Γενετική Συμβουλευτική Ασθενών με CAH

 Για τη διευκόλυνση της διαχείρισης των αναφερόμενων επιπλοκών της εγκυμοσύνης καθώς και των επιπλοκών στα νεογνά, συνιστάται γενετική συμβουλευτική σε όλους τους ασθενείς με γνωστή διάγνωση κλασικής CAH

Η CAH μεταδίδεται ως αυτοσωματική υπολειπόμενη νόσος. Ο κίνδυνος μετάδοσης της νόσου καθορίζεται από την κατάσταση γενετικού φορέα των γονέων. Η γενετική συμβουλευτική για ασθενείς με CAH θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις ακόλουθες πτυχές: Η συχνότητα εμφάνισης της κλασικής CAH λόγω 21OHD στο γενικό πληθυσμό αναφέρεται ότι είναι μεταξύ 1:100.000 και 1:15.000, όπως προσδιορίζεται μέσω προσυμπτωματικού ελέγχου νεογνών, ενώ η συχνότητα εμφάνισης NC-CAH λέγεται ότι είναι πιο συχνή με περίπου 1:1000 (με υψηλότερη συχνότητα στους Ασκενάζι Εβραίους, Ισπανόφωνους, Γιουγκοσλάβους και Ιταλούς) . Ο γενικός κίνδυνος να είσαι φορέας, που εκτιμάται με την εφαρμογή της ισορροπίας Hardy-Weinberg με βάση τη συχνότητα εμφάνισης της νόσου που προκύπτει από προληπτικούς ελέγχους νεογνών, έχει περιγραφεί ως 1:55, αν και ορισμένες μελέτες έχουν προτείνει υψηλότερες συχνότητες έως και 1:10 λόγω του ρυθμού χαμένων περιπτώσεων στον προσυμπτωματικό έλεγχο νεογνών . Οι φορείς της CAH - οι οποίοι έχουν ένα λειτουργικό γονίδιο και ένα γονίδιο με μετάλλαξη CAH - συνήθως δεν επηρεάζονται αλλά μπορούν, φυσικά, να περάσουν το προσβεβλημένο γονίδιο στους απογόνους τους. Ενώ ελαφρές αυξήσεις των επιπέδων 17OHP παρατηρούνται τακτικά σε ασθενείς με κατάσταση φορέα, αυτό δεν είναι ακριβές μέτρο και εξακολουθεί να απαιτείται γενετικός έλεγχος για τον προσδιορισμό της κατάστασης φορέα . Εάν και οι δύο γονείς είναι φορείς μεταλλάξεων CAH, ο κίνδυνος να έχουν προσβεβλημένο παιδί είναι 25%, και στο 50% των περιπτώσεων τα παιδιά θα είναι τα ίδια φορείς και το 25% των παιδιών θα είναι ανεπηρέαστο. Σε περίπτωση που ένας από τους γονείς προσβληθεί με CAH, τα μισά από τα παιδιά θα κληρονομήσουν μια μετάλλαξη και τα άλλα μισά θα προσβληθούν από τη νόσο. Σε περίπτωση άγνωστης κατάστασης φορέα του συντρόφου, ο κίνδυνος ένας ασθενής με CAH να έχει προσβεβλημένο παιδί με κλασική CAH είναι περίπου 1:120 και ένας ασθενής με NCCAH να έχει προσβεβλημένο παιδί είναι 1:360 .

