Όλγα Δεβετζάκη - Ενδοκρινολόγος
Αναστασίου Ζίννη, 9, Αθήνα, Αττική, 11741
Phone: 210-9239440 URL of Map

Παρασκευή, 24 Μαΐου 2013

Λουκρητιος

Αν μπορουσε το καθετι να γεννηθει απο το τιποτε, θα ηταν τοτε δυνατο, ενα οποιοδηποτε ειδος να γεννηθει απ'τ'οτιδηποτε και δεν θα υπηρχε αναγκη σπερματος. Ανθρωποι θ'αναδυονταν μεσα απο τη θαλασσα, ψαρια μεσα απ'τη στερια, πουλια θα ξεπετιονταν μεσ'απ'τα ουρανια. Γελαδια κι αλλα εξημερωμενα ζωντανα μαζι με καθε λογης αγρια θερια στην τυχη γεννημενα, θα γεμιζαν τ'αγροκτηματα και τις ερημιες, χωρις διακριση. Δεν θα 'βγαιναν καθε φορα οι ιδιοι καρποι στα δενδρα, αλλα τα παντα θα μεταλλασονταν και καθε δενδρο θα 'βγαζε καθε λογης καρπους. Γιατι αν δεν υπηρχαν τα γενεσιουργα του σωματα, πως θα μπορουσε το καθε ον να εχει μια καθορισμενη μαννα; Επειδη ομως συμβαινει το καθετι να παραγεται απο καθορισμενα σπερματα, γεννιεται και ερχεται στο φως απο εκει που ενυπαρχει η υλη και τα πρωταρχικα στοιχεια της ουσιας του. Γι'αυτο λοιπον δεν μπορει τα παντα να γεννιουνται απο τα παντα, γιατι το καθε πραγμα κρυβει μεσα του δικη του ξεχωριστη δυναμη.
Επειτα, γιατι βλεπουμε το ροδο να ανθιζει την ανοιξη, το σταρι να ωριμαζει με τις ζεστες και τ'αμπελια με το καλεσμα του φθινοπωρου; Ειναι επειδη σαν ερθει η ωρα τους να συρρευσουν τα καθορισμενα σπερματα, τοτε μονο φανερωνεται το καθε πλασμα, αρκει να 'ναι ευνοικος ο καιρος, και τοτε η γη, ολο ζωντανια κι αφοβα, βγανει στις οχθες του φωτος τους τρυφερους βλαστους της. Αν γεννιονταν απο το τιποτε, θα ξεπεταγονταν ξαφνικα κι ακανονιστα και σε αταιριαστες εποχες, μιας και δεν θα υπηρχαν τα αρχεγονα στοιχεια που τη γονιμη ενωση τους θα εμποδιζε η ακαταλληλοτητα της εποχης. Κι ουτε που θα χρειαζοταν να περασει χρονος για να ανπτυχθουν τα πραγματα με τη συσσωρευση των στοιχειων τους, αν μπορουσαν να μεγαλωνουν απο το τιποτε. Μικρα παιδια θα γινονταν αμεσως παλικαρια, και δενδρα που θα ξεφυτρωναν απο τη γη θα υψωνονταν μεμιας. Ομως ειναι ολοφανερο πως τιποτε απο αυτα δεν συμβαινει, αφου ολα τα πραγματα αναπτυσσονται σταδιακα κι οπως ταιριαζει σε καθενος το σπερμα, και μεγαλωνοντας διατηρουν την ιδιαιτεροτητα του ειδους τους. Μπορεις λοιπον , να ΄σαι βεβαιος πως το καθε τι μεγαλωνει και τρεφεται με τη δικια του υλη.

