CAH και βελτίωση της γονιμότητας σε άνδρες ασθενείς

 Συνιστάται τακτική παρακολούθηση για TART μέσω υπερήχων, ξεκινώντας από την εφηβεία και επαναλαμβανόμενη κάθε 3 έως 5 χρόνια στη συνέχεια . Οι ανιχνευτές υπερήχων υψηλής συχνότητας παρέχουν επαρκή ανάλυση, καθιστώντας την μαγνητική τομογραφία περιττή . Η TART συνήθως παραμένει σταθερή στην ενήλικη ζωή εκτός εάν αντιμετωπιστεί με αδρενοστατικά φάρμακα ή υψηλές δόσεις Dex, με τις περισσότερες αναφορές επιτυχίας να τεκμηριώνονται σε μεμονωμένα περιστατικά . Η παιδική ηλικία και η εφηβεία είναι κρίσιμες περίοδοι για το σχηματισμό TART και η γενική πορεία της TART απαιτεί περαιτέρω μελέτη.

Για τη θεραπεία της TART, η εντατικοποίηση της θεραπείας με GC θα μπορούσε να καταστείλει την ACTH, να μειώσει το μέγεθος της TART και να βελτιώσει τη σπερματογένεση . Η προσθήκη 0,1-0,25 mg Dex το βράδυ μπορεί να είναι αποτελεσματική , αν και προσωρινά υψηλότερες δόσεις GC (π. , 0,5 mg τρεις φορές την ημέρα για 3 μήνες) μπορεί να χρειαστεί για την αποκατάσταση της γονιμότητας σε ορισμένες περιπτώσεις . Η μακροχρόνια TART, ωστόσο, μπορεί να μην ανταποκρίνεται στις αλλαγές θεραπείας λόγω της ινωτικής αναδιαμόρφωσης . Η χειρουργική αφαίρεση του TART δεν ήταν επιτυχής στη βελτίωση της λειτουργίας των γονάδων και συνιστάται μόνο όταν το μέγεθος του όγκου προκαλεί ενόχληση ή πόνο

Σε περιπτώσεις υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού, η θεραπεία με γοναδοτροπίνη μπορεί να ενισχύσει τη λειτουργία των όρχεων και τη γονιμότητα . Άλλες πειραματικές θεραπείες για την αζωοσπερμία σε άνδρες με 21OHD περιλαμβάνουν τη μιτοτάνη, που χρησιμοποιείται συνήθως για το καρκίνωμα του φλοιού των επινεφριδίων . Η σπερματογένεση μπορεί να χρειαστεί αρκετούς μήνες για να βελτιωθεί σημαντικά με τη μιτοτάνη και λόγω της υψηλής τοξικότητάς της, θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως έσχατη λύση μετά από εκτεταμένες δοκιμές εντατικής θεραπείας με GC. Νέα σκευάσματα τροποποιημένης απελευθέρωσης GCs μπορεί επίσης να είναι μια επιλογή για την αποκατάσταση της γονιμότητας σε άνδρες με ανεπαρκή έλεγχο των ανδρογόνων , αλλά τα στοιχεία για αυτό είναι επί του παρόντος περιορισμένα 

CAH και γονιμότητα στους άντρες

 Η επίδραση του ανεπαρκούς ελέγχου των ανδρογόνων στη σεξουαλική λειτουργία σε άνδρες ασθενείς με CAH, όπως η σεξουαλική επιθυμία και η στυτική δυσλειτουργία, παραμένει σε μεγάλο βαθμό ανεξερεύνητη. Θεωρητικά, τα αυξημένα επίπεδα προδρόμων ανδρογόνων των επινεφριδίων, ιδιαίτερα της προγεστερόνης, θα μπορούσαν να επηρεάσουν τη σεξουαλική λειτουργία στους άνδρες ακόμη και όταν οι συγκεντρώσεις τεστοστερόνης είναι φυσιολογικές , αλλά αυτή η υπόθεση δεν έχει μελετηθεί διεξοδικά.