Οι επιπλοκές στα προσβεβλημένα νεογνά σχετίζονται ιδιαίτερα με το αποτέλεσμα της περίσσειας ανδρογόνων των επινεφριδίων στα θηλυκά έμβρυα . Κατά την ανάπτυξη του εμβρύου, η ανεπάρκεια κορτιζόλης οδηγεί σε υπερβολική παραγωγή ACTH, προκαλώντας υπερπαραγωγή ανδρογόνων των επινεφριδίων . Η καταστολή της κορτιζόλης αυτών των ανδρογόνων είναι ζωτικής σημασίας για τη γυναικεία σεξουαλική ανάπτυξη και αποτρέπει την αρρενοποποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων . Οι υψηλές συγκεντρώσεις ανδρογόνων στα επινεφρίδια μπορεί να αρρενοποιήσουν τα εξωτερικά γεννητικά όργανα της γυναίκας, οδηγώντας σε σοβαρή αρρενοποποίηση, συμπεριλαμβανομένης της μεγεθυσμένης κλειτορίδας, της σύντηξης των χειλέων και του ουρογεννητικού κόλπου που μερικές φορές έχει ως αποτέλεσμα λανθασμένο προσδιορισμό φύλου κατά τη γέννηση για κορίτσια με CAH . Η αρρενοποποίηση ποικίλλει ανάλογα με τον γονότυπο CAH και συχνά οδηγεί σε χειρουργική επέμβαση για διόρθωση των γεννητικών οργάνων είτε σε ηλικία περίπου 1,5 ετών είτε κατά την εφηβεία . Αυτές οι διαδικασίες όπως οι χειρουργικές επεμβάσεις διόρθωσης του ουρογεννητικού κόλπου μπορεί να οδηγήσουν σε ψυχολογικές και ψυχοσεξουαλικές προκλήσεις για τα προσβεβλημένα άτομα κατά την ενηλικίωση, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης ευαισθησίας των γεννητικών οργάνων, της σεξουαλικής δυσλειτουργίας και της ακράτειας ούρων  και επομένως είναι εξαιρετικά αμφιλεγόμενες . Η μη παρέμβαση μπορεί επίσης να επηρεάσει την ψυχολογική και ψυχοσεξουαλική ανάπτυξη, αλλά δεν έχει μελετηθεί λεπτομερώς.

Προσανατολισμοί

 Γενναίο σα στήθος το αίσθημα έτοιμο να ξαναπετάξει

Έλα λοιπόν να στρώσουμε το φως

Να κοιμηθούμε το γαλάζιο φως στα πέτρινα σκαλιά του Αυγούστου

Ξέρεις , κάθε ταξίδι ανοίγεται στα περιστέρια

Όλος ο κόσμος ακουμπάει στη θάλασσα και στη στεριά

Θα πιάσουμε το σύννεφο θα βγούμε από τη συμφορά του χρόνου

Από την άλλη όψη της κακοτυχιάς

Θα παίξουμε τον ήλιο μας στα δάχτυλα

Στις εξοχές της ανοιχτής καρδιάς

Θα δούμε να ξαναγεννιέται ο κόσμος

                                                                                               Οδ. Ελύτης

CAH και βελτίωση της γονιμότητας σε άνδρες ασθενείς

 Συνιστάται τακτική παρακολούθηση για TART μέσω υπερήχων, ξεκινώντας από την εφηβεία και επαναλαμβανόμενη κάθε 3 έως 5 χρόνια στη συνέχεια . Οι ανιχνευτές υπερήχων υψηλής συχνότητας παρέχουν επαρκή ανάλυση, καθιστώντας την μαγνητική τομογραφία περιττή . Η TART συνήθως παραμένει σταθερή στην ενήλικη ζωή εκτός εάν αντιμετωπιστεί με αδρενοστατικά φάρμακα ή υψηλές δόσεις Dex, με τις περισσότερες αναφορές επιτυχίας να τεκμηριώνονται σε μεμονωμένα περιστατικά . Η παιδική ηλικία και η εφηβεία είναι κρίσιμες περίοδοι για το σχηματισμό TART και η γενική πορεία της TART απαιτεί περαιτέρω μελέτη.

Για τη θεραπεία της TART, η εντατικοποίηση της θεραπείας με GC θα μπορούσε να καταστείλει την ACTH, να μειώσει το μέγεθος της TART και να βελτιώσει τη σπερματογένεση . Η προσθήκη 0,1-0,25 mg Dex το βράδυ μπορεί να είναι αποτελεσματική , αν και προσωρινά υψηλότερες δόσεις GC (π. , 0,5 mg τρεις φορές την ημέρα για 3 μήνες) μπορεί να χρειαστεί για την αποκατάσταση της γονιμότητας σε ορισμένες περιπτώσεις . Η μακροχρόνια TART, ωστόσο, μπορεί να μην ανταποκρίνεται στις αλλαγές θεραπείας λόγω της ινωτικής αναδιαμόρφωσης . Η χειρουργική αφαίρεση του TART δεν ήταν επιτυχής στη βελτίωση της λειτουργίας των γονάδων και συνιστάται μόνο όταν το μέγεθος του όγκου προκαλεί ενόχληση ή πόνο