Δευτέρα, 20 Μαΐου 2013

PCO και συμπαθητικο νευρικο συστημα

Το συνδρομο πολυκυστικων ωοθηκων ειναι συχνη παθηση . Χαρακτηριζεται απο ολιγο/ανωοθυλακιορρηξια, υπερανδρογοναιμια, αλλαγη στη μορφολογια των ωοθηκων και διαταραχη της γονιμοτητας. Επιπλεον υπαρχει διαταραχη στην εκκριση και δραση της ινσουλινης. Αυτο οδηγει σε μεταβολικο συνδρομο, διαταραχη ανοχης γλυκοζης, σακχαρωδη διαβητη που ειναι εντονωτερα σε ατομα με αυξημενο σωματικο βαρος. Εμφανιζεται επιπλεον υπερταση , δυσλιπιδαιμια και αυξηση καρδιαγγειακου κινδυνου. Πολλα απο τα χαρακτηριστικα του συνδρομου, οπως η κεντρικη παχυσαρκια, η απνοια υπνου και η υπερινσουλιναιμια σχετιζονται με τη χρονια υπερδραστηριοτητα του συμπαθητικου συστηματος. Μοντελα τρωκτικων με πολυκυστικες ωοθηκες εχουν δειξει αυξημενη δραστηριοτητα του συμπαθητικου, με αποτελεσμα αυξηση του νευρικου αυξητικου παραγοντα των ωοθηκων (ΝGF) που μπορει να εμπλεκεται στην παθολογια των ωοθηκων. Οι ασθενεις με PCO εχουν ενδειξεις αυξημενης μυικης δραστηριοτητας του συμπαθητικου, μεταβλητοτητα του καρδιακου ρυθμου και αργη ανακαμψη μετα απο ασκηση οταν συγκρινονται με μαρτυρες αναλογης ηλικιας και BMI. Aπωλεια βαρους μπορει να βελτιωσει τη μυικη δραστηριοτητα και τα επιπεδα νοραδρεναλινης. Η θεραπεια της απνοιας υπνου με θετικη πιεση αεραγωγων μπορει να μειωσει τα επιπεδα νοραδρεναλινης και την διαστολικη αρτηριακη πιεση. Η νεφρικη συμπαθητικη απονευρωση επισης μειωσε την μυικη δραστηριοτητα, την νοραδρεναλινη και την αρτηριακη πιεση σε 2 ατομα με PCO και υπερταση, και βελτιωσε την ευαισθησια στην ινσουλινη. Ετσι το συμπαθητικο νευρικο συστημα μπορει να προσφερει εναν νεο θεραπευτικο στοχο στα ατομα με PCO.
Το συμπαθητικο και το παρασυμπαθητικο αποτελουν το αυτονομο νευρικο συστημα. To συμπαθητικο εκτος απο τον ρολο του  στο stress, εχει επισης δραση ινοτροπη και χρονοτροπη στην καρδια, δρα στον αγγειακο τονο, στη διαμετρο της κορης, στην εκροη των ουρων. Αυτες οι δρασεις γινονται μεσω της νοραδρεναλινης που ενεργοποιει τους α και β αδρενεργικους υποδοχεις.
Σε υγιη κατασταση υπαρχει πολυ λεπτη ισορροπια αναμεσα στο συμπαθητικο και το παρασυμπαθητικο.
Aρκετες μεθοδοι εχουν αναπτυχθει για τον ελεγχο του συμπαθητικου, οπως ο καρδιακος ρυθμος, η αρτηριακη πιεση και η μετρηση της νοραδρεναλινης. Ακριβης εκτιμηση του συμπαθητικου γινεται με μικρονευρογραφια, Επιλεγεται συνηθως το περονιαιο , επειδη ειναι ευκολα προσβασιμο. Bεβαιως ειναι μια μεθοδος επεμβατικη και μπορει να χρησιμοποιηθει για την μετρηση της δραστικοτητας μονο σε επιφανειακα νευρα. Συνηθως χρησιμοποιειται ενας συνδυασμος των μεθοδων.
Η παχυσαρκια και κυριως η σπλαχνικη σχετιζεται με υπερδραστηριοτητα του συμπαθητικου σε κατασταση ηρεμιας. Αν συνυπαρχει και υπερταση εχουμε περαιτερω ενισχυση της δρασης του συμπαθητικου. Υπαρχουν στοιχεια που δειχνουν αυξημενη δραστηριοτητα στους νεφρους και τους σκελετικους μυες, αλλα μειωμενη δραστηριοτητα στην καρδια. Πιθανοτατα στην παχυσαρκια υπαρχει μια ομοιοστατικη απαντηση στην τροφη τετοια που η περισσεια ενεργειας αποδιδεται σαν θερμοτητα και δεν αποθηκευεται σαν λιπος. Η δραστηριοτητα του συμπαθητικου αυξανεται μετα απο υπερτροφια και ελαττωνεται στη νηστεια. Συμπαθητικη διεγερση του φαιου λιπωδους ιστου μεσω των β-3 αδρενεργικων υποδοχεων αυξανει την θερμογεννεση, κινητοποιει λιπολυση και δημιουργει μη εστεροποιημενα ελευθερα λιπαρα οξεα τα οποια συμμετεχουν στην ινσουλινοαντισταση. Σε χρονια κατασταση μπορει να υπαρχει μια απευαισθητοποιηση του λιπωδους ιστου στις κατεχολαμινες, που οδηγει σε αντισταση στην ινσουλινη και μειωμενο μεταβολισμο.
Η αποφρακτικη απνοια ειναι παραγοντας κινδυνου για καρδιαγγειακη νοσο. Σε γυναικες με PCO εμφανιζεται σε 44-70%. Σχετιζεται με αντισταση στην ινσουλινη και δυσανεξια στη γλυκοζη και εχει βρεθει αυξημενη δραστηριοτητα συμπαθητικου. Φαινεται λοιπον οτι στο PCO υπαρχει διεγερση του συμπαθητικου και αυτο μπορει να διαδραματιζει ρολο στην παθογενεια και εξελιξη του συνδρομου.
Σε μελετες που εχουν γινει σε ωοθηκες τρωκτικων φαινεται οτι η αυξημενη δραστηριοτητα του συμπαθητικου αυξανει την παραγωγη προγεστερονης και ανδρογονων, τα οποια αντιστρεφονται μετα απο διατομη του ανω ωοθηκικου νευρου. Επισης αυξανει η παραγωγη του νευρικου αυξητικου παραγοντα (ΝGF) που ειναι ισχυρος δεικτης συμπαθητικης δραστηριοτητας. Οταν ενεθει ΝGF σε ωοθηκικα κυτταρα τρωκτικων αυξανει η παραγωγη ανδροστενδιονης. Μετρηθηκαν επιπεδα ΝGF σε γυναικες με PCO και βρεθηκαν αυξημενα σε σχεση με τους μαρτυρες. Επισης σε ωοθηκικα κυτταρα απο γυναικες με PCO βρεθηκε αυξημενη πυκνοτητα κατεχολαμινεργικων ινων.
Αν και απαιτουνται περισσοτερες μελετες για να επιβεβαιωθει αυξημενη δραστηριοτητα του συμπαθητικου φαινεται οτι ισχυει σε γυναικες με PCO και φαινεται οτι επηρεαζει και την καρδιομεταβολικη προδιαθεση και την γονιμοτητα.Επομενως θεραπειες με στοχο την μειωση της συμπαθητικης δραστηριοτητας θα μπορουσαν να βοηθησουν. Αξιζει να σημειωθει οτι η απωλεια βαρους μειωνει την δραστηριοτητα.
Επισης φαρμακα που αυξανουν την ευαισθησια στην ινσουλινη μπορει να εχουν αποτελεσμα και στην συμπαθητικη δραστηριοτητα. Η μετφορμινη στις γυναικες με PCO μπορει να βελτιωσει τον κυκλο, την ενδοθηλιακη λειτουργια και τη δυσλιπιδαιμια. Σε υπερτασικα τρωκτικα ενδοφλεβια μετφορμινη προκαλεσε δοσοεξαρτωμενη μειωση στον καρδιακο ρυθμο, στην πιεση του αιματος και στην συμπαθητικη νεφρικη δραστηριοτητα. Δεν επηρεασε την αυξημενη μυικη δραστηριοτητα. Ελεγχονται και αλλα αντιδιαβητικα, οπως και η μοξονιδινη, ενα κεντρικως δρων συμπαθητικολυτικο που φαινεται οτι βελτιωνει την ευαισθησια στην ινσουλινη και μειωνει την πιεση σε παχυσαρκες υπερτασικες μετεμμηνοπαυσιακες γυναικες.
Τα ανωτερω στοιχεια λοιπον υποστηριζουν την αποψη οτι στις γυναικες με PCO υπαρχει αυξημενη δραστηριοτητα του συμπαθητικου, αλλα δεν ειναι σαφες αν ειναι συνεπεια του συνδρομου η αν εχει βασικο ρολο στην παθογενεια. Χρειαζεται περισσοτερη μελετη που θα επιτρεψει να δημιουργηθουν καινουριες στρατηγικες. Μεχρι να υπαρξουν αποτελεσματα απο τις μελετες αυτες οι κλινικοι γιατροι θα πρεπει να ξερουν οτι στις γυναικες με PCO υπαρχει ενα συμπλεγμα παραγοντων κινδυνου που σχετιζονται με την αυξημενη δραστηριοτητα του συμπαθητικου, οπως η κεντρικη παχυσαρκια, η υπερινσουλιναιμια και η απνοια υπνου και η αντιμετωπιση αυτων των διαταραχων και η μειωση βαρους ειναι ο ακρογωνιαιος λιθος στη διαχειριση της νοσου.

