Οι ασθενεις με μη κλασσικη μορφη συγγενους υπερπλασιας επινεφριδιων που οφειλεται σε μερικη ελλειψη 21-υδροξυλασης εμφανιζονται στην παιδικη η εφηβικη ηλικια με σημεια υπερανδρογοναιμιας. Προσπαθουμε να αντιμετωπισουμε το προβλημα στις γυναικες με μεθοδους αισθητικες, με αντιανδρογονα ειτε με αντισυλληπτικα χαπια. Τα γλυκοκορτικοειδη τα χρησιμοποιουμε οταν οι αλλες λυσεις δεν ειναι αποτελεσματικες, η οταν προγραμματιζεται εγκυμοσυνη.
Η συγγενης υπερπλασια επινεφριδιων (CAH) ειναι μια ομαδα διαταραχων οπου μια βλαβη στην στεροειδογεννεση οδηγει σε υπερβολικη παραγωγη ACTH και υπερπλασια του φλοιου των επινεφριδιων. Το 90% των περιπτωσεων οφειλεται σε ανεπαρκεια της 21-υδροξυλασης που κωδικοποιειται απο το γονιδιο CYP21A2. Η ανεπαρκεια 21-υδροξυλασης μπορει να εμφανιστει σαν απωλεια αλατος, η εντονη αρρενοποιηση νωρις στην βρεφικη ηλικια και τοτε χρειαζεται αμεση υποστηριξη με γλυκοκορτικοειδη. Μπορει ομως να εμφανιστει και με ηπιοτερη μορφη αργοτερα στην παιδικη η στην εφηβικη ηλικια και η θεραπεια με γλυκοκορτικοειδη μπορει να μη χρειαζεται.
Η ανεπαρκει της 21-υδροξυλασης εχει 2 σημαντικες συνεπειες. Η πρωτη ειναι μειωμενη εκκριση γλυκο και αλατοκορτικοειδων. Η δευτερη ειναι υπερβολικη παραγωγη ανδρογονων. Στην μη κλασσικη μορφη η διαταραχη στην παραγωγη γλυκο και αλατοκορτικοειδων δεν δινει σημεια κλινικα και η διαγνωση γινεται μονο απο την περισσεια ανδρογονων. Οι ασθενεις με την σοβαρη μορφη εχουν λιγοτερο απο 10% της δραστικοτητας του ενζυμου. Στους ασθενεις με τη μη κλασσικη μορφη διατηρειται το 20-60% της δραστικοτητας του ενζυμου και εχουμε ηπιοτερη αυξηση ανδρογονων. Η μη κλασσικη μορφη εμφανιζεται με συχνοτητα 1 στις 1000 γεννησεις καυκασιων. Διαγιγνωσκεται πιο συχνα στις γυναικες γιατι η παραγωγη ανδρογονων δινει εντονα κλινικα σημεια. Μπορει να εμφανιστει σε αγορια και κοριτσια με πρωιμη εφηβαρχη. Ειναι το 4-37% των παιδιων που εμφανιζονται ετσι. Ορισμενα παιδια δειχνουν γρηγορη αναπτυξη και προχωρημενη οστικη ηλικια. Δεν φαινεται να υπαρχει κινδυνος κοντου αναστηματος. Τα κοριτσια εμφανιζονται με υπερτριχωση, ολιγομηνορροια και ακμη, μια κλινικη εικονα που θυμιζει συνδρομο πολυκυστικων ωοθηκων. Σε ολους τους εφηβους με τα σημεια αυτα θα πρεπει να μετραμε 17-ΟΗ-προγεστερονη. Υπογονιμοτητα εμφανιζεται σε 12% των γυναικων με το προβλημα.
Συμπτωματα και σημεια μη κλασσικης μορφης:
Προωρη εφηβαρχη-Γρηγορη αναπτυξη-Ψηλο αναστημα-Ανδρογονοεξαρτωμενη αναπτυξη τριχων-Ακμη-Διαταραχη κυκλου-Απωλεια τριχωτου κεφαλης στην ενηλικη ζωη-Υπογονιμοτητα.
Η μη κλασσικη μορφη εχει ποικιλλες κλινικες μορφες, που εχουν σχεση και με τον μεταβολισμο των ανδρογονων και με την ευαισθησια στα ανδρογονα.