Σε περιπτώσεις υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού, η θεραπεία με γοναδοτροπίνη μπορεί να ενισχύσει τη λειτουργία των όρχεων και τη γονιμότητα . Άλλες πειραματικές θεραπείες για την αζωοσπερμία σε άνδρες με 21OHD περιλαμβάνουν τη μιτοτάνη, που χρησιμοποιείται συνήθως για το καρκίνωμα του φλοιού των επινεφριδίων . Η σπερματογένεση μπορεί να χρειαστεί αρκετούς μήνες για να βελτιωθεί σημαντικά με τη μιτοτάνη και λόγω της υψηλής τοξικότητάς της, θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως έσχατη λύση μετά από εκτεταμένες δοκιμές εντατικής θεραπείας με GC. Νέα σκευάσματα τροποποιημένης απελευθέρωσης GCs μπορεί επίσης να είναι μια επιλογή για την αποκατάσταση της γονιμότητας σε άνδρες με ανεπαρκή έλεγχο των ανδρογόνων , αλλά τα στοιχεία για αυτό είναι επί του παρόντος περιορισμένα 

CAH και γονιμότητα στους άντρες

 Η επίδραση του ανεπαρκούς ελέγχου των ανδρογόνων στη σεξουαλική λειτουργία σε άνδρες ασθενείς με CAH, όπως η σεξουαλική επιθυμία και η στυτική δυσλειτουργία, παραμένει σε μεγάλο βαθμό ανεξερεύνητη. Θεωρητικά, τα αυξημένα επίπεδα προδρόμων ανδρογόνων των επινεφριδίων, ιδιαίτερα της προγεστερόνης, θα μπορούσαν να επηρεάσουν τη σεξουαλική λειτουργία στους άνδρες ακόμη και όταν οι συγκεντρώσεις τεστοστερόνης είναι φυσιολογικές , αλλά αυτή η υπόθεση δεν έχει μελετηθεί διεξοδικά.

Οι άνδρες με CAH έχουν συχνά επίπεδα τεστοστερόνης στο χαμηλότερο φυσιολογικό εύρος, συνοδευόμενα από κατασταλμένες συγκεντρώσεις γοναδοτροπινών, λόγω της βιολογικής ταυτότητας της τεστοστερόνης των επινεφριδίων και των γονάδων . Μια αναλογία ανδροστενεδιόνης/τεστοστερόνης ≥ 1 μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό ανδρών που παράγουν κατά κύριο λόγο ανδρογόνα των επινεφριδίων, έναν ισχυρό προγνωστικό παράγοντα των υποφυσιολογικών επιπέδων τεστοστερόνης στην CAH

Πολλοί άνδρες με CAH εμφανίζουν υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό, αλλά ορισμένοι παρουσιάζουν επίσης πρωτογενή βλάβη στους όρχεις, κυρίως λόγω του σχηματισμού testicular adrenal rest tissue (TART) . Ο επιπολασμός TART κυμαίνεται από 30% έως 50% σε έφηβους αγόρια και άνδρες με κλασική CAH, με υψηλότερα ποσοστά σε εκείνους με σοβαρό γονότυπο . Συνήθως εμφανίζονται αμφοτερόπλευρα στο 80% των περιπτώσεων . Η παρουσία τους συνδέεται με περιόδους ανεπαρκούς ελέγχου, αλλά αυτό δεν είναι σταθερό εύρημα

Αρχικά θεωρήθηκε ότι ήταν ανώμαλα κύτταρα του φλοιού των επινεφριδίων που μεταναστεύουν από την ουρογεννητική κορυφογραμμή κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ανάπτυξης, πρόσφατα στοιχεία υποδηλώνουν ότι το TART μπορεί να προκύψει από πολυδύναμα στεροειδογόνα κύτταρα. Αυτά τα κύτταρα έχουν κοινά χαρακτηριστικά με τα κύτταρα των όρχεων και ενδέχεται να είναι εμβρυϊκά κύτταρα Leydig ή οι πρόδρομοί τους . Ο σχηματισμός TART μπορεί να ξεκινήσει κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής περιόδου από αυξημένα επίπεδα ACTH . Ενώ η TART μπορεί να αναπτυχθεί στην παιδική ηλικία, σχηματίζεται κυρίως κατά την εφηβεία  και ανταποκρίνεται λιγότερο στην καταστολή του άξονα HPA με την πάροδο του χρόνου λόγω ινωτικών αλλαγών. Οι ενήλικες άνδρες συνήθως δεν αναπτύσσουν νέα TART, πιθανότατα επειδή τα πρόδρομα κύτταρα έχουν υποστεί απόπτωση, ακόμη και σε περιπτώσεις κακής διαχείρισης της θεραπείας

Η παρουσία TART συνδέεται με μη βέλτιστες παραμέτρους σπέρματος σε σημαντικό ποσοστό ασθενών , ειδικά σε άνδρες με μεγαλύτερη TART . Η λειτουργία των κυττάρων Sertoli και η ποιότητα του σπέρματος μπορεί να τεθούν σε κίνδυνο τόσο έμμεσα μέσω της καταστολής του άξονα HPG όσο και άμεσα λόγω των τοπικών επιδράσεων του TART, που μπορεί να καλύψει μεγάλο μέρος του όρχεως σε σοβαρές περιπτώσεις. Ακόμη και σε ασθενείς με TART, η αζωοσπερμία μπορεί να εμφανιστεί ανεξάρτητα από τη λειτουργία των κυττάρων Sertoli, πιθανώς λόγω της αποφρακτικής επίδρασης του ιστού TART κοντά στο μεσοδιάστημα των όρχεων

Παρόλα αυτά, ο βιοχημικός υπογοναδισμός εξακολουθεί να είναι μια πιο κοινή αιτία μείωσης των παραμέτρων του σπέρματος , υποδεικνύοντας ότι οι τοπικές επιδράσεις του TART μπορεί να είναι λιγότερο σημαντικές. Ένας περιορισμός σε αυτόν τον τομέα της έρευνας είναι η λιγότερο συχνή ανάλυση σπέρματος σε ασθενείς με φυσιολογικές συγκεντρώσεις τεστοστερόνης ή/και γοναδοτροπίνης, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε υποτίμηση των διαταραχών του σπέρματος. Η παρουσία TART, οι χαμηλές συγκεντρώσεις ανασταλτίνης Β και οι αυξημένες συγκεντρώσεις ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης μπορεί να υποδηλώνουν κακή γονιμότητα ή υποφυσιολογικές παραμέτρους του σπέρματος αν και αυτό δεν συμβαίνει πάντα . Η ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη μπορεί να μην είναι τόσο αξιόπιστη στην ανίχνευση υπογονιμότητας σε αυτούς τους άνδρες λόγω της καταστολής των στεροειδών των επινεφριδίων του άξονα HPG που καλύπτει την πρωτογενή δυσλειτουργία των όρχεων. Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο κρυοσυντήρησης σπέρματος για άνδρες με μεγαλύτερη TART, ακόμη και όταν οι παράμετροι του σπέρματος είναι φυσιολογικές, δεδομένου του κινδύνου εξέλιξης και των αβέβαιων αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Η βουή και η μανία

 Εκείνος στεκόταν δίπλα στο μουλάρι, κοκαλιάρικο σαν κουνέλι, τρισάθλιοι κι οι δυο τους, ακίνητοι, καρτερικοί. Το τρένο έστριψε με τη μηχανή ν΄ασθμαίνει, με κοφτά, βαριά ξεφυσήματα, κι έτσι βγήκαν ήρεμα απ΄το οπτικό πεδίο, μ΄αυτή την ποιότητα της άχρονης και αρχέγονης υπομονής, της στατικής γαλήνης. Κι αυτό το μείγμα παιδιάστικης και πρόθυμης ανικανότητας και παράδοξης αξιοπιστίας που τους φυλάει και τους προστατεύει και τους αγαπάει εκτός πάσης λογικής και τους ληστεύει συστηματικά και τους γλυτώνει από ευθύνες και υποχρεώσεις με τρόπους πολύ απροκάλυπτους για να μπορείς να τους θεωρήσεις προσχήματα, που ακόμα και σε περίπτωση κλοπής ή δραπέτευσης αποσπούν τον ειλικρινή και αυθόρμητο θαυμασμό που τρέφει ένας τζέντελμαν για όποιον τον νικήσει σε έναν δίκαιο αγώνα, αλλά και μια βαθειά και ακατάβλητη ανεκτικότητα στις ιδιοτροπίες των λευκών όπως αυτή των παππούδων για κάθε απρόβλεπτη σκανδαλιά που κάνουν τα εγγόνια τους και που την έχω ξεχάσει. Κι όλη εκείνη τη μέρα ενώ το τρένο ορμούσε σε διάσελα και περνούσε από στενές σήραγγες όπου η κίνηση ήταν μόνο ο ήχος των τροχών που αγκομαχούσαν και μούγκριζαν και τα αιώνια βουνά ξεθώριαζαν στο βαρύ ουρανό, συλλογίστηκα το σπίτι, τον θλιβερό σταθμό, και τη λάσπη, και τους νέγρους και τους χωριάτες που μαζεύονταν σιγά-σιγά στην πλατεία, με κούκλες-μαϊμούδες και τρενάκια και καραμέλες σε σακούλες και βαρελότα και το μέσα μου σφιγγόταν όπως και τότε στο σχολείο όταν χτυπούσε το κουδούνι.

                                                                                                 Γουίλιαμ Φώκνερ

                                                                                                

CAH - Βέλτιστη θεραπεία και παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

 Οι έγκυες γυναίκες με CAH θα πρέπει να παρακολουθούνται τουλάχιστον σε βάση τριμήνου σε εξειδικευμένα κέντρα . 

Η εγκυμοσύνη προκαλεί σημαντικές αλλαγές σε όλες σχεδόν τις ορμονικές παραμέτρους, περιπλέκοντας τον προσδιορισμό των κατάλληλων δόσεων GC και MC . Η χρησιμότητα του 17OHP ως εργαλείου παρακολούθησης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι περιορισμένη λόγω της παραγωγής του από τον πλακούντα. Ομοίως, τα επίπεδα ανδροστενεδιόνης, τα οποία αυξάνονται έως και 80% μέχρι το τέλος του πρώτου τριμήνου σε υγιείς γυναίκες και παραμένουν υψηλά μέχρι τον τοκετό, δεν αποτελούν αξιόπιστους δείκτες για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας . Δεδομένου ότι η ρενίνη είναι ένας ασθενής δείκτης για επαρκή θεραπεία με MC και τα επίπεδά της αυξάνονται φυσικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης , οι προσαρμογές της δόσης θα πρέπει να βασίζονται στην κλινική κρίση και παραμέτρους όπως η αρτηριακή πίεση, τα σημεία ορθοστατισμού και τα επίπεδα ηλεκτρολυτών. Αν και υπάρχει ανάγκη για τοπικά, ειδικά για το τρίμηνο όρια αναφοράς στεροειδών, τέτοια δεδομένα δεν είναι ευρέως διαθέσιμα.

Για την παρακολούθηση της θεραπείας, συνιστάται έλεγχος για κλινικά συμπτώματα υπερθεραπείας, όπως χαρακτηριστικά Cushing, αύξηση βάρους ή υπέρταση, καθώς και σημεία υποθεραπείας, όπως αρρενοποποίηση και προσαρμογή της δόσης GC ανάλογα . Ωστόσο, λόγω αλληλεπικαλυπτόμενων συμπτωμάτων ανεπάρκειας GC με κοινά προβλήματα εγκυμοσύνης, όπως ναυτία, έμετος και κόπωση, η διαφοροποίηση μπορεί να είναι δύσκολη. Οι πιθανές παρενέργειες της υπερβολικής θεραπείας θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά, καθώς αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών

Συνήθως, οι δόσεις GC και MC πριν από την εγκυμοσύνη μπορούν να διατηρηθούν κατά το πρώτο και το μεγαλύτερο μέρος του δεύτερου τριμήνου της εγκυμοσύνης. Γενικά προτείνεται ότι η δόση GC θα πρέπει να αυξάνεται κατά 20%-40% ξεκινώντας από το τρίτο τρίμηνο για να ικανοποιηθούν οι αυξημένες απαιτήσεις κορτιζόλης και η κάθαρση, αλλά αυτή η σύσταση βασίζεται περισσότερο σε θεωρητικές εκτιμήσεις και συναίνεση παρά σε σταθερά εμπειρικά δεδομένα  . Επιπρόσθετα, αν και η αντι-MC δράση της προγεστερόνης μπορεί θεωρητικά να απαιτεί αυξημένες δόσεις MC, τέτοιες προσαρμογές σπάνια απαιτούνται στην πράξη. Η συνιστώμενη αύξηση της υδροκορτιζόνης παρέχει πρόσθετη δραστηριότητα MC και το σώμα διαθέτει αντιρυθμιστικούς μηχανισμούς για να χειριστεί τις επιπτώσεις της υπερβολικής παραγωγής προγεστερόνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης .

Κατά τη διάρκεια του τοκετού , οι προσαρμογές της δόσης πρέπει να γίνονται παρόμοια με άλλες στρεσογόνες καταστάσεις και 100 mg HC i.v. θα πρέπει να χορηγείται κατά την έναρξη του τοκετού, ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση 200 mg/24 h ή 50mg κάθε 6 h . Όσον αφορά τον θηλασμό, οι ανησυχίες είναι ελάχιστες καθώς τα GC εκκρίνονται στο μητρικό γάλα σε μικρές ποσότητες, θέτοντας μικρό κίνδυνο για το βρέφος . Συνιστάται ο τοκετός να γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο.

CAH - Επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά τον τοκετό

 Τα ποσοστά αυθόρμητων αποβολών σε όλους τους φαινοτύπους κυμαίνονται από 6,5% έως 26,3% . Περαιτέρω επιπλοκές που σχετίζονται με την CAH περιλαμβάνουν μεταβλητά ποσοστά παιδιών που γεννήθηκαν μικρά για την ηλικία κύησης (SGA). Ενώ ορισμένες μελέτες έχουν αναφέρει υψηλότερη συχνότητα γεννήσεων SGA, άλλες δεν έχουν βρει σημαντική αύξηση. 

Επιπλέον, ορισμένες έρευνες έχουν δείξει υψηλότερη συχνότητα διαβήτη κύησης σε γυναίκες με CAH. Για παράδειγμα, οι Hirschberg et al. παρατήρησε ποσοστό 4,9% διαβήτη κύησης σε γυναίκες με κλασική CAH, σε σύγκριση με 1,4% σε μια ομάδα ελέγχου. Oι γυναίκες με CAH δεν φαίνεται να έχουν αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας .

Σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό, οι γυναίκες με CAH έχουν σημαντικά υψηλότερο ποσοστό  τοκετών με καισαρική τομή, σχεδόν τέσσερις φορές υψηλότερο . Αυτό συχνά οφείλεται στην πιο στενή ανατομία της πυέλου σε γυναίκες με κλασική CAH μετά από χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης των γεννητικών οργάνων, που οδηγεί σε συχνές συστάσεις για καισαρική τομή . Σε ορισμένες περιπτώσεις, το ποσοστό καισαρικής τομής για γυναίκες με φαινότυπο SW έχει αναφερθεί έως και 91% . Αντίθετα, για τις γυναίκες με NC-CAH, δεν υπάρχει γενική σύσταση για καισαρική τομή. Ωστόσο, τα ποσοστά καισαρικής τομής για αυτήν την ομάδα εξακολουθούν να είναι σχετικά υψηλά και κυμαίνονται από 28,7% έως 33% σε διάφορα ιατρικά κέντρα και χώρες