Πέμπτη, 16 Μαΐου 2013

Οταν ολα καταρρεουν

... Ελα να το σκασουμε, ειπε.
Για που; ρωτησα.
Δεν ξερω. Κωνσταντινουπολη; Καρακας;
Και τι θα κανουμε;
Εκλεισε τα ματια και το σκεφτηκε. Θα εχουμε εναν παγκο με χυμους.
Τι;
Με χυμους, ειπε.Θα πουλαμε φρεσκους χυμους. Οτι θελει ο κοσμος. Παπαγια, μανγκο, καρυδα.
Ηξερα οτι αστειευοταν, τα ματια του ομως ειχαν ενα ικετευτικο υφος.
Εχουν καρυδες στην Κωνσταντινουπολη; ρωτησα.
Θα τις εισαγουμε, απαντησε.Θα κανουν θραυση. Ο κοσμος θα σχηματιζει ουρες στο δρομο.
Ολη η πολη θα ξετρελαθει με τους χυμους μας , ειπα.
Ναι, ειπε, και το απογευμα, αφου θα εχουμε πουλησει οσο χυμο καρυδας μας κανει κεφι, θα γυριζουμε στο σπιτι, κολλημενοι απ΄τον ιδρωτα και χαρουμενοι, θα ξεκουραζομαστε, κι υστερα θα βαζουμε τα καλα μας, εσυ ενα λευκο φορεμα κι εγω ενα λευκο κοστουμι, και θα βγαινουμε εξω, λαμποκοπωντας απ΄την κορφη ως τα νυχια, κι ολη νυχτα θα ανεβοκατεβαινουμε τον Βοσπορο σε μια βαρκα με γυαλινο πατο.
Τι μπορεις να δεις στο βυθο του Βοσπορου; ρωτησα.
Αυτοχειρες, ποιητες, σπιτια που παρασυρθηκαν απο καταιγιδες, απαντησε.