Οι άνδρες με CAH έχουν συχνά επίπεδα τεστοστερόνης στο χαμηλότερο φυσιολογικό εύρος, συνοδευόμενα από κατασταλμένες συγκεντρώσεις γοναδοτροπινών, λόγω της βιολογικής ταυτότητας της τεστοστερόνης των επινεφριδίων και των γονάδων . Μια αναλογία ανδροστενεδιόνης/τεστοστερόνης ≥ 1 μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό ανδρών που παράγουν κατά κύριο λόγο ανδρογόνα των επινεφριδίων, έναν ισχυρό προγνωστικό παράγοντα των υποφυσιολογικών επιπέδων τεστοστερόνης στην CAH

Πολλοί άνδρες με CAH εμφανίζουν υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό, αλλά ορισμένοι παρουσιάζουν επίσης πρωτογενή βλάβη στους όρχεις, κυρίως λόγω του σχηματισμού testicular adrenal rest tissue (TART) . Ο επιπολασμός TART κυμαίνεται από 30% έως 50% σε έφηβους αγόρια και άνδρες με κλασική CAH, με υψηλότερα ποσοστά σε εκείνους με σοβαρό γονότυπο . Συνήθως εμφανίζονται αμφοτερόπλευρα στο 80% των περιπτώσεων . Η παρουσία τους συνδέεται με περιόδους ανεπαρκούς ελέγχου, αλλά αυτό δεν είναι σταθερό εύρημα

Αρχικά θεωρήθηκε ότι ήταν ανώμαλα κύτταρα του φλοιού των επινεφριδίων που μεταναστεύουν από την ουρογεννητική κορυφογραμμή κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ανάπτυξης, πρόσφατα στοιχεία υποδηλώνουν ότι το TART μπορεί να προκύψει από πολυδύναμα στεροειδογόνα κύτταρα. Αυτά τα κύτταρα έχουν κοινά χαρακτηριστικά με τα κύτταρα των όρχεων και ενδέχεται να είναι εμβρυϊκά κύτταρα Leydig ή οι πρόδρομοί τους . Ο σχηματισμός TART μπορεί να ξεκινήσει κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής περιόδου από αυξημένα επίπεδα ACTH . Ενώ η TART μπορεί να αναπτυχθεί στην παιδική ηλικία, σχηματίζεται κυρίως κατά την εφηβεία  και ανταποκρίνεται λιγότερο στην καταστολή του άξονα HPA με την πάροδο του χρόνου λόγω ινωτικών αλλαγών. Οι ενήλικες άνδρες συνήθως δεν αναπτύσσουν νέα TART, πιθανότατα επειδή τα πρόδρομα κύτταρα έχουν υποστεί απόπτωση, ακόμη και σε περιπτώσεις κακής διαχείρισης της θεραπείας

Η παρουσία TART συνδέεται με μη βέλτιστες παραμέτρους σπέρματος σε σημαντικό ποσοστό ασθενών , ειδικά σε άνδρες με μεγαλύτερη TART . Η λειτουργία των κυττάρων Sertoli και η ποιότητα του σπέρματος μπορεί να τεθούν σε κίνδυνο τόσο έμμεσα μέσω της καταστολής του άξονα HPG όσο και άμεσα λόγω των τοπικών επιδράσεων του TART, που μπορεί να καλύψει μεγάλο μέρος του όρχεως σε σοβαρές περιπτώσεις. Ακόμη και σε ασθενείς με TART, η αζωοσπερμία μπορεί να εμφανιστεί ανεξάρτητα από τη λειτουργία των κυττάρων Sertoli, πιθανώς λόγω της αποφρακτικής επίδρασης του ιστού TART κοντά στο μεσοδιάστημα των όρχεων