Χρειαζεται καλο ιστορικο: Εμμηνος ρυση, καθορισμος υπερτριχωσης συμφωνα με το Ferriman–Gallwey score, ελεγχος γεννητικων οργανων, βαρος, υψος, BMI, δοκιμασια synacthen για να εξασφαλιστει οτι δεν χρειαζεται υποκατασταση με γλυκοκορτικοειδη. Ελεγχονται ηλεκτρολυτες, αλδοστερονη και δραστικοτητα ρενινης. Μετρηση ανδρογονων Δ4 ανδροστενδιονης και τεστοστερονης και 17-ΟΗ-προγεστερονη πριν και μετα διεγερση με ACTH. Αναλυση του γονιδιου CYP21 επιβεβαιωνει την διαγνωση.
Οι ανδρες με μη κλασσικη μορφη ειναι συνηθως ασυμπτωματικοι και δεν χρειαζονται θεραπεια. Στις γυναικες ο στοχος ειναι να βελτιωθουν τα κλινικα σημεια.
Σε ηπια συμπτωματα δεν χρειαζεται αγωγη. Περιστασιακα και εφ οσον δημιουργηθει προβλημα αντιμετωπιζεται αισθητικα.
Η χρησιμοτητα των γλυκοκορτικοειδων ειναι οτι καταστελλουν την παραγωγη ACTH και σε συνεχεια την παραγωγη ανδρογονων απο τα επινεφριδια. Στα παιδια προεφηβικης ηλικιας δινεται κορτιζονη 2-3 φορες ημερησιως με πολλη προσοχη για να μην επηρεαστει η φυσιολογικη αναπτυξη του παιδιου. Οι ενηλικες αντιμετωπιζονται με δεξαμεθαζονη η πρεδνιζολονη.
Οι ανδρες με μη κλασσικη μορφη συνηθως δεν εχουν προβλημα υπογονιμοτητας. Στις γυναικες σε ποσοστο 12% παρουσιαζεται προβλημα ομως μετα τη θεραπεια με υδροκορτιζονη στο 70% εχουμε τακτικη εμμηνο ρυση, μειωμενα επιπεδα τεστοστερονης και εγκυμοσυνη. Στις γυναικες αυτες υπαρχει υψηλοτερο ποσοστο αποβολων.
Το μειονεκτημα της μακροχρονιας θεραπειας με γλυκοκορτικοειδη ειναι οτι μπορει να παρουσιαστει καταστολη των επινεφριδιων. Αρα ο στοχος της θεραπειας ειναι να ελεγχει τα επιπεδα των ανδρογονων, χωρις να προκυπτουν προβληματα απο υπερκορτιζολαιμια οπως μειωμενη οστικη πυκνοτητα, αυξημενος καρδιαγγειακος κινδυνος, μεταβολικο συνδρομο, διαβητης τυπου 2. Η ισορροπια ειναι ιδιαιτερα δυσκολη και προτεινονται εναλλακτικες θεραπειες, οπως τα αντισυλληπτικα χαπια. Η απο του στοματος χορηγηση τους αυξανει τα επιπεδα SHBG και μειωνει τα επιπεδα των ελευθερων ανδρογονων, μπορει να μειωσει την υπερτριχωση αλλα μπορει να προκαλεσει αιμορραγιες.
Τα αντιανδρογονα οπως η κυπροτερονη, η σπειρονολακτονη και η φλουταμιδη ειναι ανταγωνιστες του υποδοχεα ανδρογονων. Μπορει να μειωσουν σημαντικα την υπερτριχωση, ομως η φλουταμιδη ειναι ηπατοτοξικη, και η σπειρονολακτονη προκαλει πολυμηνορροια. Ετσι θα πρεπει να δοθουν μαζι με αντισυλληπτικα.Η συνδυασμενη θεραπεια φαινεται οτι βοηθα.
Επομενως εφηβοι με μη κλασσικη μορφη συγγενους υπερπλασιας θα πρεπει να αντιμετωπιζονται βασει της κλινικης τους εικονας. Αυτο μπορει να σημαινει μονο αισθητικη αντιμετωπιση, γλυκοκορτικοειδη, αντισυλληπτικα η /και αντιανδρογονα. Ασθενεις που φαινεται οτι μπορει να αναπτυξουν συνδρομο πολυκυστικων ωοθηκων παρακολουθουνται τακτικα.Η θεραπεια με γλυκοκορτικοειδη συνισταται σε ολους τους ασθενεις που επιθυμουν εγκυμοσυνη. Ο κλινικος γιατρος πρεπει να εξατομικευει την αντιμετωπιση των ασθενων αυτων και να μπορει να συμβουλευει σχετικα με την δυνατοτητα και τους περιορισμους των διαφορων μορφων θεραπειας.
