στο βαρύ ουρανό, συλλογίστηκα το σπίτι, τον θλιβερό σταθμό, και τη λάσπη, και τους νέγρους και τους χωριάτες που μαζεύονταν σιγά-σιγά στην πλατεία, με κούκλες-μαϊμούδες και τρενάκια και καραμέλες σε σακούλες και βαρελότα και το μέσα μου σφιγγόταν όπως και τότε στο σχολείο όταν χτυπούσε το κουδούνι.

                                                                                                 Γουίλιαμ Φώκνερ