Παρόλα αυτά, ο βιοχημικός υπογοναδισμός εξακολουθεί να είναι μια πιο κοινή αιτία μείωσης των παραμέτρων του σπέρματος , υποδεικνύοντας ότι οι τοπικές επιδράσεις του TART μπορεί να είναι λιγότερο σημαντικές. Ένας περιορισμός σε αυτόν τον τομέα της έρευνας είναι η λιγότερο συχνή ανάλυση σπέρματος σε ασθενείς με φυσιολογικές συγκεντρώσεις τεστοστερόνης ή/και γοναδοτροπίνης, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε υποτίμηση των διαταραχών του σπέρματος. Η παρουσία TART, οι χαμηλές συγκεντρώσεις ανασταλτίνης Β και οι αυξημένες συγκεντρώσεις ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης μπορεί να υποδηλώνουν κακή γονιμότητα ή υποφυσιολογικές παραμέτρους του σπέρματος αν και αυτό δεν συμβαίνει πάντα . Η ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη μπορεί να μην είναι τόσο αξιόπιστη στην ανίχνευση υπογονιμότητας σε αυτούς τους άνδρες λόγω της καταστολής των στεροειδών των επινεφριδίων του άξονα HPG που καλύπτει την πρωτογενή δυσλειτουργία των όρχεων. Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο κρυοσυντήρησης σπέρματος για άνδρες με μεγαλύτερη TART, ακόμη και όταν οι παράμετροι του σπέρματος είναι φυσιολογικές, δεδομένου του κινδύνου εξέλιξης και των αβέβαιων αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Η βουή και η μανία

 Εκείνος στεκόταν δίπλα στο μουλάρι, κοκαλιάρικο σαν κουνέλι, τρισάθλιοι κι οι δυο τους, ακίνητοι, καρτερικοί. Το τρένο έστριψε με τη μηχανή ν΄ασθμαίνει, με κοφτά, βαριά ξεφυσήματα, κι έτσι βγήκαν ήρεμα απ΄το οπτικό πεδίο, μ΄αυτή την ποιότητα της άχρονης και αρχέγονης υπομονής, της στατικής γαλήνης. Κι αυτό το μείγμα παιδιάστικης και πρόθυμης ανικανότητας και παράδοξης αξιοπιστίας που τους φυλάει και τους προστατεύει και τους αγαπάει εκτός πάσης λογικής και τους ληστεύει συστηματικά και τους γλυτώνει από ευθύνες και υποχρεώσεις με τρόπους πολύ απροκάλυπτους για να μπορείς να τους θεωρήσεις προσχήματα, που ακόμα και σε περίπτωση κλοπής ή δραπέτευσης αποσπούν τον ειλικρινή και αυθόρμητο θαυμασμό που τρέφει ένας τζέντελμαν για όποιον τον νικήσει σε έναν δίκαιο αγώνα, αλλά και μια βαθειά και ακατάβλητη ανεκτικότητα στις ιδιοτροπίες των λευκών όπως αυτή των παππούδων για κάθε απρόβλεπτη σκανδαλιά που κάνουν τα εγγόνια τους και που την έχω ξεχάσει. Κι όλη εκείνη τη μέρα ενώ το τρένο ορμούσε σε διάσελα και περνούσε από στενές σήραγγες όπου η κίνηση ήταν μόνο ο ήχος των τροχών που αγκομαχούσαν και μούγκριζαν και τα αιώνια βουνά ξεθώριαζαν στο βαρύ ουρανό, συλλογίστηκα το σπίτι, τον θλιβερό σταθμό, και τη λάσπη, και τους νέγρους και τους χωριάτες που μαζεύονταν σιγά-σιγά στην πλατεία, με κούκλες-μαϊμούδες και τρενάκια και καραμέλες σε σακούλες και βαρελότα και το μέσα μου σφιγγόταν όπως και τότε στο σχολείο όταν χτυπούσε το κουδούνι.

                                                                                                 Γουίλιαμ Φώκνερ