Η συγγενης υπερπλασια επινεφριδιων (CAH) ειναι μια ομαδα διαταραχων οπου μια βλαβη στην στεροειδογεννεση οδηγει σε υπερβολικη παραγωγη ACTH και υπερπλασια του φλοιου των επινεφριδιων. Το 90% των περιπτωσεων οφειλεται σε ανεπαρκεια της 21-υδροξυλασης που κωδικοποιειται απο το γονιδιο CYP21A2. Η ανεπαρκεια 21-υδροξυλασης μπορει να εμφανιστει σαν απωλεια αλατος, η εντονη αρρενοποιηση νωρις στην βρεφικη ηλικια και τοτε χρειαζεται αμεση υποστηριξη με γλυκοκορτικοειδη. Μπορει ομως να εμφανιστει και με ηπιοτερη μορφη αργοτερα στην παιδικη η στην εφηβικη ηλικια και η θεραπεια με γλυκοκορτικοειδη μπορει να μη χρειαζεται.
Η ανεπαρκει της 21-υδροξυλασης εχει 2 σημαντικες συνεπειες. Η πρωτη ειναι μειωμενη εκκριση γλυκο και αλατοκορτικοειδων. Η δευτερη ειναι υπερβολικη παραγωγη ανδρογονων. Στην μη κλασσικη μορφη η διαταραχη στην παραγωγη γλυκο και αλατοκορτικοειδων δεν δινει σημεια κλινικα και η διαγνωση γινεται μονο απο την περισσεια ανδρογονων. Οι ασθενεις με την σοβαρη μορφη εχουν λιγοτερο απο 10% της δραστικοτητας του ενζυμου. Στους ασθενεις με τη μη κλασσικη μορφη διατηρειται το 20-60% της δραστικοτητας του ενζυμου και εχουμε ηπιοτερη αυξηση ανδρογονων. Η μη κλασσικη μορφη εμφανιζεται με συχνοτητα 1 στις 1000 γεννησεις καυκασιων. Διαγιγνωσκεται πιο συχνα στις γυναικες γιατι η παραγωγη ανδρογονων δινει εντονα κλινικα σημεια. Μπορει να εμφανιστει σε αγορια και κοριτσια με πρωιμη εφηβαρχη. Ειναι το 4-37% των παιδιων που εμφανιζονται ετσι. Ορισμενα παιδια δειχνουν γρηγορη αναπτυξη και προχωρημενη οστικη ηλικια. Δεν φαινεται να υπαρχει κινδυνος κοντου αναστηματος. Τα κοριτσια εμφανιζονται με υπερτριχωση, ολιγομηνορροια και ακμη, μια κλινικη εικονα που θυμιζει συνδρομο πολυκυστικων ωοθηκων. Σε ολους τους εφηβους με τα σημεια αυτα θα πρεπει να μετραμε 17-ΟΗ-προγεστερονη. Υπογονιμοτητα εμφανιζεται σε 12% των γυναικων με το προβλημα.
Συμπτωματα και σημεια μη κλασσικης μορφης:
Προωρη εφηβαρχη-Γρηγορη αναπτυξη-Ψηλο αναστημα-Ανδρογονοεξαρτωμενη αναπτυξη τριχων-Ακμη-Διαταραχη κυκλου-Απωλεια τριχωτου κεφαλης στην ενηλικη ζωη-Υπογονιμοτητα.
Η μη κλασσικη μορφη εχει ποικιλλες κλινικες μορφες, που εχουν σχεση και με τον μεταβολισμο των ανδρογονων και με την ευαισθησια στα ανδρογονα.
Χρειαζεται καλο ιστορικο: Εμμηνος ρυση, καθορισμος υπερτριχωσης συμφωνα με το Ferriman–Gallwey score, ελεγχος γεννητικων οργανων, βαρος, υψος, BMI, δοκιμασια synacthen για να εξασφαλιστει οτι δεν χρειαζεται υποκατασταση με γλυκοκορτικοειδη. Ελεγχονται ηλεκτρολυτες, αλδοστερονη και δραστικοτητα ρενινης. Μετρηση ανδρογονων Δ4 ανδροστενδιονης και τεστοστερονης και 17-ΟΗ-προγεστερονη πριν και μετα διεγερση με ACTH. Αναλυση του γονιδιου CYP21 επιβεβαιωνει την διαγνωση.
