2666

Όλα αυτά αποσυντόνιζαν τον Εσπινόθα κι όταν έμενε μόνος του ένιωθε να σφίγγεται το στομάχι του και διάθεση να πάει στη τουαλέτα, ακριβώς όπως του περιέγραψε η Λιζ Νόρτον ότι της συνέβαινε εκείνης (μα γιατί την άφησα να μου μιλήσει γι' αυτό το πράγμα!) όταν έβλεπε τον πρώην σύζυγο της, έναν τύπο ένα κι ενενήντα με αβέβαιο μέλλον, έναν τύπο εν δυνάμει αυτόχειρα ή εν δυνάμει δολοφόνο, πιθανότατα μικρό εγκληματία ή χούλιγκαν, του οποίου ο καλλιτεχνικός ορίζοντας περιοριζόταν στα λαϊκά τραγούδια που τραγουδούσε μαζί με τα φιλαράκια τουαπό την παιδική ηλικία σε κάποια πάμπ, έναν μαλάκα που έβλεπε τηλεόραση και ο νους του είχε πάθει νανισμό, είχε ατροφήσει, ήταν ακριβώς σαν οποιονδήποτε φανατικό θρησκείας, αλλά σε κάθε περίπτωση ήταν σαφώς ο χειρότερος σύζυγος που μπορούσε να φορτωθεί μια γυναίκα

                                                                                                Roberto Bolano

Οφθαλμοπάθεια Grave's - Διάγνωση - Θεραπεία

 H νόσος Grave's και η δυσθυρεοειδική οφθαλμοπάθεια μοιράζονται κοινούς αιτιολογικούς παράγοντες, συχνά όμως έχουν διαφορετική κλινική πορεία. Οι δυσκολίες στην διάγνωση της οφθαλμοπάθειας προέρχονται από την μεταβλητότητα της και τα συχνά ήπια συμπτώματα και σημεία που μοιάζουν με άλλες αιτίες περιοφθαλμικής φλεγμονής, όπως η εποχική αλλεργία είτε η ιογενής επιπεφυκίτιδα. Έχουν προταθεί συγκεκριμένα κλινικά χαρακτηριστικά σαν προγνωστικά μελλοντικής ανάπτυξης οθφαλμικής νόσου, όπως η έκθεση σε καπνό, ο παρατεταμένος υπερθυρεοειδισμός, η Τ3 τοξίκωση και τα υψηλά επίπεδα αντισωμάτων. Η αρχική παρουσίαση μπορεί να ποκίλλει σημαντικά. Πολλοί ασθενείς έχουν ήδη διαγνωσθεί με υπερθυρεοειδισμό ή θα διαγνωσθούν σύντομα. Άλλοι μπορεί να αναπτύξουν δυσλειτουργία δεκαετίες αργότερα ή και καθόλου, κλινικά ανιχνεύσιμα προβλήματα

Οι οφθαλμικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι ήπιες με ξηροφθαλμία, οίδημα των βλεφάρων και αίσθημα ξένου σώματος και μπορεί να φτάσουν μέχρι πρόπτωση, διπλωπία και οπτική νευροπάθεια. Η έγκαιρη διάγνωση και η έναρξη θεραπείας, τόσο τοπικά όσο και συστηματικά βελτιστοποιούν το κλινικό αποτέλεσμα

Θεραπευτικές επιλογές

Η δυσθυρεοειδική οφθαλμοπάθεια είναι σημαντική πρόκληση. Οι ειδικοί συμφωνούν ότι τα γλυκοκορτικοειδή, από του στόματος ή ενδοφλέβια, είναι αποτελεσματικά, και ενισχύεται το όφελος με ταυτόχρονη ακτινοθεραπεία του οφθαλμικού κόγχου. Μέχρι στιγμής είναι η πιό συχνά χρησιμοποιούμενη θεραπεία σε μέτρια έως σοβαρή οφθαλμοπάθεια. Η χορήγηση τους είναι συνήθως δώδεκα εβδομαδιαίες εγχύσεις μεθυλπρεδνιζολόνης όπου χορηγούνται 500mgr για τις πρώτες 6 δόσεις και 250 στη συνέχεια. Στη διάρκεια της θεραπείας πρέπει να γίνεται έλεγχος ηπατικός. Ωστόσο, το συμπτωματικό όφελος είναι συχνά παροδικό και πολλά άτομα αποτυγχάνουν να ανταποκριθούν. Έχει μεγάλη σημασία, ότι μέχρι στιγμής δεν έχουν δημιουργηθεί πειστικές ενδείξεις ότι αυτοί οι παράγοντες μεταβάλλουν την πορεία της οφθαλμοπάθειας και μειώνουν την σοβαρότητα ή την ανάγκη χειρουργικής αποκατάστασης. Οι σημαντικές αποκρίσεις στα γλυκοκορτικοειδή περιορίζονται στη μείωση της φλεγμονής, του πόνου και του οιδήματος

Οφθαλμοπάθεια Grave's

 Η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια είναι μια αυτοάνοση διαδικασία που σχετίζεται κυρίως με τη νόσο Grave's, αλλά μπορεί να συμβεί και σε ασθενείς με Hashimoto

H βάση για την νόσο περιστρέφεται γύρω από τον υποδοχέα της θυρεοτροπίνης (TSHR). Είναι στόχος αντισωμάτων μοναδικών στη Grave's που ενεργοποιούν τον υποδοχέα και δημιουργούν την οφθαλμοπάθεια. Η δημιουργία αντισωμάτων είναι μόνο μια όψη της αυτοανοσίας. Παράγονται επίσης Τ-κύτταρα ειδικά για το αντιγόνο, που εμπλέκουν Β-κύτταρα και παραγωγή IG1 αντισωμάτων. Όλα αυτά ενεργοποιούν την σηματοδότηση, αυξάνουν την παραγωγή ορμονών, αυξάνουν τον όγκο του θυρεοειδούς

Έχει περιγραφεί από πολλές ομάδες μελέτης, η ετερογένεια των ινοβλαστών που προέρχονται από πολλούς ανθρώπινους ιστούς. Τα ινοκύτταρα CD34 +, προγονικά κύτταρα προερχόμενα από μονοκύτταρα που προέρχονται από το μυελό των οστών, κυκλοφορούν στην νόσο του Graves σε μεγαλύτερη αφθονία από ότι σε υγιή άτομα ελέγχου. Τα ινοκύτταρα εκφράζουν τον υποδοχέα θυρεοτροπίνης (TSHR), τη θυροσφαιρίνη, τη θυροϋπεροξειδάση και το ιωδιούχο νάτριο.
Εκφράζουν το κύριο σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας Τάξης II (MHC) και παρουσιάζουν αντιγόνα σε Τ κύτταρα. Μπορούν να διαφοροποιηθούν σε ινοβλάστες CD34 +, μυοϊνοβλάστες και λιποκύτταρα. Πολλά από τα γονίδια που εκφράζονται από τα ινοκύτταρα ανιχνεύονται σε σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα στους ινοβλάστες CD34 +. Όταν ενεργοποιούνται οι ινοβλάστες παράγουν φλεγμονώδεις κυτοκίνες (IL-1β, IL-1 receptor antagonist, IL-4, IL-6, IL-8, IL-12, and IL-13 ), συμπεριλαμβανομένων των ιντερλευκινών και του παράγοντα νέκρωσης των όγκων. Οι ινοβλάστες των οφθαλμικών μυών εμφανίζουν υποδοχείς IGF-IR (insulin-like growth factor-I receptor) στην κυτταρική τους επιφάνεια. Οι ινοβλάστες αυτοί εκφραζουν τρία ισοένζυμα συνθετάσης υαλουρονάνης και αφυδρογονάση γλυκόζης και συνθέτουν υαλουρονάνη, την γλυκοζαμινογλυκάνη που σχετίζεται με την επέκταση του μυικού ιστού σε δυσθυρεοειδική οφθαλμοπάθεια. Η υαλουρονάνη συνθετάση 2 (HAS2) είναι η πιο άφθονη και συνεπώς θεωρείται ότι είναι υπεύθυνη για το μεγαλύτερο μέρος της συνθετικής δραστικότητας υαλουρονάνης που βρίσκεται στους ινοβλάστες των οφθαλμικών μυών. Επίσης εκφράζεται αφυδρογονάση της γλυκόζης. Η συσσώρευση γλυκοζαμινογλυκάνης, μέσα στα όρια των οστών του οφθαλμού, μπορεί όταν είναι πλήρως ενυδατωμένη, να αυξήσει τον όγκο των ιστών, με αποτέλεσμα συμφόρηση και πρόπτωση. Περαιτέρω, η συσσώρευση μεταξύ των άθικτων μυϊκών κυττάρων που περιλαμβάνουν τον εξωφθάλμιο μυϊκό ιστό μπορεί να αποτελέσει τη βάση της ανάπτυξης διπλωπίας και μπορεί να οδηγήσει σε συμπιεστική οπτική νευροπάθεια.

Επομένως οι ινοβλάστες των οφθαλμικών μυών αντιπροσωπεύουν δυνητικά ελκυστικούς θεραπευτικούς στόχους σε πολλαπλά στάδια ανάπτυξης της νόσου.

Αντίο τώρα, τα λέμε αύριο

 Το πρόσωπο που περνάει μπροστά από τον μικρό χωρίς κορνίζα καθρέφτη πάνω απ' το νεροχύτη της κουζίνας ανήκει σε μιά γριά γυναίκα που στο σαγόνι της φυτρώνουν τρίχες, που τα δόντια της πέρασαν τη νύχτα μέσα σ' ένα ποτήρι νερό, που τα γυαλιά της είναι πολυεστιακά, κι έτσι αν δεν προσέχει μπορεί να πέσει. Έχει πολλές φοβίες που τρέφονται από τις συμφορές για τις οποίες διαβάζει στην εφημερίδα. Η μπροστινή και η πίσω πόρτα είναι κλειδωμένες μέρα και νύχτα για να προστατευτεί από αλήτες, από κάποιον που' χει κρύψει το πρόσωπο του μ' ένα μαντήλι, από πνευμονία, από ένα πέσιμο. Παρ' όλα αυτά από τη φύση της έχει κάτι το ανάλαφρο, έτσι που οι άνθρωποι χαίρονται όταν την συναντούν στο δρόμο και συνήθως σταματάνε να της μιλήσουν και ν' ακούσουν για όλες αυτές τις συμφορές. Συνήθως κλείνει αυτές τις συζητήσεις λέγοντας χαρούμενα, "η ζωή δεν είναι αστείο πράμα". Ποιός λογικός άνθρωπος θα διαφωνούσε μαζί της.

                                                                                                               William Maxwell

Τυχαιώματα - Παρακολούθηση

 Η παρακολούθηση με αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη. Ωστόσο οι οδηγίες συνιστούν να μην πραγματοποιείται παρακολούθηση CT σε τυχαιώματα <4 cm που είχαν αρχικά χαρακτηριστεί ως καλοήθη. Λίγα δεδομένα είναι διαθέσιμα για μεγάλα (> 4 cm) καλοήθη τυχαιώματα που λειτουργούν συνήθως με το μοναδικό κριτήριο μεγέθους. Οι μελλοντικές προοπτικές μελέτες παρακολούθησης είναι απαραίτητες για την απόφαση να προχωρήσει κανείς σε χειρουργική επέμβαση. Επίσης δεν συνιστάται συνεχής ορμονική παρακολούθηση σε ασθενείς με αρχικό έλεγχο ορμονών φυσιολογικό εκτός εάν εμφανιστούν νέα κλινικά συμπτώματα ενδοκρινική δραστηριότητας είτε επιδεινωθεί συν-νοσηρότητα.
Πράγματι, ο σταθμισμένος μέσος κίνδυνος ανάπτυξης υπερβολικού συνδρόμου Cushing, με βάση τη δημοσιευμένη παρακολούθηση 2225 ασθενών ήταν 0,27%. Μεταγενέστερες μελέτες παρακολούθησης επιβεβαίωσαν τη σπανιότητα αυτού του ενδεχομένου. Ένας άλλος κίνδυνος είναι η μετατροφή μη λειτουργικού αδενώματος σε αδένωμα με αυτόνομη έκκριση κορτιζόλης καθώς αυτή η εξέλιξη έχει συσχετιστεί με αυξημένη εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβάντων. Ο ρυθμός μετασχηματισμού κυμαίνεται από 0 έως 1/3 των ασθενών με σημαντικό βαθμό μεταβλητότητας στην ένταση της υπερκορτιζολαιμίας

Επομένως η κλινική παρακολούθηση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου είναι υποχρεωτική σε ασθενείς με τυχαιώματα και επίσης είναι υποχρεωτική η ενδελεχής έρευνα για πιθανή αυτόνομη έκκριση κορτιζόλης πριν αποφασιστεί χειρουργική εκτομή

Αμφοτερόπλευρα τυχαιώματα

Η συχνότητα τους είναι μεταβλητή. Αναφέρονται μέχρι 15% των τυχαιωμάτων. Μεταλλάξεις στο NR3C1 γονίδιο που κωδικοποιεί τον υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών σχετίζεται με αυξημένη ανοχή στα γλυκοκορτικοειδή και άρα μειωμένη ευαισθησία των ιστών, και του υποθαλάμου/υπόφυσης. Αυτό σημαίνει αύξηση στην έκκριση ACTH, και αύξηση στην έκκριση κορτιζόλης, αλλά και υπερέκκριση πρόδρομων γλυκοκορτικοειδών που μπορεί να προκαλέσουν κλινικές εκδηλώσεις (υπέρταση και υποκαλιαιμία) και περίσσεια ανδρογόνων. Το φάσμα της νόσου είναι ευρύ. Μια πρόσφατη μελέτη εντόπισε ετεροζυγώτες σε 5 από 100 ασθενείς με τυχαιώματα. Σχεδόν όλοι είχαν μεγάλα αδενώματα >10mm. H κατάσταση αυτή διαφοροποιείται από το ψευδο-Cushing και την ήπια νόσο του Cushing.
Το βασικό μήνυμα αυτής της μελέτης είναι η ανάλυση για NR3C μεταλλάξεις σε ασθενείς με τυχαία ανακαλυφθείσα άμφω υπερπλασία των επινεφριδίων ή επινεφριδιακά οζίδια που έχουν επίσης κάλιο στον ορό <4 mmol / L, χαμηλές συγκεντρώσεις αλδοστερόνης και βιοχημικούς δείκτες ήπιας υπερέκκρισης κορτιζόλης, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης καταστολής της κορτιζόλης στη δοκιμασία δεξαμεθαζόνης

Τυχαιώματα - Αυτόνομη έκκριση κορτιζόλης - Αντιμετώπιση

 Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση τυχαιωμάτων με αυτόνομη έκκριση κορτιζόλης προτείνουν η απόφαση της επινεφριδεκτομής να ληφθεί από έμπειρη ομάδα με εξατομικευμένη προσέγγιση λαμβάνοντας υπ 'όψιν βιοχημική εικόνα, δυνητικά συναφείς συν-νοσηρότητες, την ηλικία αλλά και την επιθυμία του ασθενούς. Η χειρουργική εκτομή ετερόπλευρου τυχαιώματος προτείνεται σε ασθενείς με τουλάχιστον δύο συν-νοσηρότητες που σχετίζονται με πιθανή υπερέκκριση κορτιζόλης (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης 2, παχυσαρκία, υπέρταση, οστεοπόρωση). Όμως υπάρχει έλλειψη σαφών συστάσεων και χαμηλή ποιότητα των στοιχείων που υποστηρίζουν την αδρεναλεκτομή. Αν και δεν είναι βέβαιο ότι μειώνεται η θνητότητα, φαίνεται ότι βελτιώνεται η υπέρταση, η σύσταση σώματος και η μεταβολική νόσος

Η χειρουργική επέμβαση συσχετίστηκε με μείωση κινδύνου κατά 30% στα σπονδυλικά κατάγματα ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο, τη διάρκεια παρακολούθησης και τη BMD.

Οι αναστολείς της στεροειδογένεσης των επινεφριδίων, όπως η μετυραπόνη, η κετοκοναζόλη ή ο ανταγωνιστής υποδοχέων των γλυκοκορτικοειδών μιφεπριστόνη, έχουν χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με εμφανές σύνδρομο Cushing και έχουν καταδείξει βελτίωση στις συν-νοσηρότητες που σχετίζονται με την κορτιζόλη. Όμως μέχρι σήμερα, τα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση ιατρικών θεραπειών για τη βελτίωση των καρδιαγγειακών και μεταβολικών αποτελεσμάτων σε ασθενείς με αυτόνομη έκκριση κορτιζόλης είναι πολύ περιορισμένα. Σε μελέτες που έχουν γίνει με μιφεπριστόνη φάνηκε σημαντική μείωση στους δείκτες αντίστασης στην ινσουλίνη

Πλάνητες

 Κάθε τι που ξεφεύγει από τη νόρμα, κάθε τι που είναι πολύ μικρό ή πολύ μεγάλο, φουσκωμένο ή ατελές, τερατώδες κι αποκρουστικό. Οι μορφές που δεν υπακούνε στη συμμετρία, που πολλαπλασιάζονται, αναπτύσσονται προς τα πλάγια, βλασταίνουν ή αντιθέτως συμπυκνώνουν τα πολλά σε ένα. Δεν με ενδιαφέρουν επαναλαμβανόμενα γεγονότα, αυτά στα οποία εγκύπτει η στατιστική και τα οποία γιορτάζουν όλοι με χαρούμενο χαμόγελο. Η δική μου αδυναμία είναι τερατολογική, τερατολάγνα. Έχω την ακατάπαυστη και κουραστική πεποίθηση πως ακριβώς εδώ εκδηλώνεται η πραγματική ύπαρξη, αποκαλύπτοντας τη φύση της. Μια ξαφνική, τυχαία αποκάλυψη. Ένα ντροπιασμένο "όπα", μια γωνία μεσοφόρι κάτω από την καλοσιδερωμένη φούστα. Μέσα στο βελούδινο κάλυμμα θα βγεί ξαφνικά ο απαίσιος μεταλλικός σκελετός, μια έκρηξη των ελατηρίων μέσα από τη μαλακή πολυθρόνα, που ξεσκεπάζει κάθε αυταπάτη περί απαλότητας

                                                                                                    Όλγκα Τοκάρτσουκ