Τετάρτη, 15 Μαΐου 2013

Μετρηση κορτιζολης στο σαλιο

Ασθενεις με νοσο Αddison απαιτουν δια βιου αγωγη με γλυκοκορτικοειδη. Δεν υπαρχει θεραπεια υποκαταστασης που να μπορει να μιμηθει τη φυσιολογια του οργανισμου. Υπαρχει πιθανοτητα να παιρνει ο ασθενης μεγαλυτερη η μικροτερη αγωγη με διαφορες συνεπειες. Εφ'οσον υπαρχουν διαθεσιμα συνθετικα γλυκοκορτικοειδη το προσδοκιμο επιβιωσης ατομων με νοσο Αddison εχει βελτιωθει σημαντικα. Η υπερδοσολογια επι ετος μπορει να οδηγησει σε σοβαρες παρενεργειες οπως οστεοπορωση, αυξηση βαρους, αυξηση καρδιομεταβολικου κινδυνου και αυξημενη θνητοτητα. Μικροτερη δοση υποβιβαζει το επιπεδο ζωης.Στην καθημερινη πρακτικη η δοσολογια εκτιμαται απο την κλινικη εικονα. Τυχαια μετρηση κορτιζολης ειτε ACTH, ειτε συλλογη ουρων 24ωρου δεν δειχνουν την ακριβη διακυμανση των ορμονων στη διαρκεια της ημερας. Ενας τροπος ειναι να μετραμε κορτιζολη ολο το 24ωρο, αλλα ειναι δαπανηρο, χρονοβορο και χρειαζεται νοσηλεια. Η μετρηση κορτιζολης στο σαλιο φαινεται να ειναι εναλλακτικος τροπος. Ειναι φτηνο, ευκολο, μη επεμβατικο και γινεται στο σπιτι.
Εγινε μελετη σε 20 ασθενεις με νοσο Αddison. Στην παρουσα μελετη εγινε προσπαθεια να χρησιμοποιηθει η μετρηση της κορτιζολης στο σαλιο για ρυθμιση της αγωγης. Ο πρωτος στοχος ηταν να μετρηθει η διακυμανση της κορτιζολης στο σαλιο ολο το 24ωρο και να αποκλειστει υπερ η υποδοσολογια. Ο δευτερος στοχος ηταν να μελετηθει αν η διακυμανση της δοσης των γλυκοκορτικοειδων στη διαρκεια της ημερας θα μπορουσε να δημιουργησει μια φυσιολογικη καμπυλη κορτιζολης χωρις αλλες συνεπειες.
Η κορτιζολη στο σαλιο μετρηθηκε στα ατομα αυτα πριν και 4 εβδομαδες μετα την ρυθμιση των γλυκοκορτικοειδων αρκετες φορες το 24ωρο , σε συγκεκριμενες ωρες. Θεωρηθηκε υπερ η υποδοσολογια αν η κορτιζολη ηταν πανω η κατω απο τις συνηθεις τιμες αναφορας. Με βαση την κορτιζολη του σαλιου αυξηθηκε η μειωθηκε η δοση της υποκαταστασης κατα 2.5-5 mgr μια η περισσοτερες φορες στη διαρκεια της ημερας. Υπηρχαν ερωτηματολογια που αξιολογησαν την ποιοτητα ζωης των ασθενων.
Η πλειοψηφια των ασθενως χρησιμοποιουσε υδροκορτιζονη, ολοι επαιρναν υποκατασταση σε αλατοκορτικοειδη και οι γυναικες στο 83% ελαμβαναν DHEA. Η αιτια της νοσου ηταν αυτοανοση καταστροφη των επινεφριδιων στο 85%.Υποδοσολογια παρατηρηθηκε σε 3 ατομα. Υπερδοσολογια σε 18 ατομα και κυριως τις απογευματινες και βραδυνες ωρες και αυτο ηταν ενα σημαντικο ευρημα της μελετης. Ενας μεγαλος αριθμος ασθενων ειχαν παραπονεθει για προβληματα υπνου, συγκεντρωσης και διαθεσης. Τα προβληματα βελτιωθηκαν μετα την προσαρμογη της αγωγης και κυριως βελτιωθηκε η ποιοτητα του υπνου.Σημαντικοτερη ηταν η βελτιωση οταν την τελευταια δοση της κορτιζονης την ελαμβαναν πριν τις 18.00 το απογευμα.Οι αλλαγες στις δοσεις δεν επηρεασαν σημαντικα τη συνολικη δοση γλυκοκορτικοειδων που ελαμβαναν οι ασθενεις.
Ο κυριος περιορισμος της μελετης ειναι ο σχετικα μικρος αριθμος των ασθενων. Καινουρια σκευασματα αναπτυσονται τα οποια μιμουνται καλυτερα τη φυσιολογια του οργανισμου. Αυτα τα τροποποιημενα σκευασματα καθυστερουν την απελευθερωση κορτιζολης. Αρκετα υποσχομενη ειναι και η συνεχης υποδορια χορηγηση γλυκοκορτικοειδων.
Συμπερασματικα :ατομικη προσαρμογη της υποκαταστασης με γλυκοκορτικοειδη, με βαση τις μετρησεις κορτιζολης στο σαλιο κατα τη διαρκεια της ημερας, μπορει να μειωσει την υπερδοσολογια κυριως το βραδυ. Αυτο μπορει να οδηγησει σε μειωση των διαταραχων υπνου και της κοπωσης που νιωθουν οι ασθενεις με Αddison. Η μετρηση κορτιζολης στο σαλιο ειναι μια μεθοδος απλη και μπορει να αποδειχτει πολυ χρησιμο εργαλειο στη αντιμετωπιση των ασθενων αυτων.