Οι ανδρες με μη κλασσικη μορφη ειναι συνηθως ασυμπτωματικοι και δεν χρειαζονται θεραπεια. Στις γυναικες ο στοχος ειναι να βελτιωθουν τα κλινικα σημεια.
Σε ηπια συμπτωματα δεν χρειαζεται αγωγη. Περιστασιακα και εφ οσον δημιουργηθει προβλημα αντιμετωπιζεται αισθητικα.
Η χρησιμοτητα των γλυκοκορτικοειδων ειναι οτι καταστελλουν την παραγωγη ACTH και σε συνεχεια την παραγωγη ανδρογονων απο τα επινεφριδια. Στα παιδια προεφηβικης ηλικιας δινεται κορτιζονη 2-3 φορες ημερησιως με πολλη προσοχη για να μην επηρεαστει η φυσιολογικη αναπτυξη του παιδιου. Οι ενηλικες αντιμετωπιζονται με δεξαμεθαζονη η πρεδνιζολονη.
Οι ανδρες με μη κλασσικη μορφη συνηθως δεν εχουν προβλημα υπογονιμοτητας. Στις γυναικες σε ποσοστο 12% παρουσιαζεται προβλημα ομως μετα τη θεραπεια με υδροκορτιζονη στο 70% εχουμε τακτικη εμμηνο ρυση, μειωμενα επιπεδα τεστοστερονης και εγκυμοσυνη. Στις γυναικες αυτες υπαρχει υψηλοτερο ποσοστο αποβολων.
Το μειονεκτημα της μακροχρονιας θεραπειας με γλυκοκορτικοειδη ειναι οτι μπορει να παρουσιαστει καταστολη των επινεφριδιων. Αρα ο στοχος της θεραπειας ειναι να ελεγχει τα επιπεδα των ανδρογονων, χωρις να προκυπτουν προβληματα απο υπερκορτιζολαιμια οπως μειωμενη οστικη πυκνοτητα, αυξημενος καρδιαγγειακος κινδυνος, μεταβολικο συνδρομο, διαβητης τυπου 2. Η ισορροπια ειναι ιδιαιτερα δυσκολη και προτεινονται εναλλακτικες θεραπειες, οπως τα αντισυλληπτικα χαπια. Η απο του στοματος χορηγηση τους αυξανει τα επιπεδα SHBG και μειωνει τα επιπεδα των ελευθερων ανδρογονων, μπορει να μειωσει την υπερτριχωση αλλα μπορει να προκαλεσει αιμορραγιες.
Τα αντιανδρογονα οπως η κυπροτερονη, η σπειρονολακτονη και η φλουταμιδη ειναι ανταγωνιστες του υποδοχεα ανδρογονων. Μπορει να μειωσουν σημαντικα την υπερτριχωση, ομως η φλουταμιδη ειναι ηπατοτοξικη, και η σπειρονολακτονη προκαλει πολυμηνορροια. Ετσι θα πρεπει να δοθουν μαζι με αντισυλληπτικα.Η συνδυασμενη θεραπεια φαινεται οτι βοηθα.
Επομενως εφηβοι με μη κλασσικη μορφη συγγενους υπερπλασιας θα πρεπει να αντιμετωπιζονται βασει της κλινικης τους εικονας. Αυτο μπορει να σημαινει μονο αισθητικη αντιμετωπιση, γλυκοκορτικοειδη, αντισυλληπτικα η /και αντιανδρογονα. Ασθενεις που φαινεται οτι μπορει να αναπτυξουν συνδρομο πολυκυστικων ωοθηκων παρακολουθουνται τακτικα.Η θεραπεια με γλυκοκορτικοειδη συνισταται σε ολους τους ασθενεις που επιθυμουν εγκυμοσυνη. Ο κλινικος γιατρος πρεπει να εξατομικευει την αντιμετωπιση των ασθενων αυτων και να μπορει να συμβουλευει σχετικα με την δυνατοτητα και τους περιορισμους των διαφορων μορφων θεραπειας.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου