Γυναικομαστία - αντιμετώπιση

 . Θεραπεύουμε υποκείμενο νόσημα εάν υπάρχει. Διακοπή φαρμάκων αν είναι δυνατόν

. Συνήθως είναι ιδιοπαθής και υποχωρεί αυτόματα

. Μπορεί να χρειάζεται αντιμετώπιση για αισθητικούς λόγους ή και για ανακούφιση (π.χ. πόνος, αίσθημα τάσης)

. Φαρμακευτική αντιμετώπιση είναι μερικώς αποτελεσματική και κυρίως σε πρόσφατης έναρξης γυναικομαστία

 

Φάρμακα 

. Ταμοξιφαίνη 10-30 mg/ημέρα. Αντιοιστρογόνα δράση. Μερικώς αποτελεσματική στη μείωση πόνου σε πρόσφατη γυναικομαστία. Ίσως 3μηνη αγωγή πριν από χειρουργική αντιμετώπιση

. Κλομιφαίνη 50-100 mg/ημέρα, αντιοιστρογόνο και ίσως αποτελεσματική στη μείωση του  μεγέθους κυρίως σε εφηβική γυναικομαστία

. Danazol αναστολέας γοναδοτροπινών και αρωματοποίησης ανδρογόνων. Μπορεί να μειώσει το μέγεθος. Κάνει αύξηση βάρους και ακμή 

. Τεστολακτόνη 450 mg/ημέρα, αναστολέας αρωματάσης, κυρίως για εφηβική γυναικομαστία, αν και η ταμοξιφαίνη είναι πιο δραστική και καλύτερα ανεκτή

. Αναστροζόλη 1mg/ημέρα , αναστολέας αρωματάσης, αλλά δεν έχει δείξει αποτελέσματα σε γυναικομαστία

Σε άτομα με σοβαρή γυναικομαστία προτείνεται χειρουργική αποκατάσταση

Γυναικομαστία - Διαχείρηση

 Ιστορικό : Διάρκεια και πρόοδος γυναικομαστίας (ιδιαίτερη προσοχή σε γρήγορη διόγκωση, πρόσφατη έναρξη σε αδύνατο ενήλικα άνδρα, έντονο πόνο), αποκλείουμε όγκο π.χ. όρχεων, συμπτώματα υπογοναδισμού (libido, στυτική δυσλειτουργία), αποκλείουμε συστηματική νόσο (ηπατική, νεφρική ή ενδοκρινική), φάρμακα ή κατανάλωση αλκοόλ.

Φυσική εξέταση : Μαστός ψάχνουμε για μαζικό αδένα και ορίζεται ως γυναικομαστία αν έχει διάμετρο >2 εκ. Αν είναι σκληρός, >5 εκ. αποκλείουμε καρκίνο, Έλεγχος για γαλακτόρροια. Έλεγχος όρχεων : όγκος, ατροφία. Δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου. Χαρακτηριστικά χρόνιας νόσου (ηπατική ή νεφρική νόσος, θυρεοτοξίκωση, Cushing, καρδιακή ή πνευμονική νόσος)

Έλεγχος : τεστοστερόνη, οιστραδιόλη, FSH, LH, προλακτίνη, SHBG, hCG, ηπατικά. Υπερηχογράφημα οσχέου (σε υποψία όγκου), C/T ή MRI επινεφριδίων (σε υποψία όγκου), μαστογραφία και βιοψία σε υποψία Ca, έλεγχος νεφρικής, θυρεοειδικής λειτουργίας

Χαμηλή TSH=θυρεοτοξίκωση. Αυξημένη LH-χαμηλή τεστοστερόνη=πρωτοπαθής υπογοναδισμός. Χαμηλή LH και τεστοστερόνη=δευτεροπαθής υπογοναδισμός και επίσης μέτρηση προλακτίνης για αποκλεισμό προλακτινώματος. Αυξημένη LH και τεστοστερόνη=αντίσταση στα ανδρογόνα. Αυξημένη hCG ή οιστραδιόλη = έλεγχος οσχέου για όγκο, αν είναι φυσιολογικό απεικόνιση κοιλιάς και θώρακος για πιθανότητα όγκου εξωγοναδικού.

Oh Canada

 Η Ρενέ σπρώχνει το αμαξίδιο στην κουζίνα και, καθώς διασχίζουν το δωμάτιο του πρωϊνού, ο Φάιφ ρίχνει απ' το ψηλό, στενό παράθυρο με τα είκοσι τζαμάκια μια γρήγορη ματιά στις μαύρες θολωτές κορυφές των ομπρελών που αντιστέκονται στον αέρα στην οδό Σέρμπρουκ. Μεγάλες νιφάδες απαλό χιόνι μπλέκονται με την βροχή κι ένα γλιστερό γκρίζο λασπόχιονο καλύπτει τα πεζοδρόμια. Αμάξια περνούν τσαλαβουτώντας αθόρυβα. Ριπές ανέμου χτυπούν σιωπηλά τους χοντρούς τοίχους του γκρίζου κτιρίου με τη λαξευτή πέτρα που θυμίζει φρούριο. Το τεράστιο, άναρχα σχεδιασμένο διαμέρισμα καταλαμβάνει όλο το νοτιοανατολικό μισό του τρίτου ορόφου. Η αρχιεπισκοπή του Μόντρεαλ χρησιμοποίηση το κτίριο για να στεγάσει μοναχές, Τις Μικρές Φραγκισκανές Αδελφές της Μαρίας, τη δεκαετία του 1890. Έπειτα, τη δεκαετία του 1960, το πούλησε σ' έναν εργολάβο ο οποίος το μετέτρεψε σε δώδεκα ψηλοτάβανα πολυτελή δωμάτια των έξι και εφτά δωματίων.

                                                                                    Russell Banks

Γυναικομαστία

 Διόγκωση μαστών στον άνδρα λόγω υπερπλασίας μαζικού αδένα σε διάμετρο >2 εκ. Συνήθης, σε ποσοστό >30% σε άνδρες <30 ετών και >50% σε άνδρες >45 ετών. Σε υποκατάσταση με τεστοστερόνη- αυξάνει η δράση της αρωματάσης που μετατρέπει τεστοστερόνη σε οιστρογόνα-και υπάρχει αυξημένη οιστρογονική δράση στον μαζικό αδένα.

Αίτια : 

Φυσιολογικά : Νεογνική περίοδος, Εφηβεία (περίπου στο 50%), Ιδιοπαθής (περίπου στο 25%) 

Φάρμακα : Οιστρογόνα, Αντιανδρογόνα, Τεστοστερόνη, Σπιρονολακτόνη, Αναστολείς ACE, Διγοξίνη, Ανταγωνιστές ασβεστίου, Αλκοόλ, Μαριχουάνα, Ηρωϊνη, Μεθαδόνη, Αλκυλιωτικοί παράγοντες, Σιμετιδίνη, Κετοκοναζόλη, Μετρονιδαζόλη, Αντιφυματικά φάρμακα, Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, Ανταγωνιστές ντοπαμίνης, Οπιοειδή, Βενζοδιαζεπίνες, Αντιϊκα, Imatinib (χρόνια μυελοειδής λευχαιμία)

Υπογοναδισμός : Πρωτοπαθής, Δευτεροπαθής

Όγκοι : Που παράγουν ανδρογόνα ή οιστρογόνα όρχεων ή επινεφριδίων, Που παράγουν χοριακή γοναδοτροπίνη , κυρίως όρχων π.χ, γερμίνωμα, και σπάνια έκτοποι π.χ. πνεύμονα, Όγκοι που παράγουν αρωματάση , όρχεων ή ηπατικοί

Ενδικρινικοί : Θυρεοτοξίκωση, Cushing, Μεγαλακρία, Androgen insensitivity syndromes

Συστηματικά νοσήματα : Κίρρωση, Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια , HIV, Δυσθρεψία

Υποκατάσταση με ανδρογόνα - κίνδυνοι

 . Νόσος προστάτη : τα ανδρογόνα διογκώνουν τον προστάτη και επομένως υπερτροφία προστάτη και ενόχληση στην ούρηση. Μπορεί επίσης να αυξήσουν έναν καρκίνο που προϋπάρχει. Σε άτομα με χαμηλού κινδύνου καρκίνο προστάτη μπορεί να σκεφτούμε υποκατάσταση με τεστοστερόνη, 4 χρόνια μετά και με πολλή προσοχή και παρακολούθηση PSA.

. Πολυκυταραιμία : η τεστοστερόνη διαγείρει την ερυθροποίηση, η υποκατάσταση μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης κυρίως σε γηραιότερους άνδρες, και να χρειάζεται ρύθμιση της δόσης.

. Καρδιαγγειακή νόσος : η υποκατάσταση μπορεί να προκαλέσει μείωση LDL και HDL . Η συμμετοχή στον κίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου είναι ασαφής

. Άλλα : Ακμή, Γυναικομαστία κυρίως περί την εφηβεία, λόγω μετατροπής τεστοστερόνης σε οιστρογόνα, Επιδείνωση συμπτωμάτων σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια και κίρρωση λόγω κατακράτησης υγρών, Αποφρακτική άπνοια μπορεί να επιδεινωθεί από τη θεραπεία, Ηπατοτοξικότητα μόνο με από του στόματος σκευάσματα, Αλλαγές στη διάθεση.

Σκευάσματα : ΙΜ τεστοστερόνη 250mg/2-3 εβδομάδες (όχι σε αιμορραγικές διαταραχές), Nebido 1 gr/3 μήνες, Εμφυτεύματα 100-600mgr/3-6 μήνες, Διαδερμικό gel 1% 5-10 g/ημέρα (προσοχή στην επαφή με άλλα άτομα), Από του στόματος (undecanoate και mesterolone - DHT analogue) σε δόση 40 και 25 mg, Στον βλενογόννο του στόματος 30mgX2/ημέρα

Υπονατριαιμία

 1-6% των εισαγωγών σε νοσοκομείο Να<130mmol/L και 15-22% εισαγωγών Να<135mmol/L

Αίτια : Υπερβολικό νερό : αυξημένη επαναρρόφηση (κίρρωση, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο), μειωμένη απέκκριση (SIADH, ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών). Ανεπάρκεια άλατος : Απώλεια νεφρική (νεφροπάθεια με απώλεια άλατος), Μη νεφρική απώλεια (δέρμα, γαστρεντερικό), Ψευδουπονατριαιμία : Λιπίδια, πρωτεϊνες (παραπρωτεϊναιμία). Διάλυση : Σάκχαρο, μαννιτόλη, αιθανόλη. Sick cell syndrome : Υπονατριαιμία στα 120-130 mmol/L. Η αληθής υπονατριαιμία (εμφανής κλινικά) οφείλεται συνήθως είτε σε υπερβολικό νερό είτε σε ανεπάρκεια άλατος.

Η κλινική εικόνα εξαρτάται από το υποκείμενο αίτιο και από την ταχύτητα  ανάπτυξης. Μπορεί να φανεί όταν το Να είναι <115mmol/L ή και νωρίτερα αν είναι ταχεία η πτώση. Επίπεδα <100mmol/L είναι επικίνδυνα για τη ζωή. Τα συμπτώματα είναι κυρίως νευρολογικά και εξαρτώνται από την ηλικία. Ζάλη , κεφαλαλγία, σπασμοί και κώμα. Σε υπερογκαιμική κατάσταση οίδημα. Σε κατάσταση απώλειας άλατος-υποογκαιμία ταχυκαρδία και ορθοστατική υπόταση.

Έλεγχος : Βοηθά πολύ το Να ούρων, έλεγχος του όγκου, οσμωτικότητα, έλεγχος κορτιζόλης, θυρεοειδούς, ηπατική βιοχημεία, ηλεκτροφόρηση 

Αντιμετώπιση : Σε απώλεια άλατος νεφρική ή μη αυξάνουμε την πρόσληψη άλατος και ίσως IV. Σε υπερβολικό νερό περιορισμός υγρών σε 500-700ml/d, μπορεί να χρειαστεί υπέρτονο (3%=513mmol/l) διάλυμα με προσοχή στη χορήγηση. Υπολογισμός χορήγησης = ολικό νερό σώματος  (60% του ΣΒ) Χ επιθυμητό ρυθμό διόρθωσης 0.5-1mmol/h. Γρήγορη διόρθωση μπορεί να κάνει μυελινόληση.

Υπερτρίχωση - Διαχείρηση

 Ανδρογονο-εξαρτώμενη υπερτρίχωση : αναπτύσσεται στην εφηβεία και συνήθως συνυπάρχει με ακμή, λιπαρό δέρμα, και ανδρική κατανομή τριχωτού. Από το ιστορικό μαθαίνουμε την έναρξη και τον ρυθμό αύξησης. Σε ήπια αύξηση μετά την εφηβεία σημαίνει καλοήθη αιτία, ενώ γρήγορη αύξηση και πρόσφατη έναρξη σημαίνει διερεύνηση. Ιστορικό εμμήνου ρύσης. Παρουσία άλλων σημείων υπερανδρογοναιμίας (π.χ ακμή). Λήψη φαρμάκων (π.χ. νορεθιστερόνης)

Κλινική εξέταση : διαχωρισμός ανδρογονοεξαρτώμενης υπερτρίχωσης από μη. Με το Ferriman-Gallwey score αξιολογούμε τον βαθμό υπερτρίχωσης σε 11 περιοχές του σώματος. Είναι τρόπος παρακολούθησης της νόσου αλλά και της θεραπείας της. Acanthosis nigrigans δείχνει αντίσταση στην ινσουλίνη και μάλλον PCO. Θα πρέπει να αποκλεισθούν νόσος Cushing και μεγαλακρία

Υπερτρίχωση μη ορμονο-εξαρτώμενη : Φάρμακα π.χ. φαινυντοϊνη, κυκλοσπορίνη, γλυκοκορτικοειδή, Νευρική ανορεξία, Υποθυρεοειδισμός, Οικογενής

Εργαστηριακά : Τεστοστερόνη σε όλες τις γυναίκες με υπερτρίχωση. Αν είναι <5nmol/l αποκλείεται η εξάρτηση από ορμόνες. Υπερηχογράφημα κάτω κοιλίας είναι χρήσιμο για διάγνωση PCO.