Σάββατο, 11 Μαΐου 2013

Μυρτος

Και την ιδια ωρα, πεντε και δεκα οχτω, στο μεσαιο πατωμα, επειδη ειχε διακοπει το ονειρο του, εξυπνησε ο Μυρτος. Και εγνωριζε το ονομα του. Και δεν του προξενησε ισχυρη εντυπωση αυτο. Και ουτε του εκανε ισχυρη εντυπωση που ξυπνησε, επειδη δεν εγνωριζε οτι γεννηθηκε κοιμωμενος και οτι κοιμοταν προ γενετης. Ονειρα εβλεπε και προτου γεννηθει. Μονο, δεν ηξερε πως ηταν ονειρα.
Αποψε, προτου ξυπνησει, ονειρευτηκε. Κολυμπουσε σ'ενα πελαγος. Μπροστα του δεν διακρινοταν καμμια στερια. Η κτισις ολη ηταν κατασκευασμενη απο υδατα. Και στην μεση της θαλασσας ενα πετρινο σπιτι, η προσοψη. Σκοτεινη. Παραθυρα και πορτες διατρητα απο σεληνοφως. Ο Μυρτος επλεε προς τα εκει, εφτασε, εσπρωξε την εξωπορτα, αυτη ανοιξε διαπλατη, σαν προθυμη. Πισω της μια πανσεληνος, τον παραμονευε. Ορθια πανσεληνος. Το σπιτι ειχε μονο προσοψη, τιποτα αλλο. Πισω απο την εξωπορτα, η θαλασσα συνεχιζοταν.
Το παιδι προσπερασε, δεν γυρισε να κοιταξει πισω του, κολυμπουσε, ηξερε οτι σε λιγο θα κουραστει. Ομως προχωρουσε προς... Προς;
Ο Μυρτος κατεβηκε απο το κρεβατι, πηγε και ανοιξε την πορτα στις γατες, οι γατες βγηκαν απο το σπιτι, αμιλητες και συνεννοημενες, να μην ξυπνησουν τους γεροντες απανω, εφυγαν και δεν επεστρεψαν ποτε.
Ο Μυρτος με βεβαιοτητα και με περπατημα ωραιο, λες και δεν ηταν αυτη η πρωτη του εγερση. Ανεβηκε παλι στο δωματιο του. Απο το κεφαλαρι του κρεβατιου του, πηρε τα στεφανια που του ειχαν ορισει για την κηδεια του. Τα εβαλε στα μαλλια του, μεγαλα. Περασαν στον λαιμο του. Υστερα ξεκρεμασε τη λαμπα, αναμμενη, την αναποδογυρισε πανω στο παπλωμα του, το κρεβατι διαποτιστηκε με πετρελαιο. Και υστερα αναψε ενα σπιρτο, το εριξε πανω. Η φλογα φανηκε μετα απο λιγο. Δειλη, ακομη.
Ο Μυρτος ανοιξε την εξωπορτα του σπιτιου. Προχωρησε απεναντι, ανοιξε την καγκελοπορτα της οικιας Γαβριηλ. Ανοιξε και την πορτα του σταβλου. Μεσα, ενα φαναρι κρεμασμενο. Η φοραδιτσα γυρισε, τον κοιταξε, τον περιμενε. Της ελυσε το καπιστρι, εκεινη βγηκε εξω αθορυβη. Ο Μυρτος πηρε το αναμμενο φαναρι, το εριξε στα σανα. Η φλογιτσα μετατοπιστηκε απο το φιτιλι στα αχερα. Ο Μυρτος βγηκε. Το αλογο τον περιμενε. Ξεκινησε.
Και προχωρουσε στους δρομους, ξυπολητος με τη νυχτικια του. Το αλογο τον ακολουθουσε.
Εξω απο την πορτα της κυριας Αννετας εσκυψε και με το δαχτυλο σχηματισε στο χωμα το γραμμα Μ. Χαιρετισμος.
Εβλεπε γυρω. Και δεν του εκανε ισχυρη εντυπωση αυτο, δεν ηξερε πως μεχρι τωρα τα ματια του ειχαν μεινει αχρησιμοποιητα. Οταν ονειρευοταν δεν τα χρειαστηκε. Δεν ηξερε πως αλλα πραγματα, πολλα, προσδοκουσαν, απαιτουσαν να τα κοιταξει.
Και σκεφτηκε (πρωτη του φορα σκεφτηκε): θα με ρωτανε, αληθευουν τα οσα θα διηγουμαι στον κοσμο; Πως τα εχω δει χωρις να συμμετεχουν τα ματια μου;
Και απαντησε φωναχτα (για πρωτη φορα μιλησε, δεν ηξερε πως δεν ειχε μιλησει ακομη ως τωρα), απαντησε φωναχτα: Και τα μισα να σας αποκαλυψω απο τα οσα εχω δει εγω, εσεις ουτε θα τα δειτε με τα ματια σας, ουτε θα τα πιστεψετε, ουτε θα τα καταλαβετε ποτε.

Τετάρτη, 8 Μαΐου 2013

Προσεγγιση ασθενους με μη κλασσικη μορφη συγγενους υπερπλασιας επινεφριδιων

Οι ασθενεις με μη κλασσικη μορφη συγγενους υπερπλασιας επινεφριδιων που οφειλεται σε μερικη ελλειψη 21-υδροξυλασης εμφανιζονται στην παιδικη η εφηβικη ηλικια με σημεια υπερανδρογοναιμιας. Προσπαθουμε να αντιμετωπισουμε το προβλημα στις γυναικες με μεθοδους αισθητικες, με αντιανδρογονα ειτε με αντισυλληπτικα χαπια. Τα γλυκοκορτικοειδη τα χρησιμοποιουμε οταν οι αλλες λυσεις δεν ειναι αποτελεσματικες, η οταν προγραμματιζεται εγκυμοσυνη.
Η συγγενης υπερπλασια επινεφριδιων (CAH) ειναι μια ομαδα διαταραχων οπου μια βλαβη στην στεροειδογεννεση οδηγει σε υπερβολικη παραγωγη ACTH και υπερπλασια του φλοιου των επινεφριδιων. Το 90% των περιπτωσεων οφειλεται σε ανεπαρκεια της 21-υδροξυλασης που κωδικοποιειται απο το γονιδιο CYP21A2. Η ανεπαρκεια 21-υδροξυλασης μπορει να εμφανιστει σαν απωλεια αλατος, η εντονη αρρενοποιηση νωρις στην βρεφικη ηλικια και τοτε χρειαζεται αμεση υποστηριξη με γλυκοκορτικοειδη. Μπορει ομως να εμφανιστει και με ηπιοτερη μορφη αργοτερα στην παιδικη η στην εφηβικη ηλικια και η θεραπεια με γλυκοκορτικοειδη μπορει να μη χρειαζεται.
Η ανεπαρκει της 21-υδροξυλασης εχει 2 σημαντικες συνεπειες. Η πρωτη ειναι μειωμενη εκκριση γλυκο και αλατοκορτικοειδων. Η δευτερη ειναι υπερβολικη παραγωγη ανδρογονων. Στην μη κλασσικη μορφη η διαταραχη στην παραγωγη γλυκο και αλατοκορτικοειδων δεν δινει σημεια κλινικα και η διαγνωση γινεται μονο απο την περισσεια ανδρογονων. Οι ασθενεις με την σοβαρη μορφη εχουν λιγοτερο απο 10% της δραστικοτητας του ενζυμου. Στους ασθενεις με τη μη κλασσικη μορφη διατηρειται το 20-60% της δραστικοτητας του ενζυμου και εχουμε ηπιοτερη αυξηση ανδρογονων. Η μη κλασσικη μορφη εμφανιζεται με συχνοτητα 1 στις 1000 γεννησεις καυκασιων. Διαγιγνωσκεται πιο συχνα στις γυναικες γιατι η παραγωγη ανδρογονων δινει εντονα κλινικα σημεια. Μπορει να εμφανιστει σε αγορια και κοριτσια με πρωιμη εφηβαρχη. Ειναι το 4-37% των παιδιων που εμφανιζονται ετσι. Ορισμενα παιδια δειχνουν γρηγορη αναπτυξη και προχωρημενη οστικη ηλικια. Δεν φαινεται να υπαρχει κινδυνος κοντου αναστηματος. Τα κοριτσια εμφανιζονται με υπερτριχωση, ολιγομηνορροια και ακμη, μια κλινικη εικονα που θυμιζει συνδρομο πολυκυστικων ωοθηκων. Σε ολους τους εφηβους με τα σημεια αυτα θα πρεπει να μετραμε 17-ΟΗ-προγεστερονη. Υπογονιμοτητα εμφανιζεται σε 12% των γυναικων με το προβλημα.
Συμπτωματα και σημεια μη κλασσικης μορφης:
Προωρη εφηβαρχη-Γρηγορη αναπτυξη-Ψηλο αναστημα-Ανδρογονοεξαρτωμενη αναπτυξη τριχων-Ακμη-Διαταραχη κυκλου-Απωλεια τριχωτου κεφαλης στην ενηλικη ζωη-Υπογονιμοτητα.
Η μη κλασσικη μορφη εχει ποικιλλες κλινικες μορφες, που εχουν σχεση και με τον μεταβολισμο των ανδρογονων και με την ευαισθησια στα ανδρογονα.
Χρειαζεται καλο ιστορικο: Εμμηνος ρυση, καθορισμος υπερτριχωσης συμφωνα με το Ferriman–Gallwey score, ελεγχος γεννητικων οργανων, βαρος, υψος, BMI, δοκιμασια synacthen για να εξασφαλιστει οτι δεν χρειαζεται υποκατασταση με γλυκοκορτικοειδη. Ελεγχονται ηλεκτρολυτες, αλδοστερονη και δραστικοτητα ρενινης. Μετρηση ανδρογονων Δ4 ανδροστενδιονης και τεστοστερονης και 17-ΟΗ-προγεστερονη πριν και μετα διεγερση με ACTH. Αναλυση του γονιδιου CYP21 επιβεβαιωνει την διαγνωση.
Οι ανδρες με μη κλασσικη μορφη ειναι συνηθως ασυμπτωματικοι και δεν χρειαζονται θεραπεια. Στις γυναικες ο στοχος ειναι να βελτιωθουν τα κλινικα σημεια.
Σε ηπια συμπτωματα δεν χρειαζεται αγωγη. Περιστασιακα και εφ οσον δημιουργηθει προβλημα αντιμετωπιζεται αισθητικα.
Η χρησιμοτητα των γλυκοκορτικοειδων ειναι οτι καταστελλουν την παραγωγη ACTH και σε συνεχεια την παραγωγη ανδρογονων απο τα επινεφριδια. Στα παιδια προεφηβικης ηλικιας δινεται κορτιζονη 2-3 φορες ημερησιως με πολλη προσοχη για να μην επηρεαστει η φυσιολογικη αναπτυξη του παιδιου. Οι ενηλικες αντιμετωπιζονται με δεξαμεθαζονη η πρεδνιζολονη.
Οι ανδρες με μη κλασσικη μορφη συνηθως δεν εχουν προβλημα υπογονιμοτητας. Στις γυναικες σε ποσοστο 12% παρουσιαζεται προβλημα ομως μετα τη θεραπεια με υδροκορτιζονη στο 70% εχουμε τακτικη εμμηνο ρυση, μειωμενα επιπεδα τεστοστερονης και εγκυμοσυνη. Στις γυναικες αυτες υπαρχει υψηλοτερο ποσοστο αποβολων.
Το μειονεκτημα της μακροχρονιας θεραπειας με γλυκοκορτικοειδη ειναι οτι μπορει να παρουσιαστει καταστολη των επινεφριδιων. Αρα ο στοχος της θεραπειας ειναι να ελεγχει τα επιπεδα των ανδρογονων, χωρις να προκυπτουν προβληματα απο υπερκορτιζολαιμια οπως μειωμενη οστικη πυκνοτητα, αυξημενος καρδιαγγειακος κινδυνος, μεταβολικο συνδρομο, διαβητης τυπου 2. Η ισορροπια ειναι ιδιαιτερα δυσκολη και προτεινονται εναλλακτικες θεραπειες, οπως τα αντισυλληπτικα χαπια. Η απο του στοματος χορηγηση τους αυξανει τα επιπεδα SHBG και μειωνει τα επιπεδα των ελευθερων ανδρογονων, μπορει να μειωσει την υπερτριχωση αλλα μπορει να προκαλεσει αιμορραγιες.
Τα αντιανδρογονα οπως η κυπροτερονη, η σπειρονολακτονη και η φλουταμιδη ειναι ανταγωνιστες του υποδοχεα ανδρογονων. Μπορει να μειωσουν σημαντικα την υπερτριχωση, ομως η φλουταμιδη ειναι ηπατοτοξικη, και η σπειρονολακτονη προκαλει πολυμηνορροια. Ετσι θα πρεπει να δοθουν μαζι με αντισυλληπτικα.Η συνδυασμενη θεραπεια φαινεται οτι βοηθα.
Επομενως εφηβοι με μη κλασσικη μορφη συγγενους υπερπλασιας θα πρεπει να αντιμετωπιζονται βασει της κλινικης τους εικονας. Αυτο μπορει να σημαινει μονο αισθητικη αντιμετωπιση, γλυκοκορτικοειδη, αντισυλληπτικα η /και αντιανδρογονα. Ασθενεις που φαινεται οτι μπορει να αναπτυξουν συνδρομο πολυκυστικων ωοθηκων παρακολουθουνται τακτικα.Η θεραπεια με γλυκοκορτικοειδη συνισταται σε ολους τους ασθενεις που επιθυμουν εγκυμοσυνη. Ο κλινικος γιατρος πρεπει να εξατομικευει την αντιμετωπιση των ασθενων αυτων και να μπορει να συμβουλευει σχετικα με την δυνατοτητα και τους περιορισμους των διαφορων μορφων θεραπειας.

Σάββατο, 4 Μαΐου 2013

Μεταμοσχευση ανθρωπινων παγκρεατικων νησιδιων

Η μεταμοσχευση νησιδιων παγκρεατος ειναι μια πολλα υποσχομενη θεραπεια για τον διαβητη τυπου 1. Ηταν επανασταση το πρωτοκολλο Edmonton το 2000 που αρχισε μεταμοσχευση νησιδιων. Ομως μακροπροθεσμα η λειτουργια των νησιδιων δεν ηταν τοσο επιτυχης. Μετα απο 2 χρονια το μεγαλυτερο ποσοστο των ασθενων επανηλθε στην ινσουλινη και στα 5 χρονια επανηλθε το 90%.
Τα ακριβη αιτια της αποτυχιας μενει να προσδιοριστουν ( ισως υψηλη μεταβολικη πιεση ειτε αυτοανοασια). Η συντριπτικη πλειοψηφια των νησιδιων χανονται κατα την περιοδο αμεσως μετα τη μεταμοσχευση . Τα τελευταια χρονια εχει σημειωθει προοδος. Η ερευνα εχει επικεντρωθει στην ανακαλυψη παραγοντων που συντελουν στην επιτυχια η αποτυχια της μεταμοσχευσης.
Ενας σημαντικος παραγοντας ειναι το σημειο της μεταμοσχευσης. Στην πλειονοτητα των περιπτωσεων μεταμοσχευση επιτυγχανεται με την εγχυση των νησιδιων στο ηπαρ μεσω της πυλαιας φλεβας.
Επαρκεια των αγγειων: Στην ιδανικη περιπτωση η περιοχη μεταμοσχευσης θα επρεπε να επιτρεπει την αμεση αγγειωση του ιστου σε οσο το δυνατον μικροτερο χρονικο διαστημα.Σε μελετες που εχουν γινει σε τρωκτικα το ηπαρ ανταποκρινεται στην απαιτηση αυτη.Ομως οι νησιδες των τρωκτικων ειναι σχετικα μεγαλες σε σχεση με τις ηπατικες φλεβες. Το μεγεθος των νησιδων στα τρωκτικα ειναι 100-350 μm ενω η ηπατικη φλεβα εχει περιπου 500 μm διαμετρο. Ετσι τα νησιδια λογω μεγεθους παγιδευονται στις ηπατικες φλεβες και προκαλουν τοπικα θρομβωση και  εναρξη της διαδικασιας επαναγγειωσης. Η επαναγγειωση και η ενσωματωση τους στο ηπαρ χρειαζεται αρκετες ημερες. Στους ανθρωπους η κατασταση ειναι διαφορετικη. Οι νησιδες εχουν μεγεθος 100-200 μm και η ηπατικη φλεβα διαμετρο 10 mm. Ειναι πιο δυσκολο να παγιδευτουν και να προκαλεσουν νεοαγγειωση. Ετσι λογω της ισχαιμιας χανεται σημαντικος αριθμος νησιδιων. 
Χαμηλη ταση οξυγονου στο ηπαρ: Ακομα και στα τρωκτικα οπου η διαδικασια αγγειωσης ειναι γρηγορη , το 50% των νησιδιων χανονται λογω της υποξιας πριν αναπτυχθουν τα νεα αγγεια. Επισης λογω της υποξιας κινητοποιουνται οι κυτοκινες της φλεγμονης δηλ. η ιντερφερονη-γ (IFN-γ), ο παραγοντα νεκρωσης των ογκων-α (TNF-α), και ιντερλευκινη (IL )-1β που βλαπτουν τα νησιδια. Επιπλεον τα ανθρωπινα β-κυτταρα σε συνθηκες υποξιας μετατρεπονται απο επιθηλιακα σε μεσεγχυματικα με αποτελεσμα προοδευτικη ινωση. Ολα αυτα μπορει να επηρεασουν την επαρκη εμφυτευση στο ηπαρ.
Φλεγμονωδης αντιδραση και αυτοανοσια στο ηπαρ: Υπαρχει μια αμεση θρομβωτικη αντιδραση με την επαφη των νησιδιων με το συστημα ιστοσυμβατοτητας. Ενεργοποιειται το συστημα πηξης και το συστημα του συμπληρωματος με αποτελεσμα να προσκολλωνται αιμοπεταλια στα νησιδια. Τα αιμοπεταλια δημιουργουν ινωδη ιστο και παγιδευουν τα νησιδια μεσα σε θρομβους. Αν και αυτο μπορει να βοηθησει στην νεοαγγειωση, ωστοσο μπορει να προσελκυσει ουδετεροφιλα και μονοκυτταρα. Ολα αυτα δημιουργουν φλεγμονωδη αντιδραση. Γινονται μελετες για επικαλυψη των νησιδιων με αντιπηκτικους παραγοντες η στατινες. Επισης με τις κυτοκινες και τις χημειοκινες τροποποιειται η ανοσολογικη απαντηση του ηπατος. Κινητοποιουνται natural killer cells, μονοκυτταρα, μακροφαγα, κοκκιοκυτταρα, και δενδριτικα κυτταρα (κυτταρα Kupffer) που μεταναστευουν σε τραυματισμενα νησιδια και συμβαλλουν στην καταστροφη τους. Εχει βρεθει αυξημενη παραγωγη αντισωματων, αλλα η απορριψη του μοσχευματος μπορει να συμβει και χωρις αυτα, γεγονος που υποδηλωνει οτι η αυτοανοση αντιδραση δεν ειναι ενας κρισιμος παραγοντας. Το ηπαρ περιεχει πολλα natural killer cells που παραγουν μεγαλες ποσοτητες των κυτοκινων οπως η IL-4, IL-10, IL-5, ΙΡΝ-γ και ΤΝΡ-β. Αυτες οι κυτοκινες ενεργοποιουν CD4 Τ-βοηθητικα κυτταρα 1, τα CD8 κυτταροτοξικα Τ-κυτταρα και τα κυτταρα του ανοσοποιητικου συστηματος.  Αυτη η ανοσολογικη αποκριση μπορει να ειναι υπευθυνη για σημαντικες βλαβες στα νησιδια.
Εχουν χρησιμοποιηθει υψηλες δοσεις ανοσοκατασταλτικων, που ομως μπορει να δρουν τοξικα γιατι επεμβαινουν στην νεοαγγειωση.
Εχουν ερευνηθει και αλλα σημεια για μεταμοσχευση οπως παγκρεας, γαστρικος βλενογοννος, γραμμωτοι μυες, περιτοναιο, επιπλουν , μυελος των οστων, νεφροι, λεμφαδενες, σπληνας. Θεωρητικα το παγκρεας θα μπορουσε να ειναι ενα σημειο καταλληλο για μεταμοσχευση, οπου μελετες σε τρωκτικα δειχνουν επαρκη μεταβολισμο γλυκοζης και μειωμενη φλεγμονη και ινωση. Ομως η μεταμοσχευση στο παγκρεας ειναι μια επεμβατικη διαδικασια , με υψηλο κινδυνο παγκρεατιτιδας. Στον γαστρικο βλενογοννο υπαρχει γρηγορη επαναγγειωση λογω πυκνου αγγειακου δικτυου, και ειναι ευκολη η προσβαση. Αναμενονται αποτελεσματα στην κλινικη πραξη. Η μεταμοσχευση στους γραμμωτους μυες και στο επιπλουν δεν ειχε καλα αποτελεσματα παρα τα πλεονεκτηματα.  Η μεταμοσχευση κατω απο την καψα του νεφρου ειναι επεμβατικη και ενεχει κινδυνους, ενω αναμενονται κλινικες μελετες απο τον μυελο των οστων. Οι λεμφαδενες εχουν απορριφθει γιατι ειναι το κεντρο του ανοσοποιητικου συστηματος , οπως και ο σπληνας λογω μεγαλου αριθμου λεμφοκυτταρων που περιεχει. Εχουν μελετηθει και οφθαλμοι, ορχεις, και θυμος αλλα εχουν κριθει ακαταλληλα λογω ζωτικοτητας και μικρου μεγεθους των οργανων.
Επομενως στο ανθρωπινο σωμα δεν υπαρχει σημειο που να αποτελει ιδανικο περιβαλλον για τη μεταμοσχευση νησιδιων. Προταθηκε λοιπον απο το 1996 να εμφυτευονται νησιδες κατω απο το δερμα η μεσα στην περιτοναικη κοιλοτητα μεσα σε συσκευες υποστηριξης. Οι συσκευες περιεχουν κολλαγονο, παραγοντα αναπτυξης ινοβλαστων και αγγειακο παραγοντα αναπτυξης ενδοθηλιου. Ολα αυτα βοηθουν στην νεοαγγειωση και εξασφαλιζουν την παρατεταμενη επιβιωση, ομως εχουν ελαττωμενη εκκριση ινσουλινης πιθανοτατα λογω απωλειας νησιδιων αμεσως μετα την μεταμοσχευση.
 Μια μαλλον νεα προσεγγιση ειναι η  τοποθετηση-διασπορα ενος τεχνητου τρισδιαστατου βιοπολυμερους που μιμειται το μικροπεριβαλλον του παγκρεατος . Βελτιωνει τη βιωσιμοτητα, εμποδιζει την αμεση εκθεση στο αιμα και την αναπτυξη φλεγμονης , επιτρεπει την τοπικη χορηγηση ανοσοκαταστολης , επιτρεπει την επαρκη ανιχνευση γλυκοζης και την απελευθερωση ινσουλινης. Αναμενεται η εφαρμογη του στην κλινικη πραξη. Υπαρχουν πολλα προβληματα που πρεπει να λυθουν γιατι θα πρεπει να συνδυαζει ελαχιστη επαγωγη του ανοσοποιητικου συστηματος, την ταχεια επαναγγειωση, επαρκη αισθηση γλυκοζης και απελευθερωση της ινσουλινης, καθως και ευκολη προσβασιμοτητα. Αυτο μπορει να οδηγησει σε σημαντικη μειωση της απωλειας των νησιδιων. Γινεται σημαντικη ερευνα. Ωστοσο, τα χαρακτηριστικα των διαφορων βιοπολυμερων πρεπει να διερευνηθουν περαιτερω για να εξασφαλιστει οτι το πολυμερες δεν θα αλληλεπιδρα με τη λειτουργια των νησιδιων η δεν θα ειναι τοξικο για τα νησιδια. Το να βρεθει μια νεα θεση μεταμοσχευσης ειναι παρα πολυ σημαντικο για την επιτυχη θεραπεια των διαβητικων ασθενων τύπου 1.